RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY ʹ T ʹ DENGAN

DIAGNOSA ST-ELEVASI MYOCARD INFARCT DI RUANGAN IGD

PUSAT JANTUNG TERPADU RSUP. Dr. WAHIDIN

SUDIROHUSODO

Oleh:

CHIKA HARJULAN, S. Kep

18.04.033

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PANAKKUKANG MAKASSAR

PRODI NERS

2018/2019
 Ruangan : IGD Pusat Jantung Terpadu (PJT)
Tanggal : September 2019
Jam :
I. Identitas pasien
No. Rekam Medis : 894952
Nama : Ny T
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl/ Umur : 10 Juli 1960
Alamat : Sidrap
Rujukan dari : RS. Nenek Malomo Sidrap
Diagnosa : STEMI
Nama keluarga yang bisa dihubungi :Ny“ A ”
Transportasi waktu datang : Ambulance RS Nenek Malomo Sidrap
Keluhan utama : Sesak napas
Anamnesa terpimpin : Pasien sudah merasa sesak dan nyeri dada sejak pagi hari
dan memberat ketika beraktivitas mulai dari jam 10 pagi
sampai dengan masuk di RSUP. Wahidin.
Riwayat Keluhan Sekarang : Dispea on effort ada, penggunaan binasal kanul 5 liter/
menit, pola napas cepat 24 kali/menit, penggunaan otot
bantu pernapasan, pasien nampak lemah, nyeri dada ada
riwayat sesak napas sebelumnya ada, berdebar-debar tidak
ada, Riwayat hipertensi ada, riwayat penyakit jantung
dalam keluarga tidak ada, terpasang infus Nacl 0.9%
tpm, terpasang syiringe pump, serta terpasang urin kateter.
II. Primary survey
A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
Bebas Tersumbat
Trachea di tengah : Ya Tidak
a. Resusitasi : -
b. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : -
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris :  Ya Tidak
b. Sesak napas : Ya Tidak
c. Respirasi : 24x/menit, takipnea, ortopnea,
d. Krepitasi : Ya Tidak
e. Suara napas : ronchi
Nasal kanul : 5 liter/menit
f. Saturasi 02 : 99 %
g. Assesment :-
h. Resusitasi :-
i. Re evaluasi :-
1. Masalah keperawatan :Ketidakefektifan pola nafas
 Diagnosa Rencana tindakan
No Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Implementasi
Indonesia (SDKI) Indonesia (SLKI) Indonesia (SIKI)
1 Pola napas tidak efektif SLKI: Pemantauan Respirasi (I.01014) Pemantauan Respirasi (I.01014)
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Tindakan : Tindakan :
penurunan energi keperawatan 1x6 jam diharapkan a. Monitor Frekuensi, irama, dan 1. Memonitor Frekuensi, irama, dan usaha
Data Subjektif: pola napas pasien efektif yang usaha bernapas bernapas
a. Dispnea dibuktikan dengan indicator b. Monitor pola napas (bradipnea, Hasil:
Data Objektif: sebagai berikut: dari membaik ke takipnea, hiperventilasi, - Frekuensi napas 24 kali/menit, ada
a. Penggunaan otot meningkat (4-5) kusmaul, cheyne stokes, biot) 2. Memonitor pola napas (bradipnea,
bantu pernapasan Kriteria hasil : c. Auskultasi bunyi napas takipnea, hiperventilasi, kusmaul,
b. Pola napas a. Dispnea berkurang cheyne stokes, biot)
abnormal (takipnea b. Penggunaan otot bantu Hasil :
24 kali/menit pernapasan berkurang - Takipnea
c. Pola napas normal (eupnea) 3. Auskultasi bunyi napas
16-20 menit Hasil :
- Bunyi napas vesikuler
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tensi : 110/90 mmHg
b. Nadi : 70 x/menit
Kuat , Regular
c. Suhu : 36,0oC
d. Temperatur kulit : Hangat
e. Gambaran kulit:
1) Warna sawo matang
2) Kulit elastis
3) Kulit kering
f. Pengisian kapiler <2 detik
g. Assesment : -
h. Resusitasi : -
i. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : -
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6)
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -
E. Exposure
1. Penilaian Hipotermia/hipertermia
Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu : 36,0oC
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -
TRAUMA SCORE
A. Frekuensi pernapasan
 10 -25 4
25 -35 3
> 35 2
< 10 1
0 0
B. Usaha napas
Normal 1
 Dangkal 0
C. Tekanan darah
 > 89mmHg 4
70 -89 3
50 -69 2
1- 49 1
0 0
D. Pengisian kapiler
 < 2 dtk 2
> 2 dtk 1
E. Glasgow Coma Score (GCS)
 14 -15 5
11- 13 4
8 – 10 3
5- 7 2
3- 4 1
Total trauma score : 15
REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)

Cepat 2,5 mm 2,5 mm

Kontriksi - -

Lambat - -

Dilatasi - -

Tak bereaksi - -

PENILAIAN NYERI :
Pasien mengeluh nyeri sejah pagi hari, seperti tertimba beban berat memberat
ketika beraktifitas, nyeri yang dirasakan hilang timbul, skala nyeri 4 ( sedang )
dengan menggunakan metode NRS. Jenis nyeri : Akut
 PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

I. RIWAYAT KESEHATAN
S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
- Pada saat pengkajian pasien mengeluh nyeri pada dadanya . pasien juga sesak
napas. Keadaan umum pasien lemah, terpasang oksigen nasal kanul 5L/menit
A : Allergies (alergi)
- Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan.

M : Medications (pengobatan)

- Nitrogresirine 15 MCG/ mnt/ sp

- Arixtra 2,5cc/subkutan/24jam
- Ramipril 5mg /24 jam/oral
- Ator 40mg/24jam/0ral
- Clopidogrel 75mg/24 jam/ora
- Aspilet 80 mg/24jm/orall

P : Past medical history (riwayat penyakit)

- Pasien ada riwayat penyakit hipertensi sebelumnya.

L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)

- Pasien mengatakan hanya mengomsumsi nasi,sayur, ikan.

E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit).

II. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA
(Dikembangkan menurut OPQRST)
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
-
P : Provokatif (penyebab)
- Nyeri dada
Q : Quality (Kualitas)
- Yang dirasakan secara tiba-tiba.
R : Radiation (paparan)
- dada sebelah kiri
S : Severity ( tingkat keparahan)
− Berat
T : Timing (waktu)
− Tiba-tiba
III. TANDA-TANDA VITAL
TD: 110/90 mmHg
N : 70 x/menit
Napas : 24 x/menit
Suhu tubuh : 36,0 0C
IV. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
1) Kepala
Kulit kepala : Tampak berketombe
Mata : _ Konjungtiva : berwarna merah muda
 Edema : Tidak terdapat edema pupil
Telinga : Tampak simetris, tidak ada serumen
Hidung : Tampak simetris,tidak tampak adanya serumen
Mulut dan gigi : Mulut tampak bersih dan simetris, mukosa lembab, tidak ada
bau mulut.
Wajah : Tampak simetris dan tidak ada ekpresi nyeri
2) Leher :
Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan, Mobilisasi leher baik, tidak
terdapat kelenjar tiroid, ada distensi vena jugularis
3) Dada/ thoraks
Paru-paru : Simetris kiri dan kanan, suara napas wheezing, ronkhi bilateral
Jantung : Simetris kiri dan kanan, Batas paru dan jantung ICS 2-3.
4) Abdomen :
tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada bekas operasi
5) Genitalia: terpasang kateter urine.
6) Ekstremitas :
Status sirkulasi: Pengisian kapiler pada ektermitas atas dan bawah < 2 detik.
Terpasang infus pada ekstremitas kiri atas dengan cairan NaCl 0.9% tetes/menit
7) Neurologis
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan ringan pada
anggota tubuh.
Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua kakinya dan tangannya
danmampu menahan dorongan. Kekuatan otot 5 5
5 5
 ANALISA DATA
Data Masalah
Keperawatan
DS :
1. Pasien mengatakan sesak napas pada saat
beraktivitas
2. Pasien mengatakan sesak napasnya memberat
bila beraktivitas dan berkurang bila
beristirahat Pola Napas Tidak
DO : Efektif
1. RR : 24 kali/menit
2. Penggunaan binasal kanul 5 liter/ menit
3. Nampak penggunaan otot bantu napas

DS
1. Pasien mengeluh nyeri sejah pagi hari, seperti
tertimba beban berat memberat ketika
beraktifitas, nyeri yang dirasakan hilang
timbul Nyeri Akut

DO
1. Pasien tampak memegang area yang nyeri
2. Skala nyeri45 ( sedang ) dengan metode NRS
 INTERVENSI

Diagnosa Keperawatan Rencana tindakan

No
Indonesia (SDKI) Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
1 Pola napas tidak efektif SLKI: Pemantauan Respirasi (I.01014)
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x6 jam Tindakan :
penurunan energi diharapkan pola napas pasien efektif yang dibuktikan a. Monitor Frekuensi, irama, dan usaha bernapas
Data Subjektif: dengan indicator sebagai berikut: dari membaik ke b. Monitor pola napas (bradipnea, takipnea,
a. Dispnea meningkat (4-5) hiperventilasi, kusmaul, cheyne stokes, biot)
Data Objektif: Kriteria hasil : c. Auskultasi bunyi napas
a. Penggunaan otot bantu a. Dispnea berkurang
pernapasan b. Penggunaan otot bantu pernapasan berkurang
b. Pola napas abnormal c. Pola napas normal (eupnea)
(takipnea 24 kali/menit 16-20 menit

2 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 1400. Manajemen Nyeri
Data subjektif jam, maka diharapkan pasien mampu menunjukan Aktivitas Keperawatan:
a. Pasien mengeluh nyeri tingkat nyeri, dapat mengontrol nyeri yang ditandai a. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
sejah pagi hari, seperti dengan indicator: b. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
tertimba beban berat a. Melaporkan nyeri berkurang dari skala 5 (sedang) termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi,
memberat ketika menjadi skala 3 (ringan). kualitas dan faktor presipitasi.
 beraktifitas, nyeri yang b. Memperlihatkan tehnik relaksasi secara individual c. Ajarkan teknik non farmakologis : tekni relaksasi
dirasakan hilang timbul yang efektif napas dalam, dan distraksi
Data objektif c. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
a. Pasien tampak memegang mampu menggunakan teknik nonfarmakologi 2210. Pemberian Analgesik
area yang nyeri untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Aktivitas Keperawatan:
b. Skala nyeri 4 ( sedang ) d. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan a. Cek adanya riwayat alergi obat.
dengan metode NRS menggunakan manajemen nyeri. b. Kolaborasi pemberian obat analgetik
e. Tidak mengalami gangguan dalam frekuensi
pernapasan, denyut nadi, dan tekanan darah.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Hari / Implementasi Hari / Evaluasi
tanggal tanggal
1 Pola napas tidak Senin, -09- 1. Memonitor Frekuensi, irama, dan usaha Senin, -09- S:
efektif berhubungan 2019 bernapas 2019 1. Pasien mengatakan masih sesak napas
dengan penurunan Hasil:
energi - Frekuensi napas 24 kali/menit, ada O:
2. Memonitor pola napas (bradipnea, 1. Pasien tampak sesak
takipnea, hiperventilasi, kusmaul, 2. Tampak menggunakan otot bantu
cheyne stokes, biot)
Hasil : pernapasan
- Takipnea 3. Pernapasan 30x/mnt
3. Auskultasi bunyi napas
A: Pola napas tidak efektif yang dialami pasien
Hasil :
- Vesikuler belum teratasi.
P: Lanjutkan Intervensi
Pemantauan Respirasi
1. Monitor Frekuensi, irama, dan usaha
bernapas
2. Monitor pola napas (bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kusmaul,
cheyne stokes, biot)
 3. Auskultasi bunyi napas
2 Nyeri akut Senin, -09- a. Mengobservasi reaksi nonverbal dari Senin, -09- S:
2019 ketidaknyamanan. 2019 1. Pasien mengatakan masih merasakan
Hasil: nyeri pada dadanya
- Ekspresi wajah pasien tampak 2. Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan masih hilang timbul
meringis.
b. Melakukan pengkajian nyeri secara O:

komprehensif termasuk lokasi, 1. Skala nyeri 4 ( sedang )

karakterisitik, durasi, frekuensi,
A: Nyeri yang dirasakan pasien belum teratasi.
kualitas dan faktor presipitasi.
P: Lanjutkan intervensi.
Hasil:
- Pasien mengatakan bahwa nyeri 1. Manajemen Nyeri ( 1400 )

yang dirasakan hilang timbul Aktivitas Keperawatan:

seperti tertimpa beban berat. a) Observasi reaksi nonverbal dari

c. Mengajarkan teknik non farmakologis ketidaknyamanan.

: tekni relaksasi napas dalam, dan b) Lakukan pengkajian nyeri secara

distraksi. komprehensif termasuk lokasi,

Hasil karakterisitik, durasi, frekuensi,

- :Pasien menggunakan rileksasi kualitas dan faktor presipitasi.

 napas dalam.
d. Mengecek adanya riwayat alergi obat.
Hasil:
- Pasien mengatakan tidak
memiliki alergi terhadap obat.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Hematologi Rutin

WBC 14.8 4.ØØ-1Ø.Ø [ 1Ø^3/uL ]

RBC 5.07 4.ØØ-6.ØØ [ 1Ø^6/uL ]
HGB 15.2 12. Ø - 16.Ø Gr/dl
HCT 43 37. Ø – 48. Ø %
MCV 86 37.Ø-48.Ø [ fL ]
MCH 30 8Ø.Ø-97.Ø [ pg ]
MCHC 35 26.5-33.5 [ g/dL ]
PLT 250 31.5-35.Ø [ 1Ø^3/uL ]
RWD-SD 15Ø-4ØØ [ fL ]
RDW-CV 14.0 37. Ø-54. Ø [ fL ]
PDW 10.9 1Ø. Ø-15.Ø [%]
MPV 9.5 6.5Ø-11. Ø [ fL ]
P-LCR 13. Ø-43. Ø [ fL ]
PCT 0.10 Ø.15- Ø. 5 Ø [%]
NEUT 86.0 52. Ø-75.Ø [ 1Ø^3/uL ]
LYMPH 8.6 2Ø.Ø-4Ø.Ø [ 1Ø^3/uL ]
MONO 5.3 2. ØØ-8.ØØ [ 1Ø^3/uL ]
EO 0.0 1. ØØ-3.ØØ [ 1Ø^3/uL ]
BASO 0.1 Ø. ØØ-Ø.1Ø [ 1Ø^3/uL ]
LED I Ø.Ø Ø - Ø.1Ø [ 1Ø^3/uL ]
LED jam II ( L < 10. P <20 ) Mm
Koagulasi
PT 10.9 1Ø-14 Detik
INR 1.05 -
APTT 26.1 22. Ø-3Ø.Ø Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 174 14 Ø mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 50 1Ø-5Ø mg/dl
Keratinin 2.59 L(< 1.3); P( < 1.1 ) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 121 <38 U/L
SGPT 45 < 41 U/L
IMUNOSEROLOGI
Imunoserologi lain
Hs Troponin 9079.2 Laki-laki = 17 - 50 ng/l
KIMIA DARAH
Eletrolit
Natrium 135 136 - 145 mmol/l