ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY S

KASUS UROSEPSIS

PENGKAJIAN

IDENTITAS

No. Rekam Medis : 1411XX Diagnosa Medis : Urosepsis

Nama : Ny S Jenis Kelamin :P Umur : 48 tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Sumber informasi : Pasien Alamat : Jl. Nitikan

TRIAGE P1 Merah / P2 √ Kuning/ P3 Hijau / P4 Hitam

PENGKAJIAN PRIMER

Keluhan Utama : Pasien mengatakan merasakan nyeri punggung selama beberapa hari

Mekanisme Cedera : Tidak terkaji

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : √ Baik  Tidak Baik, ... ... ...

AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten √ Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √ Tidak ada

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor √ Tidak ada

Keluhan Lain: Pasien mengatakan tidak ada keluhan lainnya

BREATHING

Gerakan dada : √ Simetris  Asimetris

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

11
Irama Nafas :  Cepat √ Dangkal  Normal

Pola Nafas : √ Teratur  Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada √ Tidak ada

Sesak Nafas :  Ada √ Tidak ada √ RR : 14 x/mnt

Keluhan Lain: Pasien mengatakan agak sesak

CIRCULATION

Nadi : √ Teraba  Tidak teraba

Sianosis :  Ya √ Tidak

CRT :  < 2 detik √ > 2 detik

Pendarahan :  Ya √ Tidak ada

Keluhan Lain: Pasien mengatakan tidak ada keluhan lain

DISABILITY

Respon : Alert  Verbal √ Pain  Unrespon

Kesadaran : √ CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...

GCS : √ Eye 4 √ Verbal 5 √ Motorik 6

Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis

Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada

Keluhan Lain : Pasien mengatakan tidak ada keluhan lain yang dirasakan

EXPOSURE

Deformitas :  Ya √ Tidak

Contusio :  Ya √ Tidak

Abrasi :  Ya √ Tidak

Penetrasi : Ya √ Tidak

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

22
 Laserasi : Ya √ Tidak

Edema :  Ya √ Tidak

Keluhan Lain: Pasien mengatakan tidak ada keluhan lain yang dirasakan

PENGKAJIAN SEKUNDER

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini : Pasien mengatakan nyeri punggung sisi belakang selama beberapa hari,
gejala ISK 2 hari terakhir, berkeringat dan sakit kepala. Sekarang terasa tidak enak “seperti flue”.
Abnormal lunak. Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kelenturan sudut ginjal.

Alergi : pasien mengatakan, pasien tidak memiliki riwayat alergi apa pun baik dalam bentuk makanan
atau lingkungan

Medikasi : IV Gentamisin 240 mg, Timetoprin dimulai secara oral. Disposisi : D/C

Riwayat Penyakit Sebelumnya: Pasien mengatakan memiliki riwayat ISK

Makan Minum Terakhir: Pasien mengatakan hanya sarapan soto dan teh hangat

Peristiwa Penyebab: sistem tubuh yang lemah

Tanda Vital :

BP : 160/80 mmHg N : 110 x/m S: 38,7 ◦c RR :14 x/m

PEMERIKSAAN FISIK

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

33
Kepala dan Leher:

Inspeksi : Dibagian Kepala tidak ada pembengkakkan ataupun benjolan, rambut berwarnah hitam,
pendek, bersih tidak ada ketombe atau kutu. Dibagian leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dibagian kepala dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Dada:

Inspeksi : Dada simetris

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Dibagian paru-paru terdengar bunyi sonor dan dibagian jantung terdengar bunyi redup

Auskultasi : Tidak ada bunyi suara napas tambahan

Abdomen:

Inspeksi : Tidak ada luka, benjolan atau pembengkakkan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan yang dirasakan

Perkusi : Dibagian hepar dan ginjal terdengar redup

Auskultasi : Terdengar bunyi usus 12 x/m

Pelvis:

Inspeksi : Tidak ada pembengkakkan

Palpasi : Ada nyeri tekan yang dirasakan

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi : Tidak ada luka, pembengkakkan dan benjolan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan yang dirasakan

Punggung :

Inspeksi : Tidak ada luka, benjolan dan pembengkakkan

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

44
Palpasi : Ada nyeri tekan

Neurologis :

5 5 : Ekstermitas Atas

4 4 : Ekstermitas Bawah

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG

 ENDOSKOPI √ Lain-lain : Laboratorium

Hasil :

FBE Hb11.7, WCC 9.4, normal diff Pla 291. CRP 75. U + Es Normal. Urine M + C + S. Darah M + C
+ S Assessment : “UTI”

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

55
 Analisa Data

No Data Clinical Pathway Etiologi Masalah

1. Ds : pasien mengatakan Gejala ISK Infeksi saluran Gangguan

sakit saat berkemih dan kemih. eliminasi
ketika berkemih keluar urin.
sedikit demi sedikit Uroliatisis

Do : - pasien tampak
lemah Ureter
- Pasien tampak
sering berkemih
- Pasien tampak Obstruksi
kesulitan saat
berkemih.
Oliguria/anuria

Gangguan eliminasi
urin

2. Ds : Klien mengatakan Gejala ISK Agen cedera Nyeri akut

nyeri pada punggung sisi biologis
belakang selama beberapa
hari Uroliatitis
Do : - Klien tampak
meringis kesakitan

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

66
 - Klien tampak Pelvic renal
gelisah
- Klien tampak
bersikap protektif ( Meningkatkan
mis. Waspada, tekanan darah
posisi menghindari hidrostatik
nyeri )

Meningkatkan
akumulasi cairan
intrasisiil

Distensi

Nyeri

3. Ds : Klien mengatakan E.Coli, M Proses Hipertermi.

badannya terasa tubertulosa, Toksin perjalanan

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

77
 panas,berkeringat dan Masuk melalui penyakit
kepala terasa sakit kulit dan saluran (infeksi).
cerna
Do : - Klien tampak lemah
- Suhu tubuh klien Infeksi
menyebar melalui
teraba hangat
darah
S : 38,7°c
Aktivasi virus

Pelepasan zat
pirogen endrogen

Kerja PGE2
hipotalamus

Instabil termogulasi

Suhu tubuh
meningkat

Hipertermi

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

88
 Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Eliminasi Urin b.d infeksi saluran kemih
2. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
3. Hipertermi b.d Proses Perjalanan Penyakit (infeksi)

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

99
 RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/Tgl Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional Paraf
/Jam

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi 1. Untuk

Gangguan
selama 1x30 menit. Pasien diharapkan : perubahan urine mengetahui
eliminasi urin
1. Menunjukan eliminasi urin yang : warna, jumlah, apakah terjadi
b/d infeksi
dibuktikan dengan indikator : bau, frekuensi, masalah pada
saluran kemih
konsistensi, perubahan urin
N Indikator Awal Tujuan
o 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 volume pasien.
2. Kumpulkan 2. Untuk
1 Selalu
2 Sering spesimen urine mengambil
3 Kadang- untuk urinalisis urin pasien
kadang
3. Pasang kateter dalam
4 Jarang
5 Mengala dalam kandung pemeriksaan
mi
kemih untuk laboratoriun
Ganggua
n drainase urin jika terdapat
4. Ajarkan pasien masalah dalam

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

10
10
 2. Eliminasi urin tidak terganggung : untuk minum urin, seperti
bau,jumlah,warna urin dalam rentang yang 200ml cairan adanya
diharapkan pada saat makan bakteri, darah
di antara waktu dll.
makan dan 3. Agar klien
diawal petang mampu
5. Kolaborasikan berkemih
dengan dokter dengan normal
dalam dengan
pemberian obat pemasangan
antibiotik. kateter.
4. Agar caira
klien terpenuhi
sehingga
membantu
klien dalam
berkemih
dengan
normal.

