ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S DENGAN HIPOALBUMIN

DIRUANGAN ICU RSUD SYEKH YUSUF KABUPATEN GOWA

Oleh :

NAMA :WA ODE FAJRI

NIM 20212164

KELOMPOK 1

1. Preceptor Klinik
Sudarman, S.Kep.,Ns.M.Kep ( )
2. Preceptor institusi
HJ Muadalifa, S.Kep.,Ners ( )

DEPERTEMEN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT DAN KRITIS NURSING

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NES

FAKULTAS KESEHATAN MAYARAKAT

UNIVERITAS MUSLIM INDONESIA

2022
 LAMPIRAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Nama Mahasiswa : Wa Ode Fajri
Semester II
Tempat Praktek : RSUD Syekh Yusuf Kbupaten Gowa
Tanggal Pengkajian : 12 September 2022

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama Inisial Klien : Ny. S
2. Umur : 84 Tahun
3. Alamat : Sileo
4. Agama : Islam
5. Tanggal Masuk RS : 04 September 2022
6. No. RM 58 45 96
7. Diagnosa Medis : Hipoalbumin
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien tampak lemah dan tidak sadarkan diri.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga Pasien mengatakan pasien memiliki riwayat
hipertensi sebelumnya, pernah jatuh di pohon kurang lebih 5 bulan yang lalu dan masuk
ruma sakit dirawat selama dua hari dengan fraktur.
4. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram)
 84

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

G1 : Nenek dan Kakek dari kedua Orang tua sudah meninggal karena factor usia dan
terdapat penyakit Hipertensi.

G2 : Ayah klien anak ke 3 dari 3 bersaudra, ibu anak ke 3 dari 5 bersaudara.

G3 : Klien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara.

C. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas, Jalan napas paten
b. Breathing
RR : 18 x/m, tidak ada retraksi otot interkosta, ada penggunaan alat otot bantu pernapasan
(NRM 8 liter) , tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak terpasang Ventilator dengan mode SIM
V, VT tidak ada, Bunyi nafas bronkovesikuler
c. Circulation
HR : 60x/menit. SPO2 94%, kulit pucat, konjugtiva tidak anemis.
d. Disability
Kesadaran : Delirium GCS 6 (E1V1M4)
e. Exposure
ada luka di bagian tubuh kliendibagian punggung tangan kiri, bokong kiri dan bagian tulang
ekor, suhu 37,5 ⁰C

B6
Breathing :
- Jalan nafas : tachipnea
- Respiration rate : 18x/menit
- Saturasi O2 : 94%
Blood :
- Tekanan darah : 160/70 mmHg.
- Nadi : 60x/menit
- Suhu : 37,5oc
- Canula intra vena : RL
Brain :
Composmentis Apatis
Delirium Somnolen
Stupor Koma
Status emosi
Gelisah Tenang
Penilaian nyeri
 Akut Kronis
Lokasi :
Derajat :
Lainnya :
Bladder :
Kateter
Lainnya :
Bowel :
BB : 45 kg TB : 150 cm
Puasa Distensi
Mual muntah
Sulit menelan
Bone :
Integritas : Utuh Tidak
Tulang : Patah Tidak
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
I. Tanda-tanda Vital (Kaji Setiap Dinas)
TD HR SaO2 RR Suhu

12-09-22 160/70 60x/menit. 94% 18 37,5oc

13-09-22 139/76 76 x/menit 100% 20 36,7oc

14-09-22 145/71 83x/menit 100 20 36,4Oc

II. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala
Inspeksi :
- Kepala klien berbentuk bulat.
- Rambut klien tampak beruban .
Palpasi :
 - Rambut klien tampak kotor dan terdapat banyak kotoran di kulit kepala
- Tidak ada nyeri tekan.
2. Mata
Inspeksi :
- Palpebral oedema.
- Gerakan bola mata reflekx terhadap cahaya
- Tidak menggunakan alat bantu kaca mata.

Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan.

