ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

N DENGAN PENYAKIT
GAGAL GINJAL AKUT

Disusun Oleh:
Nila Ranggani (2020-0305-023)

JURUSAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
JAKARTA BARAT
2021
 DAFTAR ISI
Halaman
BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah...........................................................................................1

1.2 Perumusan Masalah..................................................................................................2

1.3 Tujuan.......................................................................................................................2

1.4 Manfaat.....................................................................................................................2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian gagal ginjal akut.....................................................................................3

2.2 Etiologi.....................................................................................................................3

2.3 Manifestasi Klinis.....................................................................................................3

2.4 Patofisiologi..............................................................................................................4

2.5 Pathway....................................................................................................................4

2.6 Penatalaksanaan........................................................................................................5

2.7 Pemeriksaan Penunjang............................................................................................6

2.8 Pengkajian Fokus......................................................................................................7

2.9 Diagnose keperawatan..............................................................................................8

2.10Perencanaan Keperawatan........................................................................................9

BAB III KASUS DAN PEMBAHASAN

3.1 Pengkajian................................................................................................................11

3.2 Data Fokus................................................................................................................15

3.3 Analisa Data.............................................................................................................15

3.4 Diagnosa Keperawatan, Intervensi...........................................................................16

3.5 Implementasi dan evaluasi.......................................................................................17

DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................22
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Kesehatan tubuh merupakan hal yang penting, akan tetapi terkadang banyak orang kurang
memperhatikannya. Keluhan dan gejala yang dirasa pasien dapat bermacam-macam dan
tidak menutup kemungkinan sulit untuk pasien mengetahui dan menentukan jenis penyakit
yang diderita.

Salah satu penyakit yang sering sekali dijumpai dikalangan masyarakat adalah Gagal Ginjal.
Penyakit gagal ginjal adalah suatu penyakit dimana fungsi organ ginjal mengalami
penurunan hingga pada akhirnya tidak mampu lagi bekerja sama sekali dalam hal
penyaringan pembuangan elektrolit tubuh, dalam menjaga keseimbangan cairan zat kimia
tubuh seperti sodium dan kalium didalam darah atau produksi urine. Penyakit gagalginjal ini
dapat menyerang siapa saja yang menderita penyakit serius atau terluka dimana hal itu
berdampak langsung pada ginjal itu sendiri. Penyakit Gagal Ginjalbisa dialami oleh siapa
saja tidak mengenal batas usia dewasa terlebih pada lanjut usia.Kurangnya pengetahuan
masyarakat akan penyakit ginjal merupakan salah satu penyebab terlambatnya dalam
pendektesian penyakit ginjal (putra, H.W & Nurcahyo, W.G, 2019).

World Health Organization (WHO) menyebutkan menunjukkan bahwa penyakit ginjal

mewakili sekitar 65% dari semua diabetes dan lebih dari sebagian besar adalah kanker.
Diantara 2,3 sampai7,1 juta orang dengan penyakit ginjal tahap akhir meninggal sebelum
waktunyakarena kurangnya akses ke pelayanan kesehatan yang mempunyai tempat untuk
dialisis dan transplantasi, dengan sebagian besar kematian ini terjadi di negara-negara
dimana infrastruktur dan sumber daya yang tidak memadai dan pembayaran bencana
diperlukan. Secara keseluruhan diperkirakan bahwa antara 5 dan 10 juta orang meninggal
sebelum waktunya karena penyakit ginjal (WHO, 2018).

Data Indonesia Renal Registry (IRR) tahun 2016 menyebutkan sebanyak 98% penderita
gagal ginjal menjalani terapi hemodialisis dan 2% menjalani terapiperitoneal dialisis

1
 (Depkes, 2018). Prevalensi gagal ginjal di Indonesia pada laki-laki (0.3%) lebih tinggi
dibandingkan dengan perempuan (0.2%). Berdasarkankarakteristik umur prevalensi tertinggi
pada kategori usia diatas 75 tahun (0.6%),dimana mulai terjadi peningkatan pada usia 35
tahun ke atas (Kemkes, 2017).

1.2 Perumusan masalah

Dalam karya tulis ini rumusan masalah yang digunakan yaitu “Bagaimana proses asuhan
keperawatan pada Tn.N dengan penyakit gagal ginjal akut?”

1.3 Tujuan
a Tujuan Umum
Untuk mengetahui proses asuhan keperawatan pada Tn.N dengan penyakit gagal ginjal
akut
b Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui proses pengkajian Tn.N dengan penyakit gagal ginjal akut.
2. Untuk mengetahui analisa data Tn.N dengan penyakit gagal ginjal akut.
3. Untuk mengetahui diagnosa, intervensi dan implementasi Tn.N dengan penyakit
gagal ginjal akut.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Gagal Ginjal Akut

Acute kidney injury (AKI) adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan fungsi
ginjal secara tiba-tiba dengan retensi nitrogen dan produk sisa lainnya yang secara normal
dieksresikan melalui ginjal. AKI bukan merupakan suatu penyakit primer namun dapat
disebabkan oleh berbagai kondisi yang menyebabkan terjadinya peningkatan konsentrasi
blood urea nitrogen (BUN) dan serum kreatinin dalam darah, serta terkait dengan
penurunan volume urin (Bellomo dkk, 2018).

