RESUME KEPERAWATAN PADA An. M.

A DENGAN DIAGNOSA MEDIS

COMMUNITY ACQUIRED PNEMONIA DI RUANG
INSTALASI GAWAT DARURAT ANAK

Nama Pasien : An. M.A

Umur : 0 tahun, 6 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruang Rawat : IGD Anak
No. RM : 880600
Diagnosa Medis : Community Acqured Pnemonia ( CAP )
Tanggal MRS : 06- 08- 2109 Jam : 20. 41 Wita
Tanggal Pengkajian : 07- 08- 2019 Jam : 11.07 Wita
Sumber Informasi : Dari ibu Pasien
Cara Datang: Pasien di antar sama orang tuanya ke Rumah Sakit
Transport ke IGD: Memakai Kendaraan Umum ( Greb )
Tindakan Pra Hospital (bila ada): -
Pasien setelah tiba di Rumah Sakit dilakukan, dilakukan Nebolizer ( Nacl 1 cc dan Combivent
1 cc, pemasangan oksigen dengan Nasal Canul 1 Liter/ menit dan pemasanga infus Dextrose
5 % dengan faktor 15 tetes/ menit.
Keluhan Utama: Sesak Nafas
Riwayat Keluhan Utama : Setalah di lakukan pengkjian pada tanggal 07-08-2019, pada jam
11.07 Wita pada saat masuk Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo. Ibu pasien mengatakan
bahwa anaknya sesak nafas dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, namun
memberat sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit.

PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian Keperawatan
A. Airway
 Jalan nafas tidak Bebas
 Adanya sputum
 Bunyi Suara Nafas normal
B. Breathing
 Pola nafas: Dyspneu
 Frekuensi nafas: 46 x/m
 SaO2: 96 %
 Bunyi Nafas: Ronchi
 Irama Nafas: Teratur
 Pengguanaan otot bantu napas ( - ) Retrasi dada
 Jenis pernapasan Dada.
C. Circulation
 Akral: Hangat
 Pasien Pucat
 Pengisian Kapiler: > 3 detik
 Frekuensi Nadi : 164 x/menit
 Irama : Irreguler
 Tekanan Darah: 80/ 60 MmHg
 Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar: Tidak ada
  Perdarahan: Tidak ada
 Kelembaban kulit: Lembab
 Turgor: Elastis
D. Disability
Tingkat Kesadaran:
 Nilai GCS : 15
 Pada Anak, GCS:
A : Komposmentis
V : Pasien merespon terhadap suara
P : Pasien merespon terhadap nyeri
U : Pasien sadar
 Pupil : Normal
 Respon cahaya: + / -
 Ukuran pupil: 2 mm
 Kekuatan otot:

5 5

5 5

F. Farenheit (Suhu Tubuh)

 Suhu: 38, 9 0C
 Riwayat pemakaian obat: Tidak ada
 Riwayat penyakit: Tidak Ada

PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Penyakit : Tidak ada
2. Riwayat Alergi : Tidak ada
3. Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS: Tidak ada
4. Penyakit sebelumnya dan riwayat hospitalisasi : Tidak ada
5. Intake makanan per oral terakhir
Jam: 8.00 Malam Jenis: susu formula
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecideraan / penyakit: Tidak ada
7. Pengkajian Fisik:
a. Kepala dan wajah: simetris
b. Leher dan cervical sipne
c. Dada:
Inpeksi: Bentuk dada dan pergrekan dadanya Simetris
Palpasi: Setelah di raba tidak ada masa
Perkusi: Terdengar sonor
Auskultasi: Bunyi tambahan napas Ronchi
d. Perut dan pinggang (flanks):
Inpeksi: Perut tampak simetris
Palpasi: Tidak teraba adanya massa pada Abdomen
Perkusi: Terdengar timpani bagian pada abdomen
Auskultasi: Terdengar bunyi paristatic usus terdengar normal
e. Ekstremitas:
 Inpeksi: Pasien nampak gelisah
Palpasi: akralnya hangat
f. Punggung & tulang belakang
Inpeksi: Punggung tanda bintik kemerahan
Palpasi: Punggung tidak ada kelainan
8. Psikososial ( kecemasan dan ketakutan )
- Ibu pasien mengatakan bhawa merasa cemas dan takut terhadap kondinya anaknya
tampak sesak dan anaknya tampkak gelisah.
Mekanisme koping
- Ibu pasien mengetahui tentang penyakit Anaknya dan dapat menerima kondisi
anaknya.
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
WBC 15.78 4.00 - 10.0 10^3/ul
RBC 3.78 4.00 - 6.00 10^6/uL
HGB 10.9 12.0 – 16.0 gr/dl
HCT 34.3 37.0 – 48.0 %
MCV 90.7 80.0 – 97.0 fl
MCH 28.8 26.5 – 33.5 pg
MCHC 31.8 31.5 – 35.0 gr/dl
PLT 211 150 – 400 10^3/ul
RDW-SD 49.9 37.0 – 54.0 fL
RDW-CV 14.9 10.0 – 15.0
PDW 8.2 10.0 – 18.0 fL
MPV 8.5 6.50 – 11.0 fL
P-LCR 13.6 13.0 – 43.0 %
PCT 0.18 0.15 – 0.50 %
NEUT 58.7 52.0 – 75.0 %
LYMPH 31.6 20.0 – 40.0 %
MONO 10.00 2.00 – 8.00 10^3/ul
EO 0.01 1.00 – 3.00 10^3/ul
BASO 0.03 0.00 – 0.10 10^3/ul
RET 0.70 0.00 – 0.10 10^3/ul

