FORMAT RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn. R Umur : 45 th Jenis Kelamin : L

No. RM :
Pekerjaan : karyawan swasta Agama : islam

Pendidikan : SMA

Nama Keluarga : Agama :

Pekerjaan : Alamat Kantor :

Diagnosa Medik : Fraktur Alamat Rumah :

Datang Ke RS Tanggal : 13 maret Pukul : 10.00

2020
Kendaraan :

Tanggal Pengkajian : 13 maret 2020

TRIAGE : Unresponsive

Anemnesia : mengalami kecelakaan lalu lintas dan langsung dibawa keRS. Tn R dalam keadaan pingsan. Tn R mengendarai motor tertabrak mobil
lalu terserempet mobil pickup dan terpental kepinggir jalan lalu pasien tak sadarkan diri. Tn N mengalami fraktur terbuka femur kondiler disertai
perdarahan hebat dan fraktur terbuka cruris 1/3 proksimal

Pengkajian Keperawatan Masalah / Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi

keperawatan
Pola napas tidak 1. Manajemen jalan napas
efektif b.d ekspansi
Observasi
paru
- Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman dan usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, wheziing, ronkhi)
Terapeutik
- pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-titl dan chin lift (jaw- truth
jika dicurigai trauma servikal)
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan oksigen, jika perlu.
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000ml/ hari,
jika tidak ada kontraindikasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator
2. Pemantauan respirasi
Observasi
- monitor frekuensi, irama,
 kedalaman dan upaya napas
- monitor pola napas (seperti
brakipneu, takipneu, hiperventilasi,
kusmaull)
- monitor adanya sumbatan jalan
napas
- palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- auskultasi bunyi napas
- monitor saturasi oksigen
- monitor hasil X-ray thorak
terapeutik
- atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi
- dokumentasikan hasil pemantauan
edukasi
- jelaskan prosedur pemantauan
- informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
1. PRIMERY SURVEY Hipovolemi b.d 1. Manajemen hipovolemia S
A. Airway pendarahan aktif Observasi O
Bebas A
 Periksa tanda dan gejala P
hipovolemia (mis. frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit,turgor kulit menurun,
membrane mukosa kering, volume
 urine menurun, hematokrit
meningkat, haus dan lemah)
 Monitor intake dan output cairan

Terapeutik

 Hitung kebutuhan cairan

 Berikan posisi modified
trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral

Edukasi

 Anjurkan memperbanyak asupan

cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan
posisi mendadak

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian cairan IV

issotonis (mis. cairan NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan
koloid (mis. albumin, plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk
darah

2. pemantauan cairan
observasi
- monitor frekuensi dan kekuatan
nadi
- monitor frekuensi napas
- monitor tekanan darah
- monitor berat badan
- monitor waktu pengisian kapiler
- monitor elastisitas dan turgor kulit
- monitor jumlah, berat dan jenis
urin
- monitor kadar albumin dan protein
total
- monitor hasil pemeriksaan serum
(mis. Osmolaritas serum,
hematokrit, natrium, kalium,
BUN)
- monitor intake output cairan
- monitor tanda tanda hipovolemia (
frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, memberan
mukosa kering, volume urin
menurun, hematokrit meningkat,
haus, lemah, konsentrasi urine
meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
- identifikasi resiko faktor
ketidakseimbangan cairan
terapuetik
- atur interval waktu pemantauan
sesuai kondisi pasien
 - dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- jelakan tujuan dari prosedur
pemantauan
- informasikan hasil pemantauan,
jika peru
B. Breathing Penurunan curah 1. Perawatan jantung
Sesak , RR 26x/mnt jantung b.d observasi
afterload
- Identifikasi tanda/gejala primer
penurunan curah jantung (meliputi
dipsneu, kelelahan, edema,
orthopneu, paroximal, peningkatan
CVP)
- Monitor tekanan darah
- Monitor intake output cairan
- Monitor berat badan setiap hari
pada waktu yang sama
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor keluhan nyeri dada
(intensitas, durasi, lokasi)
- Monitor EKG 12 sadapan
- Monitor aritmia (kelainan irama
dan frekuensi)
- monitor nilai laboratorium jantung
(mis. Elektrolit)
Terapeutik
 - posisikan pasien semo fowler
dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman
- berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
Edukasi
- Janjurkan beraktifitas fisik sesuai
toleransi
- Anjurkan beraktivitas fisik secara
bertahap
- Anjurkan berhenti meroko
- Anjarkan pasien dan keluarga
mengukur berat badan harian
- Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output cairan
harian
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiaritmia,
jika perlu
2. Manajemen syok hipovolemik
Observasi
- Monitor status kardiovulmonal
(frekuensi dan kekuatan nadi,
frekuensi napas, TD)
 - Monitor status oksigen
- Monitor status cairan (masukan
dan keluaran, turgor kulit, CRT)
- Periksa tingkat kesadaran dan
respon pupil
- Periksa seluruh permukaan tubuh
terdapat adanya DOTS (deformity/
deformitas, open wound/ luka
terbuka, tendemess/ nyeri tekan,
swealing/ bengkak).
Terapeutik
- Pertahankan jalan napas paten
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
> 94%
- Persiapan intubasi dan ventilasi
mekanik, jika perlu
- Lakukan penekanan langsung
(direct pleasure) pada pendarahan
eksternal
- Berikan posisi syok (modifed
trendelenberg)
- Pasang jalur IV berukuran bsar
- Pasang kateter urine untuk menilai
 produksi urine
- Pasang selang nasigastrik untuk
diskonpersi lambung
- Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 1-2 L pada dewasa
- Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 20ml pada anak
- Kolaborasi pemberian tranfusi
darah
C. Circulation Gangguan 1. Perawatan luka
- Nadi : 126x/mnt, TD: Integritas Kulit b.d Observasi
90/70, CRT >2dtk pendarahan - Monitor karakteristik luka (mis.
Drainase, warna, ukuran)
- Kulit pucat
- Monitor tanda tanda infeksi
- Perdarahan di femur & Terapeutik
cruris 1/3 1800 cc - Lepaskan balutan secara perlahan
- Cukur rambut disekitar area luka,
jika perlu
- Bersihkan dengan cairan Nacl atau
pembersih nontoksisk, sesuai
kebutuhan
- Berikan salep yang sesuai ke kulit
yg sesuai dengan lesi, jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahanka teknik steril pada saat
perawatan luka
- Berikan diet kalori 30-35
 kkal/kgBB/hari dan protein 1.25-
1.5 g/kgBB/hari
- Berikan suplemen vitamin dan
mineral (mis. vitamin A, vitaminC,
Zinc, asam amino) sesuai indikasi
- Berikan terapi TENS (stimulasi
saraf transkutaneos), jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan konsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
- Ajarkan prosedur perawatan luka
mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antibiotik

2. penjahitan luka
Observasi
- Identifikasi riwayat alergi anastesi
- Identifikasi adanya riwayat keloid
- Identifikasi jenis benang yang
sesuai
- Identifikasi jenis jarum yang
sesuai
- Identifikasi metode jaitan yang
sesuai beradasrkan usia
Teurapeutik
- cukur rambut yang berada
disekitar luka
- Bersihkan daerah luka dengan
lauran antiseptik
- Lakukan teknik steril
- Berikan anastesi topikal atau
injeksi di daerah luka
 - Jait luka dengan memasukan jarum
tegak lurus terhadap permukaan
kulit
- Tarik jaitan cukup kencang sampai
kulit tidak tertekuk
- Kunci jaitan dengan simpul
- Angkat, jaitan, sesuai indikasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
tindakan
- Jelaskan tanda-tanda infeksi
- Ajarkan cara merawat jaitan
- Informasikan tentang waktu
pelepasan jaitan
Kolaborasi
- Kolaborasi penjaitan luka yang
berpotensi infeksi

Resiko infeksi b.d 1. pencegahan infeksi

D. Disability kerusakan Observasi
Kesadaran : integritas kulit - Monitor tanda gejala infeksi
Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptik
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
- Ajarkan cara memeriksa kondisi
luka
- Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan
 cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi,
jika perlu

2. perawatan luka
Observasi
- Monitor karakteristik luka (mis.
Drainase, warna, ukuran)
- Monitor tanda tanda infeksi
Terapeutik
- Lepaskan balutan secara perlahan
- Cukur rambut disekitar area luka,
jika perlu
- Bersihkan dengan cairan Nacl atau
pembersih nontoksisk, sesuai
kebutuhan
- Berikan salep yang sesuai ke kulit
yg sesuai dengan lesi, jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahanka teknik steril pada saat
perawatan luka
- Berikan diet kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan protein 1.25-
1.5 g/kgBB/hari
- Berikan suplemen vitamin dan
mineral (mis. vitamin A, vitaminC,
Zinc, asam amino) sesuai indikasi
- Berikan terapi TENS (stimulasi
saraf transkutaneos), jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan konsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
- Ajarkan prosedur perawatan luka
mandiri
 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik
E. Exposure
- fraktur terbuka femur
kondiler disertai
perdarahan hebat dan
fraktur terbuka cruris 1/3
proksimal
- Perdarahan 1800 cc

F. Fahrenheit

2. SEKUNDER SURVEY
- tampak sesak,
RR:26x/mnt
- Tn. R mengendarai
motor tertabrak mobil
lalu terserempet mobil
pickup dan terpental
kepinggir jalan lalu
pasien tak sadarkan diri

TTV:
RR: 26x/mnt, N:126x/mnt.
TD: 90/70mmHg

- Kulit tampak pucat,

CRT <2dtk
- Terdapat fraktur
terbuka femur
 kondiler disertai
perdarahan hebat
dan fraktur terbuka
cruris 1/3 proksimal

MENGETAHUI : Pembimbing Lahan : Paraf dan nama jelas mahasiswa

Pembimbing Akademik