2.2 Etiologi
Terdapat Tiga kategori kondisi penyebab gagal ginjal akut, yaitu sebagai berikut:
a) Kondisi pre renal (hipoperfusi ginjal)
Kondisi pre renal adalah masalah aliran darah akibat hipoperfusi ginjal dan turunnya
laju filtrasi glumerulus. Kondisi klinis yang umum yang menyebabkan terjadinya
hipoperfusi renal adalah:
1) Penipisan volume
2) Hemoragi
3) Kehilangan cairan melalui ginjal (diuretic, osmotic)
4) Kehilangan cairan melalui saluran GI (muntah, diare, selang nasogastrik)
5) Gangguan efisiensi jantung

3
 6) Infark miokard
7) Gagal jantung kongestif
8) Disritmia
9) Syok kardiogenik
10) Vasodilatasi
11) Sepsis
12) Anfilaksis
13) Medikasi antihipertentif atau medikasi lain yang menyebabkan vasodilatasi

b) Kondisi intra renal (kerusakan aktul jaringan ginjal)

Penyebab intra renal gagal ginjal akut adalah kerusakan glumerulus atau tubulus ginjal
yang dapat disebabkan oleh hal-hal berikut ini:
1) Cedera akibat terbakar dan benturan
2) Reaksi transfuse yang parah
3) Agen nefrotoksik
4) Antibiotic aminoglikosida
5) Agen kontras radiopaque
6) Logam berat (timah, merkuri)
7) Obat NSAID
8) Bahan kimia dan pelarut (arsenik, etilen glikol, karbon tetraklorida)
9) Pielonefritis akut
10) Glumeruloneritis

c) Kondisi post renal (obstruksi aliran urin)

Kondisi pasca renal yang menyebabkan gagal ginjal akut biasanya akibat dari
obstruksi di bagian distal ginjal. Obstruksi ini dapat disebabkan oleh kondisi-kondisi
sebagai berikut:
1) Batu traktus urinarius
2) Tumor
3) BPH

4
 4) Struktur
5) Bekuan darah

2.3 Manifestasi Klinis (Tanda Dan Gejala)

Adapun manifestasi klinis dari penyakit gagal ginjal akut, yaitu sebagai berikut:
a) Pasien tampak sangat menderita dan letargi disertai mual, muntah, diare, pucat
(anemia), dan hipertensi
b) Nokturia (buang air kecil di malam hari)
c) Pembengkakan tungkai, kaki atau pergelangan kaki. Pembengkakan yang menyeluruh
(karena terjadi penimbunan cairan)
d) Berkurangnya rasa, terutama ditangan atau kaki
e) Tremor tangan
f) Kulit dari membrane mukosa kering akibat dehidrasi
g) Nafas mungkin berbau urin (foto uremik) ndan kadang-kadang dapat dijumpai adanya
pneumonia uremik
h) Manifestasi sistem saraf (lemah, sakit kepala, kedutan otot dan kejang)
i) Perubahan pengeluaran produksi urine (sedikit , dapat mengandung darah, berat jenis
sedikit rendah, yaitu 1,010 gr/ml)
j) Peningkatan konsentrasi serum urea (tetap), kadar kreatinin dan laju endapan darah
(LED) tergantung katabolisme (pemecahan protein), perfusi renal, serta asupan
protein, serum keratin meningkat pada kerusakan glomerulus
k) Pada kasus yang datang terlambat gejala komplikasi GGA ditemukan lebih menonjol
yaitu gejala kelebihan cairan berupa gagal jantung kongesif, edema paru, perdarahann
gastrointestinal berupa hematemesis, kejang-kejang dan kesadaran menurun sampai
koma.

2.4 Reseptor

Reseptor Target organ Response

Alpha-1 Arteriole Konstriksi
Uretra Kontsriksi

5
 Mata Dilatasi pupil
Alpha 2 Otot lurik Konstriksi
Beta-1 Jantung Penurunan curah jantung
Ginjal Perubahan rasio resistensi
vascular ginjal siskemik
Beta-2 Pembuluh darah Dilatasi
Bronkiolus Dilatasi
Dopaminergic Ginjal Dilatasi dipembuluh
darah
Jantung Dilatasi dipembuluh
darah

Efek stimulasi
Organ Reseptor S. simpatis S. parasimpatis
Adrenergik Kolinergik
Jantung
Laju kontriksi Beta-1 Meningkat Menurun
Kekuatan kontraksi Beta-1 Meningkat Menurun

Pembuluh darah
Arteri Beta-2 Vasokonstriksi
Otot skeletal Beta-2 Vasodilasi
Vena Alfa-2 Vasokonstriksi

Bronkial Beta-2 Bronkodilasi Brokokonstriksi

Limpa Alfa-1 Kontraksi
Uterus Alfa-1 Kontraksi Beragam
Mata Alfa-1 Relaksasi Kontraksi
Ginjal Beta-1 Sekresi renin

2.5 Patofisiologi

6
 Pada ginjal normal, 90% aliran darah didistribusi ke korteks (tempat dimana terdapat
glomerulus) dan 10% pada medulla. Dengan demikian, ginjal dapat memekatkan urine dan
menjalankan fungsinya. Sebaliknya pada GGA, perbandingan antara distribusi korteks dan
medulla menjadi terbalik sehingga terjadi iskemia relatif pada korteks ginjal. Kontriksi dari
arteriol aferen merupakan dasar penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR). Iskemia ginjal
akan mengaktivasi system rennin-angiotensin dan memperberat iskemia korteks luar ginjal
setelah hilangnya rangsangan awal.

Teori glomerulus menganggap bahwa kerusakan primer terjadi pada tubulus proksimal.
Tubulus proksimal yang menjadi rusak akibat nefrotoksin atau iskemia gagal untuk
menyerap jumlah normal natrium yang terfiltrasi dan air.

Akibatnya makula densa mendeteksi adanya peningkatan natrium pada cairan tubulus
distal dan merangsang peningkatan produksi renin dari sel jukstaglomerulus. Terjadi
aktivasi angiotensin II yang menyebabkan vasokontriksi ateriol aferen sehingga
mengakibatkan penurunan aliran darah ginjal dan laju aliran glomerulus.

