Tugas Proses & Dokumentasi Keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN DALAM

BENTUK DAR
OLEH
KELOMPOK 1
1. Abdul Syaid Ishak
2. Afriliani Zees
3. Aldi Rohmiyandi Puhi
4. Ahmad Pakaya
5. Eka Suryni Nadjamudin
6. Farariski Mangga
7. Mister Gunibala
8. Nurhidayah Suprihatin
9. Oktarina Machmud
10.Rendi Alwi Randi T.Bau
11.Rika Ismail
12.Ririn I.U.Tarif
13.Sartina A.Kamali
14.Sri Ayu Dunggio
15.Windrawati Ishak

POLTEKKES KEMENKES GORONTALO

2014/2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M.H DENGAN GANGGUAN

SYSTEM ENDOKRIN ULKUS DIABETIC DI DESA PANTUNGO
KABUPATEN GORONTALO
Tgl dikaji

: 16-01-2015

Dx Medik

: Diabetes Melitus

Sumber Informasi : Klien dan keluarga

Pengkajian
I. Biodata
a) Identitas Pasien
Nama

: Ny. M.H

Umur

: 50 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Desa Pantungo

Agama

: Islam

Pekerjaan

: URT

Suku

: Gorontalo

b) Identitas penanggung jawab

Nama

: Tn Y.D

Umur

: 30 tahun

Jenis Kelamin

: laki-laki

Alamat

: Desa Pantungo

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Tani

Suku

: Gorontalo

II. Riwayat Kesehatann

a)
Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh terdapat luka pada bagian kaki sebelah kanan.
b) Keluhan utama
Pada saat dikaji pada tanggal 16 Januari 2015 pasien mengeluh nyeri pada daerah
luka, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri sedang (3) dari 0-4,

dan sifatnya hilang timbul selama + 10 menit. Hal yang memperberat nyeri yaitu bila
pasien bergerak dan hal yang memperingan yaitu bila pasien mengurangi gerakkan.
c) Keluhan menyertai
Mual, muntah, nafsu makan kurang, lemah, luka kemerahan, terdapat pus, luka
berbau, klein mengeluh sulit tidur dan sering terbangun, TTV. TD : 14/90 mmHg,
SB : 37.2OC N : 80 x/m, R : 24 x/m
d) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien belum pernah dirawat di RS. Pasien belum pernah dioperasi, penyakit lain
yang sering dialami adalah panas, demam, flu, dan batuk. Klien tidak alergi dengan
jenis makanan apapun.
III.Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan
Laki-laki
Perempuan
Klien
Tinggal serumah
Meninggal

Riwayat Kesehatan anggota Keluarga

Kakek dan nenek serta kedua orang tua pasien meninggal karena faktor ketuaan, pasien
adalah anak ke 2 dari 3 bersaudara. Pasien sudah menikah dan dikaruniai 2 orang anak.
Masing-masing 1 laki-laki dan 1 orang perempaun. Saat ini pasien tinggal serumah
bersama anak terakhir perempuan.
IV. Riwayat psikososial
a)

Persepsi diri

Hal yang amat dipikirkan pasien saat ini adalah tentang proses penyakitnya yang
memerlukan proses penyembuhan yang lama, pasien berharap dapat pulang cepat
dan dapat beraktifitas sebagaimana biasa.
b)

Suasana hati

Cemas dan murung

c)

Rentang perhatian

Orientasi waktu orang dan tempat baik,

d)

Hubungan komunikasi

Proses bicara pasien jelas

V.Keadaan Spiritual
Klien beragama islam. Sumber kekuatan klien adalah Allah SWT. Kegiatan agama
yang sering dilakukan berupa shalat dan mengaji. Saat klien belum bisa melakukan
hal tersebut karena klien masih dalam keadaan sakit.
VI. Kondisi lingkungan
Menurut klien lingkungan rumahnya cukup bersih, tidak ada polusi udara maupun
polusi air.
VII.
a)

Activiy Daily Living (ADL)

Pola nutrisi

Sebelum sakit : frekuensi makan 3x/hari, dengan jenis makanan nasi, sayur dan
kadang-kadang buah. Pasien tidak mempunyai pantangan terhadap
makanan yang mengandung glukosa tinggi serta lemak.

Saat dikaji

: Frekuensi makan 1-2x/hari, dengan waktu tidak tetap dan jenis

makanan bubur dengan porsi sedikit dan tidak dihabiskan, jumlah
makan4-5 sendok, klien mengatakan kurang nafsu makan.

b)

Cairan

Sebelum sakit : Frekuensi makan tidak menentu perharinya, jumlah minum yang
dikonsumsi + 8 gelas perhari, jenis minuman yaitu susu, teh, air
putih dan kadang-kadang kopi.
Saat dikaji

: frekuensi minum

tidak menentu/harinya, jenis minuman yang

dikonsumsi yaitu air putih + 5 gelas/hari.

c). Pola eliminasi
BAB
Sebelum sakit : Frekuensi BAB 1-2/hari, konsistensi padat dan berbentuk, warna
kuning kecoklatan, sert bau khas makanan yang dicerna.
Saat dikaji

: Frekuensi tidak mengalami

BAK
Sebelum sakit : Frekuensi BAK 3-4/hari, dengan waktu tidak menentu, warna
kuning bau khas amoniak.
Saat dikaji

: Frekuensi BAK mengalami peningkatan yaitu 5-6x/hari, dengan

waktu tidak menentu, warna kuning bau khas obat.

d). Pola istrahat dan tidur

Sebelum sakit : Pasien biasa malam mulai pukul 21.30-05.30 dan pada siang hari
pukul 14.00-1500, pasien mudah terbangun, tidak ada kebiasaan
pengantar tidur.
Saat dikaji

: Klien mengeluh sering terjaga saat tidur karena oerawatan rumah

sakit yang tidak kondusif, konjungtiva pucat

e). Aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : kegiatan sehari-hari pasien adalah seorang petani yang bekerja pada
waktu pagi dan sore hari, waktu luang pasien digunakan untuk
beristrahat dan santai bersama keluarga.
Saat dikaji

: Saat ini pasien tidak dapat melakukan aktivitas karena lemah,

aktivitasnya hanya dilakukan di tempat tidur (duduk, berbaring,
makan/minum, ganti pakaian).

e). Personal hygiene

Sebelum sakit : pasien mandi 2x/hari menyikat gigi dengan menggunakan odol
pada saat mandi, mencuci rambut 2x/minggu.
Saat dikaji

: pasien hanya dilap dengan kain basah dan diganti pakainnnya

dengan yang bersih setelah dilap setelah dilap, dan menyikat gigi
setiap pagi hati, kuku klien bersih, rambut nampak bersih.

VIII.

Pemeriksaan fisik

a) KU lemah
b) Berat badan : 52 Kg
c) Vital sign

TD

N : 80 x/menit

SB

R : 24 x/menit

: 140 20 mmHg

: 37,2 C

d) Sistem penginderaan
Mata

: Simetris kiri dan kanan, aprtus lakrimal tidak oedem konjungtiva

pucat, refleks pupil terhadap cahaya baik, sclera tidak icterim tidak
terdapat nyeri tekan.

Telinga

: Bentuk daun telinga simetris kiri dan kanan, terdapat serenum,

auditorius

eksternal

memantulkan

cahaya

tidak

bengkak,

pada

saat

membran

disinari,

tidak

tympani
terdapat

pembengkakan pada prossesus.

e) Sistem pernafasan
Tidak terdapat cianosis pada bibir, kuku dan puncak hudung. Pergerakan dada
mengemgbang saat inspirasi, frekwensi pernapasan 24 x/menit, pola nafas kasmunal,
tidak terdapat deformitas, vokal fremitus teraba baik, tidak terdapat, bunyi tympani.
f) Sistem cardiovaskuler
TD : 140/90 mmHg, tidak VJP, pasien nampak pucat denyut nadi : 80 x/menit
dengan irama, reguler, letus cordis teraba ICS 5. tidak ada pembesaran jantung.
Bunyi jantung 1 terdengar jelas di area dan apikal dengan bunyi LUP, sedangkan
bunyi jantung 2 terdengar jelas didasar jantung dengan bunyi DUP, jarak antara
kedua bunyi 1 detik.

g) Sistem pencernaan
Gigi tampak tanggal 4 buah, mukosa bibir nampak kering, kesulitan menelan tidak
ada pembesaran tonsil, frekuensi makan 2x/hari, terdapat nyeri tekan pada simpisis
pubis, tidak ada distensi abdomen dan peristaltik 15 x/menit, klien mengaluh mual
sampai muntah.
h) Sistem persarafan
GCS 15 (E4 M6 V5), orientasi waktu, orang dan tempat baik, serta tingkat kesadaran
kompes mentis, tidak terjadi gangguan perfusi sereberal.
i) Sistem endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, tidak selulitis, tidak tremor, bola mata
tidak menonjol.
j) Sistem perkemihan
Tidak tampak pembangkakan pada CVA kiri dan kanan, poliuri, tidak terdapat
distensi kandung kemih, terdengar bunyi redup pada Veisca Urinari, pada ginjal tidak
terdapat nyeri tekan, ginjal kiri dan kanan tidak teraba.
k) Sistem muskuloskeletal
Tidak ada kekakuan sendi, tidak ada kelainan bentuk tulang, pasien tampak lemah,
ekstremitas teraba dingin, klien terpasang IVFDRL 20 gtt/m kekuatan
Otot 5 5
55
l) Sistem integuman
Pasien nampak pucat, terdapat luka pada daerah kaki sebelah kanan, luka kemerahan,
luka, luka berbau. Ukuran luka 9x6x4 cm.
IX. Pemeriksaan penunjang
----------------

X.Penatalaksanaan
1. Pengobatan oral
Amoxcilin 3x1 tab
2. Perawatan luka
Parawatan luka 2 kali setiap hari menggunakan NaCl 0,9% dan madu.

KLASIFIKASI DATA
Data Subyek :
-

Klien mengeluh nyeri pada daerah kaki sebelah kanan

Klien mengeluh lemah

Klien mengeluh sulit untuk melakukan aktifitas

Klien mengeluh luka tak kunjung sembuh

Klien mengeluh mual sampai mutah

Klien mengeluh sering BAK

Klien mengeluh nafsu makan kurang

Klien mengeluh sulit tidur

Data Obyektis :
-

KU lemah

Ekspresi wajah meringis

Terdapat luka pada daerah kaki sebelah kanan

Terdapat pus pada daerah luka

Luka kemerahan dan berdarah

Luka berbau

Ukuran luka pada darah pubis dengan diameter 9x6x4 cm

Frekuensi makan 1-2 hari dengan porsi makan sedikit dan tidak dihabiskan

Jumlah makan 4-5 sendok

Vital sign TD : 140-90 mmHg. N : 86 x/menit. SB : 37.2OC, R : 24 x/menit

Hematologi
GDS : 474 mg/dl

ANALISA DATA
N
o
1

Symptom
DS :
-

Klien

mengeluh

nyeri

Etiologi

Problem

Terputusnya kontiunitas

Nyeri

jaringan

padadaerah luka
-

Pasien mengeluh nyeri

yang

dirasakan

Adanya luka terbuka

seperti

ditusuk-tusuk

Pelepasan asam laktat dan

DO :

sekresi bradikinin

Klien nampak meringis

Terdapat

luka

pada

Merangsang reseptor

daerah kaki sebelah kanan

dengan diameter 9x6x4

Dihantarkan ke SSP

cm
-

Vital sign

Hipotalamus

TD
Respon nyeri

: 140/90 mmHg

SB
: 37.2OC

N :
80 x/menit

R :
24 x/menit

DS :

Desktruksi sel B
-

DO :
-

Defisiensi insulin
Terdapat

luka

pada

daerah kaki sebelah kanan

Kelainan metabolik

dengan diameter 9x6x4

cm
-

Terdapat pus

GDS 474

Fungsi lekosit menurun

Adanya luka

Resiko infeksi

Luka berbau

Luka kemerahan

Vital sign

Terputusnya kontiunitas
Jaringan

TD
: 140/90 mmHg

SB

darah kapiler
Luka sulit sembuh

: 37.2OC

N :

Media yang baik untuk

tumbuhnya kuman

80 x/menit

R :
Resiko infeksi

24 x/menit
3

Penyembuhan pembuluh

DS :

Destruksi sel B

Klien mengeluh lemah

Klien mengeluh kurang

nutrisi kurang
Defisiensi insulin

nafsu makan
-

Klien mengeluh makanan

yang

disajikan

Kelainan metabolik

tidak

mampu dihabiskan

Hiperglikemia

DO :
-

KU lemah

Frekuansi

Metabolisme glukosa dalam

makan

1-2

sel menurun

x/hari
-

Porsi makan 4-5 sendok

Perubahan

Statis hiper metabolisme

Pelepasan epineprin
Perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh

dari kebutuhan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontuinitas jaringan
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat
3. Resiko Infeksi berhubungan adanya peningkatan glukosa dalam darah

PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
3. Resiko infeksi

RENCANA KEPERAWATAN
Hari/TGL
Jumat 1601-2015

Diagnosa
Rencana Keperawatan
Keperawata
Implemetasi
Tujuan
Intervensi
n
Nyeri
Setelah
1. Kaji tingkat 1. Mengkaji
dilakukan
frekuensi
tingkat
berhubungan
tindakan
dan reaksi
frekuensi
dengan
keperawatan
nyeri yang
dan reaksi
nyeri
dialami
nyeri D/H :
terputusnya
berkurang
2. Jelaskan
Klien
kontuinitas
dengan K/H :
pada pasien
masih
Klien
sebab-sebab
merasakan
jaringan
mengataka
timbulnya
nyeri tekan
n nyeri
nyeri
pada luka
berkurang 3. Ciptakan
2. Menjelaska
Wajah
lingkungan
n pada
klien
yang tenang
pasien
nampak
4. Ajarkan
sebabrileks
teknik
sebab
TTV
relaksasi
timbulnya
dalam
napas dalam
nyeri D/H :
batas
5. Lakukan
klien
normal
massage dan
memahami
kompres
nya
luka saat
3. Menciptaka
rawat luka
n
lingkungan
yang
tenang D/H
:
Lingkunga
n tempat
tidur pasien
tenang
4. Mengajarka
n teknik
relaksasi
napas
dalam
D/H : Klien
dapat
melakukan
nya
5. Melakukan
massage
dan
kompres
luka saat
rawat luka

