ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

F DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERKEMIHAN: GAGAL GINJAL KRONIK ON HD

DI RUANG HEMODIALISA RSUD SAYANG CIANJUR

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Stase “Keperawatan Medikal Bedah”

Disusun oleh :

1. Eulis Wulan Kemas

2. Lisda Erlina Anakay
3. Anissa Maulida Fitriana
4. Agam Ismail Nugraha

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKes BUDI LUHUR CIMAHI

2020

1
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Gagal ginjal kronik adalah perburukan fungsi ginjal yang lambat, progresif,
dan ireversible yang menyebabkan ketidakmampuan ginjal untuk membuang
produk sisa dan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. Akhirnya,
mengarah ke penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) dan membutuhkan terapi
pengganti ginjal atau transplantasi ginjal untuk mempertahankan hidupnya
(Keperawatan Kritis Volume 1 Edisi 8).
Gagal ginjal kronik adalah hilangnya kemampuan ginjal secara bertahap dan
progresif untuk mengekresikan zat sisa, mengkonsentrasikan urine, dan menahan
elektrolit. ( Ehren Myers, Keterampilan Klinis Untuk Perawat Edisi 3).

B. ETIOLOGI
Penyebab gagal ginjal kronik :
1. Instrinsik
a. Glomerulonefritis
b. Nefritis Interstinal
c. Penyakit genetik (penyakit ginjal polikistik, penyakit ginjal kistik
medula)
d. Uropati obstruktif
e. Neoplasma atau tumor
f. Penolakan transplan
g. Sindrom hepatorenal
2. Ekstrinsik
a. Diabetes mellitus
b. Hipertensi

4
 c. Penyakit vaskuler mikroangiopati (penyakit ateroembolik,
skleroderma)
d. Penyakit kongenital

(Sumber : Keperawatan Kritis Voulme 1 Edisi 8).

C. PATOFISIOLOGI
Dalam membahas patofisiologi umum yang terlibat dalam perburukan
gagal ginjal kronis, penting untuk memahami teori nefron seutuhnya. Karena
setiap nefron dari lebih satu juta nefron di masing-masing ginjal adalah satu unit
yang bekerja mandiri, seiring dengan perburukan penyakit ginjal, nefron dapat
mengalami kerusakan pada waktu yang berbeda. Ketika satu nefron sakit, nefron
yang terdekat meningkatkan laju filtrasinya dengan meningkatkan laju aliran
darah dan tekanan hidrostatik di kapiler glomerulusnya. Respons hiperfiltrasi ini
pada nefron yang tidak sakit memungkinkan ginjal mempertahankan fungsi
ekskretorik dan homeostatik, bahkan saat lebih dari 70% nefron rusak. Namun,
akhirnya nefron yang utuh mencapai titik filtrasi maksimal dan setiap penurunan
masa gromelurus tambahan disertai dengan penurunan tambahan GFR dan
penumpukan lanjut toksin yang dapat disaring.
Mekanisme yang terlibat dalam kerusakan progresif nefron berbeda-beda
bergantung pada penyebab primer gagal ginjal tersebut. Namun, gangguan
sekunder khusus yang dapat diidentifikasi dapat dengan cepat mengakselerasi
proses penurunan nefron. Gangguan sekunder tersebut mencangkup perubahan,
seperti yang teramati pada gagal jantung kongestif atau deplesi volume
intravaskuler ; pemberian agen nefrotoksik; sumbatan di saluran kemih; dan
infeksi saluran kemih. Selain gangguan primer dan kemungkinan gangguan
sekunder, penurunan nefron dapat dipercepat dengan mekanisme hiperfiltrasi itu
sendiri. Karena itulah menagpa banyak intervensi untuk memperlambat
perburukan gagal ginjal melibatkan upaya yang mengurangi tekanan hidrostatik

5
glomerulus. Salah satu contohnya adalah pemakaian inhiditor AC, yang
mencegah paso kontriksi arteriolar eferens yang dimediasi anglotensil II dan
hiperfiltrasi nefron lebih lanjut. Akhirnya, studi baru-baru ini, menunjukkan
berbagai mekanisme lain yanng juga dapat berperan pada pembentukana jaringan
parut di ginjal itu sendiri akibat gangguan primer. Ini mencangkup gangguan
peredaran lemak, elektrolit seperti kalsium dan posfat dan hormon. Terapi yang
ditujukan pada mekanisme ini dapat menawarkan kemungkinan penatalaksanaan
gagal ginjal kronik di masa mendatang. (Sumber : Keperawatan Kritis Volume 1
Edisi 8).

6
D. PATHWAY
infeksi
zat toksin vaskular Obstruksi saluran kemih

Reaksi antigen antibodi Anterio skerosis Tertimbun ginjal Batu besar & kasar
Retensi urin

Suplay darah ginjal turun

Menekan syaraf perifer Iritasi/cedera jaringan

GFR turun
Nyeri pinggang Hematuria

GGK
Anemia

Sekresi protein terganggu Retensi Na Sekresi eritripoitis turun

Sindrom uremia Total CES naik Produksi Hb turun

Tek kapiler naik Suplai nutrisi dalam

Ggn keseim asam basa Urokrom tertimbun dikulit perpospatemia darah turun

Volume interstisial naik

Pros asam lambung naik Perubahan warna kulit pruritis
Gangguan nutrisi
Edema (kelebihan
Kerusakan integritas
neusea, vomitus Iritasi lambung volume cairan) Oksihemoglobin turun
kulit

Pre load naik Suplai O2 kasar turun

Resiko infeksi Resiko pendarahan

7 Beban jantung naik Intoleransi aktifitas

 Gastritis Hematemesei melena Hipertrovi ventrikel kiri Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer
Mual, muntah Anemia Payah jantung kiri

Ketidakseimbangan Keletihan
nutrisi kurang dari COP turun Bendungan atrium kiri naik
kebutuhan tubuh

Tekanan vena pilmonalis

Aliran darah ginjal turun Suplai O2 jaringan turun Suplai O2 keotak turun

Kapiler paru naik

RAA turun Metabolism anaerob Syncope (kehilangan
kesadaran)
Edema paru
Retensi Na dan H2O Asam laktat naik

Gangguan pertukaran
Kelebihan vol cairan Fatigu, nyeri sendi gas

Nyeri Akut

8
E. MANIFESTASI KLINIK
Menurut perjalan klinisnya:
1. Menuratnya cadangan ginjal pasien asimtomatik, namun GFR dapat menurun
hingga 25% dari normal.
2. Insufisiensi ginjal, selama keadaan ini pasien mengalami polyuria dan
nokturia, GFR 10% hingga 25% dari normal, kadar creatinine serum dan
BUN sedikit meningkat diatas normal.
3. Penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) atau sidrom uremik (lemah, letargi,
anoreksia, mual muntah, nokturia, kelebihan volume cairan (volume
overload), neuropati perifer, pruritus, uremic frost, pericarditis, kejang-
kejang sampai koma), yang ditandai dengan GFR kurang dari 5-10 ml/ menit,
kadar serum kreatinin dan BUN meningkat tajam, dan terjadi perubahana
biokimia dan gejala yang komplek.
Gejala komplikasi antara lain, hipertensi, anemia, osteodistrofi renal,
payah jantung, asidisis metabolic, gangguan keseimbangan elektrolit
(sodium, kalium, khlorida).

F. KLASIFIKASI
1. Penurunan cadangan ginjal (stadium 1)
Penurunan cadangan ginjal ditandai dengan penurunan fungsi ginjal
sebesar 40% - 50% selama stadium ini, ginjal masih dapat mempertahankan
fungsi ekskretorik, regulatorik, respiratorik dan pasien biasanya asimtomatik.
Tanda awal gagal ginjal seperti BUN dan kadar kreatinin serum agak naik,
terbukti hanya setalah 50% - 60% fungsi ginjal hilang. Jika pasien di
diagnosis selama stadium penurunan cadangan ginjal, biasanya tidak sengaja
di diagnosis karena tingginya dugaan berdasarkan kesakitan penyerta
(misalnya diabetes).

