ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

V DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DYSPNEA DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RS TK II
PELAMONIA MAKASSAR

Disusun Dalam Rangka Memenuhi Target

Stase Keperawatan Gawat Darurat

OLEH :
ANDI MARJANI

14420212120

Preceptor Institusi:
1. ( ............................... )

Preceptor Klinik
2. ( ............................... )

STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
MASYARAKAT UNIVERSITAS MUSLIM
INDONESIA MAKASSAR
2022
Nama Mahasiswa : Andi Marjani

Semester II
Tempat Praktek : Ruangan ICU di RS TK II PELAMONIA MAKASSAR

Tangga l Pengakajian : Minggu, 25 September 2022

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
a. Nama Inisial Klien : Tn.V
b. Umur : 63 Tahun
c. Alamat : Jl. Cepa No.6 Makassar
d. Agama : Kristen
e. Tanggal Masuk RS : 25-09-2022
f. Nomor Rekam medis 71 27 59
g. Diagnosa Medis : Dypsnea
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Sesak nafas
b. Riwayat penyakit sekarang : sesak dirasakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit, riwayat demam 3
hari yang lalu
c. Riwayat kesehatan yang lalu : Istri klien mengatakan suaminya punya riwayat
hipertensi
D. Riwayat penyakit keluarga:

E. Genogram :
 Keterangan :

=
Perempuan
= laki laki
= garis keturuna
= serumah
= klien
X = Tidak di ketehui

G1: Kakek dan nenek dari ayah dan ibu pasien sudah meninggal karena faktor tidak
diketahui
GII : ayah dan ibu pasien sudah meninggal karena faktor tidak di ketahui
GIII : Pasien saat ini berumur 63 tahun sedang dirawat di RS TK II PELAMONIA Makasssar,
Pasien merupakan anak ke 1 dari 4 bersaudara, Sekarang pasien tinggal serumah dengan Istri
dan anaknya.
3. Pengkajian Primer
a. Airway
Terdapat sumbatan pada jalan napas berupa secret di tenggorokan
b. Breating
Frekuensi pernapasan 28 x /menit. Tidak ada retraksi otot interkosta, tidak ada otot
bantu pernapasan.
c. Circulation
N 152 x/menit, SPO2 83 %, kulit tidak pucat, kunjungtiva anemis, reaksi pupil
isokor (2 mm-3 mm), CRT > 3 detik
d. Disability
Kesadaran :Pasien pada saat dilakukan pengkajian, GCS 14 ( E4 V3 M3)
e. Exposure
Suhu 36 C, Pasien menggunakan selimut.
Akral teraba dingin
 B6
Breathing :
- Jalan napas : Terdapat sumbatan pada jalan napas
- Respirasi Rate : 28 x/menit
- Saturasi O2 : 83 % NRM
Blood :
- Tekanan darah:158/92 mmHg
- Suhu : 36 oC
- Nadi : 152 x/menit
- terpasang infus : Koreksi NaCL 1 Mag ( 1 mag 25 cc ) pada tangan kanan
- GDS 140 mg/dl
Brain :

Composmentis Apatis Tersedasi

Delirium Somnolen
Stupor Koma
Status emosi
Tenang Gelisah
Penilaian nyeri
Akut Kronis
- Lokasi : - Uluh Hati dan kaki sebelah kiri dari paha sampai ketelapak kaki
- Derajat : 10
Lainnya : Pasien ada keluhan nyeri pada ulu hati saat pengkajian
Bladder
Kateter, terpasang kateter
Lainnya :
Bowel
BB : 65 kg TB : 170 cm

Bone :
 Integritas kulit:

Tidak Utuh
Tulang :
Tidakpatah

4. Pengkajian Sekunder
a. Tanda-tanda Vital

Tanggal TD H SaO2 RR Suhu GDS

R
25//09/2022 158/92 mmHg 152x/menit 83 % 28 x/mnt 36,o C 140 Mg/dl
26/09/2022 141/77 mmHg 84 x/menit 95 % 30 x/mnt 35,5O C 138 Mg/dl

