ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DI RUANGAN ICU
RS IBNU SINA YW-UMI

Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas Praktik Profesi

Departemen Keperawatan Gawat Darurat Dan Kritis

OLEH :

Hasanuddin
14420222211

CI LAHAN CI INSTITUSI

(___________________) (___________________)

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSSAR
2022/2023
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Nama Mahasiswa : Hasanuddin

Semester : II
Tempat Praktek : RS Ibnu Sina YW-UMI
Tanggal Pengkajian : 29 Agustus 2023

DATA PASIEN
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. R
2. Umur : 58 tahun
3. Alamat : Marsaoleh, Kec. Morowali
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS : 29 Agustus 2023
6. Nomor rekam medis : 249242
7. Diagnosa medis :Obstruction Bile Duct+ Ensefalopati Hepatikum + Congestive
Heart Failure (CHF)+Syok Kardiogenik+AKI on CKD

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Sesak, Kelemahan secara umum
2. Riwayat keluhan utama
Klien masuk ICU RS Ibnu Sina pada Selasa, 29 Agustus 2023, pukul 17.00 WITA
dengan keluhan sesak napas (+). Saat dilakukan pengkajian didapatkan pasien tampak
ikterik, hematom (+) pada punggung dari bawah leher hingga bagian bokong TD :
143/104 mmHg, N : 115x/menit, RR : 32 x/menit, SB : 360C, SPO2 : 98 %, GCS : 15
3. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan sejak 3 hari yang lalu pasien mual dan muntah, nyeri perut tembus
kebelakang, Klien juga mengeluh nyeri di sekujur tubuh.
4. Riwayat penyakit dahulu
Klien sebelumnya pernah masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama , pernah
operasi chest tube di RS sebelumnya
 5. Riwayat penyakit keluarga (Genogram)

Keterangan

: Laki-laki : Garis keturunan

: Perempuan : Tinggal bersama
: Pasien : Meninggal

G1 : Ayah dan Ibu dari Orangtua klien telah meninggal karena factor usia
G2 : Ayah dan Ibu klien meninggal karena factor usia. Saudara dan
orang tua klien mempunyai riwayat hipertensi
G3 : Klien merupakan anak ketiga dari 4 bersaudara, suami klien
meninggal dunia karena kecelakaan lalu lintas. Klien mempunyai
anak 2 orang. Anak pertama perempuan, dan anak kedua laki-laki.
Klien tinggal serumah dengan anak laki-lakinya.

C. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Tidak terdapat sumbatan jalan nafas
b. Breathing
 Frekuensi pernafasan 26x/menit. Terpasang oksigen tampak menggunakan otot bantu
pernafasan, tidak terdapat bunyi tambahan nafas. Dan terpasang ventilator
c. Circulation
HR 101x/menit, SpO2 98%, kulit nampak kuning, konjungtiva anemis, reaksi pupil
Anisokor (3,5 mm – 1,5 mm)
d. Disability
Kesadaran : Apatis: E3M5V4 (GCS 12)
e. Exposure
Suhu badan 36,9oC
B6
Breathing :
- Tdk terdapat sumbatan jalan napas
- Respirasi Rate : 26 x/menit
- Saturasi : 98 %
Blood :
- Tekanan darah:101/59 mmHg
- Suhu : 36,9oC
- Nadi : 90 x/menit

Brain :

komposmentis Apatis Tersedasi

Delirium Somnolen
Stupor Koma
Status emosi
Gelisah Tenang
Penilaian nyeri
Akut Kronis

Bladder
Kateter, terpasang kateter pada area genetalian

Bowel
BB : 40 kg TB : 156 cm
 Bone :

Integritas kulit : Utuh

Tidak
Tulang : Patah
Tidak

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
Tanda-Tanda Vital
Rabu, 30 Agustus 2023
Tgl/Jam
08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00
TD 112/80 83/70 85/69 89/70 104/78 104/78 94/79
HR 80 85 95 82 88 86 96
RR 20 18 19 16 14 14 14
SPO2 98 98 100 95 100 100 97
SB 36,2 36,2 36,2 36,2 36,2 36,2 36,2
GCS E3M5V4 E3M5V4 E3M4V2 E3M4V2 E3M4V2 E3M4V2 E3M4V2
Status Kesadaran Apatis Apatis Somnolen Somnolen Somnolen Somnolen Somnolen
BAK 300 300
BAB - -