GDS 84 140 mg/dl

Ureum 14 10 - 50 mg/dl
Kreatinin 0.24 L ( < 1.3) ; P(<1.1) mg/dl
SGOT 56 < 38 U/L
SGPT 27 < 41 U/L
Natrium 136 136 – 145 Mmol/I
Kalium 4.3 3.5 – 5.1 Mmol/I
Klorida 108 97 - 111 Mmol/I

KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif

1. Ibu pasien mengatakan anaknya batuk 1. Bunyi nafas tambahan Ronchi

berlendir 2. Pola nafas : Dyspneu

2. Ibu pasien mengatakan anaknya sesak 3. Klien nampak gelisah

napas 4. Badan pasien teraba hangat

3. Ibu pasien mengatakan badan 5. Tanda Tanda Vital :

anaknya panas TD: 80/ 60 mmHg

N: 164 x/menit

RR: 46 x/menit

S: 39.8 0C

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
 .
1. Ds:
ibu pasien mengatakan Ketidakefektifan
anaknya batuk disertai Sekresi yang tertahan bersihan jalan napas
lendir
Do:
o Respirasi: 46 x/menit
o Bunyi napas tambahan
Rochi
o Pasien tampak gelisah
a.

2 Ds:
- Ibu paisen mengatakan Keletihan otot pernapasan Ketidakefektifan
anaknya sesak napas pola napas
Do:
- Respirasi : 46x/menit
- Bunyi napas tambahan
ronchi
- Pola Dyspneu
- Pasien nampak gelisah
b.
3 Ds : Proses Inflamasi Hipertermia
Ibu pasien mengatakan
badan anaknya panas
Do :
- Badan pasien teraba
hangat
- S: 39.8 0C

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi yang tertahan

2. Ketidakefetifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan
3. Hipertermia berhubungan dengan proses infalamasi.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan

1. Ketidakefektifan NOC: NIC:
bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor vital Sign
berhubungan dengan Keperawatan selama 1x8 jam 2. Dengarkan suara napas
sekresi yang tertahan masalah ketidakefektifan 3. Atur posisi yang
bersihkan jalan dapat teratasi memungkinkan ventilasi
dengan maximum
Kreteria hasil : 4. Atur posisi pasien tidur/duduk
a. TTV dalam batas normal dengan kepala fleksi, otot
b. Tidak ada suara tambahan bahu rileks dan lutut melekuk.
c. Suara napas dalam batas 5. Berikan terapi sesuai indikasi
normal 6. Kolaborasi pemberian
Nebolizer
2. Ketidakefetifan pola NOC : NIC :
napas berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi frekuensi, irama dan
dengan keletihan otot keperawatan selama 1 x 8 jam kedalaman suara napas.
pernapasan pasien masalah Ketidakefektifan 2. Posisikan untuk pertukaran
pola napas dapat tertasi dengan udara ang optimal ( telungkup

Kriteria Hasil : bila mungkin)

3. Observasi adanya
a. Pola napas dala batas normal
penyimpangan dari fungsi yang
b. RR dalam batas normal
diinginkan, kenali tanda-tanda
c. Pasien tampak tenang
stress mis., menggorok, dan
d. Retraksi dada (-)
sianosis
4. Berikan penatalaksanaan
oksigen sesuai indikasi
5. Penatalaksanaan pemberian
terap
3. Hipertermia berhubungan NOC : NIC :
dengan proses inflamasi Setelah dilakukan tindakan Fever Treatment
keperawatan selama 1x8 jam, - Monitor suhu sesering mungkin
diharapakan hipertermia pasien - Monitor warna kulit
dapat ditangani dengan - Monitor tekanan darah, nadi
Kriteria Hasil : dan RR
- Suhu tubuh dalam rentang - Berikan pengobatan untuk
normal mengatasi demam
- Nadi dan RR dalam rentang
normal
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI PERTAMA
HARI/ TGL DX Kep JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI ( SOAP ) Paraf
Selasa 30- I 13:10 1. Memonitor Vital Sign 13:3
07-2019 Hasil: 0 S: Ibu pasien mengatakan klien
TD: 80/ 60 mmHg masih batuk berlendir dan sesak
N: 164 x/menit napas
RR: 46 x/menit O : - Bunyi napas tambahan Rochi
S: 39.8 0C - RR : 46 x/ menit
13:15 2. Mendengarkan suara nafas A:Masalah Ketidefektifan
bersihkan jalan napas belum
Hasil: Suara bunyi nafas tambahan
teratasi.
Rochi
13:20 P: Lanjutkan Intervensi:
3. Mengatur posisi yang
1. Monitor vital sign
memungkinkan ventilasi
2. Atur posisi yang memungkinkan
maximum.
ventilasi maximum
Hasil: Pasien tidur dengan posisi
3. Dengarkan suara napas
dengan kepala ditinggikan.
4. Atur posisi pasien tidur/duduk
13:30 4. Mengatur posisi pasien tidur / dengan kepala fleksi.
5. Berikan terapi sesuai indikasi
duduk dengan kepala fkeksin
Hasil : Pasien dengan posisi duduk
dan di bantu penagan sama orang
tuanya.
13.35
 5. Memberikan terapi
13.40 sesuai indikasi
Hasil: Diberikan terapi O2
1Liter/menit
6. Penatalaksaan
pemebrian Nebolizer Nacl 1 cc +
Combivent 1 cc
Selasa II 13:30 1. Mengobsevasi frekuensi, irama dan 14.00
30-07-2019 kedalaman suaran napas S : Pasien mengatakan anaknya
Hasil : masih sesak napas
Nadi : 164 x/menit O : - Respirasi : 46x/menit
RR : 46 x/menit. - Bunyi napas tambahan
Rochi ( - ) ronchi
A : Masalah pola napas tidak efektif
belum
13:35 2. Memposisikan untuk pertukaran P : Lanjutkan intervensi
udara yang optimal 1. Observasi frekuensi, irama
Hasil : Posisi kepala pasien dan kedalaman suara napas.
diekstensikan 2. Posisikan untuk pertukaran
13:40 3. Mengobservasi adanya udara yang optimal.
penyimpangan dari fungsi yang 3. Observasi adanya
diinginkan, mengenali tanda-tanda penyimpangan dari fungsi
stres, misalnya, Ronchi dan sianosis yang diinginkan, kenali
Hasil : Pasien tidak sianosis, tanda-tanda stress mis.,
Ronchi (-) menggorok, dan sianosis
 13.50 4. Memberikan penatalaksanaan 4. Berikan penatalaksanaan
oksigen sesuai indikasi oksigen sesuai indikasi
Hasil : Pemberian oksigen 1 liter/ 5. Penatalaksanaan pemberian
menit terapi
13.45 5. Penatalaksanaan pemberian
medikasi :
Pemberian infus Destrosa 5 %
dengan 15 tts/menit

Selasa III 13. 50 1. Memonitor suhu sesering mungkin S : keluarga pasien mengatakan,
30-07-2019 Hasil : S : 39,8 ° C demam pasien berangsur sudah
13.55 2. Memonitor tekanan darah, nadi dan mulai berkurang
RR O : kulit teraba hangat
Hasil : TD : 100/60 mmHg
N : 126x/menit
TD: 80/ 60 mmHg
P : 36x/menit
N: 164 x/menit S : 38 ºC
RR: 46 x/menit
14.00 A : masalah teratasi
3. Memberikan pengobatan untuk P : lanjutkan intervensi :
mengatasi demam 1. Monitor suhu sesering
Hasil : Pasien diberikan obat mungkin
 paracetamol /Intravena. 2. Monitor tekanan darah, nadi
dan RR
3. Berikan pengobatan untuk
mengatasi demam

