ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN HIPERTENSI
DIRUANGAN ICU RSUD SYEKH YUSUF
KABUPATEN GOWA

Disusun oleh
Nama : Abd. Razak
Nim : 14420212191
Kelompok :1

Preceptor:
1. Preceptor Klinik
HJ. Musdalifah, S.Kep., Ns ( )
2. Preceptor Institusi
Ns. Sudarman, S.Kep., M.Kes ( )

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT DAN DISASTER NURSING
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2022
 LAMPIRAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN
INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
Nama Mahasiswa : Abd. Razak
Semester : II
Tempat Praktek : RSUD Syekh Yusuf Kabupaten Gowa
Tanggal Pengkajian : 12 September 2022

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama Inisial Klien : Ny. S
2. Umur : 84 Tahun
3. Alamat : Sileo
4. Agama : Islam
5. Tanggal Masuk RS : 04 September 2022
6. No. RM : 58 45 96
7. Diagnosa Medis : Hipertensi
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang : klien mengalami penurunan kesadaran
sejak 5 hari yang lalu GCS : 6 E1 M4 V1, keluarga klien mengatakan klien
sesak nafas, RR 40x/i terpasang NRM 10 liter, sulit mengomsusi makanan,
dan tekanan darah tinggi 166/120 mmHg, hingga di haruskan masuk ke ruang
ICU RSUD Syekh Yusuf Kab. Gowa.
Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga Pasien mengatakan pasien
memiliki riwayat hipertensi sebelumnya, pernah jatuh dari pohon kurang
lebih 5 bulan yang lalu, dan pernah masuk RS selama 2 hari dengan diagnosa
fraktur.
 1. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram)

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal

84 : Klien

G1 : Nenek dan Kakek dari kedua Orang tua sudah meninggal karena factor
usia dan terdapat penyakit Hipertensi.

G2 : Ayah klien anak ke 3 dari 3 bersaudra, ibu anak ke 3 dari 5 bersaudara.

Kedua orang tua klien telah meninngal karena penyakit yang tidak
diketahui

G3 : Klien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara. Saaudara klien telah

meninggal karena penyakit yang tidak diketahuai. Klien memiliki riwayat
penyakit Hipertensi
C. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas, jalan nafas paten
b. Breathing
RR : 40 x/i, tidak ada retraksi otot interkosta, terdapat alat bantu
pernapasan (NRM 10 liter), suara nafas tambahan ronchi, tidak terpasang
ventilator dengan mode SIMV, VI tidak ada, bunyi nafas bronkovesikuler
c. Circulation
HR : 115x/menit. SPO2 94%, kulit pucat, konjugtiva tidak anemis.
d. Disability
Kesadaran : Sopor koma GCS 6 (E1V1M4)
e. Exposure
Ada luka dibagian tubuh klien dibagian pungung tangan kiri, bokong kiri
dan bagian tulang ekor, suhu 37,5oc
B6
Breathing :
- Jalan nafas : Tachipnea, terpasang O2 NRM 10 liter/i
- Respiration rate : 40x/i, klien Nampak sesak nafas
- Saturasi O2 : klien tampak sesak nafas
Blood :
- Tekanan darah : 165/120 mmHg.
- Nadi : 100x/menit
- Suhu : 37,5oc
- Canula intra vena : RL 500cc
Brain :
Composmentis Apatis
Delirium Somnolen
Stupor Koma
Status emosi
Gelisah Tenang
Penilaian nyeri
 Akut Kronis
Lokasi :
Derajat :
Lainnya :
Bladder :
Kateter : klien terpasang kateter, Urin Output 500cc
Lainnya :
Bowel :
BB : 45 kg TB : 150 cm
Puasa Distensi
Mual muntah
Sulit menelan
Bone :
Integritas : Utuh Tidak
Tulang : Patah Tidak
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
I. Tanda-tanda Vital (Kaji Setiap Dinas)
Tanggal TD HR SaO2 RR Suhu
12-09-2022 166/120 115 x/i. 94% 40 37,5oc
13-09-2022 150/100 105 x/i 100% 39 36,7oc
14-09-2022 145/71 100 x/i 100% 40 36,4oc

II. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala
Inspeksi :
- Kepala klien berbentuk bulat.
- Rambut klien tampak beruban
Palpasi :
- Rambut pasien kusut
- Rambut klien tampak kotor dan terdapat banyak kotoran pada kulit
kepala
 - Tidak ada nyeri tekan.
2. Muka
Inspeksi :
- Muka klien terlihat pucat
3. Mata
Inspeksi :
- Palpebral oedema.
- Gerakan bola mata reflex terhadap cahaya
- Tidak menggunakan alat bantu kaca mata.

Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan.

4. Telinga
Inspeksi :
- Bentuk telinga simetris kiri dan kanan.
- Terdapat luka pada daun teliga pasien sebelah kanan
- Tidak menggunakan alat bantu dengar.

Palpasi :
- Terdapat nyeri tekan pada telinga sebelah kanan
5. Hidung
Inspeksi :
- Lubang hidung simetris kiri dan kanan.
- Tidak tampak adanya secret/cairan.
- Tidak Nampak adanya tanda-tanda radang.
- (Terpasang O2 NRM 10 liter)
- Terpasang selang NGT

Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan pada sinus-sinus.
6. Mulut
Inspeksi :
 - Bibir pecah-pecah, mulut dan gigi kotor
- Gusi merah muda, tidak ada lesi/sariawan, lidah tampak putih
- Tidak tampak adanya peradangan.
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan.
7. Leher
Inspeksi :
- Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid/kelenjar limfe.
- Warna kulit sama dengan sekitarnya.

Palpasi :
- Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar thyroid/limfe
- Tidak ada nyeri tekan.
8. Thoraks
a. Jantung
Inspeksi : Terdapat alat elektroda pada dada pasien
Palpasi : pulpasi teraba pada dada pasien
Perkusi : bunyi pekak/ datar
Auskultasi : bunyi jantung Lup-dup
b. Paru-paru
Inspeksi :
- bentuknya simetris kiri dan kanan
- terlihat pergerkan otot bantu nafas
Palpasi : tidak terdapat pembengkakan pada dada
Perkusi : suara perkusi paru resonan
Auskultasi : tidak terdengar suara tambahan
9. Abdomen
Inspeksi :
- Perut Nampak datar.
- Warna kulit sama dengan sekitarnya.
- Tidak Nampak adanya massa.
 Palpasi :

- Tidak teraba adanya pembesaran limfe.

- Tidak ada nyeri tekan.
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi :
- Terpasang infus di ekstremitas atas bagian kanan, Nampak luka di
punggung tangan bagian kiri, tampak edema ekstremitas atas
bilateral tangan.
- Klien tidak dapat menggerakan ekstemitas atas dan bawah sebelah
kanan
Palpasi :
- ada nyeri tekan.
- terba adanya massa.
Ekstremita bawah
Inspeksi
- Nampak luka di bagian kaki kanan, ada udema di kedua kaki.
- Klien tidak dapat menggerakan ekstemitas atas dan bawah sebelah
kanan
Palpasi
- Ada nyeri tekan
11. Genitalia
- Terpasang kateter urine pada pasien.
III. Pola Eliminasi
a) Urine/Shift (Kaji Setiap Hari)
Tanggal Frek. BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
12-09--2022 Memakai Kuning Tidak Tidak ada 100 cc
Kateter Pekat ada
13-09-2022 Memakai Kuning Tidak Tidak ada 200 cc
Kateter Pekat ada
 14-09-2022 Memakai Kuning Tidak Tidak ada 500 cc
kateter pekat ada

Pemeriksaan lab urine : -

b) Fekal (Kaji Setiap Hari)
Pasien belum pernah BAB selama dirawat di ruangan ICU.
Tanggal Frek BAB Warna Konsistensi
12-09-2022 1 kali Kuning kecoklatan Lembek
13-09-2022 1 kali Kuning kecoklatan Lembek
14-09-2022 1 kali Kuning kecoklatan Lembek

IV. Tingkat Kesadaran (Kaji Setiap Hari)

1. GCS
Tanggal Eye Motorik Verbal Total
12-09-2022 1 4 1 6
13-09-2022 2 4 1 7
14-09-2022 4 5 1 10
2. Status kesadaran (Kaji Setiap Hari)
Tanggal Komposmentis Apatis somnolen Spoor soporokoma coma
12-09- - - - - -

22
13-09- - - - - -

22
14-09- - - - -

22
 E. Tingkat Ketergantungan (Kaji Setiap Hari)
Tingkat Ketergantungan Klien Menurut Indeks KATZ
Aktivitas
Tanggal
Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
12-09-22 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
13-09-22 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
14-09-22 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
Keterangan : Keluarga klien mengatakan semua kebutuhan ADL pasien
dibantu oleh krluarga dan perawat, seperti personal hygiene, berpakaain,
eleminasi, mobilisasi, kontinen, makan.
ACTIVITY/REST
a. Istirahat Tidur
1. Jam tidur : keluarga klien mengatakan bahwa klien jam tidurnya tidak
menentu dan bedres total
2. Insomnia : Tidak ada
3. Pertolongan untuk merangsang tidur : menganjurkan keluarga pasien
untuk memberikan terapi ayat suci Al-Qur’an melalui Hp.
b. Aktivitas
1. Pekerjaan : Pensiunan
2. Olahraga : Tidak pernah berolahraga
3. Bantuan ADL : Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa
merawat dirinya secara mandiri (merawat kebersihan dirinya)
4. Kekuatan otot :
- Klien tampak lemah
- Klien tidak dapat menggerakan ekstemitas atas dan bawah sebelah
kanan
1 2
1 1
5. ROM : Pasif
6. Resiko untuk cidera : -
PRECEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1. Tingkat pendidikan : S1
2. Pengetahuan tentang penyakit: Keluarga klien mengetahui tentang
penyakit pasien
3. Orientasi : klien mengalami penurunan
kesadaran
b. Sensasi/persepsi
1. Riwayat penyakit jantung : Klien tidak memiliki riwayat
penyakit jantung
2. Sakit kepala : Keluarga klien mengatakan klien
memiliki riwayat hipertensi
3. Penggunaan alat bantu : Klien dibantu dengan alat NGT,
Oksigen NRM, dan kateter.
4. Penginderaan : Klien tidak menggunakan alat bantu
pendengindraan
c. Communication
1. Bahasa yang digunakan : Bahasa Makassar, Indonesia
2. Kesulitan berkomunikasi : Iya
SELF PERCEPTION
Self-concept/self-esteem
1. Perasaan cemas/takut :-
2. Perasaan putus asa/kehilangan :-
3. Keinginan unruk mencederai : Klien tidak ada keiginan untuk
mencederai diri sendiri
4. Adanya luka/cacat : Tidak ada luka pada bagian tubuh
ROLE RELATIONSHIP
Peranan hubungan
1. Status hubungan : Klien dalam keluarga adalah Nenek.
2. Orang terdekat : Anak
3. Perubahan konflik/peran : Selama sakit klien tidak melakukan
aktivitas
4. Perubahan gaya hidup : Selama sakit klien hanya baring ke tempat
tidur
5. Interaksi dengan orang lain : Interaksi klien dengan keluarga
baik.
LIFE PRINCIPLES
Nilai kepercayaan
1. Kegiatan keagamaan yang diikuti : Tidak dikaji karena klien
mengalami penurunan kesadaran
2. Kemampuan untuk berpartisipasi : Tidak dikaji karena klien
mengalami penurunan kesadaran
3. Kegiatan kebudayaan : Tidak dikaji karena klien
mengalami penurunan kesadaran
4. Kemampuan memecahkan masalah : Tidak dikaji karena klien
mengalami penurunan kesadaran.
SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi.
b. Penyakit menular : Tidak ada.
c. Tanda infeksi : Ada
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada.
e. Gangguan/resiko : resiko infeksi karena adanya luka dekubitus
COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1. Provokes : --
2. Quality :-
3. Region :-
4. Scala :-
5. Time :
b. Rasa tidak nyaman lainnya :-
c. Gejala yang menyertai :-
F. Status Nutrisi dan Cairan (Kaji Setiap Hari)
Asupan Nutrisi
Tgl Hari Jumlah porsi Jumlah Kalori Kalori Total
ke- buah buah makanan
12 1 300 ml - - Bubur saring -
Bubur saring dan susu
13 2 400 ml - - Bubur saring -
Bubur saring dan susu
14 3 250 ml - - Bubur saring -
Bubur saring dan susu