3. Telinga
Inspeksi :
- Bentuk telinga simetris kiri dan kanan.
- ada luka pada daun telinga di bagian kanan .
- Tidak menggunakan alat bantu dengar.

Palpasi :
- Terdapat nyeri tekan.
4. Hidung
Inspeksi :
- Lubang hidung simetris kiri dan kanan.
- Tidak tampak adanya secret/cairan.
- Tidak Nampak adanya tanda-tanda radang.
- Terpasang (NRM 8 liter)
- Terpasang selang NGT

Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan pada sinus-sinus.
5. Mulut
Inspeksi :
- Bibir pecah-pecah, dan Nampak kotor.
- Gusi merah muda, tidak ada lesi/sariawan, lidah Nampak putih
 - Tidak tampak adanya peradangan.

Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan.
6. Leher
Inspeksi :
- Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid/kelenjar limfe.
- Warna kulit sama dengan sekitarnya.

Palpasi :
- Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar thyroid/limfe
- Tidak ada nyeri tekan.
7. Thoraks
a. Jantung
Inspeksi : Terdapat alat elektroda pada dada pasien
Palpasi : pulpasi teraba pada dada pasien
Perkusi : bunyi pekak/ datar
Auskultasi : bunyi jantung Lup-dup
b. Paru-paru
Inspeksi :
- bentuknya simetris kiri dan kanan
- terlihat pergerkan otot bantu nafas
Palpasi : tidak terdapat pembengkakan pada dada
Perkusi : suara perkusi paru resonan
Auskultasi : tidak terdengar suara tambahan
8. Abdomen
Inspeksi :
- Perut Nampak datar.
- Warna kulit sama dengan sekitarnya.
- Tidak Nampak adanya massa.

Palpasi :
 - Tidak teraba adanya pembesaran limfe.
- Tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi
- Terdengar suara peritaltik
9. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi :
- Terpasang infus di ekstremitas atas bagian kanan, Nampak luka di punggung
tangan bagian kiri, tampak edema ekstremitas atas bilateral tangan .
Palpasi :
- ada nyeri tekan.
- terba adanya massa.

Ekstremita bawah

Inspeksi

- Nampak luka di bagian kaki kanan, ada udema di kedua kaki .

Palpasi
- Ada nyeri tekan
10. Genitalia
- Terpaang kateter urin

III. Pola Eliminasi

a) Urine/Shift (Kaji Setiap Hari)
Tanggal Frek. BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
12 Sep 22 Memakai Kuning Tidak Tidak ada 100 cc
Kateter Pekat ada
13 Sep 22 Memakai Kuning Tidak Tidak ada 200cc
Kateter Pekat ada
14 Sep 22 Memakai Kuning Tidak Tidak ada 500cc
kateter urin Pekat ada
 Pemeriksaan lab urine :

b) Fekal (Kaji Setiap Hari)

Tgl Frek BAB Warna Konsistensi
12/09/2022 1 kali Kuning ke coklat lembek
coklatan

13/09/2022 1 kali Kuning ke coklat lembek

coklatan

13/09/2022 1 kali Kuning ke coklat Lembek

coklatan

IV. Tingkat Kesadaran (Kaji Setiap Hari)

1. GCS
Tanggal Eye Motorik Verbal Total
12 Sep 2022 1 4 1 6
13Sep 2022 2 4 1 7
14 Sep 2022 4 5 1 10
2. Tingkat Ketergantungan (Kaji Setiap Hari
Tgl Composmentis Apatis Somnolen Sopor Soporcoma Coma
12/09/2022 - - - - -


