LEMBAR PENGESAHAN
OLEH:
Mengetahui
( ) ( )
C. Triage
1. Keluhan utama :
Nyeri perut sampai pinggang bagian belakang dan demam
2. Riwayat keluhan utama :
Pada bulan desember klien 2 kali masuk RS.Polewali pada tahun 2018 dengan
keluhan nyeri perut sampai pinggang bagian belakang, kemudian pada tahun 2019
klien masuk RS.Polewali selama 2 hari dan kemudian mendapatkan rujukan ke
RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan keluhan sesak nafas dan
demam, tidak mual, tidak muntah dan mendapatkan penanagan pertama di Ruang
IGD Non bedah.
3. TTV :
TD : 137/64 mmHg
N : 84 x/m
P : 28x/m
S : 39.1 ° C
D. Pengkajian primer :
1. Airway :
Tidak terdapat sumbatan jalan napas, tidak terdapat suara nafas tambahan seperti
gurgling, snoring. Ada Hembusan nafas.
2. Breathing :
Bunyi nafas Vesikuler, Irama nafas teratur, Ada pengembangan dada, simetris antar
kedua lapang paru, Tidak terdapat suara nafas tambahan seperti gurgling, snoring
Ada Hembusan Nafas.
3. Circulation :
Akral teraba hangat, Kulit tampak pucat, pendarahan tidak ada, CRT ≥ 2 detik.
Denyut nadi teraba kuat , Nadi: 84 x/menit, mukosa bibir kering
4. Disability:
Kesadaran penuh, composmentis GCS : E:4 V:5 M:6, Pupil normal respon terhadap
cahaya, ukuran pupil isokor.
Penilaian Ekstermitas :
Kekuatan Otot :
4 4
4 4
5. Fahrenheit :
Pasien mengalami demam, Suhu : 39,10C
Diagnosa Keperawatan : Hipertermi
5. Telinga
Inpeksi: Telinga simetris kiri dan kanan, daun telinga masih lentur,
tidak ada penumpukan serumen
Palpasi : Tidak teraba massa
6. Mulut
Inspeksi: tidak terdapat stomatitis
7. Leher
Inspeksi: tidak ada kaku kuduk.
Palpasi: Tidak teraba massa
8. Dada dan paru-paru
Inspeksi: Bentuk dada simetris kiri dan kanan, terlihat retraksi dada, tidak ada
kelainan pada payudara,
Palpasi: Teraba massa
Auskultasi: Suara Nafas vesikuler
9. Jantung
Perkusi: Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan linea paasteral
kanan, batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas bawah intercostals 6 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
10. Abdomen
Peristaltic kesan normal. Hepar teraba 7 cm dibawah arcus costa, 4 cm
dibawah pre xyphodeus, tidak teraba adanya massa.
11. Genetalia
Inspeksi: Tidak ada kelainan
12. Anus
Inspeksi : Terdapat lubang anus dengan kondisi yang baik
Palpasi : Tidak teraba massa
13. Integumen
Inspeksi : Warna kulit pucat, CRT ≥2 detik.
14. Ekstremitas
Ekstremitas atas : simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, tidak tampak
clubbing finger, jari tangan tampak pucat, terpasang infuse Nacl 0,9 % 28
tetes/menit. Nadi teraba kuat
Ekstremitas bawah : simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap.
F. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
H. KLASIFIKASI DATA
tak bertenaga
6. Istri mengatakan klien sesak
ANALISA DATA
DATA MASALAH
Data Subjektif : Ketidakefektifan pola nafas
1. Istri mengatakan klien sesak
Data Subjektif :
1. Tampak terpasang oksigen nasa
canul 5 lt
2. Klien nampak sesak
3. RR : 28x/m
4. Klien tampak lemas
Data Subyektif : Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
1. Istri klien mengatakan klien Perifer
merasa letih dan lemas seperti tak
bertenaga
Data obyektif :
1. Warna kulit tampak pucat,
2. CRT ≥ 2 detik
3. Nadi teraba kuat
4. Nadi : 86 x/menit
5. Suhu : 39,10C
6. kulit terabah hangat
7. HGB : 8,0 g/dL
8. HCT : 25,4 %
9. PLT : 16 103/uL
10. WBC : 51,7 103/uL
DS: Hipertermi
1. Istri klien mengatakan klien
demam
2. Istri klien mengatakan klien
demam sejak 3 hari yang lalu
sebelum masuk rumah sakit
3. Istri klien mengatakan demam
yang dialami klien tidak terus
menerus
DO:
1. suhu tubuh 39,10 C
2. kulit terabah hangat
Factor resiko : Risiko Infeksi
1. Leukositosis WBC : 0,78 103/uL
2. Penurunan hemoglobin HGB : 7,7
g/dL
3. prosedur invasive : pemasangan
infuse
Diagnose keperawatan
dan dyspneu.
2. 2. Menunjukan jalan nafas yang paten (Klien
berlebihan
infeksi antibiotik
5. Mempertahankan lingkungan yang
bersih
IMPLEMENTASI
NO.DX TGL/JAM IMPLEMENTASI
No Diagnosa Evaluasi
1. Ketidakefektifan pola Subjektif : -
Objektif :
nafas
1. Klien tampak kesulitan bernafas
2. Tampak terpasang oksigen nasa canul 5 lt
3. Klien nampak sesak
4. RR : 28x/m
A : Setelah dilakukan perawatan didapatkan masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Observasi pergerakan dinding dada
3. Pertahankan jalan nafas yang paten.
4. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemberian oksigen.
2. Ketidakefektifan perfusi Subyektif :
1. Ibu klien mengatakan anaknya merasa letih dan lemas seperti tak bertenaga
jaringan perifer
Obyektif :
1. Warna kulit tampak pucat,
2. Nadi teraba lemah dan cepat, CRT > 3 detik
3. HGB : 7,7 g/dL
4. HCT : 22,7 %
5. PLT : 24 103/uL
6. WBC : 0.78 103/uL
A : setelah dilakukan perawatan didapatkan masalah belum teratasi dengan kriteria evaluasi
sbb :
1. Pengisian kapiler > 3 detik
2. Denyut nadi lemah dan cepat
3. Tekanan darah 100/60 mmHg
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitoring status hidrasi
2. Tingkatkan asupan oral
3. Berikan transfuse
3. Hipertermi S:
1. Ibu klien mengatakan anaknya mengalami demam sejak 1 minggu yang lalu
sebelum masuk rumah sakit.
2. Ibu klien mengatakan demam disertai menggigil
O:
1. suhu tubuh 39,50 C
2. kulit terabah hangat
A : Setelah dilakukan perawatan didapatkan masalah belum teratasi dengan kriteria evaluasi
sbb :
1. Denyut nadi radial lemah
2. Tingkat pernafasan tidak terganggu, P ;24x/menit
3. Tidak mengalami demam
4. Hipertermia
P : lanjutkan intervensi
1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital
2. Dorong konsumsi cairan
3. Berikan kompres hangat
4. Penatalaksanaan pemberian antipiretik
4. Resiko infeksi S : Ibu klien mengatakan klien masih demam
O:
1. Leucopenia WBC : 0,78 103/uL
2. Penurunan hemoglobin HGB : 7,7 g/dL
3. prosedur invasive : pemasangan infus
A : Setelah dilakukan perawatan didapatkan masalah belum teratasi dengan kriteria evaluasi
sbb :
1. Menghindari paparan ancaman kesehatan
2. Memonitor prilaku diri yang berhubungan dengan resiko infeksi
3. Mencuci tangan
4. Mengindetinfikasi tanda dan gejala infeksi
5. Mempertahankan lingkungan yang bersih
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
2. Monitor WBC
3. Tingkatkan asupan nutrisi
4. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai bagaimana cara menghindari infeksi
5. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik