Departemen Keperawatan Gawat Darurat

LEMBAR PENGESAHAN

RESUME KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN LEUKIMIA

DI IGD NON BEDAH RSUP DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Resume Ini Telah Disetujui

Tanggal……..Agustus 2019

OLEH:

ASIA LATUCONSINA, S.Kep

Mengetahui

PRECEPTOR LAHAN PRECEPTOR INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

MALUKU HUSADA
MAKASSAR
2019
 RESUME KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN LEUKIMIA
DI RUANG IGD NON BEDAH
A. Identitas pasien
Nama : Tn. M
Umur /tgl lahir : 38 Tahun / 31-12-1981
Jenis kelamin : Laki-laki
Diagnose medis : Anemia aplastik
Tanggal MRS : 13-08-2019 Jam : 04.13
Tanggal Pengkajian : 13-08-2019 Jam : 06.00
Sumber Informasi : Ibu
Cara Datang : Rujukan dari RS. Polewali
Transport ke IGD : Ambulance

B. Tindakan Pra hospital

Kompres air hangat

C. Triage
1. Keluhan utama :
Nyeri perut sampai pinggang bagian belakang dan demam
2. Riwayat keluhan utama :
Pada bulan desember klien 2 kali masuk RS.Polewali pada tahun 2018 dengan
keluhan nyeri perut sampai pinggang bagian belakang, kemudian pada tahun 2019
klien masuk RS.Polewali selama 2 hari dan kemudian mendapatkan rujukan ke
RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan keluhan sesak nafas dan
demam, tidak mual, tidak muntah dan mendapatkan penanagan pertama di Ruang
IGD Non bedah.
3. TTV :
TD : 137/64 mmHg
N : 84 x/m
P : 28x/m
S : 39.1 ° C
 D. Pengkajian primer :
1. Airway :
Tidak terdapat sumbatan jalan napas, tidak terdapat suara nafas tambahan seperti
gurgling, snoring. Ada Hembusan nafas.
2. Breathing :
Bunyi nafas Vesikuler, Irama nafas teratur, Ada pengembangan dada, simetris antar
kedua lapang paru, Tidak terdapat suara nafas tambahan seperti gurgling, snoring
Ada Hembusan Nafas.
3. Circulation :
Akral teraba hangat, Kulit tampak pucat, pendarahan tidak ada, CRT ≥ 2 detik.
Denyut nadi teraba kuat , Nadi: 84 x/menit, mukosa bibir kering
4. Disability:
Kesadaran penuh, composmentis GCS : E:4 V:5 M:6, Pupil normal respon terhadap
cahaya, ukuran pupil isokor.
Penilaian Ekstermitas :
Kekuatan Otot :
4 4
4 4

5. Fahrenheit :
Pasien mengalami demam, Suhu : 39,10C
Diagnosa Keperawatan : Hipertermi

Tujuan Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi

Setelah dilakukan Perawatan demam, 16- Perawatan demam, 16-30 S : Istri klien mengatakan
tindakan 30 menit : menit : klien masih demam
keperawatan selama 1. Pantau suhu dan 1. Memantau suhu dan O :
1x8 jam, pasien tanda-tanda vital tanda-tanda vital TTV :
akan menunjukkan: 2. Kompres hangat Hasil : TD :137/64 mmHg
Termoregulasi: 3. Kolaborasi TD : 137/64 mmHg N : 84 x/i
pemberian N : 84 x/i P : 28 x/i
1. Tidak ada
antipiretik P : 28 x/i S : 39,1oc
peningkatan
S : 39,1oc A : Setelah dilakukan
suhu tubuh
2. Kompres hangat tindakan keperawatan
2. Tidak terganggu
 denyut nadi Hasil : Istri 1x24 jam, pasien
radial mengompres pasien menunjukkan :
3. Tidak terganggu dengan air hangat Termoregulasi:
tingkat 3. Pemberian antipiretik
1. Suhu tubuh dalam
pernafasan Hasil : Paracetamol
rentang normal
1gr/ 8 jam via
2. Tidak terganggu
Intravena
denyut nadi radial
3. Tidak terganggu
tingkat pernafasan
P : Lanjutkan intervensi :
Perawatan demam, 16-30
menit :
1. Pantau suhu dan
tanda-tanda vital
2. Kompres hangat
3. Kolaborasi pemberian
antipiretik

E. Pengkajian sekunder head to toe

1. Tonus/Aktifitas
Tonus otot normal, tidak ada letargi, tidak ada kejang,
2. Kepala
Inpeksi :Bentuk kepala normosefal, wajah simetris, distribusi rambut
menyebar dan berwarna hitam, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak teraba massa
3. Mata
Inspeksi: tidak ada perdarahan subkujungtiva
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
4. Hidung
Inspeksi: Tidak ada perdarahan
Palpasi: Tidak teraba adanya massa
5. Telinga
Inpeksi: Telinga simetris kiri dan kanan, daun telinga masih lentur,
tidak ada penumpukan serumen
Palpasi : Tidak teraba massa
6. Mulut
Inspeksi: tidak terdapat stomatitis
7. Leher
Inspeksi: tidak ada kaku kuduk.
Palpasi: Tidak teraba massa
8. Dada dan paru-paru
Inspeksi: Bentuk dada simetris kiri dan kanan, terlihat retraksi dada, tidak ada
kelainan pada payudara,
Palpasi: Teraba massa
Auskultasi: Suara Nafas vesikuler
9. Jantung
Perkusi: Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan linea paasteral
kanan, batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas bawah intercostals 6 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
10. Abdomen
Peristaltic kesan normal. Hepar teraba 7 cm dibawah arcus costa, 4 cm
dibawah pre xyphodeus, tidak teraba adanya massa.
11. Genetalia
Inspeksi: Tidak ada kelainan
12. Anus
Inspeksi : Terdapat lubang anus dengan kondisi yang baik
Palpasi : Tidak teraba massa
13. Integumen
Inspeksi : Warna kulit pucat, CRT ≥2 detik.
14. Ekstremitas
Ekstremitas atas : simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, tidak tampak
clubbing finger, jari tangan tampak pucat, terpasang infuse Nacl 0,9 % 28
tetes/menit. Nadi teraba kuat
Ekstremitas bawah : simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap.
F. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

WBC 51.7 4.0-10.0 103/uL
RBC 2.81 4.50 – 6.20 103/uL
HGB 8.0 13.0 – 17.0 g/dL
HCT 25.4 40.1 - 51.0 %
MCV 90.4 79.0 – 92.2 fL
MCH 28.5 25.6– 32.5 pg
MCHC 31.5 32.2 – 36.5 pg
RDWcv 15.0+ 11.5 – 14.5 %
RDWsd 19.3 37– 54 fL
PLT 16 150 – 400 103/uL

G. Terapi medical : obat-obatan

Paracetamol 1 gr/ 8 jam via Intravena

Ranitidine 50 gr/24 jam via intarvena

Meropenem 1 gr/ 24 jam via intravena

Infus Nacl 0,9 % 28 tetes permenit.

 H. KLASIFIKASI DATA

Data subjektif Data objektif

1. Istri klien mengatakan klien 1. Warna kulit tampak pucat,

demam 2. CRT ≥ 2 detik

2. Istri klien mengatakan klien 3. Nadi teraba kuat

demam sejak 3 hari sebelum 4. Nadi : 84x/menit

masuk rumah sakit 5. Suhu : 39,10C

3. Klien mengatakan demam 6. kulit terabah hangat

yang dialami Klien tidak terus 7. HGB : 8,0 g/dL

menerus 8. HCT : 25,4 %

4. Istri klien mengatakn klien 9. PLT : 16 103/uL

tidak kejang 10. WBC : 51,7 103/uL

5. Istri klien mengatakan klien 11. Tampak terpasang oksigen nasa

merasa letih dan lemas seperti canul 5 lt

tak bertenaga 12. Klien nampak sesak

6. Istri mengatakan klien sesak 13. RR : 28x/m

14. Klien tampak lemas

ANALISA DATA
 DATA MASALAH
Data Subjektif : Ketidakefektifan pola nafas
1. Istri mengatakan klien sesak
Data Subjektif :
1. Tampak terpasang oksigen nasa

canul 5 lt

2. Klien nampak sesak

3. RR : 28x/m

4. Klien tampak lemas

Data Subyektif : Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
1. Istri klien mengatakan klien Perifer
merasa letih dan lemas seperti tak
bertenaga
Data obyektif :
1. Warna kulit tampak pucat,
2. CRT ≥ 2 detik
3. Nadi teraba kuat
4. Nadi : 86 x/menit
5. Suhu : 39,10C
6. kulit terabah hangat
7. HGB : 8,0 g/dL
8. HCT : 25,4 %
9. PLT : 16 103/uL
10. WBC : 51,7 103/uL
DS: Hipertermi
1. Istri klien mengatakan klien
demam
2. Istri klien mengatakan klien
demam sejak 3 hari yang lalu
sebelum masuk rumah sakit
3. Istri klien mengatakan demam
yang dialami klien tidak terus
menerus
DO:
 1. suhu tubuh 39,10 C
2. kulit terabah hangat
Factor resiko : Risiko Infeksi
1. Leukositosis WBC : 0,78 103/uL
2. Penurunan hemoglobin HGB : 7,7
g/dL
3. prosedur invasive : pemasangan
infuse

Diagnose keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d penurunan transfer oksigen ke paru.

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d penurunan suplai darah ke perifer
(Anemia).
3. Hipertermi b/d Proses penyakit
4. Resiko infeksi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan

selama 1x8 jam, klien akan menunjukan pola ventilasi

nafas yang dibuktikan oleh indicator sebagai 2. Observasi pergerakan dinding dada

berikut : 3. Pertahankan jalan nafas yang paten.

1. 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan 4. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dalam pemberian oksigen.

dan dyspneu.

2. 2. Menunjukan jalan nafas yang paten (Klien

tidak merasa tercekik, irama nafas,

frekuensi pernafasan dalam rentang normal,

tidak ada suara nafas abnormal).

3. 3. Tanda-tanda vital dalam rentang normal

(tekanan darah, nadi. pernafasan).

2. Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Manajemen cairan

jaringan perifer selama 1x 8 Jam , klien akan menunjukkan a. Monitor status hidrasi

perfusi jaringan perifer yang di buktikan (misalnya,membrane mukosa

 oleh indikator sebagai berikut : lembab,denyut nadi adekuat,dan

1. Pengisian kapiler dalam rentang tekanan darah)

normal b. Monitor status hemodinamik

2. Kekuatan denyut nadi dalam rentan c. Berikan terapi intravena

normal d. Tingkatkan asupan oral

3. Tekanan darah sistolik dan diastolic e. Monitor hasil lab

dalam rentan normal (sistol :104-124 f. Berikan transfusi darah

dan diastol 55-82)

3. Hipertermi Setelah dilakukan tindakan perawatan 1. Perawatan demam

selama 1x8 Jam ,klien akan menunjukkan a. Pantau suhu dan tanda-tanda vital

termoregulasi yang di buktikan oleh b. Monitor asupan dan keluaran

indikator sebagai berikut : c. Tutup pasien dengan selimut

1. Denyut nadi radial dalam rentan d. Dorong konsumsi cairan

normal (70-110 x/mnt) e. Beri kolaborasi pemberian

2. Tingkat pernafasan tidak terganggu antipiretik

3. Melaporkan kenyamanan suhu 2. Pengaturan suhu

4. Tidak ada hipertermia a. Monitor suhu dan warna kulit

 b. Berikan Kompres hangat

c. Diskusikan pentingnya

termoregulasi dan kemungkinan

efek negative dari demam yang

berlebihan

4. Resiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan perawatan 1x8 a. Perlindungan infeksi

jam, klien akan menunjukkan control 1. Monitor adanya tanda dan gejala

resiko : proses infeksi yang di buktikan oleh sistemik dan local

indikator sebagai berikut : 2. Monitor hitung granulosit,WBC,dan

1. Menghindari paparan ancaman hasil hasil diferensial

kesehatan 3. Tingkatkan asupan nutrisi yang

2. Memonitor prilaku diri yang cukup

berhubungan dengan resiko infeksi 4. Ajarkan pasien dan keluarga

 3. Mencuci tangan mengenai bagaimana cara

4. Mengindetinfikasi tanda dan gejala menghindari infeksi

infeksi 5. Kolaborasi dalam pemberian

5. Mempertahankan lingkungan yang antibiotik

bersih

IMPLEMENTASI

NO.DX TGL/JAM IMPLEMENTASI

I 06.00 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

 Hasil : Klien dalam posisi semi fowler

2. Observasi pergerakan dinding dada

06.15
Hasil : Ada retraksi dinding dada

06.20 3. Pertahankan jalan nafas yang paten.

Hasil : Keluarga mempertahankan posisi kepala 30°

4. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemberian oksigen.

06.25
Hasil : Klien tampak terpasang oksigen nasa canul 5 lt

1. Memonitor Tanda-tanda vital

II 09.00
Hasil : TD : 100/60 mmHg
N : 136 x/menit
S : 39,5 C
P : 28 x/menit
2. Memonitor status hidrasi
II 06.30
Hasil : Mukosa kering
3. Memberikan kompres hangat
III 06.20
Hasil : klien dikompres oleh ibunya setelah 1 jam suhu klien 38 C
4. Meningkatkan asupan oral
III 09.20
Hasil : klien makan bubur dan klien juga hanya minum air putih
5. Monitor hasil laboratorium
III 10.00
Hasil : HGB : 7,7 g/dL
 HCT : 22,7 %
PLT : 24 103/ uL
WBC : 0,78 103/uL
6. Penatalaksanaan pemberian obat antipiretik
II 12.00
Hasil : Klien diberikan Paracetamol 20 cc/8jam/iv

EVALUASI TINDAKAN
HARI I

No Diagnosa Evaluasi
1. Ketidakefektifan pola Subjektif : -
nafas Objektif :
 1. Klien tampak kesulitan bernafas
2. Tampak terpasang oksigen nasa canul 5 lt

3. Klien nampak sesak

4. RR : 28x/m

A : Setelah dilakukan perawatan didapatkan masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

2. Observasi pergerakan dinding dada

3. Pertahankan jalan nafas yang paten.

4. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemberian oksigen.

2. Ketidakefektifan perfusi Subyektif :
jaringan perifer 1. Ibu klien mengatakan anaknya merasa letih dan lemas seperti tak bertenaga
Obyektif :
1. Warna kulit tampak pucat,
2. Nadi teraba lemah dan cepat, CRT > 3 detik
3. HGB : 7,7 g/dL
4. HCT : 22,7 %
5. PLT : 24 103/uL
6. WBC : 0.78 103/uL
A : setelah dilakukan perawatan didapatkan masalah belum teratasi dengan kriteria evaluasi
sbb :
1. Pengisian kapiler > 3 detik
2. Denyut nadi lemah dan cepat
3. Tekanan darah 100/60 mmHg
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitoring status hidrasi
2. Tingkatkan asupan oral
3. Berikan transfuse

3. Hipertermi S:
1. Ibu klien mengatakan anaknya mengalami demam sejak 1 minggu yang lalu
sebelum masuk rumah sakit.
2. Ibu klien mengatakan demam disertai menggigil
 O:
1. suhu tubuh 39,50 C
2. kulit terabah hangat
A : Setelah dilakukan perawatan didapatkan masalah belum teratasi dengan kriteria evaluasi
sbb :
1. Denyut nadi radial lemah
2. Tingkat pernafasan tidak terganggu, P ;24x/menit
3. Tidak mengalami demam
4. Hipertermia
P : lanjutkan intervensi
1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital
2. Dorong konsumsi cairan
3. Berikan kompres hangat
4. Penatalaksanaan pemberian antipiretik
4. Resiko infeksi S : Ibu klien mengatakan klien masih demam
O:
1. Leucopenia WBC : 0,78 103/uL
2. Penurunan hemoglobin HGB : 7,7 g/dL
3. prosedur invasive : pemasangan infus
A : Setelah dilakukan perawatan didapatkan masalah belum teratasi dengan kriteria evaluasi
sbb :
1. Menghindari paparan ancaman kesehatan
2. Memonitor prilaku diri yang berhubungan dengan resiko infeksi
 3. Mencuci tangan
4. Mengindetinfikasi tanda dan gejala infeksi
5. Mempertahankan lingkungan yang bersih
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
2. Monitor WBC
3. Tingkatkan asupan nutrisi
4. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai bagaimana cara menghindari infeksi
5. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik