RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Klien : An. R Jam Masuk : 22.00 Wita

Usia :14 Tahun Tanggal Masuk : 05 Juli 2017
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medik : Asma bronkial

Riwayat Kesehatan:
An. R datang ke IGD pada tanggal 05 Juli 2017, pukul 22.00 Wita dengan keluhan
merasa sesak dan batuk sejak tadi sore, Pusing dirasakan dan mengeluhkan nyeri
pada bagian ulu hati.. Klien memiliki riwayat penyakit asma Tanda-tanda vital, Nadi
110 x/menit, respirasi 36 x/menit, suhu : 37,0 Co SPO2 : 90 % GCS :E4 V5 M6,
kesadaran compos mentis.

INTERVENSI DAN
Dx
PENGKAJIAN JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
AIRWAYS (jalan ( )Actual 22.00 Pengkajian
nafas) Sumbatan : ( )Resiko - frekuensi,
( )Benda asing Bersihan jalan nafas kedalaman dan
( )Darah tidak efektif b/d upaya pernapasan
( )Bronko spasme Spasme jalan nafas - pengisapan jalan
( )Sputum napas (NIC):
( )Lendir tentukan
( ) sianosis kebutuhan
( ) retraksi interkoa pengisapan oral
( ) bunyi napas atau trakeal
abnormal pantau status
( ) hembusan napas oksigen pasien dan
status
hemodinamik dan
irama jantung
sebelum, selama
dan setelah
pengisapan

1
 aktivitas lain
atur posisi pasien
yang
memungkinkan
untuk
pengembangan
maksimal rongga
dada
BREATHING ( ) Actual 22.00 Pengkajian
(pernafasan) Sesak, ( ) Resiko - pantau adanya
dengan : Pola nafas tidak pucat dan sianosis
( ) Aktivitas efektif - pemantauan
( ) Tanpa aktivitas b/d nyeri pernapasan:
( ) Menggunakan pantau kecepatan,
otot tambahan irama, kedalaman
frekuensi:................... dan upaya
... pernapasan
Irama: perhatikan
( ) Teratur pergerakan dada,
( ) Tidak teratur amati
Kedalaman: kesimetrisan,
( ) Dalam penggunaan otot-
( ) Dangkal otot bantu, serta
Batuk: retraksi otot
( ) Produktif supraklavikuler
( ) Non dan interkosta
produktif pentau pernapasan
Sputum: yang berbunyi,
- Warna: seperti
mendengkur
- Konsistensi: pantau pola
Bunyi nafas: pernapasan
( ) Ronchi
( ) Wheezing aktivitas lain
( ) Creakles Pertahankan
( ) Snoring oksigen aliran
rendah dengan
kanul nasal,
masker atau
sungkup,
Atur pusisi pasien
untuk
mengoptimalkan
pernapasan

CIRCULATION Gangguan
(sirkulasi) sirkulasi pertukaran gas
perifer: b/d............................
Nadi: ........
Irama: .................................
( ) Teratur ........
( ) Tidak teratur .................................
denyut: ........
( ) Lemah ( ) Actual
( ) Kuat ( ) Resiko
( ) Tak kuat
TD: Penurunan curah
jantung
Ekstremitas b/d............................
( ) Hangat ........
( ) Dingin .................................
Warna kulit: ........
( ) Cyanosis .................................
( ) Pucat ........
( ) kemerahan ( ) Actual
Pengisian ( ) Resiko
kapiler:........detik
Edema: Gg keseimbangan
( )Ya cairan dan elektrolit
( )Tidak ( ) kurang
Jika ya: ( ) lebih
( )Muka b/d Disfungsi ginjal
( )Tangan atas
( )Tungkai ( )Actual
( )Anasarka ( )Resiko Perforasi
Eliminasi dan cairan usus/apendik
BAK:.........x/hari

Jumlah:
( )Sedikit
( )Banyak
( )Sedang
Warna:
( )Kuning jernih
( )Kuning kental
( )Putih
Rasa sakit:
( )Ya ( )Tidak
Keluhan sakit
pinggang:
( )Ya ( )Tidak
BAB:.......x/hari
Diare
( )Ya ( )
Tidak
( )Berdarah ( )Cair
( )Berlendir
Abdomen
( )Datar (
)Cembung
( ) Cekung ( )
Lembek
( ) Elastic ( ) Asites
( ) Kembung

Turgor: ( ) Actual
( ) Baik ( ) Resiko
( ) Sedang Gg integritas
( ) Buruk jaringan
b/d............................
Mukosa: ..........
( ) Lembab .................................
( ) Kering ..........
.................................
Kulit: ........
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( )Luka

Suhu:
Celcius

Pencernaan:
Lidah kotor:
( )Ya ( )Tidak

Nyeri:
( )Ya
( )Ulu hati
( )Kuadran kanan
( )Menyebar
( )Tidak
Integumen (kulit)
terdapat luka
( )Ya ( )Tidak
Dalam:
( )Ya ( )Tidak

DISABILITY ( )actual
Tingkat kesadaran ( )resiko
( )cm Gg perfusi jaringan
( )apatis cerebral
( )somnolen
( )stupor
( )soporocoma
( )koma

Pupil
( )isokor
( )unisokor
( )moosis
( )midriasis

Reaksi terhadap
cahaya Ka:
( ) positif
( )negatif
Ki:
( )positif
( )negatif

GCS: E M V =

Terjadi
( ) Kejang
( )Pelo
( )Kelumpuhan/
kelemahan
( )Mulut mencong
( )Afasia
( )Disathria

Nilai kekuatan otot:

Reflex
Babinsky
Patella
Bisep/Trisep
Brudynsky:

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL
Komunitas yang diikuti : -
Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa
bersalah
Persepsi penyakit : Menerima Menolak
Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat :
Anak dan saudara

2. SPIRITUAL
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi
spiritual : Berdoa

B. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
1. Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik Budaya Emosi Bahasa Lainnya .......................
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan....
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit
Obat obatan / Terapi
Dietdan nutrisi
Tindakan keperawatan...
Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan

b. Bersedia untuk dikunjungi :

Tidak Ya, : Keluarga Kerabat Rohaniawan

C. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
Bantuan sepenuhnya

E. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya

1 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri
Nyeri Berat 4 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
Menggangu
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

Nyeri Kronis, Lokasi : Frekuensi : . Durasi

Nyeri Akut Lokasi : Ulu hati Frekuensi : Kadng-kadang Durasi ...

Score Nyeri (0-10) :3

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi
Tidur
LainLain
sebutkan..................
 Wong Baker CRIES FLACC COMFORT
Numeric
Face Usia 0-6 Usia 2 bln 7 Pasien tidak Keterangan
Usia >7 th
Usia >3 th bln th sadar
0 : Tidak
Nyeri
A / I : 1-3 A / I : ______ A / I : A / I : ______ A / I : ______ 1-3 : Nyeri
______ Ringan
4-7 : Nyeri
Sedang
8-10: Nyeri
Berat

Comfort
Pain Scale:
9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 :
Nyeri
Ringan
27-35 :
Nyeri
Sedang
>35 :
Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan Konsetrasi
Lainnya..

F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban,
Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n
dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus :
Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke
Kanker Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain
(....)

Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya,
Waktu: Tanggal/../../ Jam

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit :
K .Na .Cl ...
Analisa Gas Darah :
PH..PaCO2.PaO2.
HCO3.BE ........Sat O2.
 Hematologi :
Hb : .HT : .Trombo : .
Leuko :
Fungsi hati :
Albumin .Globulin .
Fungsi Ginjal :
Ureum.Creatinin .
Faktor pembekuan :
APTT ...PTT ...
Foto Thoraks
-
2. EKG
-
3. Dan Lain-Lain
Nebul Venitoin + Nacl
O2 2-4 LPM

H. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1. Rabu, 07 Subyektif: Pola nafas Nyeri
Juni 2017 Pasien mengeluh tidak efektif
sesak napas dan
batuk
Klien mengatakn
nyeri pada bagian ulu
hati
Karakteristik nyeri
P : Pada bagan ulu
hati
Q : Nyeri seperti di
tusuk-tusuk
R : Nyeri pada
bagian perut kiri
S: Skala nyeri 3 (
 ringan)

Obyektif:
retraksi dinding dada
(+)
suara napas klien
terdengar wheezing
Klien nampak gelisah
resonan pada perkusi
dinding dada
TTV:
Nadi : 110 x/menit
RR = 36x/menit
S : 37,0 Co
SPO2 : 90

2 Rabu, 07 Subyektif: Bersihan jalan Spasme jalan nafas

Juni 2017 Pasien mengatakan napastidak

sesak saat bernapas efektif

dan batuk

Obyektif:
retraksi dinding dada
(+)
suara napas klien
terdengar wheezing
resonan pada perkusi
dinding dada

TTV:
RR = 36x/menit
Nadi : 114 x/menit
S : 37 Co
SPO2 : 87 %
 I. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Spasme jalan nafas
2. Pola nafas tidak efektif b/d Nyeri

J. PERENCANAAN
NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA RASIONAL
MASALAH
1 1. Kaji pernafasn klien Tujuan: 1. .untuk mengetahui
2. Atur posisi klien kondisi terkini
dalam tindakan pertama
3. Auskultasi suara pernafasan klien
gangguan di saluran nafas
nafas klien 2. agar pasien merasa
klien teratasi
4. Pemberian 02 nyaman saat bernafas
5. Kolaborasi Setelah dilakukan tindakan 3. untuk mengetahui
:pemberian nebulizer keperawatan selama 1x 15 bunyi nafas klien
(pentolin dan nacl) menit pasien menunjukkan apakah sudah dalam
keefektifan pola nafas, keadaan normal
dibuktikan dengan kriteria 4. untuk memenuhi
hasil: kebutuhan 02 klien
menumpuk disaluran 5. untuk mengurangi
nafas klien secret dan
Saluran kembali longgar menlonggarkan
Pernafasan klien normal saluran pernafasan
(20-30x)permenit
Bunyi nafas kembali
normal

2 1. Terapi O2 Tujuan : 1. Mempertahan

2. Pengaturan posisi kebutuhan oksigen
Respiratory status :
pasien klien
Ventilation
3. Distraksi relaksasi 2. Pengubahan posisi
Respiratory status :
4. Monitor tanda-tanda klien dapat
Airway patency
vital mengurangi nyeri
Vital sign Status
3. distraksi dan
relaksasi pengalihan
Setelah dilakukan tindakan
nyeri
 keperawatan selama 1x 15 4. Mengetahui keadaan
menit pasien menunjukkan umum klien
keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria
hasil:
Suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan
dyspneu Menunjukkan
jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan

K. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx
1. Rabu, 07 23.20 Mengatur posisi S : Klien
Juni 2017 klien mengatakan
merasa pada
posis yang
nyaman
O : Klien
Nampak masih
gelisah
RR : 38 x/mnt

Memberikan S: Klien
Nebulizer mengatakan
sesak berkurang
 O : Klien nampak
masih gelisah

Melakukan S : Klien
pemberian O2 mengtakan
sesak berkurang
dan nyeri pada
ulu hati
O : Klein nampak
tenang

23.30 Ajarkan distraksi dan S : Klien

relaksasi mengatakan
nyeri berkurang
Karakteristik
nyeri
P : Pada bagan
ulu hati
Q : Nyeri seperti
di tusuk-tusuk
R : Nyeri pada
bagian perut kiri
S: Skala nyeri 1
( ringan)
T : Saat
bernafas
O :Klien nampak
tenang

23.40 Monitor tanda-tanda S : Klien

vital mengatakan
merasa sudah
merasa lebih
nyaman
O : Tanda-tanda
 vital
RR : 24 x/mnt
S : 36,0 Co
HR : 100 x/mnt
SPO2 : 97

CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/ JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF
TANGGAL
Dx PASIEN

1 Rabu 07/06/17 1.10 S: klien mengatakan sudah merasa

nyaman

O:
klien tidak terlihat sesak
Klien tidak batuk lagi
Suara nafas vasikuler
RR : 24 x/mnt
S : 36 oC
HR : 100 x/mnt
SPO2 : 97
Irama nafas teratur

A: masalah teratasi

P: intervensi di hentikan

I: implementasi dilakukan dengan

cara yang benar dan sesuai
dengan anjuran dokter

E: klien sudah merasa nyaman tidak

batuk dan sesak dalam bernafas

R: rencana keperawatan selanjutnya

menganjurkan kepada klien untuk
 menjauhi segala macam yang bisa
memicu asma klien kambuh
kembali
2 Rabu, 07 /06/17 1.15 S: Klien mengatakan merasa sudah
lebih nyaman dsan nyeri yang
dirasakan berkurang

Karakteristik nyeri
P : Pada bagan ulu hati
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Nyeri pada bagian perut kiri
S: Skala nyeri 1 ( ringan)
T : Saat bernafas

O:
klien tidak terlihat sesak
Suara nafas vasikuler
Irama nafas teratur
RR : 24 x/mnt
S : 36,0 Co
HR : 100 x/mnt
SPO2 : 97

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi di lanjutkan
 Martapura, Juli 2017

Preceptor akademik, preceptor klinik,

(.) (..)