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

 HARI KE DUA

HARI/ TGL DX Kep JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI ( SOAP ) Paraf

Rabu 31-07- I 14:30 1. Memonitor vital sign 17:
2019 Hasil: 00 S : Ibu Pasien mengatakan masih
TD: 90/ 70 mmHg batuk berlendir dan sesak
N: 130 x/menit napas
RR: 48 x/menit O : - Bunyi napas tambahan Rochi
S: 37.5 0C - RR : 48x/ menit
2. Mendengarkan suara nafas A : Masalah Ketidefektifan
14:45 bersihkan jalan napas belum
Hasil: Suara bunyi nafas tambahan
teratasi.
Rochi.
P : Lanjutkan Intervensi:
3. Mengatur posisi yang
15:00 1. Moni
memungkinkan ventilasi
tor vital sign
maximum.
2. Atur
Hasil: Pasien tidur dengan posisi
posisi yang memungkinkan
dengan kepala ditinggikan.
ventilasi maximum
3. Deng
4. Mengatur posisi pasien tidur /
15:30 arkan suara napas
duduk dengan kepala fkeksin
Hasil : Pasien dengan posisi duduk
4. Atur
dan di bantu penggang sama orang
posisi pasien tidur/duduk
tuanya.
dengan kepala fleksi.
16.45 5. Memberikan terapi sesuai indikasi 5. Berik
 Hasil: Diberikan terapi O2 an terapi sesuai indikasi
1Liter/menit
17.00 6. Penetalaksaan pemebrian Nebolizer
Nacl 3 cc + fentolin 1 cc
Rabu II 14.30 1. Mengobsevasi frekuensi, irama dan 17.30 Rabu , 31-07-2019.
31-07-2019 kedalaman suaran napas S : Pasien mengatakan anaknya
Hasil : masih sesak napas
Nadi : 130 x/menit O : - Respirasi : 48 x/menit
RR : 48 x/menit. Dan Rochi ( - ) - Bunyi napas tambahan
14.35 2. Memposisikan untuk pertukaran ronchi
udara yang optimal A : Masalah pola napas tidak efektif
Hasil : posisi kepala pasien belum teratasi
diekstensikan
15:40 3. Mengobservasi adanya P : Lanjutkan intervensi
penyimpangan dari fungsi yang 1. Observasi frekuensi, irama
diinginkan, mengenali tanda-tanda dan kedalaman suara napas.
stres, misalnya, mengorok dan 2. Posisikan untuk pertukaran
sianosis udara yang optimal.
Hasil : Klien tidak sianosis, 3. Observasi adanya
mengorok (-) penyimpangan dari fungsi
16.50 4. Memberikan penatalaksanaan yang diinginkan, kenali
oksigen sesuai indikasi tanda-tanda stress mis.,
Hasil : Pemberian oksigen 1 liter/ menggorok, dan sianosis
menit 4. Berikan penatalaksanaan
16.45 5. Penatalaksanaan pemberian oksigen sesuai indikasi
 medikasi :
Pemberian infus dextrosa 5%
dengan 15 tts/menit

Rabu III 16.47 1. Memonitor suhu sesering mungkin 18.00 S : keluarga pasien mengatakan,
31-07-2019 Hasil : S : 39,8 ° C demam pasien berangsur sudah
2. Memonitor tekanan darah, nadi dan mulai berkurang
16.50 RR O : kulit teraba hangat
Hasil : TD : 100/60 mmHg
N : 126x/menit
TD: 80/ 60 mmHg P : 36x/menit
N: 164 x/menit S : 38 ºC
RR: 46 x/menit
16.53 3. Memberikan pengobatan untuk A : masalah teratasi
mengatasi demam P : lanjutkan intervensi :
Hasil : Pasien diberikan obat 1. Monitor suhu sesering
paracetamol /Intravena. mungkin
2. Monitor tekanan darah, nadi
dan RR
3. Berikan pengobatan untuk
mengatasi demam