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

11
11
 5. Agar masalah
gangguang
eliminasi urun
dapat terobati
dengan terapi
farmakologis.

2. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Minta pasien 1. Untuk
agen cedera selama 1x30 meint. Pasien diharapkan : untuk menilai mengetahui
biologis 1. Memperlihatkan pengendalian nyeri, yang skala nyeri atau tingkatan
dibuktikan dengan indikator sebagai berikut ( ketidaknyamanan nyeri yang
sebutkan 1-5 : tidak pernah, jarang, kadang- pada skala 0 di rasakan
kadang, sering atau selalu) sampai 10 (0 = pasien.
2. Menggunakan tindakan pencegahan tidak ada nyeri 2. Untuk
3. Melaporkan nyeri dapat dikendalikan atau menilai
ketidaknyamanan, penyebab
10= nyeri hebat) nyeri yang
b. Lakukan di rasakan

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

12
12
 N Indikator Awal Tujuan pengkajian nyeri pasien.
o 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
yang komprehensif 3. Untuk
1 Mengendal meliputi lokasi, mengurangi
ikan
karakteristik, rasa nyeri
awitan
nyeri awitan dan durasi, yang di
2 Mengguna frekuensi, kualitas, rasakan
kan
tindakan intensitas dan pasien
pencegaha faktor 4. Agar skala
n
3 Melaporka presipitasinya nyeri
n nyeri c. Berikan mampu
dapat
dikendalik informasi tentang mencapai
an nyeri, seperti skala 2.
penyebab nyeri,
berapa lama akan
berlangsung, dan
antisipasi
ketidaknyaman
akibat prosedur
d. Kolaborasikan

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

13
13
 dengan dokter
pemberian obat
sesuai frekuensi
dosis sesuai
indikasi melalui
pengkajian nyeri
dan efek samping
(injeksi ketorolac
1x30gr)
3 3 a. Observasi tanda- 1. Mengetahui
Hipertermi b.d
Setelah dilakukan tindakan keperawatan tanda vital klien perubahan
Proses
selama 1x30 meint. Pasien diharapkan : (suhu tubuh klien). tanda-tanda
Perjalanan
1. Suhu tubuh dalam rentang normal a. Berikan kompres vital klien.
Penyakit
2. Mukosa bibir lembab hangat 2. Mempercepat
(infeksi)
3. Akral pasien tidak teraba panas b. Anjurkan pasien penurunan
untuk memakai produksi
Indicator 1 2 3 4 5 pakaian yang panas.
Peningkatan suhu menyerap keringat 3. Membantu
tubuh dan tidak tebal. mempermudah

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

14
14
 Hipertermia c. Kolaborasi dengan penguapan
Dehidrasi dokter dalam panas
Mengantuk pemberian obat 4. Membantu
Berkeringat saat antipiretik sesuai dalam
panas indikasi. penurunan
Denyut nadi suuhu tubuh
radialis klien (panas)
Frekuensi
pernapasan

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

15
15
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.DX Hari/tgl/jam Implementasi Respon Paraf

1. Senin, 23 April 2018 a. Mengobservasi perubahan urine : DS : Klien mengatakan sebelum terpasang DC klien
warna, jumlah, bau, frekuensi, sering berkemih dengan frekuensi sering tapi sedikit-
08.00 WIB
konsistensi, volume sedikit.
b. Mengumpulkan spesimen urine
untuk urinalisis
DO : - klien sudah terpasang DC
c. Memasang kateter dalam kandung
- Jumlah urin dalam dalam kantong DC 700
kemih untuk drainase urin
ml
d. Mengajarkan pasien untuk minum
200ml cairan pada saat makan di
antara waktu makan dan diawal
DS : Klien mengatakan minum air namun terasa mual
petang
e. Mengkolaborasikan dengan dokter DO : - Klien minum dengan 600 ML
dalam pemberian obat antibiotik
- Klien terpasang infus

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

16
16
 2. Senin Ds : Pasien mangatakan merasa mules yang semakin
a. Meminta pasien untuk menilai lama semakin kuat sampai saat ini.
23 April 2018
skala nyeri atau ketidaknyamanan
Do : - Klien tampak resah dan gelisah
09.00 WIB pada skala 0 sampai 10 (0 = tidak
- Klien tampak merimgis
ada nyeri atau ketidaknyamanan,
10=nyeri hebat)
Ds : klien mengatakan sudah mengetahui tentang
b. Melakukan pengkajian nyeri yang
penyebab nyeri, skala nyeri
komprehensif meliputi lokasi,
Do : klien tampak resah dan gelisah
karakteristik, awitan dan durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas dan
Ds : -
faktor presipitasinya
Do : Injeksi ketorolac 1x30gram
c. Memberikan informasi tentang
nyeri, seperti penyebab nyeri,
berapa lama akan berlangsung,
dan antisipasi ketidaknyaman
akibat prosedur
d. Mengkolaborasikan dengan
dokter pemberian obat sesuai
frekuensi dosis sesuai indikasi

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

17
17
 melalui pengkajian nyeri dan efek
samping (Injeksi ketorolac
1x30gram)

3. Senin a. Mengobservasi tanda-tanda vital DS : Klien mengatakan badannya terasa panas,

klien (suhu tubuh klien). berkeringat dan kepala terasa sakit
23 April 2018
b. Memberikan kompres hangat
09.00 WIB c. Menganjurkan pasien untuk memakai Do : - Klien tampak lemah
pakaian yang menyerap keringat dan -Suhu tubuh klien teraba hangat
tidak tebal. S : 38,7°c
d. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat antipiretik sesuai
indikasi.

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

18
18
 EVALUASI KEPERAWATAN

No DX Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf

1. I Senin S : Pasien tampak :

23 April 2018 - Lemah

- Pasien tampak sering berkemih
09.00 WIB
- Pasien tampak kesulitan saat berkemih

O:

- Pasien sudah terpasang kateter

A : Masalah gangguan eliminasi urine teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

Pantau output dan input urin pasien

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

19
19
 2. Nyeri akut Senin, 23 April 2018 S : Pasien mangatakan bahwa sejak 3 hari yang lalu merasa mules yang semakin lama
semakin kuat. 6 jam yang lalu keluar jaringan beserta kira-kira sebesar jari kaki.
b/d agen
Jam 09.00 WIB
cedera P : akibat cedera biologis

biologis Q : nyeri berdenyut-denyut seperti ditusuk-tusuk

R : bagian perut
S : skala 7 (dari 1-10)s
T : setiap 15 menit
O:
- Klien tampak resah dan gelisah
- Klien tampak menghela nafas panjang
- Vital sign :
BP : 100/ 70 mmHg
P : 84 x/mnt
R : 22x/mnt
S : 37° C
- Klien tampak meringis
- Klien tampak bersikap protektif (waspada, memegang perut)

A : Masalah masih belum teratasi karena

- Skala nyeri masih belum berkurang
- Ekspresi wajah, gelisah, durasi nyeri, merintih pada pasien belum berkurang

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

20
20
 P : Lanjutkan intervensi dengan cara :
- Minta pasien untuk menilai skala nyeri
- Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif
- Berikan informasi tentang nyeri
- Kolaborasikan dengan dokter pemberian obat (Injeksi ketorolac 1x30gram)

3. S : Klien mengatakan badannya masih terasa panas, berkeringat dan kepala masih terasa
sakit
O: - Klien tampak lemah
-Suhu tubuh klien teraba hangat
S : 37,5°c

A : Masalah hipertermi pada klien teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi :

- Observasi TTV klien (suhu tubuh)

- Berikan kompres hangat pada klien
- kolaborasi dalam pemberian obat antipiretik sesuai dosis.

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

21
21
Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I
22
22