A.

Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermia(00007)

Domain :11 Keamanan/Perlindungan

Kelas :6 Termoregulasi

2. Nyeri Akut (00132)

Domain :12 Kenyamanan

Kelas :1 Kenyamanan Fisik

3. Gangguan persepsi sensori (pendengaran)

Domain :

Kelas :

4. Resiko Infeksi00004)

Domain :11 Keamanaan/Perlindungan

Kelas :1 Infeksi

5. Resiko Cedera (00035)

Domain :11 Keamanaan/Perlindungan

Kelas : 2 Cedera Fisik

6. Gangguan Citra Tubuh (00118)

Domain : 5 Persepsi/Kognisi

Kelas : 3 Citra Tubuh

7. Ansietas (00164)

Domain :9 Koping/toleransi stress

Kelas :2 Respons koping

8. Defisiensi pengetahuan (00126)

Domain : 5 Persepsi/Kognisi

Kelas : 4 Kognisi
 1. Intervensi dan Rasional
No Dx. Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Hipertermia(00007) NOC NIC

Domain 11: Thermoregulation Fever treatment

Keamanan/Perlindungan Observasi
Tujuan 1. Me
Kelas 6 :Termoregulasi
Definisi 1. Monitor suhu nila
Setelah dilakukan tindakan dal
Peningkatan suhu tubuh di atas kisaran sesering mungkin
keperawatan selama 3 x 24 jam tind
normal hipertermia berkurang / teratasi 2. Me
dengan 2. Monitor IWL yan
Batasan karakteristik: 3. Per
Kriteria Hasil 3. Monitor warna dan suh
1. Kulit kemerahan suhu kulit dem
2. Gelisah 1. Suhu tubuh pasien 4. De
3. Stupor dalam rentang normal 4. Monitor tekanan ber
4. Letargi 2. Nadi dan RR pasien darah, nadi, dan RR tem
5. Takikardia dalam rentang normal terg
6. Peningkatan suhu tubuh diatas 3. klien merasa nyaman 5. D
4. tidak ada perubahan da
kisaran normal warna kulit 5. Monitor penurunan pe
7. Kulit terasa hangat tingkat kesadaran pu
be
Factor Yang Berhubungan: hi
6. M
1. Penurunan perspirasi 6. Monitor WBC, Hb, de
2. Dehidrasi dan Hct 7. M
3. Sepsis 7. Monitor intake dan m
4. Penyakit output ke
5. trauma

Mandiri 1. U
te
1. Selimuti pasien 2. D
p
2. Lakukan tapid sponge su

Health Education 1. U
p
1. Kompres pasien pada ef
lipat paha dan aksila 2. P
Infeksi Jamur

2. Tingkatkan sirkulasi
udara
1. O
Kolaboratif se
p
1. Berikan antipiretik 2. D
m
ak
2. Berikan pengobatan h
untuk mengatasi 3. P
penyebab demam p
su
3. Kolaborasi u
pemberian cairan ca
intravena 4. U
m
4. Berikan pengobatan
untuk mencegah
terjadinya menggigil 1. M
Temperature regulation su
Observasi m
1. Monitor suhu in
minimal tiap 2 jam 2. T
un
2. Monitoring TD, um
NADI, dan RR 3. U
pe
3. Monitor warna dan ku
suhu kulit 4. M
4. Monitor tanda-tanda m
hipertermi dan
hipotermi
Mandiri 1. A
te
1. Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
Health Education 1. U
in
1. Ajarkan pada pasien
ca
cara mencegah
ak
keletihan akibat panas
2. M
m
2. Ajarkan indikasi dari
hi
hipotermi dan
tep
penanganan yang di
3. Ag
perlukan
ke
 3. Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang di 4. Ag
perlukan ap
4. Diskusikan tentang
pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek
negative dari
kedinginan
Kolaboratif 1. Un
1. Berikan anti piretik
jika perlu
2. Nyeri akut (00132) NOC : NIC