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah
a. Kepala dan rambut
1) Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak terdapat benjolan dan luka,
rambut berwarna hitam putih,
2) Palpasi : tidak teraba edema
b. Mata / penglihatan
1) Inspeksi : bentuk mata simetris antara kiri dan kanan, konjungtiva
Nampak anemis
2) Palpasi : tidak ada pembengkakan
c. Telinga / pendengaran
1) Inspeksi :telinga Nampak bersih, telinga simetris antara kiri dan kanan, tidak
terdapat pengeluaran cairan pada telinga , tidak ada llesi dan pembengkakan.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan pembengkakan
d. Hidung / penghidupan
1) Inspeksi :bentuk simetris, pasien terpasang NRM 18 tpm , tidak ada
pernapasan cuping hidung.
2) Palpasi : Tidak ada masa dan pembengkakan
e. Mulut dan gigi
 1) Inspeksi : Tidak terdapat lesi bibir nampak kering dan pecah-pecah
2) Palpasi :tidak ada massa dan pembengkakan.
f. Leher
1) Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada distensi vena jugularis
2) Palpasi : Tidak terjadi pembengkakan pada kelenjar tiroid, nadi karotis teraba
g. Toraks
Jantung
1) Inspeksi : Tidak terdapat luka atau jejas pada daerah thoraks
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
3) Perkusi : Pekak pada jantung
4) Auskultasi :terdengar bunyi S1 dan S2 (Lup-dup).

h. Paru-paru

1) Inspeksi: bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada jejas pada
bagian dada
2) Palpasi: pengembangan dada simetris kiri dan kanan
3) Perkusi : suara sonor
4) Auskultasi : suara napas vesikuler
i. Abdomen
1) Inspeksi : perut Nampak rata saat berbaring, tidak buncit, tidak tedapat
luka atau jejas pada area abdomen, terdapat bekas luka operasi
2) Auskultasi : -
3) Perkusi : Bunyi timpani pada area abdomen.
4) Palpasi : Tidak teraba adanaya massa dan pembengkakan
j. Genitalia : terpasang kateter.
k. Ekstremitas atas dan
bawah Ekstermitas atas
1) Inspeksi : ekstremitas simetris antara kiri dan kanan, Nampak terpasang
infus pada tangan kiri, warna kulit pucat,

2) Palpasi : tidak ada pembengkakan, tidak ada fraktur, turgor kulit menurun
 Ekstermitas bawah
1) Inspeksi : ekstremitas simetris kiri dan kanan
2) Palpasi : tidak ada pembengkakan , tidak ada krepitasi, turgor kulit
menurun Nilai kekuatan otot

4 4

4 4
Keterangan :

No. Nilai Kekuatan Otot Keterangan

1. 0 (0%) Paralisis, tidak ada kontraksi otot sama
Sekali
2. 1 (10%) Terlihat atau teraba getaran kontraksi
otot tetapi tidak ada gerak sama sekali
3. 2 (25%) Dapat menggerakan anggota gerak tanpa
Gravitasi
4. 3 (50%) Dapat menggerakkan anggota gerak
untuk menahan berat (gravitasi)
5. 4 (75%) Dapat menggerakkan sendi dengan aktif
dan melawan tahanan
6. 5 (100%) Kekuatan normal

b. Pola eliminasi
1) Urin

Tanggal Frek. Warna Retensi Inkontinensia Jumlah

BAK
25/09/2022 Memakai Kuning Tidak ada Tidak ada 2100 cc
kateter pekat
26/09/2022 Memakai Kuning Tidak ada Tidak ada 700 cc
kateter pekat
 2) Fekal
Pasien belum pernah BAB selama di rawat di ruangan ICU.

c. Tingkat kesadaran
1) GCS

Tanggal Eye (E) Motoric (M) Verbal (V) Total

25/09/2022 4 6 5 15
26/09/2022 4 6 5 15

2) Status Kesadaran

Tanggal Compos Apatis Samnolen Supor Suporocoma Coma Tersedas

i
Mentis
25/09/2022 √ - - - - - -
26/09/2022 √ - - - - - -

3) Tingkat Ketergantungan

Aktivitas
Tgl
Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Ket.
25/09/ Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Total
2022
care
26/09/ Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Total
2022 care

5. Activity / Rest
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : keluarga mengatakan 6-8 jam
2) Insomnia : keluarga mengatakan tidak ada riwayat insomnia
 3) Pertolongan untuk merangsang tidur: Pasien mengatakan tidak ada
b. Aktivitas
1) Kebiasaan olahraga
Sebelum sakit: tidak pernah berolahraga
2) Bantuan ADL: semua aktivitas pasien dibantu, pemenuhan ADL
Ketergantungan penuh
3) Kekuatan otot :

