LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. S DENGAN DIAGNOSA COMBUSTIO

FULL TICKNESS DI RUANG IGD (UNIT LUKA BAKAR)
RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Asuhan Keperawatan Ini Telah Disetujui

Tanggal……Juli 2019

CO NERS

ASIA LATUCONSINA, S.Kep

Mengetahui

PRECEPTOR LAHAN PRECEPTOR INSTITUSI

(................................................) (.............................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES MALUKU HUSADA
MAKASSAR
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. S DENGAN DIAGNOSA COMBUSTIO

1. PENGKAJIAN
a. Biodata
Inisial : An. S
Usia : 13 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Pasisikan
Suku : Bugis
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
No RM : 88-40-65
Tanggal MRS/Jam : 16 Juli 2019/ 10.55 WITA
Pengkajian tgl/Jam : 29 Juli 2019/ 11.00 WITA
Diagnosa Masuk : Combustio Full Tickness
Asal masuk : Dari unit lain poli klinik
Cara tiba di ruangan : Menggunakan brankar
Penanggung jawab
Inisial : Ny. S
Hubungan dengan klien : Ibu
Alamat : Dusun Pasisikan

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama :
Nyeri pada luka bakar
b. Riwayat penyakit saat ini :
Ibu klien mengatakan pada hari sabtu pada tanggal 22 juni 2019, anaknya mengendarai motor
sambil membawa bensin tiba-tiba motornya meledak. Klien mengalami Luka bakar terdapat
pada Punggung dan kedua kaki, Klien sempat dilarikan di Rumah sakit terdekat untuk
mendapatkan penanganan , beberapa jam kemudian klien di rujuk ke RS.Wahidin sudirohusodo
 untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut, tidak ada riwayat mual dan muntah, tidak ada
riwayat demam.
c. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
d. Riwayat pengobatan : Tidak ada
e. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
f. Riwayat alergi : Tidak ada
g. Riwayat transfusi darah : Ada
h. Riwayat merokok : Tidak Ada
i. Riwayat minuman keras : Tidak ada
j. Riwayat operasi : Tidak Ada

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran composmentis GCS 15 : E4 V5 M6
b. Tanda Vital
TD : 80/60 mmhg
Nadi : 105x/m
Suhu : 37° c
RR : 22x/m
c. Berat Badan : 36 kg
d. Pemeriksaan B1-B5
1. Breathing (pernafasan)
Tidak ada keluhan sesak, Irama nafas teratur, Suara nafas vesikuler dan pergerakan dada
simetris.
2. Blood (kardiovaskuler)
Nadi karotis dan nadi perifer teraba, tidak ada keluhan nyeri, Irama jantung regular dan suara
jantung normal, Capilary Refill Time : < 2 detik
3. Brain (persarafan)
Tidak ada keluhan pusing, Pupil isokor.
 Sering terbangun pada siang dan malam hari akibat nyeri.
 Klien mengeluh nyeri dengan persepsi sebagai berikut :
P (Paliatif) : Nyeri pada saat bergerak
Q (Quality) : Ditusuk-tusuk
 R (Regio) : Punggung dan kedua kaki
S (Skala/Severity ) : 3 NRS
T (Time ) : Hilang timbul
4. Bladder (perkemihan)
a) Kebersihan : Bersih
b) Keluhan kencing : Tidak ada
c) Produksi Urine : 1000 ml/hari, Warna kuning dan tidak ada bau
d) Intake Cairan : 1000 ml/hari (Oral)
e) Alat Bantu kateter : Tidak ada
5. Bowel (pencernaan)
a) Mukosa mulut : Lembab, Tidak ada kesulitan menelan
b) Abdomen
Nyeri Tekan : Tidak ada
Luka Operasi : Tidak ada
Jenis Operasi : Tidak ada
c) BAB : 1x/ Hari
Konsistensi : Lunak
d) Diet : Padat, Makanan Nasi, Sayur dan Lauk
e) Porsi Makan : Habis
6. Musculosceletal
a) Pergerakan sendi : Terbatas
b) Kekuatan Otot :
5 5
1 1
c) Kelainan Ekstermitas : Tidak mengalami kelainan
d) Luka (umum) Jenis : Luka bakar, Luas : 38 % , Terdapat pada bagian
Belakang leher, Belakang punggung sampai pada
Kedua ekstermitas bawah.
Ekstermitas
a. Atas : Simetris, ROM baik, Tangan kanan dan kiri tidak mengalami
Kelemahan.
b. Bawah : Ekstermitas bawah kanan mengalami penurunan kekuatan otot,
Imobilisasi, Luka bakar dibalut perban.
4. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Personal Hygiene : Bersih
2. Kebutuhan Tidur : Terpenuhi
3. Gangguan Konsep Diri : Tidak ada gangguan

