Laporan Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas
Identitas Bayi
Nama : By.Y
Usia : 3 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal lahir : Bandung, 11 Agustus 2021
Tanggal Masuk : 10 Agustus 2021
Tanggal Pengkajian : 13 Agustus 2021
Ruang/kamar : R. Perinatologi
Diagnosa Medis :P2A0 lahir SC atas indikasi letak muka, dagu
posterior+KPD

b. Identitas Orang Tua

Nama orang tua bayi adalah Ny.Y, berusia 27 tahun, Pendidikan terakhirnya yaitu
SMP, orang tua bayi tidak bekerja hanya sebagai Ibu Rumah Tangga, Orang Tua bayi
menganut agama Islam, Tempat tinggal di Baleendah Kab.Bandung, hubungan
dengan bayi adalah Ibu Kandung.

c. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Bayi baru lahir dengan berat badan 2950 gram
2) Riwayat kesehatan sekarang
Menurut penuturan ibu bayi, pada tanggal 10 agustus 2021 ibu mengalami
pengeluaran cairan pervaginan, ibu memeriksa kandungannya ke bidan klinik dan
langsung di rujuk ke IGD RSUD AL-IHSAN dilakukan sc dengan indikasi bayi
letak muka,dagu posterior. Pada jam 08.15 di lakukan operasi dan lahirlah bayi
dengan berat badan 2950 gram.
Pada saat pengkajian tanggal 13 Agustus 202 jam berat badan bayi 2950 gram.
Muka bayi terdapat luka lecet merah di bagain pipi dan dagu, tidak tampak
 sianosis, suara nafas vasikuler, frekuensi nafas reguler, tidak ada pernafasan
cuping hidung, ataupun otot bantu pernafasan.

d. Perinatal care
Ibu bayi mengatakan jarang melakukan usg setiap bulan, tidak ada keluhan yang berarti
selama kehamilan, berat badan meningkat BB sebelum kehamilan 55kg saat hamil
menjadi 65kg.
e. Natal
Ibu bayi.A melahirkan P2A0 gravida 36 minggu seacara SC dengan indikasi bayi
letak muka dagu posterior dengan berat badan 2950 gram, persalinan ditolong dokter,
perawat, dan bidan di RSUD Al-Ihsan.
f. Post natal
Menurut penuturan perawat dan dilihat dari dokumentasi, pada saat lahir menit ke- 1
nilai APGAR 5 dan setelah menit ke-5 nilai APGAR 8, bayi tidak tampak kelainan.
Bayi menangis kuat, gerak aktif, warna kulit kemerahan seluruh tubuh.
g. Riwayat imuniasi
Bayi ketika lahir langsung diberi imunisasi hepatitis sebelum waktu 12 jam dari
kelahiran
h. Riwayat kesehatan keluarga
Menurut ibu bayi, di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular
seperti TBC, HIV, tetapi dalam keluarga ada yang menderita penyakit keurunan
hipertensi yaitu neneknya bayi, selain hipertensi tidak ada keluarga yang menderita
Diabetes Melitus, ataupun Penyakit Jantung
i. Riwayat nutrisi
Bayi diberi ASI dan PASI di Rumah Sakit sesuai dengan Surat Persetujuan Orang
Tua mengenai pemberian PASI untuk bayi.
j. Pola Aktivitas Sehari-hari
No ADL Saat di rumah Saat di RS

1 Nutrisi Saat dilahirkan Bayi diberi ASI

sampai saat ini bayi setiap harinya saat
masih ada di Rumah pagi atau selama di
Sakit belum sempat Rawat Gabung, tetapi
pulang ke Rumah. saat ibunya sudah
pulang bayi di beri
PASI 30- 60cc setiap
di beri PASI

2 Eliminasi Belum sempat pulang BAK : Bayi

kerumah sampai menggunakan
sekarang bayi masih pampers (popok)
di rawat di Rumah warna khas urine,
Sakit tidak ada hematom
atau kelainan lainnya.

k. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : baik
2) Kesadaran :
3) TTV :
4) Antropometri Bayi :
Berat Badan: 2,950 gram; Panjang Badan: 50 cm; Lingkar kepala: 33 cm; Lingkar
Dada: 31cm.
5) Kepala
Saat di inspeksi bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, keadaan kulit
ada sedikit marmorata di wajah bagian kedua pipi, saat di palpasi bayi tidak
meringis.
6) Mata
Saat di inspeksi keadua mata simetris, terdapat kotoran mata ketika belum
 dimandikan, konjungtiva anemis, refleks kornea (+), refleks dolleyes(+), karena
ketika kepala dimiringkan mata bayi fokus pada satu titik.
7) Telinga
Saat di inspeksi telinga simetris, terdapat lubang telinga di kedua telinga, tidka
terdapat kotoran, refleks stratle (+) saat di beri rangsangan suara di pinggir
telinga, saat di palpasi dan telinga di gerakan fleksibel kembali ke posisi semula.
8) Hidung
Saat di inspeksi hidung simetris, terdapat lubang hidung di kedua lubang hidung,
terdapat cairan bening, lalu jalan udara paten saat di beri kapas di depang lubang
hidungnya, refleks glabellar (+), saat di palpasi tidak meringis.
9) Mulut
Saat di inspeksi mulut lembab, tidak terdapat keluaran salivasi yang berlebihan,
terdapat uvula di bagian tengah, tidak ada stomatitis, tidak sianosis, saat diberi
rangsangan dot bayi langsung menghisapnya refleks sucking (+), saat diberi
rangsangan dot bayi mengikuti rangsangannya refleks rooting (+), saat di berikan
stimulasi di bagian faring posterior bayi akan muntah refleks(+).
10) Leher
Saat di inspeksi warna kulit di bagian leher merata yaitu kemerahan, tidak
terdapat lesi, saat kepala bayi menoleh ke satu sisi ekstensi lengan dan tungkai
pada sisi yang berlawanan refleks tonic leher (+), saat bayi di rangsang untuk
bangun leher berusaha mengangkat refleks tonik otot leher (+)
11) Dada dan punggung
12) Genital
13) Ekstermitas

l. Pemeriksaan penunjang
m. Analisa data
n. Diagnosa keperawatan
o. Intervensi keperawatan