Pada disfungsi vasomotor, prostaglandin dianggap bertanggung jawab terjadinya GGA,

dimana dalam keadaan normal, hipoksia merangsang ginjal untuk melakukan vasodilator
sehingga aliran darah ginjal diredistribusi ke korteks yang mengakibatkan diuresis. Ada
kemungkinan iskemia akut yang berat atau berkepanjangan dapat menghambat ginjal untuk
menyintesis prostaglandin. Penghambatan prostaglandin seperti aspirin diketahui dapat
menurunkan aliran darah renal pada orang normal dan menyebabkan NTA.

2.6 Pathway Keperawatan

7
2.7 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada klien gagal ginjal akut dilakukan secara komprehensif baik dari
disiplin medis, nurse practitionist, nutritionist dan lain sebagainya. Berikut ini adalah
manajemen penatalaksanaan pada klien gagal ginjal akut (Judith, 2017)
a) Tatalaksana umum
Secara umum yang harus dilakukan pada klien gagal ginjal akut adalah
memberlakukan dan mengawasi secara ketat diet tinggi kalori dan rendah protein,
natrium, kalium dengan pemberian suplemen tambahan. Jumlah kebutuhan kalori
disesuaikan dengan umur dan berat badan. Dan yang paling penting adalah membatasi
asupan cairan. Untuk mengontrol kadar elektrolit yang tidak seimbang dalam tubuh,
maka perlu tindakan dialisis (hemodilysis/ peritoneal dialysis).

b) Tatalaksana medis

8
 Penggunaan terapi medis pada gagal ginjal akut utamanya diperuntukkan untuk
menjaga volume cairan dalam tubuh sesuai dengan kompensasi ginjal dan menjaga
kondisi asam basa darah.
Terapi medis yang digunakan adalah:
1) Furosemid
Pemberian 20 sampai 100 mg per IV setiap 6 (enam) jam akan menjaga stabilitas
volume cairan dalam tubuh.
2) Kalsium glukomat
Pemberian 10 ml/ 10% dalam cairan solut infus (IV) akan membantu menjaga
kadar kalium.
3) Natrium polystyrene
15 gr dalam dosis 4 kali sehari dicampur dalam 100 ml dari 20% sorbitol, 30
sampai 50 gr dalam 50 ml 70% sorbitol dan 150 ml dalam air akan menjaga kadar
kalium.
4) Natrium bikarbonat
Pemberian ini akan mengatasi kondisi asidosis metabolik.
c) Observasi ketat
Hasil pemeriksaan laboratorium (BUN, kreatinin dan kadar kalium) harus
dimonitoring secara ketat. Hal ini sangat bermakna dalam mempertahankan hidup
klien.
d) Terapi edukatif
Hal yang paling penting adalah memberikan pendidikan kesehatan pada klien untuk
mengikuti petunjuk diet yang telah ditentukan

2.8 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang menurut brunner and suddart, 2016 yaitu:
a) Pemeriksaan laboratorium
1) Darah: ureum, keratin, elektrolit, serta osmolaritas
2) Urin: ureum, kreatinin, elektrolit, osmolaritas dan berat jenis
3) Kenaikan sisa metabolism proteinureum keratin dan asam urat
4) Gangguan keseimbangan asam basa: asidosis metabolic

9
 5) Gangguan keseimbagan elektrolit: hiperkalemia, hipernatremia atau hiponatremia,
hipokalsemia dan hiperfosfatemia.
6) Volume urin biasanya kurang dari 400 ml/24 jam yang terjadi dalam 24 jam
setelah ginjal rusak
7) Warna urin; kotor, sedimen kecoklatan menunjukan adanya darah, Hb, Mioglobin,
porfirin.
8) Berat jenis urine : kurang dari 1,020 menunjukan penyakit ginjal, contoh:
glomerulonefritis, piolonefritis dengan kehilangankemampuan untuk
memekatkan; menetap pada 1,010 menunjukan kerusakan ginjal berat
9) PH. Urine : lebih dari 7 ditemukan pada ISK., nekrosis tubular ginjal, dan gagal
ginjal kronik
10) Osmolaritas urine : kurang dari 350 mOsm/kg menunjukan kerusakan ginjal, dan
ratio urine/serum sering 1:1
11) Klierens kreatinin urine : mungkin secara bermakna menurun sebelum BUN dan
kreatinin serum menunjukan peningkatan bermakna
12) Natrium Urine : Biasanya menurun tetapi dapat lebih dari 40 mEq/L bila ginjal
tidak mampu mengabsorbsi natrium
13) Bikarbonat urine : Meningkat bila ada asidosis metabolic
14) SDM urine : mungkin ada karena infeksi, batu, trauma, tumor, atau  peningkatan
GF.
15) Protein : protenuria derajat tinggi (3-4+) sangat menunjukan kerusakan
glomerulus bila SDM dan warna tambahan juga ada. Proteinuria derajat rendah
(1-2+) dan SDM menunjukan infeksi atau nefritis interstisial. Pada  NTA biasanya
ada proteinuria minimal
16) Warna tambahan : Biasanya tanpa penyakit ginjal ataui infeksi. Warna tambahan
selular dengan pigmen kecoklatan dan sejumlah sel epitel tubular ginjal
terdiagnostik pada NTA. Tambahan warna merah diduga nefritis glomular
b) Darah
1) Hb. : menurun pada adanya anemia
2) Sel Darah Merah: Sering menurun mengikuti peningkatan kerapuhan/penurunan
hidup

10
 3) PH : Asidosis metabolik (kurang dari 7,2) dapat terjadi karena penurunan
kemampuan ginjal untuk mengeksresikan hidrogen dan hasil akhir metabolism
4) BUN/Kreatinin : biasanya meningkat pada proporsi ratio 10:1
5) Osmolaritas serum : lebih beras dari 285 mOsm/kg; sering sama dengan urine
6) Kalium : meningkat sehubungan dengan retensi seiring dengan perpindahan
selular ( asidosis) atau pengeluaran jaringan (hemolisis sel darah merah).
7) Natrium : Biasanya meningkat tetapi dengan bervariasi
8) Ph; kalium, dan bikarbonat menurun
9) Klorida, fosfat dan magnesium meningkat.
10) Protein : penurunan pada kadar serum dapat menunjukan kehilangan protein
melalui urine, perpindahan cairan, penurunan pemasukan, dan penurunan
sintesis,karena kekurangan asam amino esensial
c) CT scan
d) MRI
e) EKG mungkin abnormal menunjukan ketidakseimbangan elektrolit dan asam/basa.

2.9 Komplikasi
a) Edema paru-paru
Edema paru-paru berlangsung akibat berlangsungnya penimbunan cairan Serosa atau
serosanguinosa yang terlalu berlebih didalam area interstisial Serta alveolus paru-paru.
perihal ini timbul dikarenakan ginjal tidak bisa Mensekresi urine serta garam didalam
jumlah cukup. kerapkali edema paru-paru mengakibatkan kematian.
b) Hiperkalemia
Komplikasi ke-2 yaitu hiperkalemia ( kandungan kalium darah yang tinggi) yakni satu
situasi di mana konsentrasi kalium darah kian lebih 5 meq/l darah. Konsentrasi kalium
yang tinggi justru beresiko dari pada 12situasi sebaliknya (konsentrasi kalium rendah).
konsentrasi kalium darah yang lebih tinggi dari 5, 5 meq/l bisa merubah system
konduksi listrik jantung. jika perihal ini terus berlanjut, irama jantung jadi tidak
normal serta jantungpun berhenti berdenyut.

2.10 Pengkajian Fokus

11
a) Identitas klien
Biodata pasien (nama; tempat, tanggal lahir; usia; jenis kelamin; nama ayah/ibu;
pendidikan ayah/ibu; agama; suku bangsa; alamat; nomor register; tanggal MRS;
tanggal pengkajian; sumber informasi; diagnosa medis).

b) Riwayat penyakit
1) Keluhan utama
Keluhan utama yang biasa klien rasakan adalah kencing terasa sesak, mual,
muntah.
2) Riwayat penyakit sekarang
Pada riwayat kesehatan sekarang, biasanya pasien mengeluh badan terasa lemah,
kencing terasa sesak, mual, muntah dan penambahan BB, nyeri tekan pada
abdomen, anoreksia dan lemah.
3) Riwayat penyakit terdahulu
Menyanyakan pasien apakah pernah merasakan penyakit GGA sebelumnya.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Menyanyakan kepada keluarga apakah keluarga pasien pernah mengalami
penyakit yang sama dengan penyakit yang dialami pasien.
5) Riwayat kesehatan masa lalu
Kaji riwayat pribadi atau keluarga tentang penyakit paru sebelumnya.

c) Pengkajian fisik
1) Keadaan umum dan TTV
Keadaan umum klien lemah, terlihat sakit berat, dan letargi. Pada TTV sering
didapatkan adanya perubahan, yaitu pada fase oliguri sering didapatkan suhu
tubuh meningkat, frekuensi denyut nadi mengalami  peningkatan dimana
frekuensi meningkat sesuai dengan peningkatan suhu tubuh dan denyut nadi.
tekanan darah terjadi perubahan dari hipetensi rinagan sampai berat.
2) Aktivitas
 Gejala: keletihan, kelemahan, malaise
 Tanda: kelemahan otot, kehilangan tonus.

12
3) Sirkulasi
 Tanda: hipotensi/hipertensi, diritmia jantung, nadi lemah/halus, hipotensi
orthostatic (hipovolemia), hipervolemia (nadi kuat), oedema jaringan umum,
pucat, kecenderungan perdarahan.
4) Eliminasi
 Gejala: perubahan pola kemih: peningkatan frekuensi, poliurina (kegagalan
dini) atau penurunan frekuensi/oliguria (fase akhir), disuria, ragu-ragu
berkemih, dorongan kurang, kemih tidak lampias, retensi (inflamasi/
obstruksi, infeksi), abdomen kembung, diare atau konstipasi)
 Tanda: perubahan warna urine menjadi pekat/gelap, merah coklat, berawan,
oliguria (biasanya 12-21 hari), poliuria (2-6 1hari).
5) Sirkulasi
Adanya riwayat hipertensi lama atau berat, palpatasi, nyeri dada (angina),
hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada kaki, telapak tangan,
nadi lemah, hipotensi ortostatik menunjukkan hipovolemia, yang jarang pada
penyakit tahap akhir, pucat, kulit coklat kehijauan, kuning, kecenderungan
perdarahan.
6) Integritas ego
Faktor stress, perasaan tak berdaya, taka da harapan, taka da kekuatan, menolak,
ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian.
7) Makanan/cairan
 Gejala: peningkatan berat badan (edema), penurunan berat badan 9dehudrasi),
mual, muntah, anoreksia, nyeri ulu hati, riwayat penggunaan diuretic.
 Tanda: perubahan tugor kulit/ kelembapan, edema.
8) Neurosensorik
 Gejala: sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, sindrom “kaki
gelisah”
 Tanda: gangguan status mental, penurunan lapang perhatian,
ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan
tingkat kesadaran (azotemia, ketidakseimbangan elektrolit/asam/basa),
kejang, aktivitas kejang.

13
 9) Pernafasan
 Gejala: nafas pendek
 Tanda: tachipnea, dispnea, peningkatan frekuensi dan kedalaman pernafasan
(kussmaul), nafas ammonia, batuk produktif dengan sputum kental merah
muda (edema paru).
10) Nyeri/Kenyamanan
 Gejala: nyeri tubuh, sakit kepala.
 Tanda: perilaku berhati-hati, distraksi, gelisah.
11) Keamanan
 Gejala: ada reaktif transfuri
 Tanda: demam (sepsis, dehidrasi), ptechic, echimosis kulit, pruritus, kulit
kering.

d) Pemeriksaan diagnostik
1) Laboratorium
Urinalisis didapatkan warna kotor, sedimen kecoklatan menunjukkan adanya
darah, Hb, dan myoglobin. Berat jenis <1.020 menunjukkan penyakit ginjal,  pH
urine >7.00 menunjukkan ISK, NTA, dan GGK. Osmolalitas kurang dari 350
mOsm/kg menunjukkan kerusakan ginjal dan rasio urine : serum sering 1 : 1.
2) Pemeriksaan BUN dan kadar kreatinin
Terdapat peningkatan yang tetap dalakm BUN dan laju peningkatannya
bergantung pada tingkat katabolisme (pemecahan protein), perfusi renal dan
masukan protein. Serum kratinin meningkat pada kerusakan glomerulus. Kadar
kreatinin serum bermanfaat dalam pemantauan fungsi ginjal dan  perkembangan
penyakit.
3) Pemeriksaan elektrolit
Pasien yang mengalami penurunan lajut filtrasi glomerulus tidak mampu
mengeksresikan kalium. Katabolisme protein mengahasilkan pelepasan kalium
seluler ke dalam cairan tubuh, menyebabkan hiperkalemia berat. Hiperkalemia
menyebabkan disritmia dan henti jantung.
4) Pemeriksan pH

14
 Pasien oliguri akut tidak dapat emngeliminasi muatan metabolik seperti substansi
jenis asam yang dibentuk oleh proses metabolik normal. Selain itu, mekanisme
bufer ginjal normal turun. Hal ini ditunjukkan dengan adanya  penurunan
kandungan karbon dioksida darah dan pH darah sehingga asidosis metabolik
progresif menyertai gagal ginjal.

2.11 Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respons manusia terhadap gangguan
kesehatan atau proses kehidupan, atau kerentangan respons dari seorang individu, keluarga,
kelompok, atau komunitas. Diagnosa keperawatan biasanya berisi dua bagian yaitu
deskription atau pengubah, fokus diagnosis, atau konsep kunci dari diagnosis (Hermand
dkk, 2018).

Diagnosa keperawatan ditegakkan atas dasar data pasien. Kemungkinan diagnosa

keperawatan dari orang dengan kegagalan ginjal akut adalah sebagai berikut
(Brunner&Sudart, 2013 dan SDKI, 2016):
a) Defisit volume cairan
b) Resiko tinggi pola nafas
c) Nyeri akut
d) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
e) Intoleransi aktivitas
f) Deficit pengetahuan

2.12 Perencanaan Keperawatan (prioritas diagnose keperawatan, tujuan dan criteria hasil dan
rencana tindakan disertai rasional sesuai teori)

Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

Diagnosis Keperawatan
(NOC)
(00027) Defisien Volume Setelah dilakukan asuhan
Cairan keperawatan dalam waktu
Domain: 2 nutrisi 3x24 jam, diharapakan
Kelas: 5 dehidrasi intoleransi aktivitas dapat
teratasi dengan kriteria
Definisi: sebagai berikut:
(NIC)
Kode (4120): Manajemen Cairan
Domain: 2 fisiologi: kompleks
Kelas: N Manajemen perfusi jaringan
 Monitor TTV
 Monitor catatan intake dan output

15
Penurunan cairan intravascular,
intrerstisial, dan/atau
intraselular. Ni mengacu pada
dehidrasi, kehilangan cairan saja
tanpa perubahan kadar natrium.
Batasan karakteristik:
 Penurunan tekanan darah
 Membrane mukosa kering
 Kelemahan
 Hambatan mengakses
cairan
 Kurang pengetahuan
tentang kebutuhan cairan
Kehilangan cairan aktif
(00032) Ketidakefektifan Pola
Nafas
Domain: 4 aktivitas/istirahat
Kelas: 4 respons
kardiovaskuler/pulmonal
Definisi:
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang Pernafasan
tidak member ventilasi adekuat. Domain: II kesehatan
Batasan karakteristik:
 Pola nafas abnormal
 Perubahan ekskursi dada
 Penurunan tekanan
inspirasi
 Penurunan tekanan
ekspirasi
cairan yang akurat.
Kode (1008): Status  Monitor masukkan cairan/makanan
Nutrisi: Asupan Makanan  Bantu klien memilih posisi nyaman
Dan Cairan untuk istirahat tidur.
Domain: II (kesehatan
 Ajarkan klien untuk tetap istirahat
fisiologis)
Kelas: K (pencernaan dan  Dorong keluarga untuk membantu
nutrisi) aktivitas sehari-sehari yang
dilakukan klien
Kriteria Hasil:  Monitor hasil lab yang sesuai
 Hematokrit dalam batas dengan retensi cairan
normal yaitu 40%
 Tidak terlihat lemas
 Minum dalam batas
normal 8 gelas/hari
Setelah dilakukan asuhan Kode 3350: Monitoring Pernafasan
keperawatan dalam waktu Domain: 2 fisiologis: kompleks
3x24 jam, diharapakan Kelas: K manajemen pernafasan
ketidakefektifan pola nafas
dapat teratasi dengan
kriteria sebagai berikut:  Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan bernafas
Kode 0415 : Status  Berikan bantuan terapi nafas jika
diperlukan (seperti: nebulizer)
fisiologis
Kelas: E jantung paru
 041501 frekuensi
pernafasan
 041502 irama
pernafasan
 041504 suara auskultasi
nafas
 Menunjukkan pola
nafas efektif, yang
dibuktikan status
pernafasan: status
pentilasi pernafasan
tidak terganggu
kepatenan jalan nafas,
tidak ada penyimpagan
tanda vital dari rentang
normal
 Perubahan status
pernafasan: ventilasi
16

