DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. B DENGAN DIAGNOSA

HERNIA INGUNALIS LATERALIS DEXTRA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WAIMITAL
KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

Disusun Oleh :

RAHMAD TRI BASUKI

NIM. P07120320190217

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
PRODI KEPERAWATAN MASOHI
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. B DENGAN DIAGNOSA HERNIA
INGUINALIS LATERAL DEXTRA

1. PENGKAJIAN
a. Biodata
Inisial : TN. B
Usia : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Ambon
Agama : Kristen protestan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Nelayan
No RM : 87-49-95
Tanggal Msk : 20-07-2020
Pengkajian tgl : 20-07-2020
Diagnosa : Hernia inguinalis lateral dextra
Cara tiba di ruangan : Menggunakan kursi roda
Penanggung jawab
Inisial : Tn. A
Hubungan dengan keluarga : Keponakan
Alamat : Waimital

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama :
Nyeri di perut bagian kanan bawah.
b. Riwayat penyakit saat ini :
Klien mengatakan nyeri di perut bagian kanan bawah, klien nampak meringis kesakitan.
Klien nampak kesulitan membolak-balik posisi. Terdapat luka post operasi di perut kanan
bawah. Tidak ada keluhan mual muntah, tidak batuk.
c. Penyakit yang pernah diderita : Hipertensi
d. Riwayat pengobatan : Tidak ada
 e. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
f. Riwayat alergi : Tidak ada
g. Riwayat transfusi darah : Tidak ada
h. Riwayat merokok : Ada 2 tahun yang lalu.
i. Riwayat minuman keras : Tidak ada
j. Riwayat operasi : Tidak ada

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Baik, Kesadaran composmentis GCS 15
b. Tanda Vital
TD : 140/80 mmhg
Nadi : 80x/m
Suhu : 36,1° c
RR : 22x/m
c. Berat Badan : 83 kg
d. Tinggi Badan : 170 cm
e. IMT : 28,7 kg/m2
f. Pemeriksaan B1-B5
1. Breathing (pernafasan)
Bunyi nafas vesikuler, tidak ada sesak dan pergerakan dada simetris
2. Blood (kardiovaskuler)
Irama jantung regular dan suara jantung normal
3. Brain (persarafan)
P (Paliatif) : Nyeri luka post operasi
Q (Quality) : Rasa seperti ditusuk-tusuk
R (Regio) : Lipatan paha kanan
S (Skala/Severity ) : 3 NRS
T (Time ) : Hilang timbul
4. Bladder (perkemihan)
 Pasien BAK Baik
5. Bowel (pencernaan)
Nafsu makan Klien bagus dan BAB baik.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium patologi klinik

Tanggal Pemeriksaan Hasil Normal

11-06-2020 HEMATOLOGI
PT 10.2 10-14 detik
INR 0.98 --
APTT 29.3 22.0-30.0 detik
KIMIA DARAH
GDS 89 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 24 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.10 L(<1.3);P(<1.1)
mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 31 <38 U/L
SGPT 42 <41 U/L
Albumin 4.1 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 139 136-145 mmol/l
Kalium 3.8 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 104 97-111 mmol/l

Tanggal Pemeriksaan Hasil Normal

11-06-2020 RBC 5.96 [10^6/ul] 4.50 - 6.50

HGB 16.5 [g/dl] 13.0 - 17.0

HCT 47.3 [%] 40.0 - 54.0
MCV 79 [fl] 80-100
 MCH 27.6 [pg] 27.0 - 32.0
MCHC 34.8 g/dl 32.0 - 36.0
RDWcv 11.9 [%] 11.0 - 16.0
RDWsd 34 [fl] 39 - 52
PLT 223 [10^3/ul] 150 - 500
MPV 9.1 [fl] 6.0 - 11.0
PCT 0.202 [%] 0.150 - 0.500
PDW 15.3 [%] 11.0 - 18.0
WBC 19.4 H [10^3/ul] 4.0 – 10.0

 Radiologi
Jenis Pemeriksaan Foto Colon in loop Tgl 13-06-2020 Dengan Hasil :
- Kontras iodium sebanyak +/- 500 cc dimasukkan melalui kateter yang terpasang
pada anus
- Dengan Microskop tampak kontras mengisi dengan lancar rectum, colon sigmoid,
colon descenden, colon transversum dan colon ascenden
- Tampak colon ascenden terdorong kearah medial dan turun bersama caccum dari
cavum pelvis masuk ke dalam sorotum dextra yang membesar
- Tidak tampak filling defect maupun extravasasi kontras dan additional shadow
- Kabber humen dalam batas normal.

Kesan : Sesuai dengan gambaran Hernia Inguinalis Dextra

5. TERAPI MEDIS

Nama Obat Rut Dosis Indikasi Kontraindikasi

e
Asam IV 500 mg/8 Perdarahan abnormal Penderita
Tremexamat jam sesudah operasi perdarahan
subaraknoid dan
penderita dengan
riwayat
 tromboebolik,
penderita dengan
kelainan pada
penglihatan warna,
penderita yang
hipersensitiv
terhadap asam
traneksamat.
Meropenem IV 19 gr/8 Antibiotic yang Hati-hati bagi
jam digunakan untuk pasien yang
menangani berbagai menderita atau
kondisi yang diderita memiliki riwayat
akibat adanya infeksi tumor otak, epilepsi,
bakteri penyakit ginjal, atau
gangguan
pencernaan
Ranitidine IV 500 gr/12 Untuk sakit maag/ Masalah dengan
jam tukak lambung sistem kekebalan
tubuh dan porfiria
akut(gangguan
metabolism akut)

Omeperazole IV 40 gr/12 Menurunkan kadar Pada penderita

jam asam yang penyakit penyakit
diproduksi dalam hati, penyakit
lambung jantung, mempunyai
kadar kalsium tubuh
yang rendah atau
gangguan tulang.
Metamizole IV 1 gr/ 8 Untuk mengobati Ruam, gatal-gatal,
jam banyak tipe sakit mual muntah, Maag
seperti tumor, sakit
setelah operasi, atau
luka.
Levofloxacin IV 500 gr/24 Untuk mengobati Pada penderita
Jam infeksi bakteri, diabetes, gangguan
infeksi kulit, jaringan ginjal, gangguan
lunak, dan infeksi mental, epilepsy
prostat. atau kondisi lainnya
yang menyebabkan
kejang.
 Paracetamol IV 10 mg/ml Untuk pengobatan - Pada penderita
jangka pendek nyeri hipersensitifitas
sedang, terutama terhadap
setelah operasi, dan parasetamol atau
pengobatan jangka proparacetamol
pendek demam. hidroklorida atau
eksipien lainnya.
- Pada kasus
insufisiensi
hepatoseluler.
500 cc/24 Sumber elektrolit Ruam, gatal-gatal
Ringger IV jam dan air untuk dan sakit kepala.
Lactat dehidrasi

6. KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Klien mengatakan nyeri di perut bagian  Klien nampak meringis kesakitan.
kanan bawah  Klien nampak kesulitan
 Skala nyeri diukur dengan NRS membolak-balik posisi.
P (Paliatif) : Nyeri luka post operasi  Tanda Vital
Q (Quality)N : Rasa seperti ditusuk-tusuk TD : 140/80 mmhg
R (Regio) : Lipatan paha kanan Nadi : 80x/m
S (Skala/Severity ) : 2 NRS Suhu : 36,1° c
T (Time ) : Hilang timbul RR : 22x/m
 klien mengatakan sulit menggerakan kaki  Terdapat luka post operasi di perut
kanan karena sakit pada luka post operasi kanan bawah.
 Klien mengatakan cemas.  Klien nampak cemas.
 Klien mengatakan tidak tahu kapan sembuh  Keluarga nampak sering bertanya
dari penyakitnya karena sering masuk terkait penyakitnya.
keluar rumah sakit.  Klien nampak tidak nyaman
 Keluarga pasien mengatakan seluruh dengan keadaannya.
aktivitasnya dibantu.  Kebutuhan ADLsnya dibantu.
  Keluarga mengatakan klien tidak bisa  Klien dibantu untuk mengambil
mengambil pakaian di lemari secara makanannya.
mandiri.  Klien tampak kotor.
 Keluarga mengatakan klien dibantu pada
saat BAB.

7. ANALISA DATA
Nama : Tn. B
Umur : 39 Tahun

No Data Etiologi Problem

1 Ds : Agen injuri fisik Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri di perut
bagian kanan bawah
- Skala nyeri diukur dengan NRS
P (Paliatif) : Nyeri luka post operasi
Q (Quality)N : Rasa seperti ditusuk-
tusuk
R (Regio) : Lipatan paha kanan
S (Skala/Severity ) : 2 NRS
T (Time ) : Hilang timbul
Do :
- Tanda Vital
TD : 140/80 mmhg
Nadi : 80x/m
Suhu : 36,1° c
RR : 22x/m
- Klien nampak meringis kesakitan
2. Ds : Ketidaknyamanan Hambatan
klien mengatakan sulit mobilitas fisik
 menggerakan kaki kiri karena
sakit pada luka post operasi

Do:
- KLien nampak kesulitan
membolak-balik posisi.

3. Ds : Perubahan dalam Ansietas

- Klien mengatakan cemas status kesehatan.
- Klien mengatakan tidak tahu kapan
sembuh dari penyakitnya karena
sering masuk keluar Rumah Sakit.
Do :
- Klien nampak cemas
- Keluarga nampak sering bertanya
terkait penyakitnya
4. Ds : Ketidaknyamanan Defisit
perawatan diri
- Keluarga pasien mengatakan seluruh
aktivitasnya dibantu
- Keluarga mengatakan klien dibantu
pada saat BAB.
Do :
- Kebutuhan ADLsnya dibantu
- Klien dibantu untuk mengambil
makanannya.
- Klien nampak kotor.

5. Ds : Prosedur invasif Resiko infeksi

Do :
- Terdapat luka post operasi di perut
kanan bawah
 - Terpasang kateter urin

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan.
3. Ansietas b/d perubahan dalam status kesehatan
4. Defisit perawatan diri b/d ketidaknyamanan.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif.

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1 Nyeri akut b/d agen NOC NIC
injuri fisik, ditandai  Pain level Pain Management
dengan :  Pain Control 1. Kaji nyeri klien
DS :  Comfort level 2. Observasi tanda-tanda
- Klien mengatakan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan vital.
nyeri di perut bagian selama 3x24 jam diharapkan 3. Ajarkan tehnik
kanan bawah masalah dapat teratasi dengan relaksasi nafas dalam.
- Skala nyeri diukur Kriteria hasil : 4. Kolaborasi pemberian
dengan NRS - Mampu mengontrol nyeri analgetik.
P (Paliatif) : Nyeri - Melaporkan bahwa nyeri
luka post operasi berkurang dengan menggunakan
Q (Quality)N : Rasa manajemen nyeri.
seperti ditusuk- - Mampu mengenali nyeri (skala,
tusuk intensitas, frekuensi, dan tanda
R (Regio) : nyeri).
Lipatan paha kanan - Menyatakan rasa nyaman setelah
S (Skala/Severity ) : nyeri berkurang.
2 NRS
T (Time ) : Hilang
timbul
 Do :
- Tanda Vital
TD : 140/80
mmhg
Nadi : 80x/m
Suhu : 36,1° c
RR : 22x/m
- Klien nampak
meringis kesakitan

2 Hambatan mobilitas fisik NOC NIC

berhubungan dengan
ketidaknyamanan,
ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan
sulit menggerakan
kaki kiri karena
sakit pada luka
post operasi
 Joint Movement : Active
 Mobility level
 Self care : ADLs
 Transfer performance
Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam
diharapkan hambatan mobilitas fisik
dapat teratasi
Kriteria Hasil :
- Klien meningkat dalam aktivitas
 Exercise therapy :
ambulation
1. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilitas
2. Monitor vital sign
pasien
3. Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi

fisik. kebuuhan ADLs pasien.

DO : - Mengerti tujuan dari peningkatan 4. Ajarkan pasien
- Klien nampak mobilitas bagaimana merubah
kesulitan - Memverbalisasikan perasaan posisi dan berikan
membolak- dalam meningkatkan kekuatan bantuan jika
balik posisi. dan kemampuan berpindah. diperlukan.

3 Ansietas b/d perubahan NOC NIC

dalam status kesehatan  Anxiety self-control Anxiety Reduction
Ds :  Anxiety Level (penurunan kecemasan)
- Klien mengatakan  Coping 1. Kaji tanda ansietas
cemas Dalam waktu 3x24 jam tingkat verbal dan non verbal
 - Klien mengatakan kecemasan pasien berkurang atau 2. Bantu pasien
tidak tahu kapan hilang. mengekspresikan rasa
sembuh dari Kriteria Hasil : cemas
penyakitnya karena - Pasien mengatakan kecemasan 3. Beri dukungan pasca
sering masuk keluar berkurang bedah
Rumah Sakit. - Pasien mampu mengenali perasaan 4. Beri kesempatan pada
Do : ansietasnya pasien untuk
- Klien nampak cemas - Pasien dapat mengidentifikasi mengungkapkan rasa
Keluarga nampak penyebab atu factor yang cemasnya.
sering bertanya mempengaruhi ansietasnya. 5. Berikan privasi pada
terkait penyakitnya - Pasien kooperatif terhadap pasien dan orang
tindakan. terdekatnya.
- Wajah pasien tampak rileks.

4. Defisit perawatan diri Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan kepada pasien
b/d ketidaknyamanan keperawatan 3x24 jam masalah dan keluarga
Ds : teratasi. perawatan diri yang
- Keluarga pasien Kriteria Hasil : benar.
mengatakan seluruh - - Badan pasien bersih 2. Menyediakan
aktivitasnya dibantu - - Klien merasa nyaman lingkungan yang
- Keluarga mengatakan- - Mampu melakukan aktivitas terapeutik dengan
klien dibantu pada - Mandiri memastikan hangat
saat BAB. - - Mampu melakukan tugas fisik ,santai, pengalaman
Do : - Yang paling mendasar dan pribadi, dan personal.
- Kebutuhan ADLsnya- Aktivitas perawatan pribadi 3. Libatkan keluarga
dibantu - Secara mandiri dengan atau dalam membantu klien
- Klien dibantu untuk - Tanpa alat bantu. menjaga perawatan
mengambil - - Dapat memilih pakaian dan diri.
makanannya. - Mengambilnya dari lemari atau 4. Bantu perawatan diri :
- Klien nampak kotor. - Laci baju. mandi/hygiene
- 5. Motivasi pasien untuk

5 Resiko infeksi
. berhubungan dengan
prosedur invasif, ditandai
dengan :
DS :
DO :
- Terdapat luka post
operasi di perut
kanan bawah
- Terpasang kateter
urin
IMPLEMENTASI HARI I
Hari/tgl No DX
Senin, 20-07-2020 1 09.45
melakukan perawatan
diri mandiri atau
dibantu.
NOC NIC
 Immune Status Infection Control
 Knowledge : infection control (Kontrol Infeksi)
 Risk control 1. Pertahankan tehnik
Setelah dilakukan tindakan asuhan aseptic
keperawatan selama 3x24 jam 2. Cuci tangan setiap
diharapkan tidak ada infeksi atau sebelum dan sesudah
tanda dan gejala infeksi dengan tindakan keperawatan
Kriteria Hasil : 3. Monitor tanda dan
- Klien bebas dari tanda dan gejala gejala infeksi sistemik
infeksi dan local
- Mendeskripsikan proses 4. Ajarkan klien dan
penularan penyakit, factor yang keluarga tanda dan
mempengaruhi penularan serta gejala infeksi.
penatalaksanaannya. 5. Berikan terapi
- Menunjukan kemampuan untuk antibiotik
mencegah timbulnya infeksi.
- Menunjukkan perilaku hidup
sehat.
Jam Tindakan Keperawatan
1. Mengkaji nyeri klien
- Skala nyeri diukur dengan NRS
H : P (Paliatif) : Nyeri luka post
operasi
Q (Quality)N : Rasa seperti
ditusuk-tusuk
 R (Regio) : Lipatan paha kanan
S (Skala/Severity ) : 3 NRS
T (Time ) : Hilang timbul
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
1 09.50 H : TD : 140/80 mmhg
Nadi : 80x/m
Suhu : 36,1° c
RR : 22x/m
3. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas
1 09.55 dalam.
H : Klien mengerti dan mau
melakukan relaksasi nafas dalam.
4. Kolaborasi pemberian analgetik
1 10.00
Senin, 20-07-2020 2 10.05 1. Mengkaji kemampuan pasien
dalam mobilitas
H : Pasien belum bisa mobilisasi
secara mandiri
2. Memonitor vital sign pasien
2 10.18 H : Tanda-tanda vital dalam batas
normal
2 10.20 3. Mendampingi dan bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien.
H : Klien dibantu dalam
pemenuhan kebutuhan ADLsnya.
2 10.25 4. Mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.
H : Klien mengerti dan mengikuti
apa yang disarankan.
Senin, 20-07-2020 3 10.30 1. Mengkaji tanda ansietas verbal
dan non verbal
H : - Pasien masih merasa cemas
3 10.33 - Pasien tampak gelisah
2. Membantu pasien
mengekspresikan rasa cemas
3 10.35 H : Pasien mampu
mengeksperisikan perasaan cemas
3. Memberi kesempatan pada pasien
3 10.38 untuk mengungkapkan rasa
cemasnya.
H : Pasien mengungkapkan rasa
cemasnya.
3 10.40 4. Memberikan privasi pada pasien
dan orang terdekatnya
H : Privasi klien dan orang terdekat
terjaga.
Senin, 20-07-2020 4 10.42 1. Menjelaskan kepada klien dan
keluarga perawatan diri yang benar
H : Keluarga klien mengerti dengan
penjelasan yang telah diberikan
tentang bagaimana perawatan diri
yang benar.
4 10.45 2. Menyediakan lingkungan yang
terpeutik dengan memastikan
hangat, santai, pengalaman
pribadi, dan personal.
H : Privasi klien terjaga.
4 10.48 3. Melibatkan keluarga dalam
membantu klien dalam menjaga
perawatan diri.
 H : Klien dibantu oleh keluar
dalam hal perawatan diri.
4 10.50 4.Membantu perawatan diri :
mandi/hygiene
H : Pasien dimandikan setiap pagi
Senin, 20-07-2020 5 10.53 1. Mempertahankan tehnik aseptic
H : Klien terbebas dari masuknya
mikroorganisme dalam tubuh.
5 10.55 2. Mencuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan keperawatan
H : Tindakan aseptic dilakukan
sebelum dan sesudah tindakan.
5 10.58 3. Memonitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
H : Tidak tampak tanda dan gejala
yang terlihat.
5 11.00 4. Mengajarkan klien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi.
H : Pasien dan keluarga
mengetahui tanda dan gejala
infeksi.
5 5. Memberikan terapi antibiotic
H : Klien diberikan antibiotic
meropenem sesuai indikasi.
IMPLEMENTASI HARI II

Hari/tgl No DX Jam Tindakan Keperawatan

Selasa, 21-07-2020 1 10.00 1. Mengkaji nyeri klien
- Skala nyeri diukur dengan NRS
H : P (Paliatif) : Nyeri luka post
operasi
Q (Quality)N : Rasa seperti
ditusuk-tusuk
R (Regio) : Lipatan paha kanan
S (Skala/Severity ) : 3 NRS
T (Time ) : Hilang timbul
1 10.05 2. Mengobservasi tanda-tanda vital
H : TD : 140/80 mmhg
Nadi : 80x/m
Suhu : 36,1° c
1 RR : 22x/m
10.10 3. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas
dalam.
H : Klien mengerti dan mau
melakukan relaksasi nafas dalam.
1 10.14 4. Kolaborasi pemberian analgetik
Selasa, 21-07-2020 2 10.16 1. Mengkaji kemampuan pasien
dalam mobilitas
H : Pasien belum bisa mobilisasi
secara mandiri
2 10.18 2. Memonitor vital sign pasien
H : Tanda-tanda vital dalam batas
normal
10.20 3. Mendampingi dan bantu pasien
2 saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien.
H : Klien dibantu dalam
pemenuhan kebutuhan ADLsnya.
2 11.25 4. Mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.
H : Klien mengerti dan mengikuti
apa yang disarankan.
Selasa, 21-07-2020 3 10.30 1. Mengkaji tanda ansietas verbal
dan non verbal
H : - Pasien masih merasa cemas
3 - Pasien tampak gelisah
10.32 2. Membantu pasien
mengekspresikan rasa cemas
3 H : Pasien mampu
mengeksperisikan perasaan cemas
10.35 3. Memberi kesempatan pada pasien
3 untuk mengungkapkan rasa
cemasnya.
H : Pasien mengungkapkan rasa
cemasnya.
3 10.40 4. Memberikan privasi pada pasien
 dan orang terdekatnya
H : Privasi klien dan orang terdekat
terjaga.
Selasa, 21-07-2020 4 10.45 1. Menjelaskan kepada klien dan
keluarga perawatan diri yang benar
H : Keluarga klien mengerti dengan
penjelasan yang telah diberikan
tentang bagaimana perawatan diri
yang benar.
4 10.48 2. Menyediakan lingkungan yang
terpeutik dengan memastikan
hangat, santai, pengalaman
pribadi, dan personal.
H : Privasi klien terjaga.
4 10.50 3. Melibatkan keluarga dalam
membantu klien dalam menjaga
perawatan diri.
H : Klien dibantu oleh keluar
dalam hal perawatan diri.
4 10.53 4.Membantu perawatan diri :
mandi/hygiene
H : Pasien dimandikan setiap pagi
Sealasa, 21-07- 5 10.55 1. Mempertahankan tehnik aseptic
2020 H : Klien terbebas dari masuknya
mikroorganisme dalam tubuh.
5 10.58 2. Mencuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan keperawatan
H : Tindakan aseptic dilakukan
sebelum dan sesudah tindakan.
5 11.00 3. Memonitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
H : Tidak tampak tanda dan gejala
 yang terlihat.
5 11.03 4. Mengajarkan klien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi.
H : Pasien dan keluarga
mengetahui tanda dan gejala
infeksi.
5 5. Memberikan terapi antibiotic

IMPLEMENTASI HARI III

Hari/tgl No DX Jam Tindakan Keperawatan
Rabu, 22-07-2020 1 10.00 1. Mengkaji nyeri klien
- Skala nyeri diukur dengan NRS
H : P (Paliatif) : Nyeri luka post
operasi
Q (Quality)N : Rasa seperti
ditusuk-tusuk
R (Regio) : Lipatan paha kanan
S (Skala/Severity ) : 3 NRS
T (Time ) : Hilang timbul
1 10.05 2. Mengobservasi tanda-tanda vital
H : TD : 140/80 mmhg
Nadi : 80x/m
Suhu : 36,1° c
1 RR : 22x/m
10.10 5. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas
dalam.
H : Klien mengerti dan mau
melakukan relaksasi nafas dalam.
1 10.14 6. Kolaborasi pemberian analgetik

Rabu, 22-07-2020 2 10.16 5. Mengkaji kemampuan pasien

dalam mobilitas
H : Pasien belum bisa mobilisasi
secara mandiri
2 10.18 6. Memonitor vital sign pasien
H : Tanda-tanda vital dalam batas
normal
10.20 7. Mendampingi dan bantu pasien
2 saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien.
H : Klien dibantu dalam
 pemenuhan kebutuhan ADLsnya.
2 11.25 8. Mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.
H : Klien mengerti dan mengikuti
apa yang disarankan.
Rabu, 22-07-2020 3 10.30 5. Mengkaji tanda ansietas verbal
dan non verbal
H : - Pasien masih merasa cemas
3 - Pasien tampak gelisah
10.32 6. Membantu pasien
mengekspresikan rasa cemas
3 H : Pasien mampu
mengeksperisikan perasaan cemas
10.35 7. Memberi kesempatan pada pasien
3 untuk mengungkapkan rasa
cemasnya.
H : Pasien mengungkapkan rasa
cemasnya.
3 10.40 8. Memberikan privasi pada pasien
dan orang terdekatnya
H : Privasi klien dan orang terdekat
terjaga.
Rabu, 22-07-2020 4 10.45 1. Menjelaskan kepada klien dan
keluarga perawatan diri yang benar
H : Keluarga klien mengerti dengan
penjelasan yang telah diberikan
tentang bagaimana perawatan diri
yang benar.
4 10.48 2. Menyediakan lingkungan yang
terpeutik dengan memastikan
hangat, santai, pengalaman
 pribadi, dan personal.
H : Privasi klien terjaga.
4 10.50 3. Melibatkan keluarga dalam
membantu klien dalam menjaga
perawatan diri.
H : Klien dibantu oleh keluar
dalam hal perawatan diri.
4 10.53 4.Membantu perawatan diri :
mandi/hygiene
H : Pasien dimandikan setiap pagi
Rabu, 22-07-2020 5 10.55 6. Mempertahankan tehnik aseptic
H : Klien terbebas dari masuknya
mikroorganisme dalam tubuh.
5 10.58 7. Mencuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan keperawatan
H : Tindakan aseptic dilakukan
sebelum dan sesudah tindakan.
5 11.00 8. Memonitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
H : Tidak tampak tanda dan gejala
yang terlihat.
5 11.03 9. Mengajarkan klien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi.
H : Pasien dan keluarga
mengetahui tanda dan gejala
infeksi.
5 11.05 10. Memberikan terapi antibiotic
CATATAN PERKEMBANGAN I

No Diagnosa Hari/tgl Jam Evaluasi Perkembangan

Keperawatan
S: Klien mengatakan nyeri
belum berkurang
O:
- Tanda-tanda Vital
1. Nyeri akut 09.50 TD : 140/80 mmhg
Senin, 20 Juli
berhubungan Nadi : 80x/m
2020
dengan agen injuri Suhu : 36,1° c
fisik RR : 22x/m
- Klien nampak meringis
kesakitan
 - Klien belum mampu untuk
mengontrol nyeri
A:
Masalah nyeri akut belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji nyeri klien
2. Observasi tanda-tanda vital.
3. Ajarkan tehnik relaksasi
nafas dalam.
4. Kolaborasi pemberian
analgetik.
S:
Klien mengatakan sulit
menggerakan kaki kiri
Hambatan mobilitas karena sakit pada luka
fisik berhubungan Senin, 20 Juli 10.00 post operasi
dengan 2020
2. Ketidaknyamanan O:
- Klien nampak kesulitan
membolak-balik posisi.
- Klien mengerti tujuan
dari peningkatan
mobilitas
- Aktifitas klien belum
meningkat
A:
Masalah Hambatas mobilitas
fisik belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji kemampuan pasien
 dalam mobilitas
2. Monitor vital sign pasien
3. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

3. Ansietas b/d Senin,20 Juli 12.20 S:

perubahan dalam 2020 Pasien mengatakan cemas
status kesehatan dan kawatir tentang
penyakitnya
O:
1. Tanda-tanda Vital :
TD : 140/80 mmHg
N : 89 x/m
P : 24 x/m
S : 36,7 °C
2. Pasien tampak cemas
A:
Masalah Ansietas belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji tanda ansietas
verbal dan non verbal
2. Bantu pasien
mengekspresikan rasa
cemas
3. Beri dukungan pasca
bedah
4. Beri kesempatan pada
pasien untuk
mengungkapkan rasa
 cemasnya.
5. Berikan privasi pada
pasien dan orang
terdekatnya.
4. Defisit perawatan Senin,20 Juli 11.20 S:
2020
diri b/d - Keluarga pasien
ketidaknyamanan mengatakan sudah bersih
- Keluarga pasien
mengatakan pasien belum
melakukan aktivitas
mandiri
O:
- Klien terlihat bersih
- Klien belum bisa
melakukan aktivitas
mandiri
A:
Masalah defisit perawatan
diri belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Menyediakan lingkungan
yang terapeutik dengan
memastikan hangat,
santai, pengalaman
pribadi, dan personal.
2. Melibatkan keluarga
dalam membantu klien
dalam menjag perawatan
diri.
3. Membantu perawatan
diri : mandi/ hygiene.
5. Resiko infeksi Senin, 20 Juli 16.25 S:
berhubungan 2020 Pasien belum mampu
dengan prosedur mendiskripsikan proses
invasif penularan penyakit, factor
yang mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaannya.
O:
- Tidak tampak tanda dan
gejal infeksi
- Pasien belum mampu
menunjukan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
- Pasien dan keluarga
menunjukan perilaku hidup
bersih dan sehat.
A:
Infeksi belum Terjadi

P:
Lanjutkan Intervensi
1. Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan.
2. Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
3. Anjurkan pasien dan kelurga
tanda dan gejala infeksi.
CATATAN PERKEMBANGAN II

No Diagnosa Hari/tgl Jam Evaluasi Perkembangan

Keperawatan
S: Klien mengatakan nyeri
belum berkurang
O:
- Tanda-tanda Vital
1. Nyeri akut TD : 140/80 mmhg
Selasa, 21 Juli 12.00
berhubungan Nadi : 80x/m
2020
dengan agen injuri Suhu : 36,1° c
fisik RR : 22x/m
- Klien nampak meringis
kesakitan
- Klien belum mampu untuk
mengontrol nyeri
A:
Masalah nyeri akut belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
 1. Kaji nyeri klien
2. Observasi tanda-tanda
vital.
3. Ajarkan tehnik relaksasi
nafas dalam.
4. Kolaborasi pemberian
analgetik.
S:
Klien mengatakan sulit
menggerakan kaki kiri
Hambatan mobilitas karena sakit pada luka
fisik berhubungan Selasa, 21 Juli 12.10 post operasi
dengan 2020
2. Ketidaknyamanan O:
- Klien nampak kesulitan
membolak-balik posisi.
- Klien mengerti tujuan
dari peningkatan
mobilitas
- Aktifitas klien belum
meningkat
A:
Masalah Hambatas mobilitas
fisik belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilitas
2. Monitor vital sign
pasien
3. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
 posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

3. Ansietas b/d Jumat,26 Maret 12.20 S:

perubahan dalam 2019 Pasien mengatakan cemas
status kesehatan dan kawatir tentang
penyakitnya
O:
1. Tanda-tanda Vital :
TD : 140/80 mmHg
N : 89 x/m
P : 24 x/m
S : 36,7 °C
2. Pasien tampak cemas
A:
Masalah Ansietas belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji tanda ansietas
verbal dan non verbal
2. Bantu pasien
mengekspresikan rasa
cemas
3. Beri dukungan pasca
bedah
4. Beri kesempatan pada
pasien untuk
mengungkapkan rasa
cemasnya.
5. Berikan privasi pada
pasien dan orang
 terdekatnya.
4. Defisit perawatan Selasa,21 Juli 12.25 S:
2020
diri b/d - Keluarga pasien
ketidaknyamanan mengatakan sudah bersih
- Keluarga pasien
mengatakan pasien belum
melakukan aktivitas
mandiri
O:
- Klien terlihat bersih
- Klien belum bisa
melakukan aktivitas
mandiri
A:
Masalah defisit perawatan
diri belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Menyediakan lingkungan
yang terapeutik dengan
memastikan hangat,
santai, pengalaman
pribadi, dan personal.
2. Melibatkan keluarga
dalam membantu klien
dalam menjag perawatan
diri.
3. Membantu perawatan
diri : mandi/ hygiene.
5. Resiko infeksi Sealasa, 21 Juli 12.30 S:
berhubungan 2020 Pasien belum mampu
dengan prosedur mendiskripsikan proses
invasif penularan penyakit, factor
 yang mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaannya.
O:
- Tidak tampak tanda dan
gejal infeksi
- Pasien belum mampu
menunjukan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
- Pasien dan keluarga
menunjukan perilaku hidup
bersih dan sehat.
A:
Infeksi belum Terjadi

P:
Lanjutkan Intervensi
1. Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan.
2. Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
3. Anjurkan pasien dan kelurga
tanda dan gejala infeksi.
CATATAN PERKEMBANGAN III

No Diagnosa Hari/tgl Jam Evaluasi Perkembangan

Keperawatan
S: Klien mengatakan nyeri
berkurang skala 1 dari
skala 2
O:
1. Nyeri akut - Tanda-tanda Vital
Rabu, 22 Juli 12.00
berhubungan TD : 120/80 mmhg
2020
dengan agen injuri Nadi : 78x/m
fisik Suhu : 36,1° c
RR : 20x/m
- Klien nampak rileks dan
mampu mengulang teknik
relaksasi.
A:
Masalah nyeri akut teratasi
P:
Hentikan intervensi dan
pertahankan keadaan pasien.
S : Klien mengatakan
sudah bisa bergerak
bebas
Hambatan mobilitas O:
fisik berhubungan Rabu, 22 Juli 12.10 - Klien sudah bisa
dengan 2020 membolak-balik posisi.
2. Ketidaknyamanan - Aktivitas klien meningkat.
A:
Masalah Hambatas mobilitas
fisik teratasi
P:
 Hentikan intervensi dan
pertahankan keadaan pasien.
3. Ansietas b/d Rabu,22 Juli 12.20 S:
perubahan dalam 2020 Pasien mengatakan cemas
status kesehatan dan kawatir tentang
penyakitnya
O:
1. Tanda-tanda Vital :
TD : 140/80 mmHg
N : 89 x/m
P : 24 x/m
S : 36,7 °C
2. Pasien tampak cemas
A:
Masalah Ansietas belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji tanda ansietas
verbal dan non verbal
2. Bantu pasien
mengekspresikan rasa
cemas
3. Beri dukungan pasca
bedah
4. Beri kesempatan pada
pasien untuk
mengungkapkan rasa
cemasnya.
5. Berikan privasi pada
pasien dan orang
terdekatnya.
4. Defisit perawatan Sabtu,27 Maret 12.25 S:
 diri b/d 2019 - Keluarga pasien
ketidaknyamanan mengatakan sudah bersih
- Keluarga pasien
mengatakan pasien belum
melakukan aktivitas
mandiri
O:
- Klien terlihat bersih
- Klien belum bisa
melakukan aktivitas
mandiri
A:
Masalah defisit perawatan
diri belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Menyediakan lingkungan
yang terapeutik dengan
memastikan hangat,
santai, pengalaman
pribadi, dan personal.
2. Melibatkan keluarga
dalam membantu klien
dalam menjag perawatan
diri.
3. Membantu perawatan
diri : mandi/ hygiene.
5. Resiko infeksi Rabu, 22 Juli 12.30 S:
berhubungan 2020 Pasien belum mampu
dengan prosedur mendiskripsikan proses
invasif penularan penyakit, factor
yang mempengaruhi
 penularan serta
penatalaksanaannya.
O:
- Tidak tampak tanda dan
gejal infeksi
- Pasien belum mampu
menunjukan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
- Pasien dan keluarga
menunjukan perilaku hidup
bersih dan sehat.
A:
Infeksi belum Terjadi

P:
Lanjutkan Intervensi
1. Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan.
2. Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan
local
3. Anjurkan pasien dan
kelurga tanda dan gejala
infeksi.