12/09/2022 - - - -  -

12/09/2022 - -  - - -

E. Tingkat Ketergantungan (Kaji Setiap Hari)

Tingkat Ketergantungan Klien Menurut Indeks KATZ
Aktivitas
Tanggal
Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
13 Sep Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
22
13Sep Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
22
14 sep Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
22
ACTIVITY/REST
a. Istirahat Tidur
1. Jam tidur : -
2. Insomnia : -
3. Pertolongan untuk merangsang tidur : -
b. Aktivitas
1. Pekerjaan : Tidak ada
2. Olahraga : Tidak
3. Bantuan ADL : Dibantu
4. Kekuatan otot :
2 2
2 2
PRECEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1. Tingkat pendidikan : SD
2. Pengetahuan tentang penyakit: -
3. Orientasi
- Waktu :.-
- Tempat :-
- Orang) :-
b. Sensasi/persepsi
1. Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
2. Sakit kepala : Tidak
3. Penggunaan alat bantu : Tidak
4. Penginderaan : Tidak
c. Communication
1. Bahasa yang digunakan : Bahasa Bugis,
2. Kesulitan berkomunikasi : ya
SELF PERCEPTION
Self-concept/self-esteem
1. Perasaan cemas/takut :-
2. Perasaan putus asa/kehilangan: -
ROLE RELATIONSHIP
Peranan hubungan
1. Status hubungan : Klien dalam keluarga adalah nenek.
2. Orang terdekat : Anak
3. Interaksi dengan orang lain : Interaksi klien dengan keluarga baik.
LIFE PRINCIPLES
Nilai kepercayaan
1. Kegiatan keagamaan yang diikuti : Tidak ada
2. Kemampuan untuk berpartisipasi : Tidak ada
3. Kegiatan kebudayaan : Tidak ada
4. Kemampuan memecahkan masalah : Tidak ada
SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Tidak ada.
b. Penyakit menular : Tidak ada.
c. Tanda infeksi : ada
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada.
e. Gangguan/resiko : ada.
COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1. Provokes :-
2. Quality: -
3. Region: -
4. Scala :-
b. Time :-
 c. Rasa tidak nyaman lainnya :-
d. Gejala yang menyertai :-
F. Status Nutrisi dan Cairan (Kaji Setiap Hari)
a. Cairan/24 jam (Kaji Setiap Hari)
Tanggal Intake Output Balance Cairan
12 September Parenteral : Urine : 100 cc 450-213,75
2022 RL : 150cc IWL : 113,75 = +236,2
Enteral : Total : 213,75
- Bursa 200cc +
100c
Total : 450

13september Parenteral : Urine : 200 650-313,7

2022 RL : 200 IWL : 113,75 =+ 336,3
Enteral : Total : 313,7
-Susu : 350cc +
50cc
-Plasbumin 50ml
Total:650
14 september Parenteral : Urine : 500 450-613,7
RL : 200 IWL :113,75 = -163,7
2022
Enteral : Total : 613,7
-Busar 150cc+
50cc
- Plasbumin 50ml
Total = 450
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nila Rujuk Satuan
1. Kimia D
- Albumin 2,5 3.5-5.8 g/L
- PSGOT 0 – 31 U/L
- SGPT 0 – 42 U/L
- Ureum 10 – 50 mg/dl
- Kreatinin 0,6 – 1,2 mg/dl
- Glukosa 70-200 mg/dl
sewaktu
2. Hematologi
- WBC 10.33 4.4-11.3 10^3/uL
- RBC 3.39* 3.8 - 5.2 10^3/uL
- HGB 12.8* 11.7 – 15.5 g/dL
- HCT 38.1* 35.0 – 47.0 %
- MCV 86.9 84.0 – 96.0 fL
- MCH 29,2 26.5 – 33.5 pg
- PLT 170* 150 – 450 10^3/uL
- RDW-SD 49,0 37.0 – 54.0 %
- RDW-CV 15,7 11.0 – 16.0 %
- PDW 16,0 11.5 – 14.5 fL
- MPV 8,1 9.0 – 13.0 fL
- P-LCR 12 13.0 – 43.0 %
- PCT 0.1137* 0.17 – 0.35 %
 - NRBC# 4.39 0.00 – 24.00 10^3/uL
- NEUT# 9.32 1.5 – 7.0 10^3/uL
- LYMPH# 0.82 1 – 3.7 10^3/uL
- MONO# 0.16 0.0 – 0.70 10^3/uL
- EO# 0.03 0.0 – 04.00 10^3/uL
- BASO# 0.00 0.0 - 0.10 10^3/uL
- IG# 0.05 0–7 10^3/uL
- NRBC% 0.00 0.0 – 24.00 10^3/uL
- NEUT% 90.7* 50.0 – 40.0 %
- LYMPH% 10.4* 25.0 – 40.0 %
- MONO% 5.20 2–8 %
- EO% 0.4 0 – 0.4 %
- BASO% 0.3 0.0 – 1.0 %
- IG% 0.6 0.0 – 0.5 %
2. Hasil EKG
Kesan :

H. Terapi
- NRM (8 Liter)\
- Citicolin 500 mg/24 jam
- Zink 1x1
- B. Comp 3x1
- Plasbumin 50 ml/24 jam
- Methylprednisolon 125 ml/24jam/IV
 u
- Kompres NaCl / Luka basah
- Mupirocin
- Vit. C 3x1
- Omeprazole 40 gr / 12 jam
- Cefotaksin 1 gr / 12 jam
- Ketorolac 30 mg/8 jam
- Ranitine 50 mg / 8 jam
- Asam Traneksamat 500 mg / 8 jam
- Oxytocin 2 amp / 8 jam
- Amlodipin 1x1
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
- Keluarga mengatakan napas - Irama pernafaan tidak teratur
pasien siring sesak - Frekuensi pernafasan 18x/m
- Keluarga mengatakan pasien - Pasien Nampak mengalami
belum sadar penurunan kesadaran
- Keluarga mengatakan pasien - Terpasang 02 non rebreathing mask
pernah jatuh dari pohon 8 liter
sehingga mengakibatkan - TD: 160/120 mmhg
pasien fraktur kaki kanan N: 60x/m
- Keluarga mengatakan jarang S: 37,5oc
membersihkan badan klien P: 18x/m
- Keluarga mengatakan Klien - Klien tampak lemah dan pucat
mempunyai riwayat penyakit - Kelemahan otot pada ekstremitas
hipertensi. bawah bagian kanan
- Keluarga mengatakan aktifitas klien - Tampak rentang urine 9 jam hanya
selama di rumah di bantu 100 cc.
- Keluarga mengatakan tangan dan - Kulit tampak pucat.
kaki klien bengkak - GCS : E1M4V1
Terdapat lukan di bagian punggung
tangan kiri, bokong kiri,kaki kanan ,
daun teling dan di bagian bokong
- Nampak kotor bagian kepala dan
badan klien
- Tampak kedua ekstremitas udema
- Albumin 2,5
- Reflek trisep kanan (-)
- ADL di bantu keluarga
 ANALISA DATA
Nama : Ny „S‟ No. RM : 58 45 96
Umur : 84 Tahun Tanggal : 12 September 22
Dx. : Hipoalbumin
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds : Depresi pusat Ketidakefektifan pola nafas
-Keluarga mengatakan pernapasan
napas pasien siring
sesak
Do :
- Irama pernafaan
tidak teratur
- Frekuensi
pernafasan 18x/m
- HR : 60 x/menit
- Produksi urine
dalam rentang 9
jam hanya 100 cc
(Oliguria)
- Terpasang 02 non
rebreathing mask
8 liter
-
2. Ds: Peningkatan Tekanan Ketidakefetifan perfusi jaringan
-Keluarga mengatakan Intra Kranial (TK) selebral
pasien belum sadar
-Keluarga mengatakan
Klien mempunyai
riwayat penyakit
 hipertensi.
Do:
-TD: 160/120 mmhg
-N: 60x/m
-S: 37,5oc
-P: 18x/m
-GCS : E1M4V1

-
3 Ds: Kelemahan anggota Hambatan mobilita fisik
- Keluarga gerak
mengatakan pasien
pernah jatuh dari
pohon sehingga
mengakibatkan
pasien fraktur di
kaki kanan
- Keluarga
mengatakan
aktifitas klien
selama di rumah di
bantu
Do
- Reflek trisep kanan
(-)
- Klien tampak
lemah
- Kelemahan otot
pada ekstremitas
bawah bagian
 kanan
- ADL di bantu
keluarga

4 Ds: Gangguan mekanisme Kelebihan volime cairan

- Keluarga regulasi
mengatakan
tangan dan kaki
klien bengkak
Do
- Tampak kedua
ekstremitas
udema
- Albumin 2,5

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny„S‟ No. RM : 58 45 96
Umur : 84 Tahun Tanggal : 12 September 22
Dx. : Hipoalbumin
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Depresi pusat
pernapasan
2. Ketidakefetifan perfusi jaringan berhubungan dengan selebral
Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TK)
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Kelemahan
4. Kelebihan volime cairan
5.
 INTERVENSI KEPERAWTAAN
Nama : Ny. “S” No. RM : 58 45 96
Umur : 84 Tahun Tanggal : 12 September 2022
Dx. : Hipoalbumin
DX. KEP TUJUAN DAN INTERVENSI DAN TTD
KRITERIA HASIL RASIONAL
Ketidakefektifan Setelah diberikan Manajemen jalan napas
pola nafas Tindakan a) Observasi
keperawatan maka 1) Monitor pola nafas
tingkat pola napas (frekuensi, kedalaman,
membaik dengan usaha nafas)
kriteria hasil : Rasional : Kecepatan
1. Kapasitas vital biasanya mencapai
meningkat kedalam pernapasan
2. Ventilasi semenit bervariasi tergantung
meningat derajat gagal napas.
3. Dispnea menurun Ekspansi dada terbatas
4. Penggunaan otot yang berhubungan
bantu napas dengan atelaksis dan
5. Frekuensi nafas atau nyeri dada.
membaik 2) Monitor bunyi nafas
6. Kedalaman nafas tambahan (mis.
membaik Gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi
kering)
Rasional : Ronkhi dan
wheezing menyertai
obstruksi jalan
 napas/kegagalan
pernapasan.
3) Monitor sputum
(jumlah, warna,
aroma)
Rasional : Untuk
mengetahui apakah
terjadi infeksi,
terdapat bakteri dalam
sputum
b) Teraupetik
1) Pertahankan
kepatenan jalan
nafas dengan head-
tilt dan chin-lift
(jaw-thrust) jika
curiga trauma
servikal)
Rasional : Untuk
memungkinkan
ekspansi paru dan
mempermudah
pernapasan.
2) Posisikan semi-
fowler atau fowler
Rasional :
meningkankan
ekspansi paru dan
memudahkan
pernapasan.
3) Berikan minum
 hangat
Rasional :
Melarutkan dahak
sehingga tidak
menyumbat
tenggorokan dan
saluran nafas
c) Edukasi
1) Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari
jika tidak
kontraindikasi
Rasional : ketika
batuk tenggorokan
terasa sakit, akibat
adanya dahak. Harus
diberi pengencer
dahak
2) Anjurkan teknik
batuk efektif
Rasional : agar
mudah dikeluarkan.
d) Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
Rasional : Untuk
melebarkan bronkus
(saluran pernapasan)
dan merelaksasi otot-
 otot pada saluran
pernapasan

Ketidakefetifan Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi

perfusi jaringan tindakan (I.02079)
selebral keperawatan Observasi
diharapkan klien 1. Periksa sirkulasi
menunjukkan jalan perifer (mis. Nadi
napas bersih perifer, edema,
dengan criteria pengisian kapiler,
hasil sebagai warna, suhu, ankle
berikut : brachial index).
1. Tingkat kesadaran 2. Identifikasi factor
meningkat risiko gangguan
sirkulasi (mis.
Nilai rata-rata
Diabetes, perokok,
tekanan darah
orang tua, hipertensi,
membaik
dan kadar kolestrol
tinggi)
3. Monitor panas,
kemerahan, nyeri atau
bengkak pada
ekstremitas

Teraupetik
4. Hindari pemasangan
infus atau
pengambilan darah di
area keterbatasan
perfusi
 5. Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
6. Hindari penekanan
dan pemasangan
torniquet pada area
yang cedera
7. Lakukan pencegahan
infeksi
8. Lakukan perawatan
kaki dan kuku
9. Lakukan hidrasi