Tanda-Tanda Vital
Kamis, 31 Agustus 2023
Tgl/Jam
08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00
Cardiac Cardiac
Ket
Arrest Arrest
TD 90/60 -
HR 80 79 -
RR 14 14 -
SPO2 97 97 -
SB 36,3 36,1 -
GCS E3M4V2 E1M1V1 E1M1V1
Status Kesadaran CM Comma Comma
BAK 200 - -
BAB - - -
 Tingkat Ketergantungan
Tgl/Jam 23-25 september 2021
a. Hygiene Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu
b. Berpakaian Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu
c. Eliminasi Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu
d. Mobilisasi Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu
e. Kontinen Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu
f. Makan Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu
g. Kategori Total Total Total Total Total Total Total
care car car car car care care

A. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah
a. Kepala dan rambut
Inspeksi : Bentuk kepala normosefal, wajah simetris, distribusi rambut menyebar
dan tidak ada lesi
Palpasi : tidak teraba massa
b. Mata / penglihatan
Inspeksi : bentuk mata simetris antara kiri dan kanan, konjungtiva nampak anemis
Palpasi : tidak teraba adanya massa
c. Telinga / pendengaran
Inspeksi : telinga nampak bersih, telinga simetris antara kiri dan kanan, tidak
terdapat pengeluaran cairan pada telinga , tidak ada lesi dan pembengkakan.
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
d. Hidung / penghidupan
Inspeksi : bentuk simetris dan tidak terdapat edema
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
e. Mulut dan gigi
Inspeksi : tidak terdapat stomatitis
f. Leher
Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada distensi vena jugularis.
Palpasi : Tidak terjadi pembengkakan pada kelenjar tiroid, nadi karotis teraba
g. Toraks
1. Jantung
Inspeksi : Tidak terdapat luka atau jejas pada daerah thoraks.
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
Perkusi : suara pekak
Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2 (Lup-dup), bising tidak ada
2. Paru-paru
Inspeksi: ada pengembangan dada, simetris antar kedua lapang paru
Palpasi: pengembangan dada simetris kiri dan kanan
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak terdengar suara napas wheezing
h. Abdomen
Inspeksi : Perut nampak cembung saat berbaring, tidak tedapat luka atau jejas
pada area abdomen
Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 10 x/menit.
Perkusi : Bunyi timpani pada area abdomen.
Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan pembengkakan
i. Genitalia : terpasang kateter.
j. Ekstremitas atas dan bawah
Ekstermitas atas
Inspeksi : ekstremitas simetris antara kiri dan kanan, Nampak terpasang infus pada
tangan kiri tampak tangan kiri sulit digerakan
Palpasi : terdapat udema bagian tangan sebelah kiri
Ekstermitas bawah
Inspeksi : ekstremitas simetris kiri dan kanan, ekstermitas kiri tidak dapat
digerakan secara maksimal
Palpasi : Terdapat udema bagian kaki kiri
Nilai kekuatan otot

3 3

3 3
 No Nilai Kekuatan Otot Keterangan
.
1. 0 (0%) Paralisis, tidak ada kontraksi otot sama
sekali
2. 1 (10%) Terlihat atau teraba getaran kontraksi
otot tetapi tidak ada gerak sama sekali
3. 2 (25%) Dapat menggerakan anggota gerak tanpa
gravitasi
4. 3 (50%) Dapat menggerakkan anggota gerak
untuk menahan berat (gravitasi)
5. 4 (75%) Dapat menggerakkan sendi dengan aktif
dan melawan tahanan
6. 5 (100%) Kekuatan normal

B. ACTIVITY /REST
a. Istirahat / tidur
1) Jam tidur : keluarga mengatakan tidur hanya 1 – 2 jam
2) Insomnia : keluarga mengatakan sulit tidur karena pasien merasa sesak,nyeri
abdomen, dan tegang bagian leher
3) Pertolongan untuk merangsang tidur : keluarga mengatakan tidak ada
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Tidak bekerja
2) Kebiasaan olahraga
Sebelum sakit: tidak pernah berolahraga
3) Bantuan ADL: semua aktivitas pasien dibantu, pemenuhan ADL Ketergantungan
penuh
4) Kekuatan otot :
3 3
3 3
C. PERCEPTION / COGNITION
a. Orientasi kognitif
1) Tingkat pendidikan : tingkat pendidikan klien S1
2) Pengetahuan tentang penyakit : Keluarga berpikir klien sakit berat namun
berharap masih bisa disembuhkan
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : ada
2) Sakit kepala : sakit kepala dan tegang bagian leher
3) Penggunaan alat bantu: tidak ada
c. Komunikasi
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi :
Sebelum sakit : tidak
Saat sakit : klien dalam keadaan apatis
D. SELF PERCEPTION
a. Self-Perception/ Self- esteem
1. Perasaan cemas/takut : klien nampak cemas selalu bertanya tentang
penyakitnya, klien selalu berkata ingin mencabut alat monitor yang
dipasang,klien mengatakan sakit seluruh badan.
2. Perasaan putus asa : klien mengatakan sudah capek dengan penyakitnya
3. Keinginan untuk menciderai : Tidak ada
b. Role Relationship
1. Status hubungan : keluarga mengatakan status hubungan klien dan keluarga
baik
2. Orang terdekat : anak laki-laki klien
3. Perubahan konflik/peran: psien tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai IRT
4. Perubahan gaya hidup : selama sakit pasien hanya berbaring di tempat tidur
5. Interaksi dengan orang lain : pasien dalam kondisi baik
c. Koping/stress tolerance
Koping respon
1. Rasa sedih / takut : pasien selalu sedih terhadap penyakitnya
2. Kemampuan untuk mengatasi : klien selalu ditemani anak-anaknya
3. Perilaku yang menampakkan cemas : pasien selalu bertanya tentang
penyakitnya dan selalu mengeluh tentang kedaanya
E. LIFE PRINCIPLES
Nilai Kepercayaan
a. Kegiatan keagamaan yang diikuti: sebelum masuk RS keluarga mengatakan
klien selalu sholat 5 waktu. Saat sakit klien hanya terbaring ditempat tidur
b. Kemampuan untuk berpartisipasi: klien belum bisa berpartisipasi dalam
kegiatan apapun karena kondisinya
c. Kegiatan kebudayaan : tidak ada
d. Kemampuan memecahkan masalah : Klien dalam keadaan lemah

F. SAFETY/PROTECTION
1. Alergi : Tidak ada alergi
2. Penyakit autoimune : Tidak ada penyakit autoimune
3. Tanda infeksi : Tidak terlihat tanda-tanda infeksi
4. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada gangguan thermoregulasi
5. Gangguan resiko : Resiko jatuh

G. COMFORT
1. Kenyamanan/Nyeri
a. Provokes :-
b. Quality : Nyeri perut tembus ke belakang
c. Regio : abdomen
d. Scala :4
e. Time : Hilang timbul
Rasa tidak nyaman lainnya : Pasien merasa nyeri seluruh tubuh
2. Gejala Menyertai : Nyeri mengakibatkan pasien sulit bernapas

H. STATUS NUTRISI DAN CAIRAN

1. Asupan Nutrisi
 Hari Jenis Jumla Kalori Kalori
Tgl Total
Ke- cairan h porsi buah Makanan
Rabu
1 RL 500 cc - - 500 cc
30/08/2023
Kamis
2 RL 500 cc - - 500 cc
31/08/2023

a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT :

1) BB biasanya : 65 kg dan BB sekarang : ±40 kg
2) Lingkar Perut : Tidak dikaji
3) Lingkar Kepala : Tidak dikaji
4) Lingkar Dada : Tidak dikaji
5) Lingkar Lengan Atas : Tidak dikaji
6) IMT : 16,4 (Berat Rendah)
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium abnormal:
Albumin : 3,0
Gula darah sewaktu : 177 mg/dl
Bil Total: 26,17
Bil Direct: 21,31
SGOT: 67
SGPT: 10
GFR: 16,2
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, muskosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak:
Terdapat pitting edema, mukosa bibir kering, konjungtiva anemis
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi, makanan yang diberikan selama di
rumah sakit:
Pasien mengatakan tidak nafsu makan
e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktivitas selama di rumah sakit:
Selama pasien berada di rumah sakit, pasien dalam keadaan berbaring dan
dibantu dalam ADLnya.
f. F (factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,
dll):
 Selama dirumah sakit klien hanya makan 3 sendok tiap waktu makan, karena
klien selalu merasa mual dan muntah serta nafsu makan menurun.
2. Cairan/24 jam
Tanggal Intake Output Balance Cairan
30/08/202 Parenteral : 1013 Urine : 700 cc Intake – output
3 - IVFD RL 500 cc IWL : 2313 – 1100 =
- Meropenem 1 gr 15 x 40 = 600 cc 1013
- Furosemide 40gr Fases :- cc
- Spironolacton 100 mg Muntah : - cc
- Vit K 1cc/1 Amp Drainase : - cc
Enteral : 800 Cairan lambung : -
Total : Total :
1513 + 800 = 2313 cc 700 + 600 = 1300 cc

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
 Nama : Ny. R No. RM : 249242
Umur : 58 Tahun Tgl. Pemeriksaan : 29-08-2023
JK : Perempuan Ruangan : IGD

Urine Rutin HASIL NILAI RUJUKAN

Warna Kuning Pekat Kuning
PH 5,5 4,5-8,0
BJ 1.015 1.005-1.035
Urobilinogen +1 Negatif
Blood +3 Negatif
Bilirubin +1 Negatif
Eritrosit 31-35 <5/LPB
Leukosit 3-5 <5/LPB
Epitel 2-4 <5/LPB

2. Thorax
Nama : Ny. R No. RM : 249242
Umur : 58 Tahun Tgl. Pemeriksaan : 29-08-2023
JK : Perempuan Ruangan : IGD

Kesan : - Bronchopneumonia bilateral

- Cardiomegali

3. Echocardiography
Kesimpulan:
a. Moderately abnormalLV systolic function EF34% (TEICH)
b. Normal RV Systolic function TAPSE 1,7 cm
c. Moderate mitral regurgitation
d. Mild tricuspid regurgitation
e. Mild pulmonal regurgitation
f. LVH eccentric
g. LV dilatation
h. Akinetic and hypokinetic segmental
i. Abnormal LV diastolic function
THERAPY
Terapi Dosis Lokasi Manfaat
Ringer Laktat 0.9% 28 IVFD Cairan kristaloid yang sering ditemui.
tpm Cairan ini mengandung Kalsium,kalium,
laktat, klorida dan air. Cairan infus ini
digunakan untuk menggantikan cairan
tubuh yang hilang, mengoreksi
ketidakseimbangan elektrolit, dan
menjaga tubuh agar tetap terhidrasi
dengan baik.
O2 3 lpm Nasal kanul Selang bantu pernafasan yang di letakan
pada lubang hidung. memiliki
keuntungan yaitu pemberian oksigen
yang stabil dengan volume tidal dan laju,
pernafasan teratur.
Furosemid 100 mg 24 jam/SP/IV Obat golongan diuretik yang bermanfaat
( TD <110 ) untuk mengeluarkan kelebihan cairan
dari dalam tubuh melalui urine. Obat ini
sering digunakan untuk mengatasi edema
(penumpukan cairan di dalam tubuh)
atau hipertensi (tekanan darah tinggi)
Meropenem 1 Gr 12 jam Antibiotik iv golongan beta laktam yang
digunakan untuk infeksi bakteri
Spironolacton 100mg Oral Obat yang digunakan untuk menurunkan
hipertensi,pengobatan gagal
jantung,hipokalemia,sirosisi atau kondisi
ketika tubuh terlalu banyak
memproduksi hormon aldosteron
Vit K 1 Amp 8 Jam Vitamin ini penting untuk membantu
tubuh dalam sintesis protein dan
membantu dalam pembekuan darah
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengeluh sesak ketika tidak 1. Terpasang monitor
memakai oksigen
2. Klien mengatakan seluruh tubuhnya
2. Tampak ikterik seluruh tubuh
nyeri 3. Tampak hematom pada area punggung
4. Gambaran Echo:
a. Moderately abnormalLV systolic
function EF34% (TEICH)
b. Normal RV Systolic function
TAPSE 1,7 cm
c. Moderate mitral regurgitation
d. Mild tricuspid regurgitation
e. Mild pulmonal regurgitation
f. LVH eccentric
g. LV dilatation
h. Akinetic and hypokinetic segmental
i. Abnormal LV diastolic function
5. RR 20 x/menit
6. CRT >3 menit
7. Kesan foto thorax cardiomegali
8. semua aktivitas pasien dibantu,
pemenuhan ADL Ketergantungan penuh
9. kekuatan otot
3 3
3 3
10. Nampak hanya berbaring ditempat tidur
11. Warna kulit ikterik
12. Terpasang kateter urine
13. Klien tampak gelisah
 ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Keperawatan
DS :
- Klien mengatakan seluruh tubuhnya
nyeri
- Klien mengeluh sesak ketika tidak
memakai oksigen
DO :
- Dyspneu
Perubahan Penurunan
- irama jantung klien ditemukan takikardi
irama jantung Curah Jantung
- Echo: kesan abnormal
- CRT > 3 detik
- Warna kulit klien ikterik
- Akral dingin, kulit lembab
- TD : 86/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Output urine 300 cc
DS :
- Klien mengeluh sesak ketika tidak
memakai oksigen
- Klien mengeluh nyeri pada seluruh
tubuh
Hambatan Upaya Nafas Ketidakefektifan pola
DO : (nyeri saat bernapas) nafas
- RR : 19x/menit
- Terpasang oksigen 3 ltm / Nasal Kanul
- Pasien nampak gelisah
- Kulit nampak ikterik
- SPO2 : 97 %
DS : Penurunan kekuatan otot Gangguan
- Klien mengeluh nyeri seluruh tubuh Mobilitias fisik Penurunan
DO : kekuatan otot
 - Gerakan klien terbatas
- Rentang gerak menurun
- Kekuatan otot
- Tampak edema dikaki kiri
- Seluruh aktivitas dilakukan ditempat
tidur
- Tingkat ketergantuangan partial care
DS :
- Klien mengatakan merasa lemah

DO :
- Turgor kulit menurun Kekurangan intake cairan Hypovolemia
- Mukosa bibir tampak kering
- Nadi teraba lemah
- TD : 86/70 mmHg
- N : 80 x/m
- Output urine 300cc
DS :
- Klien mengatakan merasa lemah
- Klien terkadang hanya mengerang

DO : Gangguan perfusi
Risiko Aspirasi
- Klien tampak terkadang menurun jaringan otak
kesadarannya
- 08.05 : GCS : Apatis (E3M5V4) 12
- 10.15 : GCS : Somnolen (E3M4V2) 9

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1) Pola Nafas tidak efektif

2) Penurunan curah jantung
3) Hipovolemia
4) Gangguan Mobilitas Fisik
5) Risiko Aspirasi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosis Tujuan & Intervensi

No.
Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan
1 Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi
Efektif keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan inspirasi dan atau Observasi
ekspirasi yang tidak 1. Monitor pola nafas,
memberikan ventilasi yang monitor saturasi oksigen
adekuat meningkat dengan 2. Monitor frekuensi, irama,
kriteria hasil : kedalaman dan upaya nafas
3. Monitor adanya sumbatan
- Frekuensi napas membaik jalan nafas
- Kedalaman napas dalam Terapeutik

4. Atur interval pmantauan

respirasi sesuai kondisi
pasien
Edukasi

5. Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
2 Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan perawatan jantung
jantung keprawatan 2x24 jam
diharapkan ketidakadekuatan Observasi
jantung memompa darah 1. Identifikasi tanda/gejala
meningkat dengan kriteria primer penurunan curah
hasil : jantung
2. Identifikasi tanda/gejala
- Tekanan darah menurun sekunder penurunan curah
- CRT menurun jantung
- Gambaran EKG aritmia 3. Monitor tekanan darah
menurun 4. Monitor intake da output
- Lelah menurun cairan
5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor keluhan nyeri dada
7. Monitor ekg
Terapeutik

8. Posisikan pasien semi

fowler atau fowler dengan
kaki ke bawah atau posisi
nyaman
9. Berikan dukungan
emosional dan spiritual
10. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
 oksigen diatas >94%
Edukasi

11. Anjurkan beraktivitas fisik

sesuai toleransi secara
bertahap
12. Anjurkan pasien dan
keluarga mengukur intake
dan output cairan harian
Kolaborasi

13. Kolaborasi pemberian

antiaritmia
3 Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipovolemia
keperawatan 2x24 jam
diharapkan status cairan Observasi
membaik dengan kriteria hasil 1. Periksa tanda dan gejala
: hypovolemia
2. Monitor intake dan ouput
- Kekuatan nadi meningkat cairan
- Turgor kulit meningkat Terapeutik
- Output urine meningkat
- Dispneu menurun 3. Berikan asupan cairan oral
- Edema perifer menurun Edukasi
- Frekuensi nadi membaik
- Tekanan darah membaik 4. Anjurkan menghindari
- Membrane mukosa posisi mendadak
membaik Kolaborasi

5. Kolaborasi pemberian
cairan IV
4 Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi
Fisik keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan mobilitas fisik Observasi
meningkat dengan Kriteria 1. Identifikasi adanya nyeri
Hasil : atau keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik
- Pergerakan ekstremitas melakukan pergerakan
meningkat 3. Monitor kondisi umum
- Kekuatan otot meningkat selama melakukan
- Kelemahan fisik menurun mobilisasi
Terapeutik

4. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
baantu
5. Fasilitasi melakukan
pergerakan, bila perlu
6. Libatkan keluarga untuk
 membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur

5 Risiko aspirasi
mobilisasi
2. Ajarkan melakukan
mobilisasi dini
Setelah dilakukan tindakan Pencegahan aspirasi
keperawatan selama 2x24
jam diharapkan status Observasi
neurologis membaik dengan
kriteria 1. Monitor tingkat kesadaran
- Tingkat kesadaran 2. Monitor status pernapasan
meningkat 3. Monitor bunyi napas
- Status kognitif meningkat Terapeutik
- Tekanan darah sistolik
membaik 1. Posisikan semi fowler
- Frekuensi nadi membaik 2. Pertahankan kepatenan
jalan napas
3. Sediakan suction di
ruangan
4. Berikan makanan dalam
bentuk lunak
Edukasi

1. Ajarkan strategi mencegah

aspirasi
2. Anjurkan makan secara
perlahan
3. Anjurkan memanggil perawat
ketika terjadi penurunan
kesadaran

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI I

Tanggal Diagnosis Jam Implementasi Evaluasi

30-08-2023 Penurunan
Curah Jantung
08.45 1. Memonitor TD, nadi, S:
dan suhu Klien tidak dapat dikaji lagi,
09.00 2. Mengevaluasi nyeri dada hanya terdengar mengerang
(intensitas, lokasi,
radiasi, durasi, faktor O:
pemicu dan yang - TD : 104/78 mmHg
mengurangi) - Nadi : 88 x/menit
10.10 3. Mengintruksikan pasien - SB : 36,90C
 tentang pentingnya - Menganjurkan pasien
melaporkan segera jika untuk rileks dengan
merasakan mengajarkan teknik
ketidaknyamanan di relaksasi napas dalam
bagian dada - IVFD RL 500 cc
A:
4. Memonitor irama Masalah penurunan curah
jantung dan kecepatan jantung belum teratasi,
denyut jantung dengan kriteria hasil :
10.20 5. Mendukung teknik - Systolic blood pressure
efektif untuk mengurangi dalam rentang normal
stres - Diastolic blood pressure
6. Berkolaborasi dengan dalam rentang normal
dokter dalam pemberian - ADL dibantu
terapi obat P:
Lanjutkan intervensi :
1. Monitor TD, nadi, dan
suhu
2. Evaluasi nyeri dada
(intensitas, lokasi,
radiasi, durasi, faktor
pemicu dan yang
mengurangi)
3. Dukung teknik efektif
untuk mengurangi stres
4. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
terapi obat
30-08-2022 Ketidakefektifan 09.45 1. Memonitor RR S:
pola napas 10.00 2. Memonitor kecepatan, Klien tidak dapat dikaji lagi,
irama, kedalaman, dan hanya terdengar mengerang
kesulitan bernafas
3. Mencatat pergerakan O:
dada, catat kesimetrisan,
 penggunaan otot-otot - RR : 22 x/menit
bantu nafas, dan retraksi - Pergerakan dada
pada otot simetris
supraclaviculas dan - SPO2 : 97%
interkost - Memberikan nasal kanul
4. Memonitor suara nafas 3 lpm
10.10 tambahan A:
5. Memonitor pola nafas Masalah ketidakefektifan
6. Memonitor keluhan pola napas belum teratasi,
sesak nafas pasien, dengan kriteria hasil :
termasuk kegiatan yang - Kecepatan dan irama
meningkatkan atau nafas dalam batas
memperburuk sesak normal
nafas tersebut - Fungsi paru dalam batas
7. Memonitor saturasi normal
10.15 oksigen pada pasien - Tanda-tanda vital dalam
yang tersedasi rentang normal (tekanan
8. Memonitor kemampuan darah, nadi, pernafasan
batuk efektif pasien P:
9. Mengatur posisi fowler Lanjutkan intervensi :
10.20 maupun semi fowler 1. Monitor RR
pasien untuk 2. Monitor kecepatan,
meringankan sesak napas irama, kedalaman, dan
7. Berkolaborasi dengan kesulitan bernafas
dokter dalam pemberian 3. Monitor keluhan sesak
terapi oksigen nafas pasien, termasuk
kegiatan yang
meningkatkan atau
memperburuk sesak
nafas tersebut
4. Monitor saturasi oksigen
pada pasien yang
tersedasi
 5. Atur posisi fowler
maupun semi fowler
pasien untuk
meringankan sesak napas
6. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
terapi oksigen
30-08-2023 Hipovolemia 10.00 1. Memeriksa tanda dan S:
- Klien tidak dapat dikaji
gejala hypovolemia
lagi, hanya terdengar
2. Memonitor intake dan
mengerang
ouput cairan O:
- Mukosa bibir kering
3. Memberikan asupan
10.10 - Intake : 2313 cc
cairan oral
- Output : 1300 cc
4. Anjurkan menghindari - BB : 40 kg
- Pasien terpasang kateter
posisi mendadak
- Furosemid 100 mg
5. Berkolaborasi pemberian
- Terpasang Infus RL 28
10.20 cairan IV tpm
A:
Masalah Hipovolemia belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Memeriksa tanda dan
gejala hypovolemia
2. Memonitor intake dan
ouput cairan
3. Memberikan asupan
cairan oral
4. Anjurkan menghindari
posisi mendadak
 5. Kolaborasi pemberian
cairan IV
30-08-2023 Gangguan 09.00 1. Mengidentifikasi adanya S:
nyeri atau keluhan fisik
mobilitas fisik - Klien tidak dapat dikaji
lainnya
2. Menidentifikasi toleransi lagi, hanya terdengar
fisik melakukan
mengerang
pergerakan
3. Memonitor kondisi O:
umum selama melakukan
- Klien dianjurkan tirah
mobilisasi
4. Memfasilitasi aktivitas baring dan mengurangi
mobilisasi dengan alat
aktivitas
bantu
5. Memfasilitasi melakukan A:
pergerakan, bila perlu
09.25 - Masalah Gangguan
6. Melibatkan keluarga
untuk membantu pasien mobilitas fisik belum
dalam meningkatkan
teratasi
pergerakan
7. Menjelaskan tujuan dan P:
prosedur mobilisasi
Lanjutkan intervensi :
8. Mengajarkan melakukan
mobilisasi dini 1. Kaji status fisiologis
pasien yang
menyebabkan kelelahan
sesuai dengan konteks
usia dan perkembangan

30-08-2023 Risiko Aspirasi 08.15 1. Monitor tingkat kesadaran S:

2. Monitor status pernapasan - Klien tidak dapat dikaji
3. Monitor bunyi napas lagi, hanya terdengar
4. Posisikan semi fowler mengerang
5. Pertahankan kepatenan O:
jalan napas - GCS E3M4V2
6. Anjurkan memanggil (Somnolen)
perawat ketika terjadi A:
penurunan kesadaran - Masalah risiko aspirasi
belum teratasi
P:
 Lanjutkan intervensi
1. Monitor tingkat kesadaran
2. Monitor status pernapasan
3. Monitor bunyi napas
4. Posisikan semi fowler
5. Pertahankan kepatenan
jalan napas
6. Anjurkan memanggil
perawat ketika terjadi
penurunan kesadaran

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI II

Tanggal Diagnosis Jam Implementasi Evaluasi

31-08-2023 Penurunan 08.10 1. Memonitor TD, nadi,
Curah Jantung dan suhu
08.15 2. Mengevaluasi nyeri dada
(intensitas, lokasi,
radiasi, durasi, faktor
pemicu dan yang
mengurangi)
08.20 3. Mendukung teknik
efektif untuk mengurangi
stres
08.25 4. Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
terapi obat
S:
a. Klien tidak dapat dikaji
lagi, hanya terdengar
mengerang
O:
- TD : 103/81 mmHg
- Nadi : 95 x/menit
- SB : 360C
- Menganjurkan pasien
untuk rileks dengan
mengajarkan teknik
relaksasi napas dalam
- IVFD RL 500 cc
- Dopamine 7,5 mcg
/SP/IV
A:
Masalah penurunan curah
jantung belum teratasi,

31-08-2023 Ketidakefektifan
pola napas
dengan kriteria hasil :
- Systolic blood pressure
dalam rentang normal
- Diastolic blood pressure
dalam rentang normal
- Tidak dispnea saat
istirahat
- Tidak dispnea ketika
latihan
- Tidak terjadi
hepatomegali
- Aktivitas toleran
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Monitor TD, nadi, dan
suhu
2. Evaluasi nyeri dada
(intensitas, lokasi,
radiasi, durasi, faktor
pemicu dan yang
mengurangi)
3. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
terapi obat
08.00 1. Memonitor RR S:
2. Memonitor kecepatan, a. Klien tidak dapat dikaji
irama, kedalaman, dan lagi, hanya terdengar
kesulitan bernafas mengerang
08.07 3. Memonitor keluhan O:
sesak nafas pasien, - RR : 29 x/menit
termasuk kegiatan yang - SPO2 : 97 %
meningkatkan atau - Pasien diberikan posisi
memperburuk sesak semi fowler
nafas tersebut - Memberikan nasal kanul
 4. Memonitor saturasi 3 lpm
oksigen pada pasien A:
yang tersedasi Masalah ketidakefektifan
5. Memonitor kemampuan pola napas belum teratasi,
08.10 batuk efektif pasien dengan kriteria hasil :
6. Mengatur posisi fowler - Menunjukkan jalan nafas
maupun semi fowler yang paten (klien tidak
pasien untuk merasa tercekik, irama
meringankan sesak napas nafas, frekuensi
7. Berkolaborasi dengan pernafasan dalam
08.15 dokter dalam pemberian rentang normal, tidak
terapi oksigen ada suara napas
abnormal)
- Kecepatan dan irama
nafas dalam batas
normal
- Tanda-tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Monitor RR
2. Monitor kecepatan,
irama, kedalaman, dan
kesulitan bernafas
3. Monitor keluhan sesak
nafas pasien, termasuk
kegiatan yang
meningkatkan atau
memperburuk sesak
nafas tersebut
4. Monitor saturasi oksigen
pada pasien yang
 tersedasi
5. Monitor kemampuan
batuk efektif pasien
6. Atur posisi fowler
maupun semi fowler
pasien untuk
meringankan sesak napas
7. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
terapi oksigen
31-08-2023 Hipovolemia 08.00 1. Memeriksa tanda dan S:
- Klien tidak dapat dikaji
gejala hypovolemia
lagi, hanya terdengar
2. Memonitor intake dan
mengerang
ouput cairan O:
- Mukosa bibir kering
3. Memberikan asupan
08.05 - Pasien terpasang kateter,
cairan oral
urine berwarna kuning
4. Anjurkan menghindari pekat
- Terpasang Infus RL 28
posisi mendadak
tpm
5. Berkolaborasi
A:
08.10 pemberian cairan IV Masalah Hipovolemia belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Memeriksa tanda dan
gejala hypovolemia
2. Memonitor intake dan
ouput cairan
3. Memberikan asupan
cairan oral
4. Anjurkan menghindari
 posisi mendadak
5. Kolaborasi pemberian
cairan IV
31-08-2023 Gangguan 08.05 1. Mengkaji status S:
mobilitas fisik fisiologis pasien yang - Klien tidak dapat dikaji
menyebabkan kelelahan lagi, hanya terdengar
sesuai dengan konteks mengerang
usia dan perkembangan O:
2. Memonitor sumber dan - Klien dianjurkan tirah
ketidaknyamanan/ nyeri baring dan mengurangi
yang dialami pasien aktivitas
selama beraktivitas - Dispneu
09.00 3. Menganjurkan priode A:
istirahat dan kegiatan Masalah Gangguan
secara bergantian mobilisasi fisik belum
teratasi, dengan kriteria hasil :
- Menunjukkan
keseimbangan antara
aktivitas dengan istirahat
- Mengenali keterbatasan
energi
- Menyesuaikan gaya hidup
sesuai tingkat energi
- Mempertahankan gizi
yang cukup
- Melaporkan aktivitas yang
sesuai dengan energi
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Kaji status fisiologis
pasien yang
menyebabkan kelelahan
sesuai dengan konteks

31-08-2023 Risiko Aspirasi 08.15 1. Monitor tingkat kesadaran
2. Monitor status pernapasan
3. Monitor bunyi napas
4. Posisikan semi fowler
5. Pertahankan kepatenan
jalan napas
6. Anjurkan memanggil
perawat ketika terjadi
penurunan kesadaran
usia dan perkembangan
2. Monitor sumber dan
ketidaknyamanan/ nyeri
yang dialami pasien
selama beraktivitas
S:
- Klien tidak dapat dikaji
lagi, hanya terdengar
mengerang
O:
- GCS E3M4V2
(Somnolen)
A:
- Masalah risiko aspirasi
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor tingkat
kesadaran
2. Monitor status
pernapasan
3. Monitor bunyi napas
4. Posisikan semi fowler
5. Pertahankan kepatenan
jalan napas
6. Anjurkan memanggil
perawat ketika terjadi
penurunan kesadara