4 4
4 2

6. Perception/cognition
a. Orientasi kognitif
1) Tingkat pendidikan : SMA
2) Pengetahuan tentang penyakit : Keluarga berpikir sakit yang didertita adalah penyakit biasa
sebelum klien mengalami gejala dan memeriksakan dirinya ke dokter
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : tidak ada
2) Sakit kepala : keluarga mengatakan sebelum masuk RS kadang menngalamisakit kepala
3) Penggunaan alat bantu: tidak ada
c. Komunikasi
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi
: Sebelum sakit : tidak
Saat sakit : klien dalam keadaan Compos mentis
SELF PERCEPTION
7. Self-Perception/ Self- esteem
a. Perasaan cemas/takut : Pasien mengatakan cemas akan penyakitnya
 b. Perasaan putus asa : keluarga mengatakan pasien tidak ada rasa putus asa atas
kondisinya
c. Keinginan untuk menciderai : Tidak ada
8. Role Relationship
a. Status hubungan : Istri pasien mengatakan status hubungan baik
b. Orang terdekat : Istri
c. Perubahan konflik/peran: pasien tidak dapat melakukan pekerjaannya
d. Perubahan gaya hidup : selama sakit pasien hanya berbaring di tempat tidur
e. Interaksi dengan orang lain : selama sakit pasien selalu berinteraksi dengan istri
dan anaknya
9. Koping/stress tolerance
Koping respon
a. Rasa sedih / takut : pasien dalam keadaan sedih
b. Kemampuan untuk mengatasi : pasien kurang mampu dalam mengatasi masalahnya
c. Perilaku yang menampakkan cemas : nampak murung dan terlihat berfikir
10. Life Principles
Nilai
Kepercayaan
a. Kegiatan keagamaan yang diikuti: sebelum masuk RS keluarga mengatakan klien
selalu melakukan ibadah digereja. Saat sakit klien hanya terbaring ditempat tidur
b. Kemampuan untuk berpartisipasi: klien belum bisa berpartisipasi dalam
kegiatan apapun Karena kondisinya
c. Kegiatan kebudayaan : tidak ada
d. Kemampuan memecahkan masalah : -
11. Safety Protection
a. Alergi : Tidak ada
b. Penyakit autoimun : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : Tidakada
e. Gangguan resiko infeksi : Tidak ada
12. Comfort
a. Kenyamanan/nyeri
1) Provokes : Nyeri bila bergerak
2) Quality : Rasa nyeri seperti di tusuk;tusuk
3) Region : Nyeri uluhati
4) Scala : Skala 5
5) Time : Nyeri terus menerus
b. Rasa tidak nyaman lainnya : pasien tidak mengeluh nyeri

13. Status Nutrisi dan cairan

1) Asupan nutrisi

Tgl Hari Jenis Jumlah Jumlah Kalori Kalori total

cairan Porsi buah buah makanan
25/09/2022 1 Sodium 500 cc - - - 1500 cc
Clorida
2 Kcl 500 cc 500 cc
mag/6 jam
26/09/2022 1 Sodium 500 cc - - - 1500 cc
Clorida
2 Kcl 500 cc 500 cc
mag/6 jam

a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT :

1) BB biasanya : 70 kg dan BB sekarang : 65 kg
2) Lingkar Perut : Tidak dikaji
3) Lingkar Kepala : Tidak dikaji
4) Lingkar Dada : Tidak dikaji
5) Lingkar Lengan Atas : Tidak dikaji
6) IMT :
 b) B (Biochemical) meliputi data labotarium abnormal:
25/09/2022
Gula darah sewaktu : 140 (>200)
c) C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, muskosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak:
Turgor baik, mukosa bibir kering dan pecah-pecah, konjungtiva anemis
d) D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi, makanan yang diberikan selama
di rumah sakit:
Tgl 25-09-2022 pemberian Makan/Bubur
e) E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktivitas selama di rumah
sakit: Selama pasien berada di rumah sakit, pasien dalam keadaan terbaring di
tempat tidur
f) F (factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,
mengunyah, dll):
Pasien dalam keadaan sadar pemberian makanan dengan disuapi

2) Cairan / 24 jam

Tanggal Intake Output Balance Cairan

25/09/2022 Parenteral : 2000 Urine : 2100 cc Intake – output=
Enteral : 250 IWL : 15 x 42= 630 cc 2210 - 2730 = 520
AM : 5 x 42 =210 Feses : -
Total :2000 + 210 + Muntah : -
250 = 2210 cc Drainase : -
Cairan lambung: -
Total : 2100+ 630 = 2730
cc
26/09/2022 Parenteral : 2000 Urine : 700 cc Intake – output=
Enteral : 250 IWL : 15 x 42= 630 cc 2210 - 1330 = 880
AM : 5 x 42 =210 Feses : -
Total :2000 + 210 + Muntah : -
250 = 2210 cc Drainase : -
 Cairan lambung: -
Total : 700+ 630 = 1330
Cc

14. Pemeriksaan Penunjang

Labolatorium :
25/09/2022
Pemeriksaan Hasil Nila Rujuk Satuan
LEUKOSIT 19.2 4.0-10.0 103/uL
ERITROSIT 3.59 4.50-6.20 106/uL Hasl pemeriksaan
HEMOGLOBIN 9.8 13.0-17.0 g/dL
HEMATPKRIT 27.4 40.1-51-0 %
MCV 27.3 79.0-92.2 fL
MCH 0.4 25.6-32.2 Pg
MCHC 35.8 32.2-36.5 g/L
JUMLAH TROMBOSIT 232 150-400 103/uL
RDW-SD 46.2 37-54 fL
RDW-CV 17.0 10.0-15.0 %
PDW 8.8 10.0-18.0 fL
MPV 9.0 9.0-13.0 fL
P-LCR 17.6 13.0-43.0 %
PCT 0.21 0.2-0.4 %

GLUKOSA SEWAKTU 138 <140 mg/dl

Laboratorium (25/09/2022)

TES HASIL UNIT NILAI

RUJUKAN
KOAGULASI 2.30 MENIT 1.0-3.0
MASA PENDARAHAN 6.80 MENIT 1.0-9.0
KIMIA DARAH
SGPT 11 U/L <55
SGOT 18 U/L <27
UREUM DARAH 58 Mg/dL 16-48
KREATININ DARAH 0.8 Mg/dL 0.67-1.17
15. Foto Pedis Ap/Lat Sinistra
a. Allgnmant padis siinistra intak.
b. Tidak tampak fraktur dan dastrukai tulang.
c. Spur pada aspek posterioros calcanaus sinistra
d. Minenalisasi tulang baik
e. DIP, PIP, MPT Padis sinistra baik
f. Bayangan luscan pada sofl lissua anterior padis sinistra
Kesan :
Fesoitis plantaris pedis sinistra
Emphysema subcutis anterior pedis sinistra.
1. Cek GDS 25/04/2022 (140 mg/dL)

Hasil pemeriksaan CT-Scan ekstremitas

Kesan: osteomielitis meliputi aspek medial distal femur sinistra, aspek medial proximal tibiallis sinistra
dan aspek anterior 1/3 distal tibia sinistra.
Gas gangren luas meliputi 1/3 proximal femur sinistra sampak dorsum pedis sinistra
16. Therapy

Nama Obat Metode Pemberian Fungsi Obat

Untuk mengatasi penumpukan

furosemide Intravena cairan di dalam tubuh atau edema

Untuk meredakan peradangan

pada berbagai kondisi,
methylprednisolone Intravena termasuk radang sendi, radang
usus, asma, psoriasis, lupus,
hingga multiple sclerosis

combivent Untuk mredakan dan mencegah

Nebulizer munculnya gejala sesak napas
atau mengi akibat penyempitan
saluran pernapasan.
cefoperazone intravena Obat anti biotik yang digunakan
untuk mengatasi infeksi bakteri
 ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS : penurunan ekspansi Pola nafas tidak
efektif
Klien mengeluh sesak nafas paru
DO :
- Frekuensi nafas meningkat,
RR : 28x/i
- Spo2: 83%
- Klien tanpak lemah
- Penggunaan otot
bantu pernafasan

2 DS : Agen cedera biologis Nyeri Akut

Klien mengatakan nyeri pada ulu
hati

DO :
- Skala nyeri 5 (Sedang)
- Klien tanpak lemah

- TD : 158/92 mmHg

- N : 152x/i

- P : 28 x/i

- S: 36C SPO2 : 83
 3 DS: Intoleransi aktifitas kelemahan
- istri pasien mengatakan
aktivitasnya di bantu oleh
perawat dan keluarga
DO :
- Ku Lemah
- pasien nampak pucat
- semua aktivitas pasien
dibantu perawat
- Nampak saat makan
pasien di bantu keluarga
- Kekuatan otot :
4 4
4 2

DIANOSIS KEPERAWATAN

Nama : Tn. V No CM : 712759

Usia : 63 Thn Tggl Pelaksanaan : 25/09/2022
D/M : Dyspnea

NO DX KEPERAWATAN TTD
1 Pola napas tidak efektif
2 Nyeri akut
3 Intoleransi aktivitas