RESUME HARIAN RUANG IGD RS UNS

Nama Mahasiswa : Muh Anan Wais Lahay

Instansi : ITS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
NIM : 2019040109
Nama Pasien : Ny.S
Diagnosa medis : Penyakit Paru Obstruksi Kronis
Tanggal Pengkajian : 16/08/2022

1. Pengkajian Primer ( Pengkajian airway, Breathing, Circulation dan Disability)

A: Batuk, terdapat lender/secret pada tenggorokan.
B: Auskultasi : terdapat suara napas gurgling, RR : 26, SpO2 : 100, tidak nyeri dada saat bernapas.
C: CRT < 2 Detik HR : 92
BP : 148/96 Analisis EKG : Sinus rhythm
Tidak ada perdarahan, tidak terdapat distensi vena jugularis. Tidak terdapat edema.
D: Alert : Respiratory
Voice Response : Ada
Pain Response :Tidak ada
Unresponse : Tidak
Reflek Pupil : Normal (+/+)
Kadar Gula Darah : 134
E: Suhu : 36,5℃, kondisi kulit normal tidak ada trauma atau perubahan warna.

2. Pengkajian Sekunder ( Meliputi pengkajian singkat tentang riwayat dan pemeriksaan head to toe
yang bermasalah )
Riwayat Penyakit : Riwayat HHD (Hipertensive heart disease)
Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Kecelakaan : Tidak pernah
Riwayat dirawat dirumah sakit : Pernah 2 Tahun lalu dirawat selama 4 hari. Dengan HHD
Riwayat Konsumsi obat rutin : Ramipril
PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Berat badan : 50 Kg, Tinggi Badan : 153 cm
b. Tekanan darah : 148/96 mmHg
c. Nadi : 92x/menit, irama : Sinus Ritme
d. Frekuensi nafas : 26x/menit
e. Suhu tubuh : 36,5℃
f. Keadaan umum : Ringan
g. Kesadaran : Composmentis, E:4 V:5 M:6, GDS : 134
 2. Sistem Pernafasan
a. Jalan nafas : Ada sputum, jalan napas tidak bersih.
b. Pernafasan : Tidak sesak
c. Frekuensi : 26x/menit
d. Irama : Teratur
e. Jenis Pernafasan : Takipnea
f. Kedalaman : Dangkal
g. Batuk : Ya
h. Sputum : Ada
i. Konsistensi : Encer
j. Terdapat darah : Tidak
k. Inspeksi dada : Irama napas teratur
l. Palpasi dada : Kembang kempis dada normal
m. Perkusi dada : Sonor
n. Auskultasi dada : Terdapat suara napas tambahan
o. Suara nafas : Gurgling
p. Nyeri saat bernafas : Tidak
q. Penggunaan alat bantu nafas : Tidak

3. Diagnosis Keperawatan

No Data Fokus Etiologi Masalah

1. DS: Pasien mengatakan batuk sejak 2 Ketidakefektifan berhubungan dengan

minggu terakhir, pasien mengatakan bersihan jalan napas obstruksi jalan nafas
memiliki riwayat penyakit jantung HHD (Produksi sekret/batuk)
(Hipertensive heart disease)

DO:
RR : 26x/menit SpO2 : 100
HR : 92x/menit
Suhu : 36,5℃
BP : 148/96 mmHg
Auskultasi dada : Suara napas gurgling
karena terdapat sputum pada jalan napas.\
Irama napas teratur.
Pernapasan : Takipneu
GDS : 134.
Pasien mengkonsumsi obat hipertensi rutin :
ramipril.

Fokus diagnosa keperawatan :

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas (produksi secret/batuk)
 4. Intervensi & Rasional
No Intervensi
1. Airway Management
- Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
- Monitor Tanda-tanda vital
- Posisikan pasien semi fowler untuk memaksimalkan
ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
- Pemberian O2 Sesuai kebutuhan saturasi pasien
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Kolaborasi pemberian Nebulizer Pulmicort dan
Ventolin sesuai anjuran dokter
- Pemasangan akses intravena untuk memenuhi
kebutuhan cairan pasien dan pemberian obat-obatan
intravena.
- Monitor respirasi dan status O2
- Evaluasi Tanda-tanda vital
5. Implementasi & Respon
No Implementasi
1. Memonitor Tanda-tanda vital
2. Memposisikan pasien dengan posisi semi
fowler
3. Pemasangan akses intravena untuk memenuhi
kebutuhan cairan pasien dan pemberian obat-
obatan serta pengambilan sample darah.
4. Pemberian Pulmicort dan Ventolin nebulizer
dan ajarkan pasien tehnik batuk efektif untuk
mengeluarkan sputum.
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2
jam diharapkan pasien dapat bernapas dengan
mudah, dengan Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
- Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
faktor yang dapat menghambat jalan nafas
Respon
Subjektif : Pasien masuk dengan mengeluhkan batuk
berlendir sudah 2 minggu. Tidak sesak, tidak nyeri dada
ketika bernapas.
Objektif : RR : 26x/menit SpO2 : 100
HR : 92x/menit
Suhu : 36,5℃
BP : 148/96 mmHg
Auskultasi dada : Suara napas gurgling karena terdapat
sputum pada jalan napas.\
Irama napas teratur.
Pernapasan : Takipneu
Subjektif : Pasien mengatakan lebih nyaman bernapas
ketika dalam posisi kepala ditinggikan.
Objektif : Pasien telah diposisikan semi fowler.
Subjektif : Pasien mengatakan bersedia dipasang infus.
Objektif :
Telah terpasang akses intravena pada metacarpol sinistra
dengan cairan infus RL 500 ml 20 TPM ( Diikuti
pemberian levofluxacin 500 mg + 250 mg setelah 1 jam
pemberian cairan RL )
Telah diberikan obat injeksi Metylprednisolone 62,5 mg.
Telah dilakukan pengambilan sample darah untuk uji lab
GDS : 134
Subjektif : Pasien bersedia diberikan/dilakukan
pemasangan nebulizer uap. Pasien mengatakan sputum
bisa keluar dengan mudah.
Objektif : Pemberian nebulzer Pulmicort dan Ventolin
telah dilakukan, pasien menghirup uap nebulizer sesuai
instruksi perawat.
Pasien dapat melakukan tehnik batuk efektif sesuai yang
telah diajarkan oleh perawat.
5. Evaluasi bersihan jalan napas dan tanda-tanda
vital, serta lakukan penilaian kolaborasi
Bersama dokter terkait perlu tidaknya
pemondokkan/rawat inap pasien.
Subjektif : Pasien mengatakan masih batuk, tapi lendir
sudah lumayan berkurang. Bernapas sudah lebih lega dari
sebelumnya Ketika awal masuk IGD.
Objektif : Laporkan observasi kepada doker terkait
konsumsi obat-obatan rutin pasien yang memiliki efek
samping batuk.
Sputum masih ada, suara napas masih gurgling.
Pasien mampu mengeluarkan lendir dengan batuk efektif.
Pasien dipindahkan ke bangsal untuk perawatan yang
lebih lanjut.

BP : 135/87
RR : 22 (eupneu)
SpO2 : 100
HR : 80 ( Sinus Ritme )
Suhu : 36,5℃

6. Evaluasi
S : Pasien mengatakan masih batuk, tapi lendir sudah lumayan berkurang ketika setelah dilakukan
pemberian uap. Napas sudah sedikit lebih lega dari sebelumnya ketika awal masuk IGD
O : A: Batuk, masih terdapat lender/secret pada tenggorokan.
B: Auskultasi : terdapat suara napas gurgling, RR : 22, SpO2 : 100, tidak nyeri dada
saat bernapas. Frekuensi napas sudah kembali normal (eupneu)
C: CRT < 2 Detik HR : 80
BP : 135/87 Analisis EKG : Sinus rhythm
Tidak ada perdarahan, tidak terdapat distensi vena jugularis. Tidak terdapat
edema.
D: Alert : Respiratory
Voice Response : Ada
Pain Response :Tidak ada
Unresponse : Tidak
Reflek Pupil : Normal (+/+)
Kadar Gula Darah : 134
E: Suhu : 36,5℃, kondisi kulit normal tidak ada trauma atau perubahan warna.
A : Masalah bersihan jalan napas belum teratasi sepenuhnya, frekuensi napas sudah kembali
normal (eupneu) tapi pasien masih batuk dan masih terdapat secret/lendir pada tenggorokan.
P : Lanjutkan intervensi pemberian nebulizer sesuai arahan dokter, dan pemberian obat-obatan
antibiotik sesuai advice dokter serta observasi konsumsi obat-obatan rutin yang memiliki efek samping
batuk.

Nama dan tanda tangan CI IGD Nama dan tanda tangan mahasiswa

_________________________ Muh. Anan Wais Lahay