Domain 12 : Kenyamanan Pain Level Observasi

Pain control
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik Comfort level 1. Kaji nyeri, catat 1. N
Tujuan: lokasi, karakteristik p
Definisi : (skala 0-10). h
Setelah dilakukan tindakan Laporkan perubahan Id
Pengalaman Sensori dan emosional nyeridengan tepat. n
keperawatan selama 3 x 24 jam
tidak menyenangkan yang muncul b
nyeri akut berkurang / teratasi
akibat kerusakan jaringan actual atau su
dengan
potensial atau yang digambarkan p
sebaagai kerusakan (Internasional in
Kriteria Hasil :
Association for the Study of pain); u
1. Mampu mengontrol k
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari 2. Observasi adanya
nyeri ( tahu penyebab d
intensitas ringan hingga berat dengan tanda-tanda nyeri 2. U
nyeri, mampu
akhir yang dapat diantisipasi atau non verbal (ekspresi in
menggunaka tehnik
diprediksi dan dengan durasi kurang wajah, meringis, ti
nonfarmakologi untuk
dari 6 bulan dll).
mengurangi nyeri,
Mandiri
mencari bantuan)
Batasan Karakteristik: 2. Melaporkan bahwa 1. Anjurkan untuk 1. M
nyeri berkurang dengan
1. Perubahan selera makan beristirahat di be
menggunakan
2. Perubahan prekuensi tempat yang m
menejemen nyeri
pernafasan tenang. M
3. Mampu mengenali
3. Laporan isyarat te
nyeri (skala, intensitas,
4. Perilaku distraksi (mis: berjalan ka
frekuensi dan tanda
mondar-mandir mencari orang da
nyeri
lain, aktivitas yang berulang) ya
4. Menyatakan rasa 2. Ajarkan teknik 2. T
 5. Mengekspresikan perilaku mis; nyaman setelah nyeri relaksasi/napas d
gelisah, merengek, menangis) berkurang dalam. su
6. Masker wajah (mis; mata se
kurang bercahaya, tampak Health Edication
kacau, gerakan mata berpencar 1. Berikan informasi 1.
atau tetap pada satu fokus tentang nyeri,
meringis) seperti penyebab
7. Sikap melindungi nyeri nyeri, berapa
8. Focus meyempit (mis; lama akan
gangguan persepsi nyeri berlangsung, dan
hambatan proses berfikir, antisipasi
penurunanan interaksi dengan ketidaknyamanan
akibat prosedur
orang dan lingkungan)
Kolaborasi
9. Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri 1. Kolaborasi 1.
10. Melaporkan nyeri secara verbal dengan dokter
11. Gangguan tidur dalam pemberian
analgetik
Factor Yang Berhubungan:

1. Agen cedera (mis; biologis, zar

kimia, fisik, psikologis)

3. Gangguan Persepsi Sensori NOC : NIC

(Pendengaran)
Sensori function : Observasi
Domain : hearing 1.
Sensori function : 1. Monitor tanda
Kelas : vision dan gejala
Sensori function : taste penurunan
2.
Definisi : and smell pendengaran
Tujuan: 2. Kaji fungsi
Perubahan pada jumlah atau pola pendengaran
stimulus yang diterima, yang disertai Setelah dilakukan tindakan klien
respons terhadap stimulus tersebut keperawatan selama 3 x 24 jam 3. Monitor respon 3.
yang dihilangkan, dilebihkan, pendengaran
berkurang / teratasi
klien
diimpangkan, atau dirusakkan dengan
4.
Batasan Karakteristik 4. Identifikasi faktor
Kriteria Hasil : yang
Subjektif menimbulkan
1. Menunjukan tanda dan
gangguan
gejala persepsi dan
1. Distori Sensori persepsi sensori
sensori baik :
Objektif penglihatan,
Mandiri
pendengaran, makan,
1. Perubahan ketajaman sensori
 2. Perubahan respon yang dan minum baik. 1. Jaga kebersihan 1.
biasanya terhadap stimulus 2. Mampu telinga
3. Hambatan komunikasi mengungkapkan fungsi
4. Gelisah persepsi dan sensori
5. Respon yang tidak sesuai dengan tepat
2.
Faktor yang Berhubungan 2. Hindari berteriak
pada pasien yang
Perubahan resepsi, transmisi, dan/atau mengalami
integritas sensori gangguan
komunikasi

Health Education 1.
1. Ajarkan pasien
cara
menggunakan alat
bantu dengar 2.
2. Yakinkan pasien
dan keluarga
bahwa defisit
persepsi atau
defisit sensori
hanya sementara,
jika perlu
Kolaborasi 1.

1. Kolaborasikan
dengan dokter
pemberian terapi
okupasi

4. Resiko Infeksi00004) NOC NIC

Domain : Keamanaan / Immune Status Infection control

Perlindungan Knouledge: Infection (control infeksi)
control
Kelas : 1 Infeksi Risk control Observasi

Definisi : Tujuan: 1. Monitor tanda dan 1.

gejala infeksi
Rentan mengalami invasi dan Setelah dilakukan tindakan sistemik dan lokal
multiplikasi organisme patogenik yang keperawatan selama 3 x 24 jam
dapat mengganggu kesehatan. 2. Monitor hitung 2.
resiko infeksi berkurang /
granulosit, WBC
 Factor Resiko: teratasi dengan

1. Pengetahuan yang tidak cukup Kriteria Hasil :

untuk menghindari pemanjanan 1. Klien bebas dari
pathogen dari tanda dan Mandiri
gejala infeksi 1. Tingkatkan intake
2. Pertahanan tubuh primer yang 2. Menunjukan nitrisi 1.
tidak adekuat kemampuan untuk
mencegah
- Kerusakan integritas terjadinya infeksi
kulit 3. Jumlah leukosit 2. Anjurkan pasien
dalam batas normal untuk istirahat 2.
- Trauma jaringan 4. Menunjukan yang cukup
3. Ketidak adekuatan pertahanan perilaku hidup sehat
Health Education
sekunder
1. Ajarkan pasien
- Penurunan hemoglobin dan keluarga 1.
tanda dan gejala
- Imunosupresi
infeksi
- Supresi respon inflamasi

2. Ajarkan pasien
cara menghindari 2.
infeksi

Kolaborasi
1. Kolaborasikan
dengan dokter 1.
pemberian
antibiotic

5. Resiko Cedera (00035) NOC NIC

Domain :11 Keamanaan / Risk Kontrol Environment

Perlindungan management
Tujuan:
Kelas : 2 Cedera Fisik Observasi:
Setelah dilakukan tindakan 1.
Definisi: keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Identifikasi
resiko cedera berkurang / kebutuhan
Rentan mengalami cedera fisik akibat keamanan pasien,
teratasi dengan
kondisi lingkungan yang berinteraksi sesuai dengan
dengan sumber adaptif dan sumber Kriteria Hasil: kondisi fsik dan
defensif individu, yang dapat fungsi kognitif
 mengganggu kesehatan 1. Klien terbebas dari dan riwayat
cedera penyakit
Factor Resiko 2. Klien mampu terdahulu pasien
menjelaskan
eksternal
cara/metode untuk Mandiri:
1. Agens nosokomial mencegah injury/cedera
1. Sediakan
3. Klien mampu
2. Gangguan fungsi kognitif lingkungan yang
menjelaskan factor 1.
aman
resikodari lingkungan /
3. Gangguan psikomotor 2. Menontrol
perilaku personal
lingkungan dari
4. Hambatan fisik (integritas kulit 4. Mampu memodifikasi
kebisingan 2.
tidak utuh) gaya hidup untuk
3. Memindahkan
mencegah cedera
barang-barang
5. Pajanan pada pathogen 5. Menggunakan fasilitas
yang dapat 3.
kesehatan yang ada
Internal 6. Mampu mengenali membahayakan
4. Menyediakan
1. Disfungsi imun perubahan status
tempat tidur yang
kesehatan 4.
nyaman dan
2. Disfungsi integrasi sensori
bersih
3. Profil darah yang abnormal
Health education:
4. Usia perkembangan
1. Berikan
penjelasan pada
pasien dan 1.
keluargaatau
pengunjung
adanya perubahan
status kesehatan
dan penyebab
penyakit

Kolaborasi:

1.

6. Gangguan Citra Tubuh (00118) NOC NIC

Domain : 5 Persepsi / Kognisi Body Image Body image

Self Esteem enhancement
Kelas : 3 Citra Tubuh
 Definisi : Tujuan: Observasi
1.
Konfusi dalam gambaran mental Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji secara verbal
tentang diri-fisik individu. keperawatan selama 3 x 24 jam dan non verbal
gangguan citra tubuh respon klien
Batasan Karakteristik: berkurang / teratasi dengan terhadap
2.
1. Ganguan fungsi tubuh tubuhnya
Kriteria Hasil: 2. Monitor frekuensi
2. Gangguan pandangan tentang
tubuh seseorang (mis; menkritik dirinya
1. Body image positif
penampilan, struktur , fungsi) 2. Mampu Mandiri
3. Menyembunyikan bagian tubuh mengidentifikasi
4. Perasaan negative tentang tubuh kekuatan personal 1. Dorong pasien 1.
5. Perubahan pada kemampuan 3. Mendeskripsikan secara mengungkapkan
memperkirakan hubungan factual perubahan perasaannya
spasial tubuh dengan fungsi tubuh
lingkungan 4. Mempertahankan
6. Takut reaksi orang lain interaksi sosial
2. Anjurkan pasien 2.
Factor yang berhubungan: untuk menjaga
kebersihan dari
1. Cedera
2. Penyakit telinga
3. Perubahan fungsi kognitif
Health Education
4. Perubahan fungsi tubuh 1.
1. Jelaskan tentang
(anomali, penyakit ) pengobatan ,
perawatan
kemajuan dan
prognosis
penyakit

Kolaborasi

1. Kolaborasikan
dengan dokter
tindakan saction
yang baik dan
benar

7. Ansietas (00164) NOC NIC

Domain: 9 Koping / toleransi stress Anxiety self-control Anxiety Reducyion

Kelas :2 Respons koping Anxiety level Observasi

Definisi : Coping 1. identifikasi

tingkat
Perasaan tidak nyaman atau Tujuan: kecemasan
kekhawatiran yang samar disertai 2. pahami prespektif
respons otonom (suber sering kali tidak Setelah dilakukan tindakan pasien terhadap
spesifik atau tidak diketahui oleh keperawatan selama 3 x 24 jam situasi stress
individu); perasaan takut yang ansietas berkurang / teratasi
disebabkan oleh antisipasi terhadap dengan Mandiri
bahaya. Hal ini merupakan isyarat
Kriteria Hasil: 1. gunakan
kewaspadaan yang memperingatkan
pendekatan yang
individu akan adanya dan kemampuan 1. Klien mampu menenangkan
individu untuk bertindak menghadapi mengidentifikasi dan
ancaman. mengungkapkan gejala 2. nyatakan dengan
cemas jelas harapan
Batasan Karakteristik:
terhadap perilaku
2. Mengidentifikasi,
perilaku pasien
mengungkapkan dan 3. temani pasien
1. Gelisah menunjukan teknik untuk
2. Mengekspresikan kekhawatiran untuk mengontrol memberikan
karena perubahan dalam cemas keamanan dan
peristiwa hidup mengurangi takut
3. Perilaku mengintai 3. vital sign dalam batas
4. anjurkan pasien
4. Tampak waspada normal
untuk
Afektif 4. postur tubuh, ekspresi mengungkapkan
wajah , bahasa tubuh perasaan,
1. Berfokus pada diri sendiri dan tingkat aktivitas ketakutan,
2. Ketakutan menunjukan persepsi
3. Peka
berkurangnya
4. Sangat khawatir Health education
kecemasan
Fisiologis 1. ajarkan pasien
untuk
1. Peningkatan ketegangan
2. Wajah tegang menggunakan
teknik relaksasi
Simpatis (napas dalam)

1. Peningkatan refleks Kolaborasi

2. wajah memerah
1.
 Kognitif 1. kolaborasikan
dengan dokter
1. bloking pikiran pemberian obat
2. melamun
3. menyadari gejala fisiologis untuk mengurangi
penurunan kemampuan untuk kecemasan
memecahkan masalah

Factor Yang Berhubungan:

1. Perubahan dalam (status

ekonomi, lingkungan, status
kesehatan, pola interaksi, fungsi
peran, status peran)
2. Infeks i/ kontaminan
interpersonal
3. Riwayat keluarga tentang
ansietas
4. Stressor

8. Defisiensi pengetahuan (00126) NOC NIC

Domain : 5 Persepsi/Kognisi Knowledge : disease process Teaching : disease

process
Kelas : 4 Kognisi Knowledge : health behavior
Observasi:
Definisi: Tujuan:
1. identifikasi 1.
Ketiadaan atau defisiensi informasi Setelah dilakukan tindakan kemungkinan
kognitif yang berkaitan dengan topik keperawatan selama 3 x 24 jam penyebab, dengan
tertentu defisiensi pengetahuan cara yang tepat
berkurang / teratasi dengan
Batasan karakteristik: Kriteria Hasil: Mandiri:
1. pasien dan keluarga
1. kurang pengetahuan 1. berikan penilaian 1.
menyatakan
2. ketidak akuratan mengikuti pemahaman tentang tentang tingkat
perintah penyakit, kondisi, pengetahuan
prognosis dan program pasien tentang
3. ketidak akuratan melakukan tes pengobatan proses penyakit
2. pasien mampu yang spesifik
4. pengungkapan masalah 2. diskusikan pilihan
melaksanakan prosedur 2.
Factor Yang Berhubungan: yang dijelaskan secara terapi atau
benar penanganan
1. keterbatan kognitif 3. pasien dan keluarga 3. hindari jaminan
mampu menjelaskan 3.
2. salah interpretasi informasi kembali apa yang yang kosong
dijelaskan perawat/tim
3. kurang pajanan kesehatan lainnya
4. kurang dapat mengingattidak 4. diskusikan 4.
familier dengan sumber perubahan gaya
informasi hidup yang
mungkin
diperlukan untuk
mencegah
komplikasi
dimasa yang akan
datang dan atau
proses
pengontrolan
penyakit

Health education:

1. instruksikan
1.
pasien mengenai
tanda dan gejala
untuk melaporkan
pada pemberi
perawatan
kesehatan
,dengan cara yang
tepat

Kolaborasi:
1.
1. diskusikan
dengan dokter
untuk
memberikan
penjelasan yang
lebih akurat
disertai bukti.