Edukasi
10. Anjurkan berhenti
merokok
11. Anjurkan berolahraga
rutin
12. Anjurkan
menggunakan obat
penurun tekanan
darah, antikoagulan,
dan penurun
kolestro;, jika perlu
1. Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan
darah secara teratur
Hambatan Setelah dilakukan Observasi :
mobilitas fisik tindakan keperawatan 1. Identifikasi adanya
diharapkan kelemahan nyeri atau keluhan fisik
membaik dengan lainnya
kriteria hasil: 2. Identifikasi toleransi
1. Gerakan terbatas fisik melakukan
menurun ambulasi
2. Kelemahan fisik
Terapeutik
menurun
1. Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu (mis. tongkat,
kruk)
2. Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika
perlu
3. Libatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
ambulasi

Edukasi
1. Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu (mis. tongkat,
kruk)
2. Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika
perlu
3. Libatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
ambulasi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI (1)
Nama : Ny. “S” No. RM : 58 45 96
Umur : 84 Tahun Tanggal : 12 September 2022
Dx. : Hipoalbumin
DX. KEP IMPLEMENTASI EVALUASI
Ketidakefekti Manajemen jalan napas Pukul 15.00
fan pola a) Observasi S : Keluarga Pasien mengatakan pasien
nafas 1. Memonitor pola nafas belum sadar.
09.00 (frekuensi, kedalaman, O : .
usaha nafas) - Terpasang elektroda pada dada
Rasional : Kecepatan pasien
biasanya mencapai kedalam - Terpasang O2 NRM 8 Liter
pernapasan bervariasi - TD : 160/120 mmHg.
tergantung derajat gagal - HR : 60x/menit
napas. Ekspansi dada - RR : 18 x/menit
terbatas yang berhubungan - GCS : E1 M4 V1
dengan atelaksis dan atau A :
nyeri dada. - Masalah belum Teratasi
2. Memonitor bunyi nafas P :
09.05 tambahan (mis. Gurgling, - Lanjutkan Intervensi
mengi, wheezing, ronkhi
kering)
Rasional : Ronkhi dan
wheezing menyertai
obstruksi jalan
napas/kegagalan
pernapasan.
b) Teraupetik
1. Memposisikan semi-fowler
09.10 atau fowler
 Rasional : meningkankan
ekspansi paru dan
memudahkan pernapasan.
c) Kolaborasi
09.20 1. Mengkolaborasi pemberian
Terapi oksingen. NRM 8
liter
Ketidakefetif Perawatan Sirkulasi S:
an perfusi Observasi - Keluarga mengatakan pasien belum
jaringan 1. Memeriksa sirkulasi perifer sadar
selebral (mis. Nadi perifer, edema, - Keluarga mengatakan Klien
09.30 pengisian kapiler, warna, mempunyai riwayat penyakit
suhu, ankle brachial index). hipertensi.
2. Mengidentifikasi factor O:
risiko gangguan sirkulasi - TD: 160/120 mmhg
09.40 (mis. Diabetes, perokok, - N: 60x/m
orang tua, hipertensi, dan - S: 37,5oc
kadar kolestrol tinggi) - P: 18x/m
Teraupetik - GCS : E1M4V1
1. Menghindari pemasangan A:
infus atau pengambilan - Masalah belum teratasi.
09. 50 darah di area keterbatasan P:
perfusi - Lanjutkan Intervensi.

kolaborasi
1. Mengkolaborasi
pemberian obat penurun
10.00
tekanan darah
(Amlodipin 1x1)
Hambatan Observasi : S:
mobilitas 1. Mengidentifikasi adanya - Keluarga mengatakan pasien pernah
 fisik nyeri atau keluhan fisik jatuh dari pohon sehingga
10.05 lainnya mengakibatkan pasien fraktur di kaki
2. Mengidentifikasi toleransi kanan
fisik melakukan ambulasi - Keluarga mengatakan aktifitas klien
10.10 Terapeutik : selama di rumah di bantu
1. Memfasilitasi aktivitas O :
ambulasi dengan alat bantu - Reflek trisep kanan (-)
(mis. tongkat, kruk) - Klien tampak lemah
10.15 2. Memfasilitasi melakukan - Kelemahan otot pada ekstremitas
mobilisasi fisik, jika perlu bawah bagian kanan
3. Meliibatkan keluarga untuk - GCS : E1M4V1
10.20 membantu pasien dalam A :
meningkatkan ambulasi - Masalah belum teratasi.
P:
Edukasi:
- Lanjutkan Intervensi.
1. Memfasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika perlu
10.30
2. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI (1I)
Nama : Ny. “S” No. RM 58 45 96
Umur : 84 Tahun Tanggal : 13 September 2022
Dx. : Hipertensi
DX. KEP IMPLEMENTASI EVALUASI
Ketidakefektifan Manajemen jalan napas Pukul 15.00
pola nafas Observasi S : Keluarga Pasien mengatakan pasien
09.00 1. Memonitor pola nafas belum sadar.
(frekuensi, kedalaman, O : .
usaha nafas) - Terpasang elektroda pada dada
Rasional : Kecepatan pasien
biasanya mencapai - Terpasang O2 NRM 8 Liter
kedalam pernapasan - TD : 139/76 mmHg.
bervariasi tergantung - HR : 76 x/menit
derajat gagal napas. - SPO2 : 100%
Ekspansi dada terbatas - RR : 20 x/menit
yang berhubungan - GCS : E2 M4 V1
dengan atelaksis dan atau A :
09.05 nyeri dada. - Masalah belum Teratasi
2. Memonitor bunyi nafas P :
tambahan (mis. - Lanjutkan Intervensi
Gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
Rasional : Ronkhi dan
wheezing menyertai
obstruksi jalan
napas/kegagalan
pernapasan.
09.10 Teraupetik
1. Memposisikan semi-
fowler atau fowler
Rasional :
meningkankan ekspansi
09.20 paru dan memudahkan
 pernapasan.
d) Kolaborasi
1. Mengkolaborasi
pemberian Terapi
oksingen. NRM 8 liter
Ketidakefetifan Perawatan Sirkulasi S:
perfusi jaringan Observasi - Keluarga mengatakan pasien belum
selebral 1. Memeriksa sirkulasi sadar
09.30 perifer (mis. Nadi perifer, - Keluarga mengatakan Klien
edema, pengisian kapiler, mempunyai riwayat penyakit
warna, suhu, ankle hipertensi.
brachial index). - Keluarga mengatakan Tekanan darah
09.40 2. Mengidentifikasi factor pasien sudah menurun
risiko gangguan sirkulasi O:
(mis. Diabetes, perokok, - TD: 139/76 mmHg
orang tua, hipertensi, dan - N: 60x/m
kadar kolestrol tinggi) - S: 36,7oc
- P: 20x/m
Teraupetik
09. 50 - GCS : E1M4V1
1. Menghindari pemasangan
A:
infus atau pengambilan
- Masalah belum teratasi.
darah di area
P:
keterbatasan perfusi
- Lanjutkan Intervensi.
10.00 kolaborasi
1. Mengkolaborasi
pemberian obat penurun
tekanan darah (Amlodipin
1x1)
Hambatan Observasi : S:
mobilitas fisik 1. Mengidentifikasi adanya - Keluarga mengatakan pasien pernah
10.05 nyeri atau keluhan fisik jatuh dari pohon sehingga
 lainnya mengakibatkan pasien fraktur di kaki
2. Mengidentifikasi toleransi kanan
10.10 fisik melakukan ambulasi - Keluarga mengatakan aktifitas klien
Terapeutik : selama di rumah di bantu