9
2. Infusiensi ginjal (stadium 2)
Pada infusiensi ginjal, fungsi ginjal sisa hanya 20% hingga 40% dari
fungsi normal. Pada saat ini, klirens zat terlarut, kemampuan untuk
memekatkan urine, dan sekreksi hormon terganggu. Akibatnya, tanda gejala
ginjal (mencakup azotemia, ketidakseimbangan elektrolit, dan anemia).
Mulai gejala umum selama stadium ini mencakup menunjukkan manifestasi
keletihan, pliunaria, dan noktruria.
3. ESRD (stadium akhir)
Stadium akhir gagal ginjal kronik adalah ESRD ini ditandai dengan
funsgi ginjal yang tersisa kurang dari 15% fungsi normal pada titik ini,
semua fungsi pengaturan normal, ekskretorik, dan hormon ginjal sangat
terganggu. ESRD ditandai dengan peningkatan mencolok BUN dan kadar
kreatinin serum, anemia, ketidakseimbang elektrolit ( hipokalsemia,
hiperkalemia, hiperfosfatemia), dan kelebihan beban cairan. Biasanya pasien
mengalami oliguria, dengan osmolalitas urine, sama dengan osmolalitas
plasma. Gejala uremik muncul dan mencakup mual, muntah, anoreksia,
perubahan sensorium, kelemahan, dan keletihan. Jika terapi dengan dialisis
dan transplantasi tidak dilakukan, pasien akan mati. (Sumber : Keperawatan
Kritis Volume 1 Edisi 8)

Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju Filtrasi
Glomerolus) yaitu:

Derajat Penjelasan LFG (ml/mn/1,73 m2)

1 Kerusakan ginjal dengan LFG ↑ atau ≥ 90
normal
2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau 60 – 89
ringan

10
 3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau 30 – 59
sedang
4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau 15 – 29
berat
5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis

Perhitungan GFR pria = { ( 140−umur ) x berat badan(kg) } :

{ 72 x kadar kreatinin (mg/ dl) }

Perhitungan GFR wanita = 0,85 x { ( 140−umur ) x berat badan(kg) } :

{ 72 x kadar kreatinin (mg/ dl) }

G. KOMPLIKASI
1. Perikarditis
2. Hipertensi
3. Anemia (kurang darah)
4. Penyakit tulang

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan Urine
Urinalisis, Volume Urine, pH Urine, Protein Urine, Glukosa dan Keton
dalam Urine, Endapan Urine, Berat Jenis dan Osmolalitas, Konsentrasi
Natrium dalam urine, Ekskresi Fraksional pada pemeriksaan natrium.
b. Pemeriksaan darah

11
 Kreatinin dan Krilens kreatinnin, Nitrogen Urea Darah, Osmolalitas,
Pemeriksaan Tidak Spesifik.
c. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologis ginjal yang mungkin bermanfaat dalam
mengevaluasi kelainan ginjal mencakup pemeriksaan roentgenografi
dan radionuklida.
d. Biopsi Ginjal
e. Angiografi Ginjal
f. Ultrasono ginjal
Pemeriksaan ini untuk menunjukkan ukuran kandung kemih, adanya
massa, kista, dan obstruksi pada saluran kemih bagian atas.
g. Endoskopi ginjal nefroskopi
Pemeriksaan ini dilakukkan untuk menentukan pelvis ginjal, seperti ada
atau tidaknya batu ginjal, hematuria, dan pengangkatan tumor selektif.

I. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Medis:
a. Konservatif
1) Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin
2) Observasi balance cairan
3) Observasi adanya odema
4) Batasi cairan yang masuk
b. Dialysis
1) peritoneal dialysis
Biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency. Sedangkan
dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut
adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis )
2) Hemodialisa

12
Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis
namun untuk mempermudah maka dilakukan : AV fistule :
menggabungkan vena dan arteri, Double lumen : langsung pada
daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung).
a) Pengertian Hemodialisa
Terapi hemodialisa adalah suatu teknologi tinggi sebagai terapi
pengganti untuk mengeluarkan sisa-sisa metabolisme atau
racun tertentu dari peredaran darah manusia seperti air,
natrium, kalium, hidrogen, urea, kreatinin, asam urat, dan zat-
zat lain melalui membran semi permeabel sebagai pemisah
darah dan cairan dialisat pada ginjal buatan dimana terjadi
proses difusi, osmosis dan ultra filtrasi (Setyawan, 2001).
b) Tujuan Hemodialisa
Sebagai terapi pengganti, kegiatan hemodialisa mempunyai
tujuan :
- Membuang produk metabolisme protein seperti urea,
kreatinin dan asam urat
- Membuang kelebihan air.
- Mempertahankan atau mengembalikan system buffer
tubuh.
- Mempertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit
tubuh.
- Memperbaiki status kesehatan penderita.
c) Proses Hemodialisa
- Proses Difusi yaitu berpindahnya bahan terlarut karena
perbedaan kadar di dalam darah dan di dalam dialisat.
Semakian tinggi perbedaan kadar dalam darah maka

13
 semakin banyak bahan yang dipindahkan ke dalam
dialisat.
- Proses Ultrafiltrasi yaitu proses berpindahnya air dan
bahan terlarut karena perbedaan tekanan hidrostatis
dalam darah dan dialisat.
- Proses Osmosis yaitu proses berpindahnya air karena
tenaga kimia, yaitu perbedaan osmolaritas darah dan
dialisat.
d) Frekuensi Hemodialisa.
Frekuensi, tergantung kepada banyaknya fungsi ginjal yang
tersisa, tetapi sebagian besar penderita menjalani dialisa
sebanyak 3 kali/minggu. Program dialisa dikatakan berhasil
jika :
- Penderita kembali menjalani hidup normal.
- Penderita kembali menjalani diet yang normal.
- Jumlah sel darah merah dapat ditoleransi.
- Tekanan darah normal.
- Tidak terdapat kerusakan saraf yang progresif
( Medicastore.com, 2006 )
Dialisa bisa digunakan sebagai pengobatan jangka panjang
untuk gagal ginjal kronis atau sebagai pengobatan sementara
sebelum penderita menjalani pencangkokan ginjal. Pada gagal
ginjal akut, dialisa dilakukan hanya selama beberapa hari atau
beberapa minggu, sampai fungsi ginjal kembali normal.
c. Obat-obatan
Diuretik untuk meningkatkan urinasi, alumunium hidroksida untuk
terapi hiperfosfatemia, anti hipertensi untuk terapi hipertensi serta diberi

14
 obat yang dapat menstimulasi produksi RBC seperti apoetin alfa bila
terjadi anemia.
d. Transplantasi Ginjal
Transplantasi ginjal telah menjadi terapi pilihan bagi mayoritas pasien
dengan panyakit renal tahap akhir. Pasien memilih transplantasi ginjal
dengan berbagai alasan, seperti keinginan untuk menghindari dialisis
atau untuk memperbaiki perasaan sejahtera, dan harapan untuk hidup
secara lebih normal. Selain itu, biaya transplantasi ginjal yang sukses
dibandingkan dialisis adalah sepertiganya
2. Penatalaksanaan Keperawatan :
a. Penanganan hyperkalemia
Keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan masalah utama pada
gagal ginjal akut, hiperkalemia merupakan kondisi yang paling
mengancam jiwa pada gangguan ini. Oleh karena itu pasien dipantau
akan adanya hiperkalemia melalui serangkaian pemeriksaan kadar
elektrolit serum (nilai kalium > 5,5 mEq/L, SI: 5,5 mmol/L), perubahan
EKG (tinggi puncak gelombang T rendah atau sangat tinggi), dan
perubahan status klinis. Peningakatan kadar kalium dapat dikurangi
dengan pemberian ion pengganti resin (Natrium polistriten sulfonat
[kayexalatel]), secara oral atau melalui retensi enema.
b. Mempertahankan keseimbangan cairan
Penatalaksanaan keseimbangan cairan didasarkan pada berat badan
harian, pengukuran tekanan vena sentral, konsentrasi urin dan serum,
cairan yang hilang, tekanan darah dan status klinis pasien. Masukan dan
haluaran oral dan parenteral dari urin, drainase lambung, feses, drainase
luka dan perspirasi dihitung dan digunakan sebagai dasar untuk terapi
penggantian cairan.

J. PROSES KEPERAWATAN

15
1. Pengkajian
Pengkajian system ginjal melibatkan penentuan seberapa baik ginjal
melakukan fungsinya. Selain itu juga meliputi pengumpulan informasi
mengenai system lain. Perawat berperan penting dalam mengkaji fungsi ginjal
dan keseimbangan cairan elektrolit.
a. Identitas
Didalam identitas adalah nama, umur, jenis kelamin, alamat,
pendidikan, status perkawinan, agama, pekerjaan, dsb.
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Deskripsi mencakup awitan, durasi, dan frekuensi keluhan;
tempat terjadinya keluhan; dan factor yang mengurangi atau
memperberat msalah tersebut.
2) Riwayat medis
Riwayat penyakit yang menjadi penyebab timbulnya masalah
ginjal seperti riwayat penyakit ginjal polikistik, batu ginjal, atau
nefritis herediter. Penyakit sistemik tertentu seperti diabetes melitus
eritematosa lupus sitemik, hipetensi, anemia sel sabit juga dapat
berperan memperburuk gagal ginjal.
Pasien ditanyakan apakah adanya riwayat penyakit jantung,
apakah pernah ada masalah hati seperti hepatitis atau sirosis. Pasien
juga harus mengidentifikasi sakit yang diderita baru-baru ini,
seperti infeksi pembedahan atau cedera berat, karena endotoksin,
hipertensi berat, dan kerusakan otot rangka dapat menyebabkan
kerusakan ginjal.
3) Riwayat penyakit dahulu
Riwayat infeksi saluran kemih, penyakit peradangan,
vaskuler hipertensif, gangguan saluran penyambung, gangguan

16
 kongenital dan herediter, penyakit metabolik, nefropati toksik dan
neropati obstruktif.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat penyakit vaskuler hipertensif, penyakit metabolik,
riwayat menderita penyakit gagal ginjal kronik.
5) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum
(1) Tingkat kesadaran komposmentis sampai koma.
(2) Pengukuran antropometri : beratbadan menurun, lingkar
lengan atas (LILA) menurun.
(3) Tanda vital : tekanan darah meningkat, suhu meningkat,
nadi lemah, disritmia, pernapasan kusmaul, tidak teratur.
b) Teknik pemeriksaan fisik
(1) Inspeksi
(a) Kulit dan membran mukosa
Catat warna, turgor, tekstur, dan pengeluaran
keringat. Kulit dan membran mukosa yang pucat,
indikasi gangguan ginjal yang menyebabkan
anemia. Tekstur kulit tampak kasar atau kering.
Penurunan turgor merupakan indikasi dehidrasi.
Edema, indikasi retensi dan penumpukan cairan.
(b) Mulut
Stomatitis, nafas bau amonia.
(c) Abdomen
Klien posisi telentang, catat ukuran, kesimetrisan,
adanya masa atau pembengkakan, kulit mengkilap
atau tegang.
(d) Meatus urimary

17
 Laki-laki: posisi duduk atau berdiri, tekan gland
penis dengan memakai sarung tangan untuk
membuka meatus urinary.
Wanita: posisi dorsal rekumben, litotomi, buka
labia dengan memakai sarung tangan.
(2) Palpasi
(a) Ginjal
Ginjal kiri jarang teraba, meskipun demikian
usahakan untuk mempalpasi ginjal untuk
mengetahui ukuran dan sensasi. Jangan lakukan
palpasi bila ragu karena akan merusak jaringan.
- Posisi klien supinasi, palpasi dilakukan dari
sebelah kanan
- Letakkan tangan kiri di bawah abdomen antara
tulang iga dan spina iliaka. Tangan kanan
dibagian atas. Bila mengkilap dan tegang,
indikasi retensi cairan atau ascites, distensi
kandung kemih, pembesaran ginjal. Bila
kemerahan, ulserasi, bengkak, atau adanya
cairan indikasi infeksi. Jika terjadi pembesaran
ginjal, maka dapat mengarah ke neoplasma atau
patologis renal yang serius. Pembesaran kedua
ginjal indikasi polisistik ginjal. Tenderness/
lembut pada palpasi ginjal maka indikasi
infeksi, gagal ginjal kronik. Ketidaksimetrisan
ginjal indikasi hidronefrosis.
- Anjurkan pasien nafas dalam dan tangan kanan
menekan sementara tangan kiri mendorong ke
atas.

18
 - Lakukan hal yang sama untuk ginjal di sisi yang
lainnya.
(b) Kandung kemih
Secara normal, kandung kemih tidak dapat
dipalpasi, kecuali terjadi ditensi urin. Palpasi
dilakukan di daerah simphysis pubis dan umbilikus.
Jika kandung kemih penuh maka akan teraba
lembut, bulat, tegas, dan sensitif.
(3) Perkusi
(a) Ginjal
- Atur posisi klien duduk membelakangi
pemeriksa
- Letakkan telapak tangan tidak dominan diatas
sudut kostavertebral (CVA), lakukan perkusi di
atas telapak tangan dengan menggunakan
kepalan tangan dominan.
- Ulangi prosedur pada ginjal di sisi lainnya.
Tenderness dan nyeri pada perkusi merupakan
indikasi glomerulonefritis atau
glomerulonefrosis.
(b) Kandung kemih
- Secara normal, kandung kemih tidak dapat
diperkusi, kecuali volume urin di atas 150 ml.
Jika terjadi distensi, maka kandung kemih dapat
diperkusi sampai setinggi umbilikus.
- Sebelum melakukan perkusi kandung kemih,
lakukan palpasi untuk mengetahui fundus
kandung kemih. Setelah itu lakukan perkusi di
atas region suprapubic.

19
 (4) Auskultasi
Gunakan diafragma stetoskop untuk
mengauskultasi bagian atas sudut kostovertebral dan
kuadran atas abdomen. Jika terdengan bunyi bruit
(bising) pada aorta abdomen dan arteri renalis, maka
indikasi adanya gangguan aliran darah ke ginjal
(stenosis arteri ginjal).
Selanjutnya perawat melakukan tinjauan tanda dan
gejala untuk menentukan status kesehatan pasien lebih
lanjut

2. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS : Tekanan kapiler naik Gangguan
- Dispnea ↓ pertukaran gas
- Pusing Volume interstisial naik
- Penglihatan kabur ↓
DO : Edema (kelebihan volume
- PCO2 meningkat/menurun cairan)
- PO2 menurun ↓
- Takikardia Preload naik
- pH arteri meningkat/menurun
- bunyi napas tambahan ↓
- sianosis Beban jantung naik
- diaforesis ↓
- gelisah Hipertrovi ventrikel kiri
- napas cuping hidung ↓
- pola napas abnormal Payah jantung kiri

20
 (cepat/lambat, ↓
regular/iregular, Bendungan atrium kiri naik
dalam/dangkal) ↓
- warna kulit abnormal (pucat, Tekanan vena pulmunalis
kebiruan) ↓
- kesadaran menurun Kapiler paru naik
↓
Edema paru
↓
Gangguan pertukaran gas

DS : COP turun Nyeri akut

- mengeluh nyeri ↓
DO : Suplai O2 kejaringan turun
- tampak meringis ↓
- bersikap protekrif (mis. Metabolisme anaerob
Waspada, posisi menghindari ↓
nyeri) Asam laktat naik
- gelisah ↓
- frekuensi nadi meningkat Fatigue, nyeri sendi
- sulit tidur ↓
- TTD meningkat Nyeri
- Pola napas berubah
- Nafsu makan berubah
- Proses berfikir terganggu
- Berfokus pada diri sendiri
- Menarik diri
- Diaforesis

21
DS : COP turun Hipervolemia
- Oedrtopnea ↓
- Dispnea Aliran darah ginjal turun
- Paroxysmal Noctural dyspnea ↓
(PND) RAA turun
DO : ↓
- Edema anasarka dan/atau Retensi Na dan H2O
edeme perifer ↓
- Berat Badan meningkat Hipervolemia
dalam waktu singkat
- Jugular venous pressure
(JVP) dan/atau central venous
pressure (CVP) meningkat
- Refleks hepatojugular positif
- Distensi vena jugularis
- Terdengar suara nafas
tambahan
- Hepatomegali
- Kadar Hb/Ht turun
- Oliguria
- Intake lebih banyak dari
output (balans cairan positif)
- Kongesti paru
DS : Gg keseimbangan asam Ketidakseimabang
- Cepat kenyang setelah makan basa an nutrisi kurang
- Kram/nyeri abdomen ↓ dari kebutuhan
- Nafsu amakan menurun Prod asam lambung naik tubuh
DS : ↓

22
- Berat badan menurun Neusea, vomitus
- Bising usus hiperaktif ↓
- Otot mengunyah lemah Ketidakseimabangan
- Membran mukosa pucat nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
DS : Sekresi eritropoitis turun Ketidakefektifan
- Parastesia ↓ perfusi jaringan
- Nyeri ekstremitas (klaudikasi Produksi Hb turun perifer
intermiten) ↓
DO : Oksihemoglobin turun
- Pengisian kapiler > 3 detik ↓
- Nadi perifer menurun atau Suplai O2 kasar turun
tidak teraba ↓
- Akral teraba dingin Ketidakefektifan perfusi
- Warna kulit pucat jaringan perifer
- Turgor kulit menurun
- Edema
- Penyembuhan luka lambat
- Indeks ankle-brachial < 0,90
- Bruit femoral
DS : Sekresi eritropoitis turun Intoleransi
- Mengeluh lelah ↓ aktivitas
- Dispnea saat/setelah aktifitas Produksi Hb turun
- Merasa tidak nyaman setelah ↓
beraktivitas Suplai nutrisi dalam darah
- Merasa lemah turun
DO : ↓
- Frekuensi jantung meningkat Oksihemoglobin turun

23
 >20% dari kondisi istirahat ↓
- Tekanan darah berubah >20% Suplai O2 kasar turun
dari kondisi istirahat ↓
- Gambaran EKG Intoleransi aktivitas
menunjukksn aritmia
saat/setelah beraktifitas dan
iskemia
- Sianosis
DS : Sekresi protein terganggu Kerusakan
- ↓ integritas kulit
DO :
- Kerusakan jaringan dan/atau Sindrom uremia
lapisan kulit ↓
- Nyeri Perpospatemia
- Pendarahan ↓
- Kemerahan Pruritis
- Hematoma ↓
Kerusakan integritas kulit
DS: Gagal ginjal kronik Ansietas
Klien mengatakan cemas ↓
DO: Krisi situasi
- Klien terlihat gelisah ↓
- Klien sering bertanya kepada Kurang informasi
perawat bila ada yang ingin ↓
diketahui Ansietas

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

24
 1) Gangguan pertukaran gas b.d kongesti paru, penurunan curah jantung
penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat
2) Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis
3) Hipervolemia b.d penurunan haluaran urine, diet berlebih dan retensi
cairan serta natrium
4) Ketidakseimabangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
anoreksia, mual dan muntah, pembatasan diet, dan perubahan
membrane mukosa mulut
5) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d perlemahan aliran darah
keseluruh tubuh
6) Intoleransi aktivitas b.d keletihan, anemia, retensi, produk sampah
7) Kerusakan integritas kulit b.d pruritus, gangguan status metabolic
sekunder
8) Ansietas b.d krisis situasi

4. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Gangguan Setelah dilakukan Observasi Untuk menentukan
pertukaran tindakan 1. Monitor pola nafas intervensi
gas b.d keperawatan 2. Monitor bunyi nafas selanjutnya
kongesti selama 3x 25 jam
paru, pasien tidak Teurapetik Agar penurunan
penurunan mengalami nyeri 1. Pertahankan kepatenan diafragma

25
 curah Dengan kriteria jalan memperluas daerah
jantung hasil : 2. Posisikan semifowler dada sehingga
penurunan Bebas dari tanda- 3. Lakukan fisioterapi dada ekspansi paru bisa
perifer yang tanda distres 4. Berikan oksigen jika perlu maksimal
mengakibatk Tidak ada sianosis
an asidosis dan dipsnea Kolaborasi Untuk melebarkan
laktat mampu bernafas 1. Kolaborasi pemberian jalan napas dan
dengan mudah bronkodilator, mempertahan O2
Tanda- tanda vital ekspektoran, mukolitik yang adekuat
dan rentan normal jika perlu.
2 Nyeri akut Setelah Observasi Untuk mengetahui
dilakukan 1. Identifikasi lokasi, daerah nyeri,
tindakan karakteristik, durasi, kualitas, kapan
keperawatan frekuensi, kualitas, dan nyeri dirasakan,
selama 3x 24 jam intensitas nyeri. faktor pencetus,
Diharapkan nyeri 2. identifikasi lokasi nyeri berat ringannya
akut teratasi 3. indentifikasi respon nyeri nyeri dirasakan
dengan kriteria non verbal Kontrol
hasil : 4. identifikasi faktor yang lingkunmgan yang
Nyeri berkurang memperberat dan memperberat rasa
atau hilang memperingan nyeri nyeri.
5. identifikasi pengaruh nyeri
terhadap kualitas hidup
Terapeutik Teknik ini
1. berikan teknik non dilakukan untuk
farmakologis untuk mendorong klin
mengurangi rasa nyeri rileks dan klien
(missal hipnotis akuprsur, dapat mengatasi
terapi music) dan mengontrol
2. control lingkungan yang nyeri.
memperberat rasa nyeri
(suhu ruangan,
kebisingan )
3. fasilitas istirahat dan tidur
4. pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri. Agar pasien dapat
Edukasi mengetahui cara
1. jelaskan penyebab, meredakan nyeri.
periode, dan pemicu nyeri
2. jelaskan strategi nyeri

26
 3. anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. anjurkan menggunakan
analgetik secara tepetik
5. ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk Obat analgetik
mengurangi nyeri dapat mengurangi
kolaborasi nyeri dengan
1. kolaborasi pemberian memblok implus
analgetik jika perlu. nyeri
3 Kelebihan Setelah Observasi Untuk mengetahui
volume dilakukan 1. periksa tanda dan gejala intake dan output
cairan b.d tindakan hypervolemia (missal. cairan agar
penurunan keperawatan ortopnea, dispneu, edema) memantau
haluaran selama 3x 24 jam 2. identifikasi penyebab perubahan dan
urine, diet Diharapkan hypervolemia mengevaluasi
berlebih volume cairan 3. monitor status intervensi.
dan retensi normal dengan hemodinamik
cairan serta kriteria hasil : 4. monitor intake dan output
natrium Terbebas dari cairan
edema, efusi, 5. monitor tanda
anaskara hemokonsentrasi
Tidak ada Terapetik Untuk membatasi
dyspneu 1. timbang BB setiap hari terjadinya retensi
pada waktu yang sama cairan
2. batasi asupan cairan dan
garam
3. tinggikan kepala tempat
tidur 30-40°
Edukasi Untuk menganalis
1. Anjurkan melapor jika data pasien dalam
haluaran urin kurang dari mengatur
0,5 ml dalam 6 jam keseimbangan
2. anjurkan melapor jika BB elektrolit
bertambah lebih dari 1 kg
dalam sehari
3. anjarkan cara mengukur
dan mencatat asupan dan
haluaran cairan
4. ajarkan cara membatasi
cairan
kolaborasi Dieuretik bekerja
mencegah

27
 1. kolaborasi pemberian penyerapan garam
dieuretik termasuk natrium
2. kolabori penggantian dana klorida
kehilangan kalium akibat secara berlebih
dieuretik
3. kolabori
kontineusrenalriplecement
terapeutik (CRRT, jika
perlu)
4 Ketidaksei Setelah Obesrvasi Untuk
mabangan dilakukan 1. identifikasi status nutrisi menegakkan
nutrisi tindakan 2. identifikasi alergi dan intervensi
kurang dari keperawatan intoleransi makanan selanjutnya
kebutuhan selama 3x 24 jam 3. tidentifikasi makanan yang
tubuh b.d Diharapkan di sukai
anoreksia, asupan nutrisis 4. identifikasi kebutuhan
mual dan tercukupi untuk kalori dan jenis nutrient
muntah, memenuhi 5. identifikasi perlunya
pembatasan kebutuhan tubuh penggunaa NGT
Untuk dapat
diet, dan dengan kriteria Terapetik
memenuhi
perubahan hasil : 1. fasilitasi menentukan
kebutuhan nutrisi
membrane Tidak ada tanda pedoman diet
mukosa tanda malnutrisi 2. sajikan makanan secara
mulut Berat menarik dan suhu yang
sesuai
3. berikan makanan tinggi
serat
4. berikan makanan tinggi
kalori dan protesin
5. berikan supplement
makanan jika perlu Untuk
Edukasi mempercepat
1. anjurkan posisi duduk jika proses
mampu penyembuhan
2. ajarkan diet yang
diprogramkan Untuk memenuhi
kolaborasi kebutuhan gizi
1. pemberian medikasi klien
sebelum makan (pereda
nyeri)
2. kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah

28
 kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan
5 Ketidakefek Setelah dilakukkan Obsevasi
tifan perfusi tindakan 1. Periksa sirkulasi perifer Untuk mengetahui
jaringan keperawatan (mis. nadi perifer, edema, sejauh mana
perifer b.d selama 3x24 jam pengisian kapiler, warna, ketidakefektifan
perlemahan diharapkan perfusi suhu, ankle-brachial perfusi jaringan dan
aliran darah jaringan perifer index) menegakkan
keseluruh kembali efektif 2. Identifikasi faktor resiko intervensi
tubuh dengan kriteria gangguan sirkulasi (mis. selanjutnya
hasil : diabetes, perokok,
Tekanan sistol dan orangtua, hipertensi, dan
diastol dalam kadar kolesterol tinggi)
rentang yang 3. Monitor panas,
diharapkan kemerahanan, nyeri atau
bengkak pada ekstremitas

Terapeutik
1. Hindari pemasangan infus
atau pengambilan darah
Mencegah
diarea keterbatasan perfusi
terjadinya
2. Hindari pengukuran
komplikasi
tekanan darah pada
ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
3. Hindari penekan atau
pemasangan tourniquet
pada area cedera
4. Lakukan pencegahan
infeksi
5. Lakukan perawatan kaki
dan kuku
6. Lakukan hidrasi

Edukasi
1. Anjurkan berhenti
merokok Untuk
2. Anjurkan berolaraga rutin mempercepat
3. Anjurkan menggunakan proses
obat penurun tekanan penyembuhan
darah, antikoagulan, dan
penurunan kolosterol, jika
perlu

29
 4. Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang tepat
(mis. melembabkan kulit
kering pada kaki)
5. Anjurkan program
rehabilitasi vaskuler
6. Anjurkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi (rendah lemak
jenuh, minyak ikan omega
3)
7. Informasikan tanda dan
gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis. rasa sakit
yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak
sembuh)

6. Intoleransi Setelah Observasi

aktivitas b.d dilakukkan
keletihan, tindakan 1. Identifkasi gangguan Untuk memantau
anemia, keperawatan fungsi tubuh yang aktivitas fisik yang
retensi, selama 3x 24 jam mengakibatkan kelelahan boleh/ tidak boleh
produk diharapkan 2. Monitor kelelahan fisik dilakukan.
sampah pasien bisa dan emosional
menyelesaikan 3. Monitor pola dan jam tidur
aktivitas sehari- 4. Monitor lokasi dan
hari dengan ketidaknyamanan selama
kriteria hasil : melakukan aktivitas
Mampu
melakukan Terapeutik
aktifitas sehari- Agar klien dapat
hari 1. Sediakan lingkungan beraktivitas sesuai
TTV normal nyaman dan rendah kemampuan
level kelemahan stimulus (mis. cahaya,
suara, kunjungan)
2. Lakukan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
3. Berikan aktivitas distraksi
yang menyenangkan
4. Fasilitas duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak

30
 dapat berpindah atau
berjalan

Edukasi
Membatasi
1. Anjurkan tirah baring aktivitas untuk
2. Anjurkan melakukan proses
aktivitas secara bertahap penyembuhan.
3. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
4. Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan

Kolaborasi Untuk memenuhi

kebutuhan klien
Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan

7 Kerusakan Setelah Observasi

integritas dilakukkan
kulit b.d tindakan 1. Identifikasi penyebab Untuk
pruritus, keperawatan gangguan integritas kulit menghindari iritasi
gangguan selama 3x 24 jam (mis. Perubahan sirkulasi,
status diharapkan tidak perubahan status nutrisi,
metabolic ada kerusakan peneurunan kelembaban,
sekunder pada jaringan suhu lingkungan ekstrem,
kulit dengan penurunan mobilitas)
kriteria hasil :
ketebalan dan Terapeutik
tekstur jaringan Mendeteksi
normal 1. Ubah posisi setiap 2 jam adanya dehidrasi
jika tirah baring atau hidrasi
2. Lakukan pemijatan pada berlebihan yang
area penonjolan tulang, mempengaruhi
jika perlu sirkulasi dan
3. Bersihkan perineal dengan integritas jaringan

31
 air hangat, terutama pada tingkat
selama periode diare seluler
4. Gunakan produk berbahan
petrolium  atau minyak
pada kulit kering
5. Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit
sensitif
6. Hindari produk berbahan
dasar alkohol pada kulit
kering

Edukasi

1. Anjurkan menggunakan
pelembab (mis. Lotin,
serum)
2. Anjurkan minum air yang
cukup
3. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
4. Anjurkan meningkat
asupan buah dan saur
5. Anjurkan menghindari
terpapar suhu ektrime
6. Anjurkan menggunakan
tabir surya SPF minimal
30 saat berada diluar
rumah

8 Ansietas Setelah Reduksi Ansietas

dilakukan Observasi Untuk mengetahui
tindakan 1. Identifikasi saat tingkat sejauh mana
keperawatan ansietas berubah (mis. tingkat ansietas
selama 3x24 jam Kondisi, waktu, stressor) dan keadaan yang
diharapkan 2. Identifikasi kemampuan mempertambah
tingkat ansietas mengambil keputusan ansietas
menurun dengan 3. Monitor tanda ansietas

32
kriteria hasil : (verbal dan non verbal)
- Konsentarasi
membaik Terapeutik
- Pola tidur 1. Ciptakan suasana 

membaik terapeutik untuk

- Perilaku menumbuhkan

gelisah kepercayaan

menurun 2. Temani pasien untuk

- Verbalisasi mengurangi kecemasan ,

kebingungan jika memungkinkan

menurun 3. Pahami situasi yang

- Perilaku membuat ansietas

4. Dengarkan dengan penuh
tegang
perhatian
menurun
5. Gunakan pedekatan yang Agar klien merasa

tenang dan meyakinkan nyaman dan

6. Motivasi mengidentifikasi adanya hubungan

situasi yang memicu saling percaya

kecemasan
Agar klien

Edukasi mendapat

1. Jelaskan prosedur, dukungan dari

termasuk sensasi yang keluarga terdekat

mungkin dialami untuk mengurangi

2. Anjurkan keluarga untuk kecemasan

tetap bersama pasien, jika

perlu
3. Anjurkan mengungkapkan

33
 perasaan dan persepsi
4. Latih kegiatan pengalihan,
untuk mengurangi
ketegangan
5. Latih penggunaan
mekanisme pertahanan diri
yang tepat
6. Latih teknik relaksasi

34
 LAPORAN KASUS

A. DATA DASAR
1. Identitas Pasien
Nama ( Inisial Klien ) : Tn. A
Usia : 67 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Supir
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Suku : Sunda
Bahasa Yang Digunakan : Sunda
Alamat Rumah : Kp. Cijengkol Rt 02/ Rw 02 . Kec. CIbeber
Desa Sukamanah Kab.Cianjur
Sumber Biaya : BPJS
Tanggal Masuk RS : 10 Juli 2020
Diagnosa Medis : Gagal Ginjal Kronis On Hemodialisa
Tanggal Pengkajian : 11 Juli 2020
No RM : 932027
Jadwal HD : Rurin 2 kali seminggu hari senin dan kamis
HD ke : 34 kali
2. Sumber informasi ( penanggung jawab ) :
Nama : Ny. T

Umur : 47 Tahun

Hubungan dengan klien : Istri

Pendidikan : SD

35
 B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : sesak nafas
2. Riwayat kesehatan saat pengkajian
Klien mengatakan sesak nafas ,edema pada extremitas bawah.
3. Riwayat kesehatan masuk RS
Klien mengatakan dibawa ke rumah sakit jadwal hemodialisa, dan sesak nafas
4. Riwayat Kesehatan Lalu:
Klien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit dengan hipertensi dan
pasien pernah dioprasi prostat 2 tahun yang lalu.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya memiliki penyakit turunan hipertensi
6. Riwayat Psikososial – spiritual
Klien tampak gelisah, sulit berbicara. hubungan klien dengan keluarga
baik.Klien mengatakan menerima sakit yang dirasakannya dan Klien juga
sering bertanya kepada perawat bila ada yang ingin diketahui.

7. Pola Kebiasaan Sehari_Hari Sebelum Dan Setelah Sakit

No Pola Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit
1. Pola Nutrisi dan Cairan (sebelum dan
saat sakit) :

a. Pola nutrisi :

 Asupan: ( ) Oral
Oral Oral
( ) Enteral

( ) TPN

 Frekwensi makan
:……….x/Hari 3x/hari 3x/hari

36
  Nafsu makan : Baik Kurang (nafsu
( ) Baik makan menurun,
lidah terasa pahit,
( ) Sedang (Jelaskan
dan mual)
alasannya)

( ) Kurang (Jelaskan
alasannya)

 Diit : ……………… nasi Bubur

 Makanan tambahan: Tidak ada Tidak ada

 Makanan yang tidak
3xsehari 3 x sehari
disukai/alergi/pantangan
 Kebiasaan makan : 50kg Tidak tahu
 Perubahan berat badan :

b. Pola Cairan :

 Asupan cairan:
( ) Oral Oral Oral

( ) Parenteral Parenteral (asering

500cc/24jam)

Air putih
 Jenis : ………………. Air putih

 Frekwensi : ± 500cc
500-600cc
…………x/hari

 Volume total
:…………cc/hari

37
2. Pola Eliminasi (sebelum dan saat
sakit) :

a. BAK
2-3 kali/hari Terpasang Folley
1) Frekwensi
Cateter
2) Waktu Pagi, siang,
3) Jumlah :………..cc/hari Malam
4) Warna
Kuning Kuning
5) Bau :
6) Keluhan yang berhubungan Keluar sediki-
dengan BAK:…………. sedikit
7) Out put perhari : ………cc/hari
±500cc/hari
±500cc/hari
b. BAB
 Frekwensi .x/hari
1x/hari
 Waktu Belum BAB
 Warna Pagi selama di RS
 Bau: Kuning sudah 2 hari
 Konsistensi Khas feces
 Keluhan Lembek
 Penggunaan laxatif/pencahar : Tidak ada
…………. keluhan

c. IWL ( Insensible Water Lose )

……………………cc/hari

3. Pola Personal Hygiene (sebelum dan

saat sakit) :

a. Mandi

38
  Frekwensi :…………
x/hari
2x/hari Di seka 1x/hari
b. Oral hygiene
 Frekwensi :
…………x/hari
1x/hari 1x/hari
 Waktu
c. Cuci Rambut 2-3 kali Belum
 Frekwensi:…………x/minggu seminggu

4. Pola istirahat dan tidur (sebelum dan

saat sakit) :
5-6 Jam/hari 4-5 jam/hari
 Lama tidur :…………Jam/hari
1jam kadang
 Waktu
- Siang :…………..jam 5 jam 4 jam/hari

 - Malam: …………..jam Tidak Tidak



 - -
 Kebiasaan sebelum tidur/pengantar
-
tidur :
( ) Penggunaan obat tidur - -

( ) Kegiatan lain, Jelaskan

…………….
-
 Kesulitan dalam hal tidur :
( ) Menjelang tidur

( ) sering/mudah terbangun

39
 ( ) Merasa tidak puas setelah
bangun tidur

Jelaskan alasannya .

5. Pola aktivitas dan latihan (sebelum

dan saat sakit) :
Supir angkot Bedrest
 Kegiatan dalam pekerjaan:
Menonton tv -
…………
 Waktu bekerja -
 Kegiatan waktu luang:…………
 Keluhan dalam beraktivitas:
…………
 Olah raga :
 Jenis
 Frekwensi :………
 Keterbatasan dalam hal :
( ) Mandi

( ) Menggunakan pakaian

( ) Berhias

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi

kesehatan

a. Merokok: ( ) Ya
Iya Tidak
( ) Tidak
Sebungkus satu
- Frekwensi: ……….
hari

40
 - Jumlah :………..

- Lama pemakaian :……….. Tidak

b. Minuman keras: ( ) Ya Tidak

( ) Tidak

- Frekwensi : ……….

- Jumlah : ……….

- Lama pemakaian : ………. Tidak

c. Ketergantungan obat : ( ) Ya Tidak

Tidak
( ) Tidak

Jika Ya : Jelaskan : Jenis, Lama Tidak

pemakaian, Frekwensi dan Alasan

8. PEMERIKSAAN FIFIK
a. Pemeriksaan umum
- Kesadaran : Composmentis, GCS 15 E4V5M6

- Tekanan Darah : 170 / 100 mmHg

- Nadi : 88 x/Menit

- Pernafasan : 20x/Menit

- Suhu : 36,3 oC

- TB/BB : 157/50 Cm/Kg

b. Pemeriksaan fisik per sistem

1) Sistem Kardiovaskular

41
 Tidak terdapat peningkatan JVP, CRT < 2 detik, konjungtiva
anemis
2) Sistem Pernafasan
Pasien sesak, tidak ada bunyi nafas tambahan, bunyi nafas
vesikuler, respirasi 30 x/menit.
3) Sistem Pencernaan
Nyeri ulu hati dengan skala 4 dari rentang 0-10, tidak ada kesulitan
menelan, nafsu makan menurun, mual , asites
4) Sistem Persyarafan
Pupil isokor, kesadaran composmentis GCS 15 E4 V5 M6. Badan
terasa lemas dan cepat capek
5) Sistem Perkemihan
Ginjal teraba, klien mengatakan tidak nyeri saat dipalpasi.kulit
kering di abdomen
6) Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran tiroid, kelenjar getah bening, tidak memiliki
riwayat penyakit gula darah dan tiroid.
7) Sistem Integumen
Keadaan kulit bersih, turgor baik, tidak ada lesi/decubitus, warna
kulit anemis, kering
9. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi
Hemoglobin 10 13.5 - 17.5 g/dl

Hematocrit 21,2 42 - 52 %

Leukosit 10,1 4.8 - 10.8 10^3/uL

Trombosit 518 150 – 450 10^3/uL

42
 KIMIA KLINIK
Gula Darah 117 < 180 mg/dl
Sewaktu
Natrium 133 135-148 mEq/L

Kalium 5,6 3,50-5,30 mEq/L

Urium 131 8-24 Mg/dl

Cratininn 10.7 0,5-11 Mg/dl

10. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Medis
a. Infus Ringer Laktat 10 gtt/menit (500cc/24 jam)
b. Aminefron 1 x1
c. Quatro 1 X1
d. Oscal 3 x1
e. Nocid 1 x1
f. Amlodipin 10 mg 1 x1

C. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

43
DS : Tekanan kapiler naik Pola nafas tidak
- Klien mengeluh sesak nafas ↓ efektif
DO : Volume interstisial naik
- Pasien terlihat sesak ↓
- Pernafasan 30x/menit Edema (kelebihan volume
- Tidak ada bunyi nafas cairan)
tambahan ↓
- Bunyi nafas vasikuler Preload naik
↓
Beban jantung naik
↓
Hipertrovi ventrikel kiri
↓
Payah jantung kiri
↓
Bendungan atrium kiri naik
↓
Tekanan vena pulmunalis
↓
Kapiler paru naik
↓
Edema paru
↓
Pola nafas tidak efektif
DS : COP turun Hipervolemia
DO : ↓
- Edema pada extremitas Aliran darah ginjal turun

44
 bawah ↓
- Kalium 5,6 mEq/L RAA turun
- Urium 131 Mg/dl ↓
Retensi Na dan H2O
↓
Hipervolemia
DS : COP turun Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri ulu hati ↓
DO : Suplai O2 kejaringan turun
- skala nyeri 4dari rentang 0-10 ↓
- klien tampak gelisah Metabolisme anaerob
- Nadi 88x/menit ↓
- Respirasi 30x.menit Asam laktat naik
- TD 170/100 mmHg ↓
- Suhu 36,3̊ C Fatigue, nyeri
↓
Nyeri
DS : Sekresi eritropoitis turun Ketidakefektifan
Badan terasa lemas dan cepat ↓ perfusi jaringan
capek Produksi Hb turun perifer
DO : ↓
- Sesak nafas Oksihemoglobin turun
- Hb 10 Hb 10 g/dl ↓
- Edema pada extermitas Suplai O2 kasar turun
bawah ↓
Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
DS : Sekresi eritropoitis turun Intoleransi

45
- Badan terasa lemas dan cepat ↓ aktivitas
capek Produksi Hb turun
DO : ↓
- Sesak nafas Suplai nutrisi dalam darah
- Hb 10 g/dl turun
- Nafsu makan menurun ↓
- Terdapat edema pada Oksihemoglobin turun
extermitas bawah ↓
- Nadi 88x/menit Suplai O2 kasar turun
- Respirasi 30x.menit ↓
- TD 170/100 mmHg Intoleransi aktivitas
DS: Gagal ginjal kronik Ansietas
DO: ↓
- Klien terlihat gelisah Krisi situasi
- Klien sering bertanya kepada ↓
perawat bila ada yang ingin Kurang informasi
diketahui ↓
Ansietas
DS : Gg keseimbangan asam Risiko defisit
- Kliem mengatakan kurang basa nutrisi
nafsu makan ↓
- Lidah terasa pahit dan mual Prod asam lambung naik
DO : ↓
- Sebelum sakit BB 50 kg Neusea, vomitus
- Frekuensi makan 3x sehari ↓
Risiko defisit nutrisi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

46
1. Pola nafas tidak efektif b.d kongesti paru d.d sesak nafas, respirasi
30x/menit
2. Hipervolemia b.d retensi cairan serta natrium d.d edema pada
extremitas bawah
3. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis d.d nyeri ulu hati
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d perlemahan aliran darah
keseluruh tubuh d.d lemas, HB 10 mg/dl
5. Intoleransi aktivitas b.d keletihan, anemia d.d sesak, mudah capek,
lemas.
6. Ansietas b.d krisis situasi d.d klien terlihat gelisah
7. Resiko deficit nutrisi b.d peningkatan kebutuhan metabolism d.d mual,
kurang nafsu makan.

47
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O
1 Ketidakefektif Setelah Manajemen pola napas
an pola nafas dilakukan Observasi
tindakan
1. Monitor pola napas Untuk mengetahui
keperawatan
(frekuensi, keadaan umum pasien
selama 3x24 jam
kedalaman, usaha agar bisa menentukan
pola nafas
napas) tindakan lanjutan
efektif dengan
2. Monitor bunyi napas
kriteria hasil :
tambahan (mis.
- Dispnea
Gurgling, mengi,
meningkat
weezing, ronkhi
- Frekuensi
kering)
napas
3. Monitor sputum
membaik
(jumlah, warna,
- Kedalaman
aroma)
napas
membaik Terapeutik

1. Pertahankan Untuk mempertahan

kepatenan jalan napas pola nafas yang efektik

dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust
jika curiga trauma
cervical)
2. Posisikan semi-
Fowler atau Fowler

48
3. Berikan minum
hangat
4. Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
6. Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
7. Penghisapan
endotrakeal
8. Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsepMcGill
9. Berikan oksigen, jika
Untuk mengeluarkan
perlu
dahak
Edukasi

1. Anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari,jika tidak
kontraindikasi.
Untuk melebarkan
2. Ajarkan teknik batuk
jalan nafas
efektif

Kolaborasi

49
 1. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

2 Hipervolemia Setelah Manajemen

dilakukan hipervolemia
tindakan
keperawatan Obsevasi
Untuk mengetahui
selama 3x24 jam 1. Periksa tanda dan
gejala hypervolemia intake dan output
diharapkan
(mis. Ortopnea, cairan agar memantau
keseimbangan
dispnea, edema, perubahan dan
cairan
JVP/CVP meningkat, mengevaluasi
meningkat
refleks hepatojugular intervensi.
dengan kriteria
hasil : positif, suara napas
- Asupan tambahan)
cairan 2. Identifikasi penyebab
meningkat hipervolemia
- Haluaran 3. Monitr status

urine hemodinamik (mis.

meningkat Frekuensi jantung,

- Edema tekanan darah, MAP,

menurun CVP, PAP, POMP,

- Asites CO, CI) jika tersedia

menurun 4. Monitor intake dan

output cairan

50
5. Monitor efek
samping deuretik
(mis. Hipotensi
ortortostatik,
hypovolemia,
hipokalemia,
hyponatremia)
6. Monitor tanda
peningkatan tekanan
onkotik plasma (mis.
Kadar protein dan Untuk membatasi
albumin mengingkat) terjadinya retensi
Terapeutik cairan
1. Timbang berat badan
setiap hari pada
waktu yang sama
2. Batasi asupan cairan
dan garam
3. Tinggikan kepala
Untuk menganalis data
tempat tidur 30 ° -40
pasien dalam mengatur
°
keseimbangan
Edukasi
elektrolit
1. Anjurkan melapor
jika haluaran urine
<0,5 ml/kg/jam
dalam 6 jam
2. Anjurkan melaporkan
jika BB bertambah

51
 >1 kg dalam sehari
3. Ajarkan cara
mengukur dan
mencatat asupan dan Dieuretik bekerja

haluaran cairan mencegah penyerapan

garam termasuk

Kolaborasi natrium dana klorida

1. Kolaborasi secara berlebih

pemberian diuretik
2. Kolaborasi
penggantian
kehilangan kalium
akibat deuretik
3 Nyeri akut Setelah Manajemen Nyeri
dilakukan
Observasi Untuk mengetahui
tindakan
keperawatan daerah nyeri, kualitas,
1. lokasi, karakteristik,
selama 3x24 jam kapan nyeri dirasakan,
durasi, frekuensi,
diharapkan faktor pencetus, berat
kualitas, intensitas
tingkat nyeri ringannya nyeri
nyeri
menurun dengan dirasakan
2. Identifikasi skala
kriteria hasil : Kontrol lingkunmgan
nyeri
- Frekuensi yang memperberat rasa
3. Identifikasi respon
nadi nyeri.
nyeri non verbal
membaik
4. Identifikasi faktor
- Pola napas yang memperberat
membaik dan memperingan
- Keluhan nyeri

52
 nyeri 5. Identifikasi
menurun pengetahuan dan
- Meringis keyakinan tentang
menurun nyeri
- Gelisah 6. Identifikasi pengaruh
menurun budaya terhadap
- Kesulitan respon nyeri
tidur 7. Identifikasi pengaruh
menurun nyeri pada kualitas
hidup
8. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
9. Monitor efek
samping penggunaan
Teknik ini dilakukan
analgetik
untuk mendorong klin
Terapeutik rileks dan klien dapat
mengatasi dan
1. Berikan teknik
mengontrol nyeri.
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma
terapi, teknik
imajinasi terbimbing,

53
 kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
2. Control lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
4. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri Agar pasien dapat
dalam pemilihan mengetahui cara
strategi meredakan meredakan nyeri.
nyeri

Edukasi

1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4. Anjurkan
menggunakan

54
 analgetik secara tepat Obat analgetik dapat
5. Ajarkan teknik mengurangi nyeri
nonfarmakologis dengan memblok
untuk mengurangi implus nyeri
rasa nyeri

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

4 Ketidakefektif Setelah Perawatan sirkulasi

an perfusi dilakukan Obsevasi Untuk mengetahui
jaringan (Hb tindakan 4. Periksa sirkulasi sejauh mana
kurang) keperawatan perifer (mis. nadi ketidakefektifan
selama 3x24 jam perifer, edema, perfusi jaringan dan
diharapkan pengisian kapiler, menegakkan intervensi
perfusi perifer warna, suhu, ankle- selanjutnya
meningkat brachial index)
dengan kriteria 5. Identifikasi faktor
hasil : resiko gangguan
- Kulit pucat sirkulasi (mis.
menurun diabetes, perokok,
- Edema orangtua, hipertensi,
perifer dan kadar kolesterol
menurun tinggi)
- Kelemahan 6. Monitor panas,
otot kemerahanan, nyeri

55
 menurun atau bengkak pada
- Pengisian ekstremitas Mencegah terjadinya
kapiler Terapeutik komplikasi
membaik 7. Hindari pemasangan
infus atau
pengambilan darah
diarea keterbatasan
perfusi
8. Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
9. Hindari penekan atau
pemasangan
tourniquet pada area
cedera
10. Lakukan pencegahan
infeksi
11. Lakukan perawatan
Untuk mempercepat
kaki dan kuku
proses penyembuhan
12. Lakukan hidrasi
Edukasi
8. Anjurkan berhenti
merokok
9. Anjurkan berolaraga
rutin
10. Anjurkan
menggunakan obat

56
 penurun tekanan
darah, antikoagulan,
dan penurunan
kolosterol, jika perlu
11. Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang
tepat (mis.
melembabkan kulit
kering pada kaki)
12. Anjurkan program
rehabilitasi vaskuler
13. Anjurkan program
diet untuk
memperbaiki
sirkulasi (rendah
lemak jenuh, minyak
ikan omega 3)
14. Informasikan tanda
dan gejala darurat
yang harus
dilaporkan (mis. rasa
sakit yang tidak
hilang saat istirahat,
luka tidak sembuh)
5 Intoleransi Setelah Manajemen Energi Untuk memantau
aktivitas dilakukan aktivitas fisik yang
Observasi
tindakan boleh/ tidak boleh
keperawatan dilakukan.
5. Identifkasi gangguan

57
selama 3x24 jam
fungsi tubuh yang
diharapkan
mengakibatkan
toleransi
kelelahan
aktivitas
6. Monitor kelelahan
meningkat
fisik dan emosional
dengan kriteria
7. Monitor pola dan jam Agar klien dapat
hasil :
tidur beraktivitas sesuai
- Kemudahan
8. Monitor lokasi dan kemampuan
dalam
ketidaknyamanan
melakukan
selama melakukan
aktivitas
aktivitas
sehari-hari
meningkat
Terapeutik
- Kekuatan
tubuh bagian 5. Sediakan lingkungan
atas dan nyaman dan rendah
bawah stimulus (mis.
meningkat cahaya, suara,
- Keluhan kunjungan)
lelah 6. Lakukan rentang
menurun gerak pasif dan/atau
- Dispnea saat aktif
aktivitas 7. Berikan aktivitas
menurun distraksi yang
menyenangkan
8. Fasilitas duduk di sisi Membatasi aktivitas
tempat tidur, jika untuk proses
tidak dapat berpindah penyembuhan.

58
 atau berjalan

Edukasi

5. Anjurkan tirah baring

6. Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
7. Anjurkan
menghubungi
perawat jika tanda
dan gejala kelelahan
tidak berkurang
8. Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan

6 Ansietas Setelah Reduksi Ansietas

dilakukan Observasi Untuk mengetahui
tindakan 4. Identifikasi saat sejauh mana tingkat
keperawatan tingkat ansietas ansietas dan keadaan
selama 3x24 jam berubah (mis. yang mempertambah
diharapkan Kondisi, waktu, ansietas
tingkat ansietas stressor)
menurun dengan 5. Identifikasi
kriteria hasil : kemampuan
- Konsentarasi mengambil keputusan
membaik 6. Monitor tanda

59
- Pola tidur ansietas (verbal dan
membaik non verbal)
- Perilaku
gelisah Terapeutik

menurun 7. Ciptakan suasana 

- Verbalisasi terapeutik untuk

kebingungan menumbuhkan

menurun kepercayaan

- Perilaku 8. Temani pasien untuk

tegang mengurangi Agar klien merasa

menurun kecemasan , jika nyaman dan adanya
memungkinkan hubungan saling
9. Pahami situasi yang percaya
membuat ansietas
10. Dengarkan dengan
penuh perhatian
11. Gunakan pedekatan
yang tenang dan
meyakinkan
12. Motivasi
mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan

Edukasi
7. Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi
yang mungkin
dialami

60
 8. Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
9. Anjurkan Agar klien mendapat

mengungkapkan dukungan dari

perasaan dan persepsi keluarga terdekat

10. Latih kegiatan untuk mengurangi

pengalihan, untuk kecemasan

mengurangi
ketegangan
11. Latih penggunaan
mekanisme
pertahanan diri yang
tepat
12. Latih teknik relaksasi
7 Risiko defisit Setelah Manajemen Nutrisi
nutrisi dilakukan
Observasi Untuk mengetahuin
tindakan
keperawatan status nutrisi klien dan
1. Identifikasi status
selama 3x24 menegakkan intervensi
nutrisi
jam, status selanjutnya
2. Identifikasi alergi dan
nutrisi membaik
intoleransi makanan
dengan kriteria
3. Identifikasi makanan
hasil :
yang disukai
- Porsi makan
4. Identifikasi
yang
kebutuhan kalori dan
dihabiskan
jenis nutrient
meningkat
5. Identifikasi perlunya

61
- Berat badan penggunaan selang
meningkat nasogastrik
- Frekuensi 6. Monitor asupan
makan makanan
meningkat 7. Monitor berat badan
- Nafsu 8. Monitor hasil
makan pemeriksaan
meningkat laboratorium
- Perasaan Agar meningkatkan
Terapeutik
cepat nafsu makan klien
kenyang 1. Lakukan oral hygiene
meningkat sebelum makan, jika
perlu
2. Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
3. Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
4. Berikan makan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
5. Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
6. Berikan suplemen
makanan, jika perlu
7. Hentikan pemberian

62
 makan melalui selang
nasigastrik jika
asupan oral dapat
ditoleransi Untuk mempercepat
proses penyembuhan
Edukasi

1. Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan Untuk memenuhi
kebutuhan gizi klien
Kolaborasi

1. Kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan (mis.
Pereda nyeri,
antiemetik), jika
perlu
2. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu

63
 DAFTAR PUSTAKA

Muhammad, As’adi. 2012. Serba-Serbi Gagal Ginjal. Jogjakarta; DIVA Press

Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardhi. 2015. Jilid 2. Aplikasi Nanda NIC-NOC.
Jogjakarta; MediAction

Tim Pokja SDKI PPNI. 2016. Jilid 1. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Jogjakarta selatan; DPP PPNI

LeMone, Priscilla, Burke, Karen M. & Bauldoff, Gerene. 2016. Vol. 3 Edisi 5.
Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta; ECG.

64
vi