LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. U

GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN : ULKUS FEMUR
DI RUANG SAMOLO 1 RSUD SAYANG CIANJUR

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama( Inisial Klien ) : Tn. U
2. Usia : 61 Tahun
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Suku : Sunda
8. Bahasa Yang Digunakan : Sunda
9. Alamat Rumah : Kp. Nyelempet 003/009 Ds.
Ciwalen Kec. Warung Kondang Kab.
Cianjur
10. Sumber Biaya : BPJS
11. Tanggal Masuk RS : 02November 2019
12. Diagnosa Medis : Ulkus Femur dex post
debridement
13. Tanggal Pengkajian : 21 November 2019
14. No RM : 886206

B. Sumber informasi ( penanggung jawab ) :

1. Nama : NY. H
2. Umur : 56 Tahun
3. Hubungan dengan klien : Istri
4. Pendidikan : SMP
5. Pekerjaan : IRT
6. Alamat : SDA
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Nyeri

B. Riwayat kesehatan saat pengkajian

 Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 21/11/2019 os mengatakan nyeri,
nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri di daerah kaki sebelah kanan, nyeri
dirasakan setiap saat

C. Riwayat kesehatan masuk RS :

Os mengatakan lemas dan kurang masuk makan +/_ 1 minggu disertai
demam, mual (+) muntah (-)
D. Riwayat Kesehatan Lalu:
Pada saat dikaji klien mengatakan belum pernah mengalamai hal seperti ini
dan klien mengatakan belum pernah dirawat di RS.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga : (Genogram / Penyakit yang pernah

diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko, 3 generasi)
Pada saat dikaji, klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan
seperti penyakit diabetes meltus, hipertensi dan penyakit menular lainnya.
Dan menurut klien, tidak pernah ada anggota keluarga yang mengalami
seperti klien saat ini.

Genogram :

Keterangan :
: Perempuan

: Laki-laki

: Perempuan Meninggal

: : Laki-laki meninggal

: Klien

F. Riwayat Psikososial – spiritual

Pada saat dikaji, klien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga,
tetangga dan teman dan bekomunikasi baik. Klien suka bermain bersama
 teman-teman sebayanya di rumah. Klien mengatakan di rumah juga suka
solat 5 waktu dan pergi mengaji bersama teman-teman.

G. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:

N
Pola Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit
o
1. Pola Nutrisi dan Cairan (sebelum
dan saat sakit) :
a. Pola nutrisi :
 Asupan: ( ) Oral
Oral Oral
( ) Enteral
( ) TPN
 Frekwensi
3 x/hari 3 x/hari
makan :……….x/Hari
 Nafsu makan :
Baik Baik
( ) Baik
( ) Sedang (Jelaskan
alasannya)
( ) Kurang (Jelaskan
alasannya)
 Diit : ……………… Tidak diet Diet Hati

 Makanan
tambahan: ……………… Sayur, telur, Sayur, wortel,
tahu, tempe telur

 Makanan yang
Tidak ada Tidak ada
tidak
disukai/alergi/pantangan :
………… Sarapan dan Makan pagi
 Kebiasaan makan sore siang dan sore
hari
makan : ……………..
 Perubahan
Tetap
berat badan 3 bulan terakhir: Tetap 59 Kg
( )Bertambah…….Kg 59 Kg

( ) Tetap
( ) Berkurang…….Kg
b. Pola Cairan :
 Asupan cairan:
Oral Oral
 ( ) Oral Parenteral
( ) Parenteral
Air putih Air putih (5-6
 Jenis : ………………. 6-7 gelas/hari gelas/hari)
Ringer Laktat
 Frekwensi : …………x/hari 2000 cc/24 jam)

1750 cc/hari 3500 cc/hari

 Volume total :…………cc/hari

2. Pola Eliminasi (sebelum dan saat

sakit) :
a. BAK
 Frekwensi
4-5 x/hari 4-5 x/hari
: Pagi siang sore Pagi siang sore
700-800 800-1000
………..x/hari
cc/hari cc/hari
 Waktu Kuning jernih Kuning jernih
Pesing Pesing
:
……………… Tidak ada Tidak ada
 Jumlah
800 cc/hari 1000 cc/hari
:
………..cc/hari
 Warna 1-2 x/hari 1 x/hari
:
Pagi sore Pagi
………………… Kuning Kuning
 Bau
Khas (normal) Khas (normal)
: Lembek Lembek
Tidak ada Tidak ada
…………………
 Keluhan Tidak Tidak
yang berhubungan dengan
BAK:…………. I : 1750 cc/hari I : 3500 cc/hari
O : 800 cc/hari O : 1000 cc/hari
 Out put
+ 24 = 824 + 24 = 1024
perhari : ……… B : + 926 B : +1024
cc/hari
b. BAB
 Frekwe
nsi :
………..x/hari
 Waktu
:………….
 Warna
 :………….
 Bau
:………….
 Konsist
ensi :………….
 Keluhan
:
………….
 Penggu
naan laxatif/pencahar :………….
c. IWL ( Insensible Water Lose )
: ……………………cc/hari

3. Pola Personal Hygiene (sebelum

dan saat sakit) :
a. Man
di
 Frek 2-3 x/hari 2 x/hari (di lap)
wensi :…………x/hari

2-3 x/hari 1 x/hari

b. Oral
Pagi dan sore Pagi
hygiene
 Frekwe
nsi :………… Seminggu 3x Terakhir
keramas pada
x/hari
saat di ICU
 Waktu
:…………
c. Cuci
Rambut
 Frekwe
nsi:…………x/minggu

4. Pola istirahat dan tidur (sebelum

dan saat sakit) :
 Lama 7-8 jam/hari 6-7 jam/hari
tidur :…………
Jam/hari 2 jam 1-2 jam
 Waktu
5 jam 4-5 jam

- Siang : …………..jam
 - Malam : …………..jam
 Kebiasa
Tidak ada Tidak ada
an sebelum tidur/pengantar
tidur :
( ) Penggunaan obat tidur
( ) Kegiatan lain, Jelaskan
Tidak ada Tidak ada
…………….
 Kesulita
n dalam hal tidur :
( ) Menjelang tidur
( ) sering/mudah terbangun
( ) Merasa tidak puas setelah
bangun tidur
Jelaskan alasannya ……………..
5. Pola aktivitas dan latihan (sebelum
dan saat sakit) :
Klien bedrest
 Kegiata Bekerja
(wiraswasta)
n dalam pekerjaan:…………
-
 Waktu Pagi siang
Jalan-jalan Membaca di
bekerja :…………
tempat tidur
 Kegiata
Tidak ada Nyeri bergerak
n waktu luang:…………
 Keluhan
Lari dan Futsal
dalam beraktivitas:…………
Seminggu -
 Olah sekali
raga :
 Jenis Tidak Klien bedrest
:………
 Frekwe
nsi :………
 Keterba
tasan dalam hal :
( ) Mandi
( ) Menggunakan pakaian
( ) Berhias

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi

kesehatan
a. Mer
Tidak Tidak
okok :
 ( ) Ya
( ) Tidak
- Frekwensi : ……….
- Jumlah :………..
- Lama pemakaian :………..

Tidak Tidak
b. Min
uman keras :(
) Ya
( ) Tidak
- Frekwensi : ……….
Tidak Tidak
- Jumlah : ……….
- Lama pemakaian: ……….
c. Kete
rgantungan obat : ( ) Ya
( ) Tidak
Jika Ya : Jelaskan : Jenis,
Lama pemakaian, Frekwensi dan
Alasan

H. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
- Kesadaran : compos mentis
- Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
- Nadi : 88 .x/Menit
- Pernafasan : 18 x/Menit
- Suhu : 36,5 oC
- TB/BB : 160 Cm/ 59 Kg

2. Pemeriksaan fisik per system

a. Sistem Kardiovaskular
Bentuk dada normal, suara jantung normal, tidak ada kelainan, tidak ada
jejas, tidak ada nyeri.

b. Sistem Pernafasan
 Bentuk dada normal, suara paru-paru normal dengan bunyi vesikuler,
tidak ada nyeri, tidak ada jejas

c. Sistem Pencernaan
Abdomen terkadang nyeri tekan, terdapat jejas, bising usus normal 12
x/mnt, tidak ada pembesaran hati, tidak ada konstipasi, tidak ada diare.

d. Sistem Persyarafan
Tidak ada kelainan sistem syaraf dibuktikan dengan menggerakan
balpoint di telapak kaki klien kanan dan kiri, klien merasa geli, dan
fungsi penglihatan, pengecapan, pendengaran tidak ada gangguan

f. Sistem Perkemihan
Klien BAK lancar tidak ada inkontinensia ataupun retensio, tidak
terpasang selang down cateter (DC). Tidak ada nyeri dalam BAK

g. Sistem Imun dan Hematologi

Klien tidak mengalami penurunan imunitas, klien pernah di transfusi
PRC 2 labu selama dirawat dengan nilai Hb post : 7,4 gr/dl

h. Sistem Endokrin
Klien tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,

i. Sistem Integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,
kelembaban dan suhu kulit disekitar ulkus dan gangrene, ada
kemerahan di sekitar ulus.

j. Sistem Muskuloskeletal
Luka ganggre di extrimitas kanan, cepat lelal, lemah dan myeri.

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Diagnostik
1. Thorax femur + cruris :
 Osteomyelitis 1/3 distal os femur dekstra dan os patella dekstra
 Suspek septic arthritis genu dekstra
  Pembengkakan jaringan lunak disertai multiple gas gangrenoaus di 1/3
medial samapi dextra

 Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 05/11/2019 :

Pemeriksaan 2/11/2019 5/11/2019 Normal

Hemoglobin 4,4 7,4 13,5-17.5 g/dl
Hematokrit 13,4 21,1 42 -52 %
Leukosit 1,46 36,5 4,8 – 10,8 10^3/µL
Trombosit 389 518 150-450 10^3/µL
HbsAg Non reactiv - Non reactive
Masa perdarahan 1’30” - 1-3 menit
Masa pembekuan 3’00” - 3-7 menit
Gula darah 243 - <180 mg/dl
sewaktu
SGOT 55 - < 40
SGPT 70 - < 42
Ureum 36,3 - 10-50
Natrium 1395 - 135-148 mEq/L
Kalium 3,72 - 3,50-5,30 mEq/L
Calsium 1.03 - 1.15-1.29 mmol/L
Urine Rutin Protein urine 2 - Negatif
Ca oksalat (+)

J. PENATALAKSANAAN
 Penatalaksanaan Medis
Pemberian terapi pengobatan :
Metronidazole 3x500 mg
Cyorofloxacin 2x400 mg
Ketorolac 2 x30 mg
Omeprazole 2 x40 mg
Sucralfat 3x10cc
Metformin 3x500
Vip Albumuin 3x4 cup
 Penatalaksanaan Keperawatan
a) Berikan managemen nyeri
b) Berikan managemen perawatan luka
III. ANALISA DATA
PRE OPERATIF

NO Data Etiologi Masalah

Keperawatan

1. DS : Ulkus femur Nyeri akut

- Klien mengatakan nyeri luka di 
betis sampai paha kanan Kerusakan
- Klien mengatakan nyeri berada jaringan kulit
pada skala 4 dari rentang 0-10 
DO : Luka terbuka
- Klien tampak meringis 
- Skala nyeri 4 dari rentang 0-10 Merangsag impuls
- Klien tampak kesakitan syaraf nyeri di
- Tampak adanya luka thalamus

Nyeri
dipersepsikan

nyeri

2. DS : Ulkus femur Gangguan

- Klien mengatakan ada luka di  integritas kulit
betis sampai paha kanan Kerusakan
DO : jaringan kulit
- Tampak ada luka di betis 
sampai paha kanan Luka terbuka

Kerusakan
jaringan kulit

3. DS : Ulkus femur Gangguan

- Klien mengatakan aktivitas di  mobilitas fisik
bantu Kerusakan
- Klien mengatakan lebih enak jaringan kulit
kalo tiduran 
DO : Luka terbuka
- Klien tampak lemas 
- Klien tampak kesakitan Merangsag impuls
- Klien tidak beraktivitas karena syaraf nyeri di
nyeri thalamus
- Kebutuhan dibantu sebagian 
oleh keluarga Nyeri

Pergerakan
terbatas

Aktivitas
terganggu

Gangguan
mobilitas fisik

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanis
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. U Ruang : Samolo 1

Dx. Medis : Ulkus femur No. MR : 886206
Diagnosa Keperawatan
No Tanggal Tujuan ( SMART) Rencana Tindakan Rasional
dan Data Penunjang
1 21/11/2019 Nyeri akut berhubungan Tupan : 1. Observasi
dengan agen pencedera Setelah dilakukan a. Identifikasi lokasi, karakteristik, a. Untuk mengetahui jenis nyeri yang
fisik tindakan keperawatan durasi, frekuensi, kualitas, intenstias dirasakan klien
DS : selama 3x24 jam nyeri nyeri
- Klien mengatakan hilang
nyeri luka dari betis
b. Identifikasi skala nyeri b. Untuk mengetahui seberapa berat
sampai paha kanan
- Klien mengatakan Tupen jenis nyeri klien
nyeri berada pada Setelah dilakukan
skala 4 dari rentang c. Identifikasi respon nyeri non verbal
tindakan keperawatan c. Agar bisa melihat kondisi nyeri klien
0-10
DO : selama 1x24 jam nyeri
- Klien tampak d. Identifikasi faktor yang
berkurang, dengan d. Agar bisa menjadi acuan untuk
meringis memperberat dan memperingan
kriteria hasil : mengurangi nyeri klien
- Skala nyeri 4 dari nyeri
rentang 0-10 - Klien tidak
- Klien tampak meringis
kesakitan - Skala nyeri
Tampak adanya luka 2. Terapeutik
menurun dari 4 a. Berikan teknik nonfarmakologis a. Agar klien bisa mengatasi rasa nyeri
menjadi 1 dari untuk mengurangi rasa nyeri selain dengan terapi pengobatan
rentang 0-10
b. Kontrol lingkungan yang b. Agar bisa membuat klien nyaman
memperberat rasa nyeri dan tidak merasa nyeri
3. Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode dan a. Agar klien mengetahui tentang
pemicu nyeri penyebab nyeri yang dirasakan

b. Jelaskan strategi meredakan nyeri b. Agar klien tahu apa yang harus
dilakukan apabila nyeri datang

c. Anjurkan memonitor nyeri secara c. Agar klien bisa melakukan strategi

mandiri meredakan nyeri dengan sendiri
atau mandiri

d. Agar klien bisa tahu tindakan

d. Anjurkan teknik nonfarmakologis
nonfarmakologis apa yang nanti
untuk mengurangi rasa nyeri
bisa mengurangi rasa nyeri

4. Kolaborasi
a. Kolaborasi dalam pemberian
 analgetik, jika perlu a. Bisa memblok syaraf nyeri dan nyeri
berkurang bahkan nyeri hilang

2. 21/11/2019 Gangguan integritas Tupan : 1. Observasi

kulit berhubungan Setelah dilakukan a. Identifikasi penyebab gangguan a. Agar diketahuinya penyebab dari
dengan faktor mekanis, tindakan keperawatan integritas kulit kerusakan integritas kulit dan
ditandai dengan : selama 3x24 jam untuk tindakan selanjutnya
DS : gangguan integritas 2. Terapeutik
- Klien mengatakan kult teratasi a. Ubah posisi 2jam jika tirah baring a. Agar klien tidak terjadi luka
nyeri luka dari betis
dekubitus pada tubuh klien akibat
sampai paha kanan
DO : Tupen tirah baring
- Tampak ada luka Setelah dilakukan
tindakan keperawatan b. Ganti balutan b. Mempercepat penyembuhan, dan
selama 1x24 jam mencegah infeksi
integritas kulit
meningkat, dengan c. Hindari produk berbahan dasar
c. Karena produk berbahan dasar
kriteria hasil : alkohol pada kulit kering
alkokol menyebabkan nyeri pada
- Perfusi meningkat
area luka trauma
- Kemerahan 3. Edukasi
menurun a. Ajarkan menggunakan pelembab
a. Agar klien tahu bahwa pelembab
- Nekrosis menurun
 b. Anjurkan meningkatkan asupan bisa melembabkan kulit
nutrisi b. Nutrisi yang adekuta akan
mempercepat proses
c. Anjurkan mandi dan menggunakan
penyembuhan luka
sabun secukupnya
c. Agar klien terhindar dari infesksi
karena tidak mandi

CATATAN IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn. U Ruang : Samolo 1
Dx. Medis : Ulkus femur No. MR : 886206

N No. Tanggal/Ja Implementasi Paraf Evaluasi ( SOAP) dan paraf

 Dx.
o m ( Respon dan atau Hasil )
Kep
1 I 21/11/2019 1. Observasi Tanggal : 21
08.00 WIB a) mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Jam : 12,00 WIB
frekuensi, kualitas, intenstias nyeri S : - klien mengatakan nyeri masih
dirasakan
08.15 WIB b) mengidentifikasi skala nyeri
08.20 WIB c) mengidentifikasi respon nyeri non verbal O : - klien masih tampak nyeri
- Klien masih tampak meringis
08.30 WIB d) mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
A : Nyeri belum teratasi
memperingan nyeri P : intervensi dilanjutankan
2. Terapeutik
09.00 WIB a) memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
09.15 WIB b) mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
3. Edukasi
09.20 WIB a) menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
09.30 WIB b) menjelaskan strategi meredakan nyeri
c) menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d) menganjurkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
10.00 WIB a. berkolaborasi dalam pemberian analgetik
 2. II 21/11/2019 1. Observasi Tanggal 21/11/2019
10.30 WIB a. mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit Jam : 14.00 WIB
2. Terapeutik S : - klien mengatakan balutan luka belum
10.45 WIB d. mengubah posisi 2jam jika tirah baring di ganti
11.00 WIB e. ganti balutan
f. menghindari produk berbahan dasar alkohol pada O : - klien masih tampak ada luka
11.30 WIB kulit kering
4. Edukasi A : kerusaka integritas kulit belum teratasi
a. mengajarkan menggunakan pelembab P : intervensi dilanjutkan
12.00 WIB b. menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
12.15 WIB c. menganjurkan mandi dan menggunakan sabun
12.30 WIB secukupnya

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. U Ruang : Samolo 1
Dx. Medis : Ulkus femur No. MR : 886206

N No. Dx.
Tanggal Evaluasi ( SOAPIER) Paraf
o Kep
1. 22/11/2019 I S :- klien mengatakan nyeri berkurang
- klien mengatakan nyeri berada pada skala 2 dari 4 dari rentang 0-10

O : - klien tidak tampak meringis

- skala nyeri berkurang dari skala 4 menjadi skala 2 dari rentang 0-10
- masih ada jejas di panggul kanan dan kiri

A : masalah nyeri teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

a) mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intenstias nyeri

b) mengidentifikasi skala nyeri
c) mengidentifikasi respon nyeri non verbal
d) mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

E : - klien mengatakan nyeri berkurang

- klien mengatakan nyeri berada pada skala 2 dari 4 dari rentang 0-10

R : Intervensi dilanjutkan

2. 22/11/2019 II S :- klien mengatakan luka belum dibersihkan

O : - balutan luka kotor

A : masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
 a. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
b. Ubah posisi 2jam jika tirah baring
c. Ganti balutan
d. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering

E:-

R : Intervensi dilanjutkan