1. Memfasilitasi aktivitas O :
ambulasi dengan alat - Reflek trisep kanan (-)
10.15 bantu (mis. tongkat, kruk) - Klien tampak lemah
2. Memfasilitasi melakukan - Kelemahan otot pada ekstremitas
mobilisasi fisik, jika perlu bawah bagian kanan
10.20 3. Meliibatkan keluarga - GCS : E2M4V1
untuk membantu pasien A :
dalam meningkatkan - Masalah belum teratasi.
ambulasi P:
- Lanjutkan Intervensi.
Edukasi:
10.30
1 Memfasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika perlu
2 Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI (1I)
Nama : Ny. “S” No. RM 58 45 96
Umur : 84 Tahun Tanggal : 14 September 2022
Dx. : Hipertensi
DX. KEP IMPLEMENTASI EVALUASI
Ketidakefektif Manajemen jalan napas Pukul 15.00
an pola nafas Observasi S : Keluarga Pasien mengatakan pasien
09.00 1. Memonitor pola nafas belum sadar.
(frekuensi, kedalaman, O : .
usaha nafas) - Terpasang elektroda pada dada
Rasional : Kecepatan pasien
biasanya mencapai - Terpasang O2 NRM 8 Liter
kedalam pernapasan - TD : 145/71 mmHg.
bervariasi tergantung - HR : 83 x/menit
derajat gagal napas. - SPO2 : 100%
Ekspansi dada terbatas - RR : 20 x/menit
yang berhubungan dengan - GCS : E4 M5 V1
atelaksis dan atau nyeri A :
09.05 dada. - Masalah belum Teratasi
2. Memonitor bunyi nafas P :
tambahan (mis. Gurgling, - Lanjutkan Intervensi
mengi, wheezing, ronkhi
kering)
Rasional : Ronkhi dan
wheezing menyertai
obstruksi jalan
napas/kegagalan
pernapasan.
09.10 Teraupetik
1. Memposisikan semi-fowler
atau fowler
Rasional : meningkankan
ekspansi paru dan
09.20 memudahkan
 pernapasan.
Kolaborasi
1.. Mengkolaborasi pemberian
Terapi oksingen. NRM 8 liter
Ketidakefetifa Perawatan Sirkulasi S:
n perfusi Observasi - Keluarga mengatakan pasien sudah
jaringan 1. Memeriksa sirkulasi mulai sadaar
selebral perifer (mis. Nadi perifer, - Keluarga mengatakan Tekanan darah
09.30 edema, pengisian kapiler, pasien sudah menurun
warna, suhu, ankle brachial O:
index). - TD: 145/71 mmHg
2. Mengidentifikasi factor - N: 83x/m
09.40 risiko gangguan sirkulasi - S: 36,4oc
(mis. Diabetes, perokok, - P: 20x/m
orang tua, hipertensi, dan - GCS : E4M5V1
kadar kolestrol tinggi) A:
- Masalah belum teratasi.
Teraupetik
P:
1. Menghindari pemasangan
09. 50 - Lanjutkan Intervensi.
infus atau pengambilan
darah di area keterbatasan
perfusi

kolaborasi

10.00 1. Mengkolaborasi pemberian

obat penurun tekanan darah
(Amlodipin 1x1)
Hambatan Observasi : S:
mobilitas fisik 1. Mengidentifikasi adanya - Keluarga mengatakan pasien sudah
10.05 nyeri atau keluhan fisik mulai menggerakan tangan kirinya
lainnya - Keluarga mengatakan aktifitas klien
2. Mengidentifikasi toleransi selama di rumah di bantu
10.10 fisik melakukan ambulasi O:
Terapeutik : - Reflek trisep kanan (-)
1. Memfasilitasi aktivitas - Reflek trisep kanan (+)
ambulasi dengan alat - Klien tampak lemah
10.15 bantu (mis. tongkat, kruk) - Kelemahan otot pada ekstremitas
2. Memfasilitasi melakukan bawah bagian kanan
mobilisasi fisik, jika perlu - GCS : E4M5V1
10.20 3. Meliibatkan keluarga A :
untuk membantu pasien - Masalah belum teratasi.
dalam meningkatkan P:
ambulasi - Lanjutkan Intervensi.

Edukasi:
10.30
1. Memfasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika perlu
2. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi