FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR & KRITIS

DIRUANG IGD MAHASISWA D-III KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa : Marsono

NIM : 20191104021

Ruangan : IGD

Tanggal/Hari Pengkajian : 2 Maret 2020 Jam : 12.15 WIB

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial klien : An. F No. Reg/MR : 176771
Umur : 8 tahun Tgl. MRS : 2 Maret 2020
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa : Demam Typhoid
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : pelajar
Pendidikan : SD
Alamat : Serdam
Penanggung : BPJS

II. PRIMARY ASSESSMENT

a. Circulation
 TD :-
 N : 150 x/mnt
 CRT : <2 detik
 Warna dan Temperatur kulit : sawo matang dan panas
 Lain-lain :-
b. Airway
 Kepatenan jalan nafas : paten/clear
 Suara nafas : clear
 Lain-lain :-
c. Breathing
 RR : 26 x/mnt
 Pola Nafas spontan/tidak : Spontan
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen : Tidak menggunakan
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound) : clear
 Penggunaan Otot bantu nafas : Tidak ada retraksi dada
 Integritas dinding dada :-
 Warna Kulit : tidak ada sianosis
 Lain-lain :-
 d. Disability
 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : E4 V5 M6
 Respon Pupil : Isokor
 Reflek syaraf : +/+
 Kekuatan otot : 5,5,5,5
 Lain-lain :-
e. Exposure
 Temperatur : 38,8 C
 Lain-lain :-

III. SECONDARY ASSESSMENT

(Re-Evaluasi)
 Airway : Clear
 Breathing : Spontan
 Circulation : Clear
 Disability : Clear
 Exposure : Clear

Kesimpulan (Masalah/gangguan pada klien) :

- Hipertermi b/d proses infeksi Salmonella Thyposa

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A : Allergic : disangkal
 M : Medications : Paracetamol, Citirizine, Ambroxol, Syr. Antibiotik
(untuk dosisnya pasien lupa karena obat tidak dibawa)
 P : Past Health History : pernah sakit/keluhan serupa terakhir kurang lebih
6 bulan yang lalu
 L : Last Meal : tadi pagi
 E : even/history : pasien datang dengan keluhan demam yang naik turun
sejak kurang lebih 6 hari sebelum masuk rumah sakit, sudah berobat
kepuskesmas tapi tidak kunjung membaik.

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM :
TD : - HR : 150 x/mnt RR : 26 x/mnt T : 38,8 C

Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian ( ) total

TB : 115 Cm BB : 26 kg
5 5
Kekuatan Otot : (ki) (ka)
5 5
SISTEM TUBUH :
Pernapasan (B1 : Breathing)
a. Inspeksi : bentuk thorax normal
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : bunyi paru resonan
d. Auskultasi : tidak ada bunyi suara nafas tambahan

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

a. Inspeksi : tidak ada pembesaran jantung

b. Palpasi : normal
c. Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
d. Auskultasi : terdengar suara jantung normal

Persyarafan ( B3 : Brain)

a. Inspeksi : tidak ada keluhan

b. Palpasi : tidak ada keluhan
c. Perkusi : tidak ada keluhan
d. Auskultasi : tidak ada keluhan

Perkemihan-Eliminasi Urin ( B4 : Bladder )

a. Inspeksi : tidak terpasang kateter

b. Palpasi : tidak ada keluhan
c. Perkusi : tidak ada keluhan

Pencernaan-Eliminasi Alvi ( B5 : Bowel )

a. Inspeksi : BAB normal

b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : suara abdomen normal
d. Auskultasi : bising usus normal

Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )

a. Inspeksi : tidak ada keterbatasan gerak

b. Palpasi : tidak ada keluhan
c. Perkusi : tidak ada keluhan
d. Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan

Sistem Endokrin

a. Inspeksi : tidak ada keluhan

b. Palpasi : tidak ada keluhan
c. Perkusi : tidak ada keluhan
d. Auskultasi : tidak ada keluhan
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
-.Darah :
Hasil: Nilai Rujukan
WBC 18,1 g/l 3,5-10,0
RBC 4,70 12/l 3,50-5,50
HGB 12,9 g/dl 11,5-16,5
HCT 38,3 % 35,0-55,0
PLT 410 g/l 150-400
PCT 0,33 % 0,01-9,99
MPV 8,0 fl 8,0-11,0
Typhi H 1/200 negatif
Typhi O 1/200 negatif

- Urin : tidak dilakukan pemeriksaan

- Sputum : tidak dilakukan pemeriksaan
- X Ray : tidak dilakukan pemeriksaan
Lain-lain (sebutkan) : -

VII. TERAPI MADIS

1. Infus RL 20 tpm makro
2. Inj. Ceftriaxone 2x1 gr/iv (dalam NS 100 cc)
3. Inj. Paracetamol 260 mg/iv (4-6 jam k/p demam)
4. Apyalis Syr 1x cth I

Tanda tangan

( )
 ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS: pasien terpeleset saat berjalan nyeri
Pasien mengatakan nyeri diwaktu hujan, posisi lengan
pada pergelangan tangan lurus dan tangan kanan
kanan sebagai tumpuan
Skala nyeri 8
DO:
- P : tangan sebelah
kanan nyeri saat
digerakkan
Q : nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : tangan kanan
S : skala nyeri 8
T : nyeri terus-
menerus, berhenti saat
posisi tidak bergerak
- Pasien tampak
menahan sakit
- Ekspresi wajah pasien
tampak tegang
- Paisen tampak takut
menggerakkan tangan
kanannya

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA TANGGAL MASALAH PARAF

KEPERAWATAN MUNCUL TERATASI
1. Nyeri b/d terputusnya 27 febuari 2020
jaringan tulang (pagi)
 RENCANA KEPERAWATAN

No TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN INTERVEN RASIONAL

. KEPERAWA DAN SI
TAN KRITERIA
HASIL
1. 27 Febuari Nyeri b/d NOC : NIC: 1. Mengurangi
2020 terputusnya Setelah dilakukan 1. Anjurkan nyeri dan
jaringan tulang tindakan tehnik pergerakan
keperawatan relaksasi 2. Untuk
diharapkan nyeri (relaksasi mengetahui
berkurang dengan nafas perkembanga
Kriteria Hasil : dalam) n kesehatan
-skala nyeri <8 2. Monitor pasien
-ekspresi wajah TTv dan 3. Mengurangi
santai dan tenang observasi nyeri
-TTV dalam batas k/u 4. Agar tidak
normal pasien mengalami
-pasien tampak dan kontraktur
rileks keluhan dan
pasien komplikasi
Tingkat 3. Atur 5. Program
Ketergantungan posisi pengobatan
: yang untuk
aman dan menurunkan
nyaman nyeri
4. Pertahan
kan
imobilisa
si pada
bagian
yang
sakit
5. Kolabora
si dengan
dokter
dalam
pemberia
n
analgetik
 CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No. TANGGAL TINDAKAN DAN PARAF EVALUASI (SOAP) PARAF

DAN JAM RESPON/HASIL DAN JAM

1. 27 febuari 2020 1. Anjurkan tehnik Jam 17.40

16.05 relaksasi Subjek : Pasien
(relaksasi nafas mengatakan nyeri pada
dalam) tangan masih, skala
2. Monitor TTv nyeri 6, dan berkurang
dan observasi dengan nafas dalam
k/u pasien dan
keluhan pasien Objek :
3. Atur posisi yang - P : nyeri jika untuk
aman dan bergerak
nyaman Q : nyeri seperti
4. Pertahankan tertusuk-tusuk
imobilisasi pada R : tangan kanan
bagian yang S : skala nyeri 6
sakit T : Nyeri terus
5. Kolaborasi menerus berhenti
dengan dokter jika posisi nyaman
dalam dan tidak bergerak
pemberian - Pasien tampak rileks
analgetik - TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,5 C
- Pasien tampak tidur
terlentang dengan
posisi tangan
terpasang spalk dan
armsling

Analisa : Masalah
teratasi sebagian

Planning : renc operasi

besok (tgl 28 febuari
2020)

27 febuari 2020 Pasien dirawat

17.43 inap Ruangan
Kenanga