ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN DIAGNOSA IKTERUS

KOLESTATIK

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Biodata
Inisial : Tn. S
Usia : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Bugis
Agama : Islam
Pendidikan : Smk
Pekerjaan : Swasta
No. RM : 878437
Alamat : Matarin
Tanggal MRS : 28-03-2019
Pengkajian Tgl : 02-04-2019
Diagnosa Medis : ikterus kolestatik
Asal Masuk : IGD
Cara tiba diruangan : Menggunakan brankar

Penanggung Jawab :
Inisial : Ny. I
Hubungan dengan
Keluarga : ibu
Alamat : Matarin

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama : Klien mengatakan kuning pada kedua mata

b. Riwayat Penyakit saat ini :

Klien mengatakan masuk rumah sakit pada tanggal 28 maret 2019 tiba di IGD
RSUP dan kemudian dibawakan ke ruang lontara 1 atas belakang menggunakan
brankar, kemudian klien mengatakan kuning pada kedua mata sejak ± 8 hari yang
lalu, demam sejak 2 hari yang lalu tapi tidak menggigil, tidak sakit kepala, mual 3
hari yang lalu, muntah 2 kali 3 hari yang lalu, dan nyeri pada perut dengan frekuensi
hilang timbul
 P : Nyeri disebabkan karena ada benjolan
Q : Nyeri hilang timbul
R : Pada bagian Perut kanan
S : Skala Nyeri 3 (menggunakan skala NRS)
T : Nyeri hilang timbul
c. Riwayat penyakit yang
Pernah diderita : Tidak ada
d. Riwayat Merokok : Tidak ada
e. Riwayat minuman keras : Tidak ada

3. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran umum : Normal
Kesadaran : Composmentis
Kesadaran : E4,V5,M6
Total : 15
Tanda Vital :
- TD: 130/70mmHg
- Nadi: 69x/menit
- Suhu: 36°c
- RR: 20x/menit

BB : 60 Kg

TB : 168 Cm

IMT : 21 kg/m²

B1 – Breathung (Pernafasan)

Pola napas : Reguler

Bunyi napas : Ronchi

Sesak napas : Tidak

Otot Bantu napas : Tidak

Pergerakan dada : Simetris

Alat bantu napas : Tidak

B2 – Blood (Kardiovaskuler)

Irama jantung : Reguler

Nyeri dada : Tidak

Suara jantung : Normal

B3 – Brain (Persarapan)

Penglihatan (mata)

Bentuk mata : Simetris

Pupil : Isokor

Sklera : Anikterik

Konjungtiva : An Anemis

Penglihatan : Normal

Pendengaran (Telinga)

Bentuk telinga : Simetris

Kebersihan : Bersih

Gangguan pendengaran : Tidak

Penciuman (hidung)

Bentuk : Normal

Membau : Tidak bermasalah

Gangguan Penciuman : Tidak

Pola tidur : Baik

Istirahat/tidur : 8 jam/hari
B4 – (Perkemihan)

Kebersihan : Bersih

Urin : 1200cc/hari

Warna : Kuning

Kandung kemih : Tidak membesar

Intake cairan : cc/hari

Frekuensi kemih : x/hari

B5 – Bowel (Pencernaan)

Nafsu makan : Menurun

Porsi makan : Sedikit

Perubahan BB : Ya

Alat bantu makan : Tidak

Dan minum

Mulut dan tenggorokan

Mulut : Bersih

Mukosa : Kering

Tenggorokan : tidak kesulitan menelan

Abdomen

Pembesaran hepar : Tidak

BAB : 1x/ hari

Bau : Khas

Warna : Kuning kecoklatan

 B6 – Bone and Musculusceletal (Integumen)

Kemampuan : Terbatas

Dekubitus : Tidak ada

Luka : Tidak ada

Luka bakar : Tidak ada

Kulit : kuningl

Akral : Hangat

Edema : tidak ada

Pemeriksaan Penunjang

Tanggal Parameter Hasil Nilai rujukan

04-03-2019 WBC 38,55 4,0-10,00
RBC 2,98 4,00-6,00
HGB 6,4 12,0-16,0
HCT 20,4 37,0-48,0
MCV 68,5 80,0-97,0
RDW-SD 44,1 37,0-54,0
RDW-CV 17,7 10,0-15,0
PDW 8,6 10,0-18,0
MPV 8,8 6,5-11,0
P-LCR 15,0 13,0-43,0
PCT 0,28 0,15-0,50
NRBC 0,00 0,00-99,0
NEUT 32,64 33,0-66,0
LYMPH 2,77 19,0-45,0
MONO 1,78 1,0-8,1
EO 1,30 1,0-3,0
BASO 0,06 0,0-1,0
 IG 1,50 0,0-72,0

Terapi Medis :

Tanggal NAMA OBAT DOSIS RUTE INDIKASI

05-03- Vicilin 1500mg/8jam Intravena Infeksi yang
2019 disebabkan oleh
mikroorganisme
yang rentan
Ketorolac 30mg/8jam Intravena Nyeri jangka
pendek
Ranitidine 50mg/12jam Intravena Untuk lambung
Hypobac 300mg/12jam Intravena Untuk penyakit
infeksi