5. TERAPI
Pembersihan luka dengan cara dicuci menggunakan sabun dan air mengalir kemudian dibilas
dengan Cairan Nacl 0,9 %, Keringkan luka oles dengan salep Sulfadiazine silver Tutup dengan
kassa steril dan diabulut dengan Elastis perban.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium patologi klinik
Tanggal Pemeriksaan Hasil Normal
22-07-2019 Waktu bekuan 9.00 4-10 menit
Waktu pendarahan 2.00 1-7 menit
PT 10.9 10-14 detik
INR 1.06 ---
APTT 25.0 22.0-30.0 detik
GDS 101 140 mg/dl
Ureum 14 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.52 L (<1.3) mg/dl
Natrium 132 136-145 mmol/l
Kalium 3.1 3.5-5.1 mmol/l
WBC 4.74 4.00-10.00 [10^3/uL]
RBC 3.75 4.00-10.0 [10^6/uL]
HGB 10.3 12.0-16.00 g/dl
HCT 31.7 37.00-48.00 %
7. KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Klien mengatakan nyeri pada punggung  Klien menderita Luka bakar
dan kaki dengan luas 38 % derajat III
 Skala nyeri diukur dengan NRS  Klien tampak meringis ketika
P (Paliatif) : Nyeri pada saat bergerak badannya digerakan.
Q (Quality) : Ditusuk-tusuk  Klien tampak kesulitan
R (Regio) : Punggung dan kedua kaki membolak-balik posisi
S (Skala/Severity ) : 3 NRS  Klien tampak tidak nyaman
T (Time ) : Hilang timbul dengan keadaannya
 Klien mengatakan sulit untuk bergerak  Kebutuhan ADLs dibantu
atau berpindah  KU : Lemah
 Klien mengatakan seluruh aktivitasnya  Kekuatan otot :
dibantu. 5 5
 Klien tidak bisa menggerakan kedua 1 1
kaki
 Klien tidak bisa miring kiri dan kanan  Tampak luka dibalut perban
secara mandiri  TTV
 Klien mengatakan tidak bisa mengambil Suhu : 37°c
pakaian di lemari secara mandiri Nadi : 105x/m
 Klien mengatakan dibantu pada saat RR : 22x/m
BAB. TD : 80/60 mmhg
 Tampak pertumbuhan jaringan baru  Klien dibantu untuk mengambil
(Granulasi dan epitelisasi). makanannya
 Klien hanya tirah baring
 Terdapat luka pada punggung dan
kedua kaki
8. ANALISA DATA
Nama : An. S
Umur : 13 Tahun
No. Data Etiologi Problem
1 Ds : Saraf yang terbuka, Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada punggung dan kesembuhan luka dan
kaki penanganan luka
- Skala nyeri diukur dengan NRS bakar.
P (Paliatif) : Nyeri pada saat
bergerak
Q (Quality) : Ditusuk-tusuk
R (Regio) : Punggung dan
kedua kaki
S (Skala/Severity ) : 3 NRS
T (Time ) : Hilang timbul

Do :
- Klien tampak meringis kesakitan ketika
badannya digerakan.
- TTV
Suhu : 37°c
Nadi : 105x/m
RR : 22x/m
TD : 80/60 mmhg

2. Ds : - Luka bakar terbuka Kerusakan

Do: integritas
- Klien menderita Luka bakar dengan jaringan
luas 38 %
- Tampak luka dibalut perban
- Terdapat luka pada punggung dan kedua kaki
- Tampak pertumbuhan jaringan baru
(Granulasi dan epitelisasi).

3. Ds : Nyeri luka bakar Hambatan

- Klien mengatakan sulit untuk bergerak atau mobilitas
berpindah fisik
- Keluarga pasien mengatakan seluruh
aktivitasnya dibantu.
- Klien tidak bisa menggerakan kedua kaki
 - Klien tidak bisa miring kiri dan kanan
secara mandiri
- Keluarga mengatakan klien tidak bisa
mengambil pakaian di lemari secara mandiri
- Keluarga mengatakan klien dibantu pada
saat BAB.
Do :
- KU : Sedang
- Klien dibantu untuk mengambil
makanannya
- Klien tampak kesulitan membolak-balik
posisi
- Klien tampak tidak nyaman dengan
keadaannya
- Kebutuhan ADLs dibantu
- Kekuatan otot :
5 5
1 1
4. Faktor Resiko Resiko
- Klien menderita Luka bakar dengan luas infeksi
38% .
- Klien hanya tirah baring
- Terdapat luka pada punggung dan kedua kaki

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka
bakar
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan luka bakar terbuka
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri luka bakar
4. Resiko infeksi berhubungan dengan factor resiko
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan dengan
saraf yang terbuka, kesembuhan
luka dan penanganan luka bakar
2 Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan luka bakar
terbuka
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
NOC NIC
 Pain Level  Paint Managemen
 Pain Control a. Cuci tangan 6 langkah
 Comfort Level dalam 5 moment
Tujuan : Setelah diberikan b. Kaji nyeri secara
asuhan keperawatan 3x24 jam. komprehensif .
Kriteria Hasil : c. Observasi tanda-
- Mampu mengontrol nyeri tanda Vital
- Melaporkan bahwa nyeri d. Ajarkan tekhnik
berkurang dengan relaksasi nafas dalam
menggunakan manajemen e. Kontrol lingkungan
nyeri yang dapat
- Mampu mengenali nyeri mempengaruhi nyeri
- Menyatakan rasa nyaman seperti suhu ruangan,
setelah nyeri berkurang pencahayaan dan
kebisingan.
NOC NIC
 Tisusue integrity : skin Presus ulcer
and mucous prevention wound
 Wound healing : Primary care
and secondary intention a. Cuci tangan 6
Tujuan : Setelah diberikan langkah dalam 5
asuhan keperawatan 3x24 jam moment
Kriteria Hasil : b. Berikan informasi
- Perfusi jaringan normal pada pasien
- Tidak ada tanda-tanda mengenai prosedur
infeksi yang harus diikuti
- Ketebalan dan tekstur selama perawatan
jaringan normal c. Persiapkan
- Menunjukan terjadinya lingkungan yang

3 Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan nyeri luka
bakar
proses penyembuhan luka steril dan
pertahankan
maksimum aseptic
selama keseluruhan
proses
d. Melakukan
perawatan luka
sesuai prosedur
e. Memantau
perkembangan
pertumbuhan
jaringan.
f. Berikan balutan
oklusif tanda
melakukan tekanan.
NOC NIC
 Joint Movement : Active Exercise therapy :
ambulation
 Mobility level
 Self care : ADLs a. Cuci tangan 6 langkah
 Tranfer performance dalam 5 moment
Tujuan : Setelah dilakukan b. Kaji kemampuan
tindakan keperawatan 3x24 pasien dalam
jam masalah teratasi, dengan mobilitas
Kriteria Hasil : c. Dampingi dan bantu
- Klien meningkat dalam klien saat mobilisasi
aktivitas fisik dan bantu penuhi
- Mengerti tujuan dari kebutuhan ADLs
peningkatan mobilitas klien.
- Memverbalisasikan perasaan d. Ajarkan klien dan
dalam meningkatan keluarag bagaimana
kekuatan dan kemampuan merubah posisi dan
berpindah berikan bantuan jika
 - Bantu untuk mobilisasi diperlukan.
4. Resiko infeksi berhubungan NOC NIC
dengan hilangnya barier kulit dan  Immune status Infection Control
terganggunya respon imun  Knowledge : infection a. Cuci tangan 6
control langkah dalam 5
 Risk control moment
Tujuan : Setelah dilakukan b. Pertahankan tehnik
tindakan keperawatan 3x24 jam aseptic
masalah teratasi. c. Pantau tanda dan
Kriteria Hasil : gejala infeksi.
- Klien bebas dari tanda dan d. Intrusikan pada
gejala infeksi pengunjung untuk
- Mendeskripsikan proses mencuci tangan saat
penularan penyakit, factor berkunjung dan
yang mempengaruhi setelah berkunjung
penularan serta meninggalkan klien.
penatalaksanaannya e. Membatasi
- Menunjukan kemampuan pengunjung
untuk mencegah timbulnya maksimal 2 orang
infeksi
- Menunjukan perilaku hidup
sehat.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI I

Hari/Tgl Jam No Implementasi Evaluasi

DX
Selasa 14.30 1 a. Mencuci tangan 6 langkah dalam 5 S:
30 Juli moment. - Klien mengatakan nyeri
2019 Hasil : Tangan bersih dan bebas dari pada punggung dan kaki
kuman O:
b. Mengkaji nyeri secara komprehensif . - Tanda-tanda Vital
Hasil : Skala nyeri diukur dengan NRS Suhu : 37°c
P (Paliatif) : Nyeri pada saat Nadi : 105x/m
bergerak RR : 22x/m
Q (Quality) : Ditusuk-tusuk TD : 80/60 mmhg
1 R (Regio) : Punggung dan - Klien tampak meringis
18.00
kedua kaki kesakitan ketika badannya
S (Skala/Severity ) : 4 NRS digerakan.
T (Time ) : Hilang timbul A:
c. Mengobservasi tanda- tanda vital Masalah nyeri akut belum
Hasil : TTV teratasi
1 Suhu : 37°c P : Lanjutkan Intervensi
14.40
Nadi : 105x/m 1. Hand hygiene 6 langkah
RR : 22x/m dalam 5 moment
TD : 80/60 mmhg 2. Observasi tanda-tanda
d. Mengajarkan tekhnik relaksasi nafas Vital
15.05
dalam 3. Ajarkan tekhnik
Hasil : Klien mengerti dan melakukan relaksasi nafas dalam
tehnik relaksasi nafas dalam 4. Kontrol lingkungan yang
e. Mengontrol lingkungan yang dapat dapat mempengaruhi
mempengaruhi nyeri seperti suhu nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan. ruangan, pencahayaan
Hasil : Suhu ruangan berAC, dan kebisingan
pencahayaannya sedang dan suasananya
tenang.
Selasa 15.07 3 a. Mencuci tangan 6 langkah dalam 5 S:
30 Juli moment - Klien mengatakan sulit
2019 Hasil : Tangan bersih dan bebsa dari menggerakan kedua
kuman. kakinya.
15.10 3 b. Mengkaji kemampuan pasien dalam - Keluarga klien
mobilitas mengatakan klien hanya
Hasil : Klien belum bisa mobilisasi terbaring di tempat tidur
secara mandiri dan tidak bisa miring
c. Mendampingi dan bantu klien saat kanan dan kiri.
3 mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan O:
15.15
ADLs klien - Klien nampak kesulitan
Hasil : Klien dibantu dalam pemenuhan membolak-balikkan posisi
kebutuhan ADLsnya - KU : Lemah
d. Mengajarkan klien dan keluarga A : Masalah hambatan
bagaimana merubah posisi dan berikan mobilitas fisik
bantuan jika diperlukan. P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Klien dan keluarga mengerti dan 1. Cuci tangan 6 langkah
mengikuti apa yang disarankan. dalam 5 moment
2. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
3. Monitor vital sign
4. Dampingi dan bantu klien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs
klien
5. Ajarkan klien dan keluarga
bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika
diperlukan.
Selasa 15.20 4 a. Mencuci tangan 6 langkah dalam 5 S :
30 Juli moment - Klien mengatakan tidak
2019 Hasil : Tangan bersih dan bebas dari merasakan demam, tidak
 kuman mengalami diare
15.23
4 b. Mempertahankan tehnik aseptic O:
Hasil : Klien terbebas dari masuknya - Tidak tampak tanda dan
mikroorganisme dalam tubuh gejala infeksi
15.25 4 c. Memantau adanya tanda dan gejala - Nilai WBC : 4.74/mm3
infeksi A : Infeksi belum terjadi
Hasil : Tidak terjadinya infeksi sistemik P : Lanjutkan intervensi
dan lokal 1. Pertahankan tehnik aseptic
15.27 4 d. Mengintruksikan pada pengunjung 2. Cuci tangan setiap
untuk mencuci tangan saat berkunjung sebelum dan sesudah
dan setelah berkunjung meninggalkan tindakan keperawatan
klien. 3. Pantau tanda dan gejala
Hasil : Pengunjung selalu mencuci infeksi
tangan sebelum dan
sesudah 4. Intruksikan pada
berkunjung. pengunjung untuk
mencuci tangan saat
4 e. Membatasi pengunjung maksimal 2
15.28 berkunjung dan setelah
orang berkunjung meninggalkan
Hasil : Untuk mengurangi paparan klien.
5. Batasi pengunjung
patogen dari luar.
maksimal 2 orang.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI II

Hari/Tgl Jam No Implementasi Evaluasi

DX
Rabu 11.40 1 a. Mencuci tangan 6 langkah dalam 5 S:
31 Juli moment - Klien mengatakan nyeri
2019 Hasil : Tangan bersih dan bebas dari pada punggung dan kaki
kuman. O:
b. Mengkaji nyeri secara komprehensif . - Tanda-tanda Vital
Hasil : Skala nyeri diukur dengan NRS TD : 90/60 mmhg
P (Paliatif) : Nyeri pada saat Suhu : 37,4°c
bergerak Nadi : 108x/m
Q (Quality) : Ditusuk-tusuk RR : 22x/m
1 R (Regio) : Punggung dan - Klien tampak meringis
12.00
kedua kaki kesakitan ketika badannya
S (Skala/Severity ) : 4 NRS digerakan.
T (Time ) : Hilang timbul A:
c. Mengobservasi tanda- tanda vital Masalah nyeri akut belum
Hasil : TTV teratasi
1 TD : 90/60 mmhg P : Lanjutkan Intervensi
12.03
Suhu : 37,4°c 1. Cuci tangan 6 langkah
Nadi : 108x/m dalam 5 moment
RR : 22x/m 2. Observasi tanda-tanda
12.05
1 d. Mengajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam Vital
Hasil : Klien mengerti dan melakukan 3. Ajarkan tekhnik relaksasi
tehnik relaksasi nafas dalam nafas dalam
e. Mengontrol lingkungan yang dapat 4. Kontrol lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, dapat mempengaruhi
pencahayaan dan kebisingan. nyeri seperti suhu
Hasil : Suhu ruangan berAC, ruangan, pencahayaan
pencahayaannya sedang dan suasananya dan kebisingan
tenang.
Rabu 12.07 3 a. Mencuci tangan 6 langkah dalam 5 S:
31 Juli moment - Klien mengatakan sulit
2019 Hasil : tangan bersih dan bebas dari kuman menggerakan kedua
b. Mengkaji kemampuan pasien dalam kakinya.
12.10
3 mobilitas - Keluarga klien mengatakan
Hasil : Klien belum bisa mobilisasi secara klien hanya terbaring di
mandiri tempat tidur dan tidak bisa
c. Mendampingi dan bantu klien saat miring kanan dan kiri.
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan O:
12.15
3 ADLs klien - Klien nampak kesulitan
Hasil : Klien dibantu dalam pemenuhan membolak-balikkan posisi
kebutuhan ADLsnya - KU : Lemah
d. Mengajarkan klien dan keluarga bagaimana A : Masalah hambatan
merubah posisi dan berikan bantuan jika mobilitas fisik
diperlukan. P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Klien dan keluarga mengerti dan 1. Cuci tangan 6 langkah
mengikuti apa yang disarankan. dalam 5 moment
2. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
3. Monitor vital sign
4. Dampingi dan bantu klien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs
klien
5. Ajarkan klien dan keluarga
bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika
diperlukan.
Rabu 12.20 4 a. Mencuci tangan 6 langkah dalam 5 S :
31 Juli moment - Klien mengatakan tidak
2019 Hasil : Tangan bersih dan bebas dari merasakan demam, tidak
kuman mengalami diare
12.23 4 b. Mempertahankan tehnik aseptic O:
 Hasil : Klien terbebas dari masuknya - Tidak tampak tanda dan
mikroorganisme dalam tubuh gejala infeksi
12.25 4 c. Memantau adanya tanda dan gejala infeksi - Nilai WBC : 4.74/mm3
Hasil : Tidak terjadinya infeksi sistemik A : Infeksi belum terjadi
dan lokal P : Lanjutkan intervensi
4 d. Mengintruksikan pada pengunjung untuk 1. Pertahankan tehnik aseptic
12.27
mencuci tangan saat berkunjung dan 2. Cuci tangan setiap sebelum
setelah berkunjung meninggalkan klien. dan sesudah tindakan
Hasil : Pengunjung selalu mencuci tangan keperawatan
sebelum dan sesudah berkunjung. 3. Pantau tanda dan gejala
4 e. Membatasi pengunjung maksimal 2 orang infeksi
12.28
Hasil : Untuk mengurangi paparan patogen 4. Intruksikan pada
dari luar. pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan klien.
5. Batasi pengunjung
maksimal 2 orang.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI III

Hari/Tgl Jam No Implementasi Evaluasi

DX
Kamis 11.45 1 a. Mencuci tangan 6 langkah dalam 5 S:
01 moment - Klien mengatakan nyeri
Agustus Hasil : Tangan bersih dan bebas dari pada punggung dan kaki
2019 kuman O:
b. Mengkaji nyeri secara komprehensif . - Tanda-tanda Vital
Hasil : Skala nyeri diukur dengan NRS TD : 90/60 mmhg
P (Paliatif) : Nyeri pada saat Suhu : 37,2°c
bergerak Nadi : 160x/m
Q (Quality) : Ditusuk-tusuk RR : 22x/m
1 R (Regio) : Punggung dan - Klien tampak meringis
12.00
kedua kaki kesakitan ketika badannya
S (Skala/Severity ) : 4 NRS digerakan.
T (Time ) : Hilang timbul A:
c. Mengobservasi tanda- tanda vital Masalah nyeri akut belum
Hasil : TTV teratasi
1 TD : 90/60 mmhg P : Lanjutkan Intervensi
12.05
Suhu : 37,2°c 1. Cuci tangan 6 langkah
Nadi : 160x/m dalam 5 moment
RR : 22x/m 2. Observasi tanda-tanda
12.07
d. Mengajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam Vital
Hasil : Klien mengerti dan melakukan 3. Ajarkan tekhnik relaksasi
tehnik relaksasi nafas dalam nafas dalam
e. Mengontrol lingkungan yang dapat 4. Kontrol lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, dapat mempengaruhi
pencahayaan dan kebisingan. nyeri seperti suhu
Hasil : Suhu ruangan berAC, ruangan, pencahayaan
pencahayaannya sedang dan suasananya dan kebisingan
tenang.
Kamis 08.00 2 a. Mencuci tangan 6 langkah dalam 5 S:-
 01 moment O:
Agustus Hasil : Tangan bersih dan bebas dari - Klien menderita Luka
2019 2 kuman bakar dengan luas 58 %
08.02
b. Memberikan informasi pada pasien A:
mengenai prosedur yang harus diikuti Masalah belum teratasi
2 selama perawatan P : Lanjutkan intervensi
08.05 Hasil : Klien dan keluarga mengerti 1. Mencuci tangan 6 langkah
mengenai prosedur yang harus diikuti dalam 5 moment.
2 selama perawatan 2. Berikan informasi pada
08.10 c. Menyiapkan lingkungan yang steril dan pasien mengenai prosedur
pertahankan maksimum aseptic selama yang harus diikuti selama
keseluruhan proses perawatan
08.15 2 Hasil : Lingkungan bersih dan steril selama 3. Berikan tindakan
perawatan luka. kenyamanan sebelum
d. Melakukan perawatan luka sesuai prosedur dilakukan perawatan luka
Hasil : Luka klien dibersihkan 4. Persiapkan lingkungan
menggunakan air hangat dan sabun, yang steril dan pertahankan
ditutup dengan kasa steril yang sudah maksimum aseptic selama
08.20 diberi salep sulfadiazine. keseluruhan proses
e. Memantau perkembangan pertumbuhan 5. Lakukan perawatan luka
jaringan. sesuai prosedur.
Hasil : Luka merah granulasi/ pertumbuhan 6. Berikan balutan oklusif
08.25 jaringan baru, ada pertumbuhan kulit baru/ tanda melakukan tekanan
epitalisasi.
f. Memberikan balutan oklusif tanda
melakukan tekanan
Hasil : Luka tertutup dengan kasa steril dan
membalutnya dengan rapi.
Kamis 10.00 3 a. Mengkaji kemampuan pasien dalam S:
01 mobilitas - Klien mengatakan sulit
Agustus Hasil : Klien belum bisa mobilisasi secara menggerakan kedua
2019 mandiri kakinya.
10.05
 3 b. Mendampingi dan bantu klien saat - Keluarga klien mengatakan
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan klien hanya terbaring di
ADLs klien tempat tidur dan tidak bisa
Hasil : Klien dibantu dalam pemenuhan miring kanan dan kiri.
kebutuhan ADLsnya
10.15
3 c. Mengajarkan klien dan keluarga bagaimana O:
merubah posisi dan berikan bantuan jika - Klien nampak kesulitan
diperlukan. membolak-balikkan posisi
Hasil : Klien dan keluarga mengerti dan - KU : Lemah
mengikuti apa yang disarankan. A : Masalah hambatan
mobilitas fisik
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
2. Monitor vital sign
3. Dampingi dan bantu klien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs
klien
4. Ajarkan klien dan keluarga
bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika
diperlukan.
Kamis 13.00 4 a. Mencuci tangan 6 langkah dalam 5 S :
01 moment - Klien mengatakan tidak
Agustus H : Tindakan aseptic dilakukan sebelum merasakan demam, tidak
2019 4 dan sesudah tindakan mengalami diare
13.05
b. Mempertahankan tehnik aseptic O:
H : Klien terbebas dari masuknya - Tidak tampak tanda dan
13.10 4 mikroorganisme dalam tubuh gejala infeksi
c. Memantau tanda dan gejala infeksi - Nilai WBC : 4.74/mm3
H : Tidak terjadinya infeksi sistemik dan A : Infeksi belum terjadi
13.15 4 lokal P : Lanjutkan intervensi
d. Mengintruksikan pada pengunjung untuk 1. Cuci tangan 6 langkah
mencuci tangan saat berkunjung dan dalam 5 moment
setelah berkunjung meninggalkan klien. 2. Pertahankan tehnik aseptic
H : Pengunjung selalu mencuci tangan 3. Pantau tanda dan gejala
4 sebelum dan sesudah berkunjung. infeksi
13.17
e. Membatasi pengunjung maksimal 2 orang 4. Intruksikan pada
Hasil : Untuk mengurangi paparan pengunjung untuk mencuci
pathogen dari luar. tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan klien.