RESUME KEPERAWATAN

PADA NY.N DENGAN DIAGNOSA CA MAMMAE

DI RUANG IGD BEDAH

Nama Pasien : Ny.N

Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Ruang Rawat : IGD Bedah
No.RM : 893164
Diagnosa Medis : Ca Mammae
Tanggal MRS : 23-08-2019 Jam: 10.00
Tanggal Pengkajian : 23-08-2019 Jam: 12.25
Sumber Informasi : Klien
Cara Datang : Sendiri
Transport ke IGD : Kendaraan Umum
Keluhan Utama : Nyeri dan Pendarahan pada payudara kanan
Riwayat Keluhan
Utama : Klien datang dengan keluhan pendarahan dari payudara kanan yang
dirasakan sejak 12 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Klien
mempunyai riwayat benjolan pada payudara sejak 1 tahun yang lalu.
Awalnya kecil dan dilakukan operasi di bone kemudian dilakukan
pemeriksaan PA dengan hasil carcinoma mamae dextra. 3 bulan setelah
operasi payudara kanan mulai membesar dan mengeras, payudara
memebesar dalam waktu 8 bulan terakhir dan 2 bulan yang lalu mulai
sering berdarah dan milai memberat sejak kemotherapi (06-08-2019).
Kemudian klien masuk RS. Wahidin Sudirohusodo dan mendapatkan
penanganan di ruang Igd bedah.
A. PENGKAJIAN PRIMER
A. Airway :
Tidak terdapat sumbatan jalan napas
Tidak terdapat suara nafas tambahan seperti gurgling, snoring
Ada Hembusan nafas
B. Breathing :
Pola nafas: Normal
Frekuensi nafas: 18x/menit
 C. Circulation :
TD: 120/80 mmHg
Denyut nadi teratur, frekuensi Nadi: 80x/menit.
Terdapat luka pada payudara dekstra
Terdapat pus
Tercium bau
Keluarnya darah dari payudara (luka)
D. Disability:
Kesadaran penuh, composmenis GCS : 15 (E:4, V:5 , M:6)
E. Exposure :
Wajah klien tampak meringis keskitan
Pasien mengatakan nyeri dada kanan
P: Terus-menerus
Q: Tajam/Tertusuk-tusuk
R: Payudara Dextra
S: 3 (Sedang) NRS
T: 3 menit (Hilang Timbul)
Diagnosa Keperawatan: Nyeri Kronik
F. Fahrenheit (Suhu Tubuh)
Suhu: 36,5 0C

B. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Tidak ada riwayat penyakit dahulu
2. Tidak ada riwayat alergi
3. Pengkajian fisik
a. Tonus/Aktifitas
Tonus otot normal, tidak ada letargi, tidak ada kejang,
b. Kepala
Inpeksi : Bentuk kepala normosefal, wajah simetris, distribusi rambut
menyebar dan berwarna hitam, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak teraba massa
c. Mata
Inspeksi: tidak ada perdarahan subkujungtiva
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
d. Hidung
Inspeksi: Terdapat cairan berupa darah
 Palpasi: Tidak teraba adanya massa
e. Telinga
Inpeksi: Telinga simetris kiri dan kanan, daun telinga masih lentur,
tidak ada penumpukan serumen
Palpasi : Tidak teraba massa
f. Mulut
Inspeksi: tidak terdapat stomatitis
g. Leher
Inspeksi: tidak ada kaku kuduk.
Palpasi: Tidak teraba massa
h. Dada dan paru-paru
Inspeksi: Bentuk dada asimetris, terlihat retraksi dada, terdapat benjolan
luka pada payudara dextra
Palpasi: Tteraba massa
Auskultasi: Suara Nafas Bronkuvesikuler
i. Jantung
Perkusi: Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan linea
paasteral kanan, batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas bawah
intercostals 6 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
j. Abdomen
Tidak ada kelainan, teraba lemas, lingkar perut 48 cm, bentuk datar,
peristaltic ada, tidak teraba adanya massa.
k. Genetalia
Inspeksi: Tidak ada kelainan
l. Anus
Inspeksi : Terdapat lubang anus dengan kondisi yang baik
Palpasi : Tidak teraba massa
m. Integumen
Inspeksi : Warna kulit pucat, CRT >2 detik.
n. Ekstremitas
Ekstremitas atas : Asimetris kiri dan kanan,tampak edema pada lengan
kanan jumlah jari lengkap, tidak tampak clubbing finger, jari tangan
tampak pucat, terpasang infuse RL 20 tetes/menit. Nadi lemah dan cepat
Ekstremitas bawah : simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboraturium tanggal 16-08-2019
HEMATOLOGI
CBC Limits Units

WBC 6.00 4.0-10.0 10ˆ3/mm3

RBC 4.00 4.50-6.50 10ˆ6/mm3

HGB 11.36 13.0-17.0 g/dL

HCT 23 40.0-54.0 %

MCV 85 80-100 µm3

MCH 21.4 27.0-32.0 Pg

MCHC 20.8 32.0-36.0 g/Dl

PLT 200 150-400 10ˆ3/mm3

PCT 0.243 0.150-0.500 %

KIMIA DARAH
GDS 126 140 mg/dl
Ureum 15 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,85
SGOT 25 <35 U/L
SGPT 11 <41 U/L
Natrium 136 136-145 mmol/l
Klorida 105 97-111 mmol/l
Kalium 2.8 3.5-5.1 mmol/l

KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
Pasien mengatakan : - Wajah pasien tampak meringis
- Nyeri pada payudara Dextra - Tanda-tanda Vital
- Skala nyeri di ukur dengan NRS TD : 120/80 mmhg
P (Paliatif) : Nyeri pada payudara Nadi : 80 x/m
Q (Quality) : Rasa seperti di tusuk-tusuk Suhu : 36,50C
R (Regional): Payudara dextra RR : 18 x/menit
S ( Skala) : 3 (Ringan) NRS - Klien tidak nyaman dengan
T (Time) : 3 menit Hilang timbul keadaannya
- Klien mengatakan nyeri pada luka di - Terdapat luka pada payudara dekstra
payudara dekstra - Terdapat push
- Klien mengatakan sering - Tercium bau
keluar darah dari payudaranya (luka) - Keluarnya darah dari payudara (luka)
- HB : 11.36

ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 DS : Agen cidera Nyeri kronik
Klien mengatakan : fisik

- nyeri pada payudara dextra
- Skala nyeri di ukur dengan NRS
P (Paliatif) : Nyeri pada payudara
Q (Quality) : Rasa seperti di tusuk-
tusuk
R (Regional): Payudara dekstra
S ( Skala) : 3 (Sedang) NRS
T (Time)     : 3 menit Hilang
timbul
- Tidak bisa tidur karena nyeri
DO :

- Wajah pasien tampak meringis
- Tanda-tanda Vital
TD :124/87 mmhg
Nadi : 80 x/m
Suhu : 36,30C
RR : 20 x/menit
2 DS : Perubahan Kerusakan
 - Klien mengatakan nyeri pada luka pigmentasi integritas kulit
di payudara sdextra
- Klien mengatakan sering
keluar darah dari payudaranya
(luka)
DO :

- Terdapat luka pada payudara
dekstra
- Terdapat push
- Tercium bau
- Keluarnya darah dari payudara
(luka)
- Hb : 11.36

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronik berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pigmentasi

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN Tuujan dan Kriteria Intervensi

Hasil
1 Nyeri b/d agen cedera fisik NOC: NIC
- Comfort level
Ditandai dengan : Paint manajemen
- Paint control
Ds : - Paint level 1. Kaji menejemen
Klien mengatakan Setelah dilakukan nyeri secara
tindakan keperawatan komprehensif
- nyeri pada payudara dextra
selama 3x24 jam, nyeri 2. Jelaskan pada pasien
- Skala nyeri di ukur dengan NRS kronis pasien penyebab nyeri
P (Paliatif) : Nyeri pada payudara berkurang dengan kriteri 3. Tingkatkan istirahat
dextra a hasil : dan tidur yang
Q (Quality) : Rasa seperti di tusuk adekuat
- Tidak ada gangguan
-tusuk 4. Lakukan teknik
tidur
R (Regional): Payudara dekstra nonfarmakologis
- Tidak ada gangguan
S (Skala) : 3 (Ringan) NRS (relaksasi)
konsentrasi
T (Time)  : 3 menit Hilang timbul 5. Kolaborasi pemberia
- Tidak ada gangguan
DO : n analgetik
hubungan
- Wajah pasien tampak meringis interpersonal
- Tanda-tanda Vital - Tidak ada ekspresi
TD :120/80 mmhg menahan nyeri dan
Nadi : 80 x/m ungkapan secara
Suhu : 36,50C verbal
RR : 18 x/menit - Tidak ada tegangan
otot
- Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
2 Kerusakan integritas kulit NOC NIC
berhubungan dengan perubahan
- Tissue Integrity : Pressure management
pigmentasi
Skin and Mucous
1. Anjurkan pasien
Ditandai dengan : - Membranes
untuk menggunakan
- Hemodyalis akses
DS : pakaian yang longgar
Kriteria Hasil :
2. Jaga kebersihan kulit
- Klien mengatakan nyeri pada
- Integritas kulit yang agar tetap bersih dan
luka di payudara dextra
baik bisa di kering
- Klien mengatakan sering
pertahankan 3. Mobilisasi pasien
keluar darah dari payudaranya
(sensasi, elastisitas, (ubah posisi pasien)
(luka)
temperatur, hidrasi, setiap 2 jam sekali
DO :
pigmentasi) 4. Monitor aktivitas
- Terdapat luka pada payudara - Tidak ada luka/lesi dan mobilisasi pasien
dekstra pada kulit 5. Monitor status nutrisi
- Tercium bau - Perfusi jaringan baik
- Keluarnya darah dari payudara - Menunjukkan
(luka) pemahaman dalam
- HB : 11.36 proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya cedera
berulang
- Mampu melindungi
kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/ No Implementasi Evaluasi

Tanggal Dx
Selasa,06 1 1. Mengkaji karakteristik nyeri secara S:
-08-2019 komprehensif
- Klien mengatakan
Hasil :
masih merasa nyeri area
Skala nyeri di ukur dengan NRS
payudara dextra
P (Paliatif) : Nyeri pada payudara
dextra - Klien Mengatakan
Q (Quality) : Rasa seperti di tusuk- nyeri seperti tertusuk-tusuk
tusuk
O:
R (Regional): Payudara dekstra
- Keadaan klien tampak lemah
S (Skala) : 3 (Ringan) NRS
- Wajah klien
T (Time)  : 3 menit Hilang timbul
tampak meringis kesakitan
2. Menjelaskan pada pasien penyebab
- Skala nyeri 3
nyeri
A : Masalah nyeri belum teratasi
1 Hasil : klien paham tentang
penyebab nyeri P  : Lanjutkan intervensi

3. Memberikan terapi analgetik sesuai

1. Kaji menejemen nyeri secara
program medis
komprehensif
1 Hasil : telah di berikan injeksi
2. Jelaskan pada
santagesik 250 mg melalui
pasien penyebab nyeri
intravena
3. Lakukan teknik
4. Mengevaluasi karakteristik nyeri
nonfarmakologis (relaksasi)
setelah pemberian terapi
4. Kolaborasi pemberian
1 Hasil : 1 jam setelah pemberian
analgetik
obat, klien mengatakan nyeri
berkurang, skala nyeri 2, tampak
klien lebih tenag dan dapat
beristirahat dengan optimal selama
sekitar 4 jam
2 1. Mengnjurkan pasien untuk S :
menggunakan pakaian yang
- Klien mengatakan masih
longgar
keluar darah dari payudara
Hasil: Klien tampak
(luka)
menggunakan pakaian yang
O:
longgar
2 2. Menjaga kebersihan kulit agar - Terdapat luka pada payudara
tetap bersih dan kering dekstra

Hasil: Kulit klien tampak

- Tercium bau
terlihat bersih
3. Memonitor status nutrisi - Keluarnya darah dari payudara

2 Hasil: Nafsu makan klien (luka)

menurun
A : Masalah kerusakan integritas
kulit belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

1. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
2. Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
3. Monitor status nutrisi