AKPER RS PGI Cikini
Laporan Asuhan Keperawatan Mingguan
Diagnosa Medis: Bronchopneumonia
Gambaran Umum
Kasus
Tgl.21/4/19.
Ny.Cheryl Felony,62 thn,pendidikan
terakhir SMA,agama kristen
protestan,jaminan perawatan BPJS
kelas 1
Keluhan Utama:
Batuk berdahak
Riwayat Penyakit Saat Ini:
Pasien datang dengan keluhan batuk
berdahak sudah 3 hari,efek batuk sakit
sampai ke belakang tubuh,panas
dingin,keringat terus2an,dan badan
sakit-sakit.Dahak banyak dan suka
merasa sesak.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengatakan waktu SD
ASUHAN KEPERAWATAN Ny.Cheryl Felony
(Kasus 1 Oksigenasi)
Pengkajian
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum pasien compos
mentis atau sadar
penuh,TD:110/70 mmHg;N
78x/menit,S:36°C,P:18x/menit,Sa
t o²:98%,teratur,lambat,CRT <
3,ada cuping hidung,akral
dingin,adanya slem,nyeri dada(+)
skala 1 dari 0-10,gerakan dada
simetris pada saat inspirasi dan
ekspirasi,edema (-),turgor kulit
elastis,suara nafas ronchi
Hasil pemeriksaan penunjang:
Laboratorium:
Hb 15.1g/dL,Leukosit 10.4
10^3/μL,Eritrosit 5.30
10^6μL,Neutrofil batang
0%,Neutrofil segmen
Diagnosa Keperawatan & Tujuan
Ketidakefektifan bersihan jalan
napas b/d peningkatan produksi
sputum
Tujuan
Jalan nafas pasien efektif selama 6
hari perawatan.
Kriteria hasil:
a. Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
b. Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
Intervensi
a. Atur posisi pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
b. Ajarkan batuk efektif untuk
mengeluarkan sputum
c. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
d. Atur intake dan output cairan
untuk mengoptimalkan
keseimbangan.
e. Observasi TTV
f. Ajarkan pasien teknik nafas
dalam untuk mengurangi
rasa gelisah
mengidap asma&maag 74%,Limfosit 15%,MCV 78fL suara nafas abnormal)
berat(kronis),memiliki riwayat sakit Radiologi: c. Tanda Tanda vital dalam rentang
jantung dan sudah dipasang ring 2 CTR>50% jantung kesan normal (tekanan darah, nadi,
kali. membesar kekiri,apex pernafasan)
tertanam,aorta elongasi kalsifikasi
Riwayat Keluarga: dan mediastinum tak melebar,
- trakea dan hilus baik,paru tampak
infiltrat di basal paru
Riwayat Kebiasaan: kiri,diafragma dan sinus baik
Rutin minum suplemen atau vitamin Kesimpulan:
seperti Enervon-c satu tablet setiap -Kardiomegali,aorta elongasi
pagi kalsifikasi
-Bronchopneumoni kiri
EKG:
Irama sinus abnormal
 AKPER RS PGI Cikini

Ruangan: B.6-2 Nama Pasien: Ny.Cheryl Hari/Tanggal:Selasa,23/04/2019

Waktu IMPLEMENTASI CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

08.30 1. Mengatur posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi S:Pasien mengatakan masih ada batuk berdahak dan sedikit
2. Memeriksa ttv terdiri dari tekanan darah,nadi,pernafasan,dan sesak
suhu O:Keadaan umum pasien CM,GCS:15,terlihat gelisah
TD:130/90mmHg,N:76x/mnt,S:36,8°C,RR:20x/mnt
3. Auskultasi suara nafas,mencatat jika adanya suara tambahan
Spo2:96%.Ronchi ada,batuk ada,slem ada.
4. Memberikan obat oral miniaspi 1x80mg,valsartan A:Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
1x80mg,bisoprolol 1x5mg,dan obh campuran 3x1sdm P:Observasi ttv dan batuk
5. Megajarkan pasien teknik nafas dalam untuk mengurangi rasa
gelisah

12.00 1. Memeriksa ttv terdiri dari tekanan darah,nadi,pernafasan,dan S:Pasien mengatakan baru tahu tentang teknik batuk efektif
suhu O:TD:120/90mmHg,N:64x/mnt,S:36,5°C,RR:20x/mnt
2. Mengajarkan pasien teknik batuk efektif untuk mengeluarkan Spo2:96%.Pasien dapat mendemosntrasi ulang teknik
sputum batuk efektif dan sputum keluar sekitar 5cc
dari jam 05.00-12.00 minum 800cc dan urine 800cc
3. Mengatur intake dan output cairan untuk mengoptimalkan
A:Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
keseimbangan
P:Intervensi dilanjutkan
Ruangan: B Nama Pasien: Ny.Cheryl Hari/Tanggal:Rabu,24/04/2019

Waktu IMPLEMENTASI CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

16.00 1. Mengatur posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi S:Pasien mengatakan batuk masih ada tapi kadang-kadang
2. Memeriksa ttv terdiri dari tekanan darah,nadi,pernafasan,dan O:Keadaan umum pasien CM,GCS:15,terlihat tenang
suhu TD:120/80mmHg,N:74x/mnt,S:36°C,RR:20x/mnt
Spo2:96%.Ronchi tidak ada,batuk ada,slem tidak ada.
3. Auskultasi suara nafas,mencatat jika adanya suara tambahan
A:Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
4. Memberikan obat oral clopidogrel 1x75mg dan obh campuran P:Observasi ttv dan batuk
3x1sdm serta obat injeksi lexa(drip) 1x750mg

19.00 S:Pasien mengatakan dahak sudah berkurang dan sering

1. Memeriksa ttv terdiri dari tekanan darah,nadi,pernafasan,dan
suhu
2. Mengajarkan pasien teknik batuk efektif untuk mengeluarkan
sputum
3. Mengatur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan
Melakukan teknik batuk efektif jika ada dahak
O:TD:120/80mmHg,N:60x/mnt,S:36°C,RR:20x/mnt
Spo2:95%.Dari jam 12.00-19.00 minum 800cc dan urine
800cc
A:Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
P:Intervensi dilanjutkan
Ruangan: B Nama Pasien: Ny.Cheryl Hari/Tanggal:Kamis,25/04/2019

Waktu IMPLEMENTASI CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

16.00 1. Mengatur posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi S:Pasien mengatakan batuk sudah jauh berkurang
2. Memeriksa ttv terdiri dari tekanan darah,nadi,pernafasan,dan O:Keadaan umum pasien CM,GCS:15
suhu TD:130/90mmHg,N:80x/mnt,S:36,4°C,RR:20x/mnt
Spo2:97%.Suara nafas vesiculer,batuk tidak ada,slem tidak
3. Auskultasi suara nafas,mencatat jika adanya suara tambahan
ada
4. Memberikan obat oral clopidogrel 1x75mg dan obh campuran A:Tujuan tercapai
3x1sdm serta obat injeksi lexa(drip) 1x750mg P:Observasi ttv

19.00 S:Pasien mengatakan akan menjaga pola gaya hidup dan

1. Memeriksa ttv terdiri dari tekanan darah,nadi,pernafasan,dan
suhu
2. Memberikan penkes tentang perilaku hidup bersih dan sehat
Makan yang sehat
O:TD:120/80mmHg,N:60x/mnt,S:36°C,RR:20x/mnt
Spo2:95%.Pasien dapat menjelaskan kembali tentang
Perilaku hidup bersih dan sehat
A:Tujuan tercapai
P:Memberikan reward kepada pasien dan motivasi