a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:

1) BB biasanya: 45 kg dan BB sekarang: 26 kg
2) Lingkar perut : Tidak terkaji
3) Lingkar kepala : Tidak terkaji
4) Lingkar dada : Tidak terkaji
5) Lingkar lengan atas : 13,5
6) IMT :11,6

b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:

- Albumin : 2,5 (3.5-5.8)
- PDW : 16,0 (11.5 – 14.5)
- MPV : 8,1 (9.0 – 13.0)
- P-LCR : 12 (13,0-43.0)
- PCT : 0.11 (0.17-0.35)
- LYMPH# 9.32 (1-3.7)

c. C (Clinical) meliputi : Tanda-tanda klinis meliputi rambut beruban,

turgor kulit elastis, mukosa bibir kering, kontungtiva tampak pucat
d. D (Diet) meliputi : Makanan yang diberikan selama dirumah sakit yaitu
bubur saring 480 ml + olive oil 15 ml + susu peptamen 2 sendok 100 cc
e. E (Enegy) meliputi : Selama dirumah sakit klien tidak dapat melakukan
aktivitas karena mengalami penurunan kesadaran
f. F (factor) meliputi penyebab masalah nutrisi : ( kemampuan menelan,
mengunyah, dll) : Klien mengalami penurunan kesadaran yang
 menyebabkan hilangnya kemampuan menelan dan mengunyah
sehingga di pasangkan NGT.
g. Penilaian Status Gizi
Status nutrisi perhari :FxA
( 60 x 30 kkal ) x indeks aktivitas
( 60 x 30 kkal ) x 0,9
1620 kkal/hari
Olive oil : 15 cc
Total nutrisi yang diterima : 1620 + 15 cc
= 1635 kkal/hari : 1.620 + 15 : 1,635 kkal
Jadi sonde/hari: 1335,5 kkal @ shift : 645 kkal

a. Cairan/24 jam (Kaji Setiap Hari)

Tanggal Intake Output Balance Cairan
12 September Parenteral : 150 cc Urine : 100 cc +236,2 cc
2022 (RL) IWL : 113,75 cc
Enteral : bursa 200 cc Total : 213,7 cc
+ 100 cc
Total : 450cc
13 September Parenteral : 200 cc Urine : 200cc +336,3cc
2022
(RL) IWL : 113,7 cc
Enteral : Total : 313,7 cc
- Susu 300 cc + 50
cc
- Plasbumin 50 ml
Total : 650 cc
14 September Parenteral : 200ccc Urine : 500 cc -1637cc
2022
(RL) IWL : 113,7 cc
Enteral : Total : 613,7 cc
- Busar 150ccc +
50ccc
- Plasbumin 50 ml
Total : 140 cc
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Nila Rujuk Satuan TGL TGL
13 14
Hasil Hasil
1. Kimia D
- Albumin 3.5-5.8 g/L 2,2 2,5
- PSGOT 0 – 31 U/L
- SGPT 0 – 42 U/L
- Ureum 10 – 50 mg/dl
- Kreatinin 0,6 – 1,2 mg/dl
- Glukosa 70-200 mg/dl
sewaktu
2. Hematologi
- WBC 4.4-11.3 10^3/uL 6.22 10.33
- RBC 3.8 - 5.2 10^3/uL 4.20* 3.39*
- HGB 11.7 – 15.5 g/dL 10.8* 12.8*
- HCT 35.0 – 47.0 % 34.1* 38.1*
- MCV 84.0 – 96.0 fL 84.1 86.9
- MCH 26.5 – 33.5 pg 30,0 29,2
- PLT 150 – 450 10^3/uL 140* 170*
- RDW-SD 37.0 – 54.0 % 49,8 49,0
- RDW-CV 11.0 – 16.0 % 13,5 15,7
- PDW 11.5 – 14.5 fL 16,0 16,0
- MPV 9.0 – 13.0 fL 9,2 8,1
- P-LCR 13.0 – 43.0 % 12 12
- PCT 0.17 – 0.35 % 0.18* 0.11*
- NRBC# 0.00 – 24.00 10^3/uL 4.39 4.39
- NEUT# 1.5 – 7.0 10^3/uL 8.20 9.32
- LYMPH# 1 – 3.7 10^3/uL 0.70 0.82
 - MONO# 0.0 – 0.70 10^3/uL 0.13 0.16
- EO# 0.0 – 04.00 10^3/uL 0.09 0.03
- BASO# 0.0 - 0.10 10^3/uL 1.00 0.00
- IG# 0–7 10^3/uL 0.08 0.05
- NRBC% 0.0 – 24.00 10^3/uL 0.00 0.00
- NEUT% 50.0 – 40.0 % 99.7* 90.7*
- LYMPH% 25.0 – 40.0 % 11.2* 10.4*
- MONO% 2–8 % 3.0 5.20
- EO% 0 – 0.4 % 0.7 0.4
- BASO% 00.0 % 0.2 0.3
- IG% 0.0 – 0.5 % 0.5 0.6
2. Hasil EKG
Kesan :

H. Terapi
TGL TGL TGL
Terapi Manfaat
12/9/2022 13/9/2022 14/9/2022
NRM (10-12 Liter) Alat untuk √ √ √
mengalirkan
oksingen
kecepatan
rendah pada
pasien yang bisa
bernafas spontan
Cefotaksime 1 Untuk √ √
gr/12 jam mengobati
sejumlah infeksi
bakteri
Omeprazole 2 vial Untuk √
50cc menengangi
penaykit asam
lambung
Zink 1x1 Untuk √ √ √
meningkatkan
system
kekebalan tubuh
B. Comp 3x1 Untuk √ √ √
meningkatkan
pertumbuhan sel
darah merah
Plasbumin 50 ml/24 Untuk mengatasi √ √
jam hipoalbumin

Kompres NaCl u/ Untuk √ √ √

Luka basah melembabkan
dan mengurangi
terjadinya iritasi
Vit. C 3x1 Membentuk √
pembuluh darah
yang berguna
untuk
penyembuhan
luka dan
pembentukan
jaringan perut
Methylprednisolon Meredakan √ √ √
125 ml/24jam/IV peradangan pada
berbagai kondisi

Citicoline sodium 1 Untuk mengatasi √ √

amp gangguan
memori atau
obat saraf
Ketorolac 30 mg/8 Untuk √
jam meredakan nyeri
sedang hingga
berat
Ranitine 50 mg / 8 Untuk √
jam mengobatigejala
atau penyakit
yang berkaitan
dengan
produkssi asam
lambung
berlebih
Asam Traneksamat Untuk
500 mg / 8 jam menghentikan
peradangan
Amlodipin 1x1 Untuk √ √ √
menurunkan
tekanan darah
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
- Keluarga klien mengatakan klien - Pasien Nampak mengalami
dalam keadaan kesadaran menurun penurunan kesadaran :
- Keluarga klien mengatakan klien GCS : 6 E1 M4 V1
sesak nafas - Klien tampak sesak nafas :
- Keluarga klien mengatakan aktivitas P : RR 40x/i
klien selama di RS dibantu oleh TD : 166/120 mmHg
kluarga dan perawat N : 100
- Keluarga klien mengatakan klien S : 37,5
tidak bisa merawat dirinya secara - Terpasang O2 NRM 10-12 liter/i
mandiri (merawat kebersihan - Klien tampak lemah dan pucat
dirinya) - Klien tidak dapat menggerakan
ekstemitas atas dan bawah sebelah
kanan
- Rambut klien tampak kotor dan
terdapat banyak kotoran pada kulit
kepala.
 ANALISA DATA
Nama : Ny. “S” No. RM : 58 45 96
Umur : 84 Tahun Tanggal : 12 September 2022
Dx. : Hipertensi
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Peningkatan Ketidakefetifan perfusi
- Keluarga klien Tekanan Intra jaringan selebral
mengatakan klien Kranial (TK)
dalam keadaan
kesadaran
menurun.
DO :
- Pasien Nampak
mengalami
penurunan
kesadaran :
GCS : 6 E1 M4
V1
- Wajah klien
tampak pucat
- Tekanan darah
tinggi
(Hipertensi) :
TD : 166/120
mmHg
N : 100x/i
2. DS : Factor presipitasi : Ketidakefektifan pola nafas
- Keluarga klien Hipertensi
mengatakan klien
sesak nafas. Peningkatan
 DO : tekanan pembuluh
- Klien tampak darah
sesak nafas :
P : RR 40x/i Hiperventilasi
TD : 166/120
mmHg Sesak nafas
N : 100x/i
S : 37,5OC Ketidakefektifan
- Terdengar suara pola nafas
nafas tambahan
ronchi.
3. DS : Kelemahan anggota Gangguan mobilitas fisik
- Keluarga klien gerak
mengatakan
aktivitas klien
selama di RS
dibantu oleh
kluarga dan
perawat.
DO :
- Klien tidak dapat
menggerakan
ekstemitas atas
dan bawah
sebelah kanan
- Klien tampak
lemah dan pucat
- Kekuatan otot :
1 2
1 1
DS : Hambatan Deficit perawatan diri
- Keluarga klien kemampuan klien
mengatakan klien untuk merawat diri
tidak bisa
merawat dirinya
secara mandiri
(merawat
kebersihan
dirinya)
DO :
- Klien tampak
lemah
- Rambut klien
tampak kotor dan
terdapat banyak
kotoran pada kulit
kepala
- Bibir pecah-
pecah, mulut dan
gigi kotor.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny. “S” No. RM : 58 45 96
Umur : 84 Tahun Tanggal : 12 September 2022
Dx. : Hipertensi
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
1. Ketidakefetifan perfusi jaringan selebral
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Gangguan mobilitas fisik
4. Deficit perawatan diri

INTERVENSI KEPERAWTAAN
Nama : Ny. “S” No. RM : 58 45 96
Umur : 84 Tahun Tanggal : 12 September 2022
Dx. : Hipertensi
DX. KEP TUJUAN DAN INTERVENSI DAN TTD
(SDKI) (Tim KRITERIA HASIL RASIONAL
Pokja PPNI, (SLKI) (Tim Pokja (SIKI) (Tim Pokja PPNI,
2017) PPNI, 2019) 2018)
Ketidakefetifan Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi
perfusi jaringan tindakan (I.02079)
selebral keperawatan Observasi
(D.0017) diharapkan klien 1. Periksa sirkulasi perifer
menunjukkan jalan (mis. Nadi perifer,
napas bersih dengan edema, pengisian kapiler,
criteria hasil warna, suhu, ankle
sebagai berikut : brachial index).
1. Tingkat kesadaran 2. Identifikasi factor risiko
meningkat gangguan sirkulasi (mis.
2. Nilai rata-rata Diabetes, perokok, orang
tekanan darah tua, hipertensi, dan kadar
 membaik kolestrol tinggi)
3. Monitor panas,
kemerahan, nyeri atau
bengkak pada
ekstremitas

Teraupetik
1. Hindari pemasangan
infus atau pengambilan
darah di area
keterbatasan perfusi
2. Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
3. Lakukan pencegahan
infeksi

Edukasi
1. Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur

Kolaborasi
1. Kolabolasi pemberian
obat penurun tekanan
darah.
Ketidakefektifan Setelah diberikan Manajemen jalan napas
pola nafas Tindakan Observasi
keperawatan maka 1) Monitor pola nafas
tingkat pola napas (frekuensi, kedalaman,
membaik dengan usaha nafas)
kriteria hasil : Rasional : Kecepatan
1. Kapasitas vital biasanya mencapai
meningkat kedalam pernapasan
2. Ventilasi semenit bervariasi tergantung
meningat derajat gagal napas.
3. Dispnea menurun Ekspansi dada terbatas
4. Penggunaan otot yang berhubungan
bantu napas dengan atelaksis dan atau
5. Frekuensi nafas nyeri dada.
membaik 2) Monitor bunyi nafas
6. Kedalaman nafas tambahan (mis. Gurgling,
membaik mengi, wheezing, ronkhi
kering)
Rasional : Ronkhi dan
wheezing menyertai
obstruksi jalan
napas/kegagalan
pernapasan.
3) Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Rasional : Untuk
mengetahui apakah
terjadi infeksi, terdapat
bakteri dalam sputum
Teraupetik
1) Pertahankan kepatenan
jalan nafas dengan head-
tilt dan chin-lift (jaw-
thrust) jika curiga
trauma servikal)
Rasional : Untuk
 memungkinkan ekspansi
paru dan mempermudah
pernapasan.
2) Posisikan semi-fowler
atau fowler
Rasional :
meningkankan ekspansi
paru dan memudahkan
pernapasan.
Edukasi
1) Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari jika tidak
kontraindikasi
Rasional : ketika batuk
tenggorokan terasa
sakit, akibat adanya
dahak. Harus diberi
pengencer dahak
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu.
Rasional : Untuk
melebarkan bronkus
(saluran pernapasan) dan
merelaksasi otot-otot
pada saluran pernapasan
Ganggguan Setelah dilakukan Observasi :
mobilitas fisik tindakan keperawatan 1. Identifikasi adanya nyeri
diharapkan kelemahan atau keluhan fisik lainnya
 membaik dengan 2. Identifikasi toleransi fisik
kriteria hasil: melakukan ambulasi
1. Gerakan terbatas Terapeutik
menurun 1. Fasilitasi aktivitas
2. Kelemahan fisik ambulasi dengan alat bantu
menurun (mis. tongkat, kruk)
2. Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
1. Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat bantu
(mis. tongkat, kruk)
2. Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi

Deficit Perawatan diri Dukungan perawatan diri

perawatan diri Setelah dilakukan Observasi
(D.0109) tindakan keperawatan 1. Identifikasi kebiasaan
diharapkan perawatan aktifitas perawatan diri
diri meningkat dengan sesuai usia.
kriteria hasil 2. Identifikasi kebutuhan alat
1. Kemampuan mandi bantu kebersihan tubuh
meningkat Terapuetik
2. Minat melakukan 1. Sediakan lingkungan yang
perawatan diri terapuetik (mis : suasana
meningkat. hangat, rileks, perivasi)
2. Siapkan keperluan pribadi
(mis : sabun, sikat gigi)
3. Dampingi keluarga dalam
melakukan pearawatan
diri sampai mandiri
4. Bantu jika tidak bisa
melakukan perawatan diri
5. Jadwalkan rutinitas
perawatan diri.
Edukasi
1. Anjurkaan keluarga
melakukan perawatan diri
kepada pasien secara
mandiri
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI (1)
Nama : Ny. “S” No. RM : 58 45 96
Umur : 84 Tahun Tanggal : 12 September 2022
Dx. : Hipertensi
DX. KEP IMPLEMENTASI EVALUASI
Ketidakefetifan Perawatan Sirkulasi Pukul 14.00
perfusi jaringan Observasi S:
selebral 1. Memeriksa sirkulasi perifer - Keluarga klien mengatakan klien
09.30 (mis. Nadi perifer, edema, dalam keadaan kesadaran
pengisian kapiler, warna, menurun.
suhu, ankle brachial index). O:
2. Mengidentifikasi factor - Pasien Nampak mengalami
09.40 risiko gangguan sirkulasi penurunan kesadaran :
(mis. Diabetes, perokok, GCS : 6 E1 M4 V1
orang tua, hipertensi, dan - Wajah klien tampak pucat
kadar kolestrol tinggi) - Tekanan darah tinggi
Teraupetik (Hipertensi) :
1. Menghindari pemasangan TD : 166/120 mmHg
09. 50 infus atau pengambilan N : 115x/i
darah di area keterbatasan A:
perfusi - Ketidakefetifan perfusi jaringan
selebral belum teratasi
kolaborasi
P:
1. Mengkolaborasi
10.00 - Lanjutkan Intervensi
pemberian obat penurun
1. Memeriksa sirkulasi perifer
tekanan darah
2. Mengidentifikasi factor
(Amlodipin 1x1)
risiko gangguan sirkulasi
3. Menghindari pemasangan
infus atau penganbilan
darah di area keterbatasan
 perfusi
4. Mengkolaborasi pemberian
obat penurun tekanan darah
(Amlodipin 1x1)
Ketidakefektifan Manajemen jalan napas Pukul 14.00
pola nafas Observasi S:
09.00 1. Memonitor pola nafas - Keluarga klien mengatakan
(frekuensi, kedalaman, klien sesak nafas
usaha nafas) O:.
Rasional : Kecepatan - Klien tampak sesak nafas :
biasanya mencapai kedalam P : RR 40x/i
pernapasan bervariasi TD : 166/120 mmHg
tergantung derajat gagal N : 100x/i
napas. Ekspansi dada S : 37,5OC
terbatas yang berhubungan - Terdengar suara nafas tambahan
dengan atelaksis dan atau ronchi.
nyeri dada. A:
09.05 2. Memonitor bunyi nafas - Ketidakefektifan pola nafas
tambahan (mis. Gurgling, belum teratasi
mengi, wheezing, ronkhi P :
kering) - Lanjutkan Intervensi
Rasional : Ronkhi dan 1. Monitor pol nafas
wheezing menyertai 2. Memonitor bunyi nafas
obstruksi jalan tambahan
napas/kegagalan 3. Memposisikan semi-
pernapasan. fowler atau fowler
Teraupetik 4. Mengkolaborasi
09.10 1. Memposisikan semi-fowler pemberian Terapi
atau fowler oksingen. NRM 10 liter
Rasional : meningkankan
ekspansi paru dan
 memudahkan pernapasan.
09.20 Kolaborasi
1. Mengkolaborasi pemberian
Terapi oksingen. NRM 10
liter
Gangguan Observasi : Pukul 14.00
mobilitas fisik 1. Mengidentifikasi adanya S :
10.05 nyeri atau keluhan fisik - Keluarga klien mengatakan
lainnya aktivitas klien selama di RS
2. Mengidentifikasi toleransi dibantu oleh kluarga dan
10.10 fisik melakukan ambulasi perawat.
Terapeutik : O:
1. Memfasilitasi aktivitas - Klien tidak dapat menggerakan
ambulasi dengan alat bantu ekstemitas atas dan bawah
10.15 (mis. tongkat, kruk) sebelah kanan
2. Memfasilitasi melakukan - Klien tampak lemah dan pucat
mobilisasi fisik, jika perlu - Kekuatan otot :
10.20 3. Meliibatkan keluarga untuk 1 2
membantu pasien dalam 1 1
meningkatkan ambulasi A:
- Gangguan mobilitas fisik belum
Edukasi:
teratasi.
1. Memfasilitasi melakukan
10.30 P:
mobilisasi fisik, jika perlu
- Lanjutkan Intervensi
2. Melibatkan keluarga untuk
1. Mengidentifikasi adanya
membantu pasien dalam
nyeri atau keluhan fisik
meningkatkan ambulasi
2. Memfasilitasi melakukan
mobilisasi fisik
3. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
 Deficit Dukungan perawatan diri Pukul 14.00
perawatan diri Observasi S:
(D.0109) 1. Mengidentifikasi kebiasaan - Keluarga klien mengatakan klien
aktifitas perawatan diri sesuai tidak bisa merawat dirinya
usia. secara mandiri (merawat
2. Mengidentifikasi kebutuhan kebersihan dirinya)
alat bantu kebersihan tubuh O:
Terapuetik - Klien tampak lemah
1. Menyediakan lingkungan - Rambut klien tampak kotor dan
yang terapuetik (mis : terdapat banyak kotoran pada
suasana hangat, rileks, kulit kepala
perivasi) - Bibir pecah-pecah, mulut dan
2. Menyiapkan keperluan gigi kotor.
pribadi (mis : sabun, sikat A :
gigi) - Deficit perawatan diri belum
3. Mendampingi keluarga teratasi
dalam melakukan pearawatan P :
diri sampai mandiri - Lanjutkan intervensi
4. Membantu jika tidak bisa 1. Mengidentifikasi kebiasaan
melakukan perawatan diri aktifitas perawatan diri
5. Menjadwalkan rutinitas sesuai usia.
perawatan diri. 2. Menyiapkan keperluan
Edukasi pribadi
1. Menganjurkaan keluarga 3. Mendampingi keluarga
melakukan perawatan diri dalam melakukan
kepada pasien secara mandiri pearawatan diri
4. Menjadwalkan rutinitas
perawatan diri
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI (II)
Nama : Ny. “S” No. RM : 58 45 96
Umur : 84 Tahun Tanggal : 12 September 2022
Dx. : Hipertensi
DX. KEP IMPLEMENTASI EVALUASI
Ketidakefetifan Perawatan Sirkulasi Pukul 14.00
perfusi jaringan Observasi S:
selebral 1. Memeriksa sirkulasi perifer - Keluarga klien mengatakan klien
09.30 (mis. Nadi perifer, edema, dalam keadaan kesadaran
pengisian kapiler, warna, menurun.
suhu, ankle brachial index). O:
2. Mengidentifikasi factor - Pasien Nampak mengalami
09.40 risiko gangguan sirkulasi penurunan kesadaran :
(mis. Diabetes, perokok, GCS : 6 E1 M4 V1
orang tua, hipertensi, dan - Wajah klien tampak pucat
kadar kolestrol tinggi) - Tekanan darah tinggi
(Hipertensi) :
Teraupetik
TD : 150/100 mmHg
1. Menghindari pemasangan
09. 50 N : 105x/i
infus atau pengambilan
A:
darah di area keterbatasan
- Ketidakefetifan perfusi jaringan
perfusi
selebral belum teratasi
kolaborasi P:
10.00 1. Mengkolaborasi pemberian - Lanjutkan Intervensi
obat penurun tekanan darah 1. Memeriksa sirkulasi perifer
(Amlodipin 1x1) 2. Mengidentifikasi factor
risiko gangguan sirkulasi
3. Menghindari pemasangan
infus atau penganbilan
darah di area keterbatasan
 perfusi
4. Mengkolaborasi pemberian
obat penurun tekanan darah
(Amlodipin 1x1)
Ketidakefektifan Manajemen jalan napas Pukul 14.00
pola nafas Observasi S:
09.00 1. Memonitor pola nafas - Keluarga klien mengatakan
(frekuensi, kedalaman, usaha klien sesak nafas
nafas) O:.
Rasional : Kecepatan - Klien tampak sesak nafas :
biasanya mencapai kedalam P : RR 40x/i
pernapasan bervariasi TD : 150/100 mmHg
tergantung derajat gagal N : 105x/i
napas. Ekspansi dada terbatas S : 37,2OC
yang berhubungan dengan - Terdengar suara nafas tambahan
atelaksis dan atau nyeri dada. ronchi.
2. Memonitor bunyi nafas A :
09.05 tambahan (mis. Gurgling, - Ketidakefektifan pola nafas
mengi, wheezing, ronkhi belum teratasi
kering) P:
Rasional : Ronkhi dan - Lanjutkan Intervensi
wheezing menyertai 1. Monitor pol nafas
obstruksi jalan 2. Memonitor bunyi nafas
napas/kegagalan pernapasan. tambahan
Teraupetik 3. Memposisikan semi-
3. Memposisikan semi-fowler fowler atau fowler
atau fowler 4. Mengkolaborasi
09.10 Rasional : meningkankan pemberian Terapi
ekspansi paru dan oksingen. NRM 10 liter
memudahkan pernapasan.
Kolaborasi
 1. Mengkolaborasi pemberian
09.20 Terapi oksingen. NRM 10
liter
Gangguan Observasi : Pukul 14.00
mobilitas fisik 1. Mengidentifikasi adanya S :
10.05 nyeri atau keluhan fisik - Keluarga klien mengatakan
lainnya aktivitas klien selama di RS
2. Mengidentifikasi toleransi dibantu oleh kluarga dan
10.10 fisik melakukan ambulasi perawat.
Terapeutik : O:
1. Memfasilitasi aktivitas - Klien tidak dapat menggerakan
ambulasi dengan alat bantu ekstemitas atas dan bawah
10.15 (mis. tongkat, kruk) sebelah kanan
2. Memfasilitasi melakukan - Klien tampak lemah dan pucat
mobilisasi fisik, jika perlu - Kekuatan otot :
10.20 4. Meliibatkan keluarga untuk 1 2
membantu pasien dalam 1 1
meningkatkan ambulasi A:
- Gangguan mobilitas fisik belum
Edukasi:
teratasi.
1. Memfasilitasi melakukan
10.30 P:
mobilisasi fisik, jika perlu
- Lanjutkan Intervensi
2. Melibatkan keluarga untuk
1. Mengidentifikasi adanya
membantu pasien dalam
nyeri atau keluhan fisik
meningkatkan ambulasi
2. Memfasilitasi melakukan
mobilisasi fisik
3. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
 Deficit Dukungan perawatan diri Pukul 14.00
perawatan diri Observasi S:
(D.0109) 1. Mengidentifikasi kebiasaan - Keluarga klien mengatakan klien
aktifitas perawatan diri sesuai tidak bisa merawat dirinya
usia. secara mandiri (merawat
2. Mengidentifikasi kebutuhan kebersihan dirinya)
alat bantu kebersihan tubuh O:
Terapuetik - Klien tampak lemah
1. Menyediakan lingkungan - Rambut klien tampak kotor dan
yang terapuetik (mis : terdapat banyak kotoran pada
suasana hangat, rileks, kulit kepala
perivasi) - Bibir pecah-pecah, mulut dan
2. Menyiapkan keperluan gigi kotor.
pribadi (mis : sabun, sikat A :
gigi) - Deficit perawatan diri belum
3. Mendampingi keluarga teratasi
dalam melakukan pearawatan P :
diri sampai mandiri - Lanjutkan intervensi
4. Membantu jika tidak bisa 1. Mengidentifikasi kebiasaan
melakukan perawatan diri aktifitas perawatan diri sesuai
5. Menjadwalkan rutinitas usia.
perawatan diri. 2. Menyiapkan keperluan
Edukasi pribadi
1. Menganjurkaan keluarga 3. Mendampingi keluarga
melakukan perawatan diri dalam melakukan pearawatan
kepada pasien secara mandiri diri
4. Menjadwalkan rutinitas
perawatan diri
5. Menganjurkaan keluarga
melakukan perawatan diri
kepada pasien secara mandiri
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI (III)
Nama : Ny. “S” No. RM : 58 45 96
Umur : 84 Tahun Tanggal : 12 September 2022
Dx. : Hipertensi
DX. KEP IMPLEMENTASI EVALUASI
Ketidakefetifan Perawatan Sirkulasi Pukul 14.00
perfusi jaringan Observasi S:
selebral 1. Memeriksa sirkulasi perifer - Keluarga klien mengatakan klien
09.30 (mis. Nadi perifer, edema, dalam keadaan kesadaran
pengisian kapiler, warna, menurun.
suhu, ankle brachial index). O:
2. Mengidentifikasi factor - Pasien Nampak mengalami
09.40 risiko gangguan sirkulasi penurunan kesadaran :
(mis. Diabetes, perokok, GCS : 6 E1 M4 V1
orang tua, hipertensi, dan - Wajah klien tampak pucat
kadar kolestrol tinggi) - Tekanan darah tinggi
(Hipertensi) :
Teraupetik
TD : 145/171 mmHg
1. Menghindari pemasangan
09. 50 N : 100x/i
infus atau pengambilan
A:
darah di area keterbatasan
- Ketidakefetifan perfusi jaringan
perfusi
selebral belum teratasi
kolaborasi P:
10.00 1. Mengkolaborasi pemberian - Lanjutkan Intervensi
obat penurun tekanan darah 1. Memeriksa sirkulasi perifer
(Amlodipin 1x1) 2. Mengidentifikasi factor
risiko gangguan sirkulasi
3. Menghindari pemasangan
infus atau penganbilan
darah di area keterbatasan
 perfusi
4. Mengkolaborasi pemberian
obat penurun tekanan darah
(Amlodipin 1x1)
Ketidakefektifan Manajemen jalan napas Pukul 14.00
pola nafas Observasi S:
09.00 1. Memonitor pola nafas - Keluarga klien mengatakan
(frekuensi, kedalaman, usaha klien sesak nafas
nafas) O:.
Rasional : Kecepatan - Klien tampak sesak nafas :
biasanya mencapai kedalam P : RR 40x/i
pernapasan bervariasi TD : 145/71 mmHg
tergantung derajat gagal N : 100x/i
napas. Ekspansi dada terbatas S : 36,5OC
yang berhubungan dengan - Terdengar suara nafas tambahan
atelaksis dan atau nyeri dada. ronchi.
2. Memonitor bunyi nafas A :
09.05 tambahan (mis. Gurgling, - Ketidakefektifan pola nafas
mengi, wheezing, ronkhi belum teratasi
kering) P:
Rasional : Ronkhi dan - Lanjutkan Intervensi
wheezing menyertai 1. Monitor pol nafas
obstruksi jalan 2. Memonitor bunyi nafas
napas/kegagalan pernapasan. tambahan
Teraupetik 3. Memposisikan semi-
2. Memposisikan semi-fowler fowler atau fowler
atau fowler 4. Mengkolaborasi
09.10 Rasional : meningkankan pemberian Terapi
ekspansi paru dan oksingen. NRM 10 liter
memudahkan pernapasan.
Kolaborasi
 1. Mengkolaborasi pemberian
09.20 Terapi oksingen. NRM 10
liter
Gangguan Observasi : Pukul 14.00
mobilitas fisik 1. Mengidentifikasi adanya S :
10.05 nyeri atau keluhan fisik - Keluarga klien mengatakan
lainnya aktivitas klien selama di RS
2. Mengidentifikasi toleransi dibantu oleh kluarga dan
10.10 fisik melakukan ambulasi perawat.
Terapeutik : O:
1. Memfasilitasi aktivitas - Klien tidak dapat menggerakan
ambulasi dengan alat bantu ekstemitas atas dan bawah
10.15 (mis. tongkat, kruk) sebelah kanan
2. Memfasilitasi melakukan - Klien tampak lemah dan pucat
mobilisasi fisik, jika perlu - Kekuatan otot :
10.20 3. Meliibatkan keluarga untuk 1 2
membantu pasien dalam 1 1
meningkatkan ambulasi A:
- Gangguan mobilitas fisik belum
Edukasi:
teratasi.
2. Memfasilitasi melakukan
10.30 P:
mobilisasi fisik, jika perlu
- Lanjutkan Intervensi
3. Melibatkan keluarga untuk
1. Mengidentifikasi adanya
membantu pasien dalam
nyeri atau keluhan fisik
meningkatkan ambulasi
2. Memfasilitasi melakukan
mobilisasi fisik
3. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
 Deficit Dukungan perawatan diri Pukul 14.00
perawatan diri Observasi S:
(D.0109) 3. Mengidentifikasi kebiasaan - Keluarga klien sudah mampu
aktifitas perawatan diri sesuai merawat kalien secara mandiri
usia. O:
4. Mengidentifikasi kebutuhan - Klien tampak lemah
alat bantu kebersihan tubuh - Rambut terlihat mulai bersih
Terapuetik - Bibir pecah-pecah, mulut dan
6. Menyediakan lingkungan gigi kotor.
yang terapuetik (mis : A:
suasana hangat, rileks, - Deficit perawatan diri belum
perivasi) teratasi
7. Menyiapkan keperluan P :
pribadi (mis : sabun, sikat - Lanjutkan intervensi
gigi) 1. Menyiapkan keperluan
8. Mendampingi keluarga pribadi
dalam melakukan pearawatan 2. Mendampingi keluarga
diri sampai mandiri dalam melakukan pearawatan
9. Membantu jika tidak bisa diri
melakukan perawatan diri 3. Menjadwalkan rutinitas
10. Menjadwalkan rutinitas perawatan diri
perawatan diri. 4. Menganjurkaan keluarga
Edukasi melakukan perawatan diri
2. Menganjurkaan keluarga kepada pasien secara mandiri
melakukan perawatan diri
kepada pasien secara mandiri