Evaluasi
Pukul : 15.30
D : Klien masih
mengeluh nyeri pada
luka. Nampak wajah
klien meringis.
A : Klien diajarkan
teknik relaksasi,
Pada saat perawatan
luka dilakukan
massage dan
kompres pada luka
R : Klien masih
merasakan nyeri.

D/H : Klien
di kompres
luka pada
saat rawat
luka

Hari/TGL
Jumat 1601-2015

Diagnosa
Keperawata
n
Perubahan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
intake tidak
adekuat

Rencana Keperawatan
Tujuan
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
kebutuhan
nutrisi klien
seimbang
dengan
K/H :
BB
idela
Klie
n
mematuhi
dietnya
Kad
ar gula
darah,
dalam
batas
normal

Intervensi
1. Kaji status
nutrisi dan
kebutuhan
nutrisi klien
2. Anjurkan
klien untuk
memenuhi
diet yang
telah
diprogramka
n
3. Timbang
berat badan
klien
seminggu
sekali
4. Libatkan
keluarga
pasien pada
perencanaan
makan
sesuai
indikasi
5. Identifikasi
perubahan
pola makan
klien

Implemetasi
1. Mengkaji
status nutrisi
dan kebutuhan
nutrisi klien
D/H : klien
mengatakan
tida ada nafsu
makan,
frekuensi
makan 2-4
sendok, jenis
makanan nasi,
ikan.
2. Menganjurkan
klien untuk
memenuhi diet
yang telah
diprogramkan
D/H : klien
memahaminya.
3. Menimbang
berat badan
klien D/H : BB
klien 52 kg.
4. Melibatkan
keluarga pasien
pada
perencanaan
makan sesuai
indikasi D/H :
keluarga mawu
dilibatkan
dalam
perawatan
pasien.
5. Mengidentifika
si perubahan
pola makan
klien D/H :
klien
mengatakan
kurang makan
dengan
frekuensi 1-2
kali/hari.

Evaluasi
Pukul : 15.40
D : Klien mengeluh
kurang nafsu
makan, makanan
tidak
dihabiskan,freku
ensi makan 2-4
sendok,jenis
makanan nasi,
ikan.
A : klien
dianjurkan
untuk
memenuhi diet,
klien ditimbang
berat badan
R : Klien masih
kurang nafsu
makan

Diagnosa
Hari/TGL Keperawata
n
Jumat 16- Resiko
01-2015
Infeksi

Rencana Keperawatan
Tujuan

Setelah
dilakukan
tindakan
berhubungan keperawata
n tidak
adanya
terjadi
peningkatan
penyebaran
infeksi
glukosa
dengan
dalam darah
K/H:
Ti
dak
terjadi
tandatanda
infeksi
Ke
adaan
luka
baik

Intervensi

Implemetasi

1. Kaji adanya 1. Mengkaji adanya

tanda-tanda
tanda-tanda
penyebaran
penyebaran infeksi
infeksi
D/H : klien
2. Anjurkan
mengeluh nyeri
kepada
luka saat ditekan
klien dan
dengan keadaan
keluarga
luka nampak
untuk
kemerahan,berbau,
menjaga
dan terdapat pus.
kebersihan 2. Menganjurkan
selama
kepada klien dan
perawatan
keluarga untuk
3. Lakukan
menjaga
perawatan
kebersihan selama
luka secara
perawatan D/H :
aseptik
klien dan keluarga
4. Anjurkan
mawu menjaga
pada pasien
kebersihan.
agar
3. Melakukan
menaati
perawatan luka
diit,latihan
secara aseptik
fisik,pengo
D/H : luka dirawat
batan yang
secara aseptik
ditetapkan
sekali sehari.
4. Menganjurkan
pada pasien agar
menaati diit,latihan
fisik,pengobatan
yang ditetapkan
D/H : Pasien
memahaminya

Evaluasi
Pukul : 16.00
D : Klien
mengeluh nyeri
luka saat
ditekan dengan
keadaan luka
nampak
kemerahan,berb
au, dan terdapat
pus.
A : Klien
dilakukan
perawatan luka
selama sekali
sehari
R : Luka klien
masih
mengalami
infeksi