(00132) Nyeri Akut
Domain: 12 kenyamanan
Kelas: 1 kenyamanan fisik
Definisi:
Pengalaman sensori dan
emosional tidak menyenangkan
berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau potensial,
atau yang digambarkan sebagai
kerusakan, awitan yang tiba-tiba
atau lambat degan intensitas
ringan hingga berat, dengan
berakhirnya dapat diantisipasi
atau diprediksi, dan dengan
durasi kurang dari 3 bulan.
Batasan karakteristik:
 Laporan tentang perilaku
nyeri/ perubahan aktivitas
 Keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala
nyeri
(00002) Ketidakseimbangan
Nutrisi: Kur
ang Dari Kebutuhan Tubuh
Domain: 2 nutrisi
Kelas: 1 makan
Definisi:
Asupan nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan
metabolic.
tidak terganggu
(kedalaman inspirasi
dan kemudahan nafas,
ekspansi dada simetris)
 Menunjukkan tidak ada
gangguan status
pernafasan;
(penggunaan otot
aksesoris, status napas
tambahan, pendek
napas)
Setelah dilakukan asuhan Kode 1410: Manajemen Nyeri Akut
keperawatan dalam waktu Domain: I fisiologis: dasar
3x24 jam, diharapakan nyeri Kelas: E peningkatan: kenyamanan fisik
dapat teratasi dengan
criteria sebagai berikut:  Ajarkan keluarga pasien teknik
relaksasi nafas dalam
Kode 2102: Tingkat Nyeri  Lakukan pengkajian nyeri yang
Domain: V kondisi meliputi lokasi, karakteristik,
kesehatan yang diterima frekuensi, kualititas, intensitas dan
Kelas: V status gejala faktor pencetus
 Kaji tingkat nyeri, lokasi nyeri,
Kriteria Hasil: skala, durasi dan kualitas nyeri
 skala nyeri 1-2  Berikan informasi mengenai nyeri
 Status kenyamanan seperti penyebab beberapa lama
klien terpenuhi nyeri dan antisipasi dari
 Ekspresi wajah klien ketidaknyamanan nyeri
rileks  Kolaborasikan dengan dokter jika
nyeri tidak terkontrol untuk
pemberian obat analgesic sesuai
indikasi
Setelah dilakukan asuhan Kode 1100: Manajemen Nutrisi
keperawatan dalam waktu Domain: 1 fisiologis: dasar
3x24 jam, diharapakan Kelas: D duikungan nutrisi
ketidakseimbangan nutrsi:
kurang dari kebutuhan
tubuh dapat teratasi dengan  Identifikasi status nutrisi
kriteria sebagai berikut:  Identifikasi makanan yang disukai
 Monitor asupan makanan
Kode 1004 : Status Nurisi  Monitor berat badan
Domain: II kesehatan  Sajikan maknan yang mnarik dan
fisiologi
17

Batasan karakteristik:
 Gangguan sensasi rasa
 Enggan makan
 Asupan makan kurang dari
RDA recommended daily
allowance
 Kurag informasi
 Kurang minat pada
makanan
 Membrane mukosa pucat
(00092) Intoleransi Aktivitas
Domain: 4 aktivitas/ istirahat
Kelas : 4 respons
kardiovaskular/ pulmonal
Definisi:
Ketidakcukupan energy
psikologis atau fisiologis untuk
mempertahankan atau
menyelesaikan aktivitas
kehidupan sehari-hari yang
harus atau yang ingin dilakukan
(00126) Defisien Pengetahuan
Domain: 5 persepsi/ kognisi
Kelas: 4 kognisi
Kelas: K pencernaan dan
nutrisi
 Intake nutrisi tercukupi
 Asupan makanan dan
cairan tercukupi
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan dalam waktu
3x24 jam, diharapakan
intoleransi aktivitas dapat
teratasi dengan kriteria
sebagai berikut:
Kode (0005): Toleransi
Terhadap Aktivitas
Domain: 1 (fungsi
kesehatan
Kelas: A (energy
pemeliharaan)
Kriteria Hasil:
 Keluhan menurun
 Saturasi oksigen dalam
rentang normal (95%-
100%)
 Frekuensi nadi dalam
rentang normal (60-100
x/menit)
 Dispnea dan setelah
beraktivitas menurun
(16-20 x/menit)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan dalam waktu
3x24 jam, diharapakan
defisit pengetahuan dapat
18
suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Identifikasi adanya alergi atau
toleransi makanan yang dimiliki
pasien.
 Tentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan untuk
memenuhi persyaratan gizi.
 Anjurkan pasien untuk duduk pada
posisi tegak dikursi, jika
memungkinkan.
 Kolaborasikan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori.
Kode (0140): Peningkatan Mekanika
Tubuh
Domain: 1 fisiologi: dasar
Kelas: A Manajemen Aktivitas Dan
Latihan
 Monitor kelelahan fisik
 Monitor pola dan jam tidur
 Lakukan latihan rentang gerak
pasif/aktif
 Libatkan keluarga dalam
melakukan aktifitas, jika perlu
 Anjurkan mellakukan aktivitas
secara bertahap
 Anjurkan keuarga untuk
memberikan penguatan positif
Kode 5602: Pengajaran: Proses
Penyakit
Domain: 3 perilaku
Kelas: S pendidikan pasien
Definisi:
Ketiadaan atau defisien
informasi kognitif yang
berkaitan dengan topic tertentu,
atau kemahiran.
Batasan karakteristik:
 Ketidakakuratan mengikuti
perintah
 Perilaku tidak tepat
 Kurang pengetahuan
 Kurang informasi
Kurang sumber pengetahuan
teratasi dengan kriteria
sebagai berikut:  Kaji kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Kode 1803: Pengetahuan:  Informasikan tanda dan gejala
Proses Penyakit dengan tepat
Domain: IV pengetahauan  Informasikan proses penyakit
tentang kesehatan & dengan cara yang tepat
perilaku Dukung pasien untuk mengeksplorasi
Kelas: GG pengetahuan atau mendapatkan kesempatan kedua
kondisi kesehatan
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Kriteria Hasil:
 Tingkatkan
pengetahuan psaien
dan keluarga
 Proses informasi dapat
diterima oleh pasien
dan keluarga
19
 BAB III
KASUS DAN PEMBAHASAN

Bab ini penulis akan menguraikan laporan mengenai pelaksanaan Asuhan Keperawatan pada
Tn.N dengan RSUD Daerah Tarakan pasien mengatakan masuk ke RSUD Tarakan karena
perutnya yang besar dan nyeri serta tidak ada selera makan. Makanan dan minuman yang
dikonsumsi oleh pasien dirasa pahit di lidah. Pengaruh penyakit terhadap pasien ialah tidak
merasa nyaman karena merasa nyeri dan tidak dapat makan ataupun minum yang disukainya.
Sulit beraktivitas berat seperti bernelayan dan mengangkat jaring. Harapan pasien akan
pelayanan kesehatan yakni bisa cepat pulih dari penyakitnya dan dapat pulang ke rumah. pasien
terlihat lemas, dan pasien mengatakan lemas, terlihat meringis dan klien mengatakan tidak
mengetahui tenatang penyakitnya. pasien terlihat bingung ketika ditanya tentang penyakitnya.

3.1 Pengkajian
a) Identitas Diri
1) Klien
 Nama : Tn.N
 Tanggal lahir :-
 Jenis kelamin : laki-laki
 Agama : Islam
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan :-
 Alamat : Surabaya
 Status perkawinan : Belum Menikah
 Sumber informasi : Pasien Dan Keluarga
 Diagnose medis : Bronkitis

2) Penanggung Jawab
 Nama : Ny.M
 Umur : 45 tahun
 Alamat : surabaya

1
  Pekerjaan : ibu rumah tangga
 Hubungan dengan klien: Istri

b) Riwayat Penyakit
1) Keluhan utama saat pengkajian:
Pada saat mengkaji pukul 10:03 Wite pasien mengeluh nyeri seperti tertusuk-
tusuk. Nyeri bertambah bila melakukan aktivitas ringan seperti berpindah tempat.
Lokasi nyeri berada di kuadran kiri bawah. Skala sedang (5) dengan durasi ± 10
menit.

2) Riwayat penyakit sekarang:

pasien mengatakan masuk ke RSUD Tarakan karena perutnya yang besar dan
nyeri serta tidak ada selera makan. Makanan dan minuman yang dikonsumsi oleh
pasien dirasa pahit di lidah. Pengaruh penyakit terhadap pasien ialah tidak merasa
nyaman karena merasa nyeri dan tidak dapat makan ataupun minum yang
disukainya. Sulit beraktivitas berat seperti bernelayan dan mengangkat jaring.
Harapan pasien akan pelayanan kesehatan yakni bisa cepat pulih dari penyakitnya
dan dapat pulang ke rumah. pasien terlihat lemas, dan pasien mengatakan lemas,
terlihat meringis dan klien mengatakan tidak mengetahui tenatang penyakitnya.
pasien terlihat bingung ketika ditanya tentang penyakitnya.

3) Riwayat penyakit dahulu:

Tidak ada penyakit terdahuu

c) Pengkajian Saat Ini

1) Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
 Persepsi tentang kesehatan diri :-
 Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya: -
 Upaya yang bisa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
 Yang dilakukan bila sakit :-
 Kemana pasien biasa berobat bila sakit : klinik dan rumah sakit

2
  Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alcohol/rokok/kopi/kebiasaan olahraga)
Kebiasaan olahraga, jenis :-
2) Pola nutrisi/ metabolic
 Intake makanan
 Keluhan : tidak selera makan, rasa pahit dilidah
 Frekuensi : 2-3x sehari ½ porsi
 Riwayat alergi makanan : tidak ada alergi makanan
 Intake minuman
 Keluhan : tidak selera makan, rasa pahit dilidah
 Frekuensi : 250 ml/hari (2 gelas)
 Riwayat alergi makanan : tidak ada alergi minuman

3) Pola eliminasi
 Buang air besar (BAB)
 Keluhan : tidak ada
 Frekuensi : 1x dalam sehari
 Konsistensi : semi padat dan bau khas
 Warna : kuning kecoklatan
 Menggunakan alat bantu atau obat: tidak menggunakan obat dan alat
bantu
 Buang air kecil (BAK)
 Keluhan : tidak ada
 Frekuensi : ±10x dalam sehari
 Konsistensi :-
 Warna : bau urin amoniak dan berwarna kuning jernih.
 Total produksi urin : ± 500 cc dalam sehari
 Menggunakan alat bantu atau obat: tidak menggunakan obat dan alat
bantu
 Pola aktivitas dan latihan
 Kekuatan otot :-
 Kemampuan ROM :-

3
  Keluhan saat beraktifitas : tidak ada keluhan saat beraktivitas
 Pola tidur dan istirahat
Saat sakit Tn.N mengalami Pola istirahat teratur. Jam tidur siang pukul 14.00
sampai 16.00 dengan waktu tidur 2 jam dengan kualitas tidur nyenyak tanpa
terbangun. Tidur malam pukul 23.00 sampai 05.00 dengan waktu tidur 6 jam
dengan kualitas nyenyak tanpa terbangun.
 Pola peran hubungan
 Pekerjaan: -
 Sistem pendukung: keluarga
 Sistem nilai dan kenyakinan
 Agama: islam
 Pengaruh agama dalam kehidupan: segala sesuatu dalam kehidupannya
diserahkan pada agamanya.

d) Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum: Pasien tampak sakit sedang karena pasien hanya mendapatkan
perawatan minimal dan mampu ambulasi secara mandiri namun, pasien
mengatakan lemas.
2) BB : 50 kg
3) TB : 155 cm
4) IMT : IMT = BB : (TB(m) x TB(m))
IMT = 50 : (1,55 X 1,55) = 20,8 (BB normal)
5) Kesadaran: composmentis
GCS :14 E: 4 M: 5 V:5
6) Tanda-tanda vital
TD : 100/60 mmHg
N : 70 x/m
RR : 18 x/m
S : 36,5oC

4
7) Kepala:
 Inspeksi : Bentuk mesochepal, simetris bagian kiri dan kanan tidak
ditemukan adanya benjolan. Tidak ditemukan adanya lesi.
 Rambut : Berwarna putih keabuan, distribusi merata, tidak ditemukan
adanya ketombe.
 Palpasi : Deformitas tidak teraba di kepala klien, tidak teraba adanya
benjolan. Tidak ditemukan adanya nodul. Hidrasi kulit cepat dan lembab.
 Keluhan : Tidak ditemukan pada pasien.
8) Mata
 Inspeksi : Ukuran pupil : 2.5 mm kiri dan kanan 2.5 mm (isokor). Reaksi
terhadap cahaya ada saat dilakukan pengkajian. Tidak ada peningkatan TIO
(Tekanan Intra Okuler). Akomodasi penglihatan mampu melihat jelas tanpa
adanya kabur. Bentuk simetris kanan dan kiri. Konjungtiva anemis. Fungsi
penglihatan dapat melihat tulisan kecil di koran. Tanda-tanda radang tidak
ditemukan pada saat mengkaji. Tidak ditemukan adanya menggunakan kaca
mata dan lensa kontak. Tidak dilakukan pemeriksaan visus.
9) Telinga
 Inspeksi : Reaksi alergi tidak ditemukan adanya pada klien. Tidak ditemukan
adanya sekret saat pengkajian, terlihat silia lebat. Tidak ada ditemukan
pendarahan, maupun polip. Fungsi penciuman mampu membedakan aroma
kopi, teh dan minyak kayu putih. Tidak ada trauma maupun epitaksis pada
pasien
10) Hidung
 Inspeksi : Reaksi alergi tidak ditemukan adanya pada klien. Tidak ditemukan
adanya sekret saat pengkajian, terlihat silia lebat. Tidak ada ditemukan
pendarahan, maupun polip. Fungsi penciuman mampu membedakan aroma
kopi, teh dan minyak kayu putih. Tidak ada trauma maupun epitaksis pada
pasien.
11) Mulut
 Inspeksi : Warna mukosa bibir merah muda. Gigi geligi terlihat berjarak dan
kehitaman. Tidak ada stomatis, maupun sariawan saat mengkaji di daerah

5
 mulut klien. Ukuran tonsil T1 dengan tidak pembesaran tonsil. Mampu
berbicara secara jelas dan tepat tanpa adanya gangguan saat berbicara. Klien
mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan gigi.
 Palpasi : Bibir lembab
12) Leher
 Inspeksi: Tidak ada pembengkakan, vena tidak mengalami pembesaran, tidak
ditemukan lesi.
 Palpasi: Posisi trakea tepat berada di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar
getah bening.
13) Thorax/paru:
 Inspeksi: Bentuk dada normochest, pernafasan jenis eupnea, irama regular
simetris pengembangan dada kiri dan kanan.
 Palpasi: Temperatur hangat, vocal premitus terdapat getaran kuat di daerah
thorax.
 Perkusi: Lapang paru kanan dan kiri terdengar sonor. Batas jantung ictus
cordis di ICS 3 midline kiri.
 Auskultasi: Suara jantung S1 (lup) S2 (dup), irama regular suara lapang paru
terdengar vesikuler di mulai dari ICS 2 sampai ICS 4.
14) Abdomen
 Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, pembesaran pada perut bagian kiri
bawah, bentuk umbilikus kedalam.
 palpasi: Nyeri tekan di kuadran kiri bawah. Turgor kulit elastis dan lembab.
Teraba keras.
 Auskultasi: Bising usus 10x/menit.
15) Kulit
 Inspeksi: Hygiene kulit, tampak lembab.
 Palpasi: CRT (Capillary Refill Time) ± 4 detik, tekstur kulit lembab, turgor
menurun.
 Kelainan kulit: Kulit kering dan kasar di kaki.

6
 e) Pemeriksaan penunjang
1) Hematologi lengkap
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin L 10.8 g/dL 14.0-18.0
Leukosit 9.5 x 103/ 𝜇𝐿 4.00-12.00
Eritosit L 3.85 x 106/ 𝜇𝐿 4.50-6.00
Hematokrit L 32.1 % 40.0-48.0
Trombosit H 515 x 103/ 𝜇𝐿 150-450 ribu
Indeks eritrosit
MCV 83.4 fL 82.0-96.0
MCH 28.1 pg 27.0-31.0
MCHC 33.6 g/L 32.0-37.0
Hitung jenis
Neutrofil 62.9 % 50-70
Limfosit 25 % 20.0-40.0
MXD H 12.1 % 2.0-8.0

2) Kimia darah
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Ureum H 79.9 mg/dL 10-40
Keratinin H 2.70 mg/dL 0.67-1.50

3.2 Data focus

DS:
a) Pasien mengatakan lemas
b) Pasien mengatakan minumnya hanya 2 gelas berukuran 250 ml/hari
c) Pasien mengatakan perutnya membesar dan nyeri.
d) Pasien mengeluh nyeri seperti tertusuk-tusuk
e) Sakala nyeri 5
f) Durasi nyeri ± 10 menit
g) Bila bergerak nyeri bertambah bila melakukan aktivitas ringan seperti berpindah
tempat.
h) Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya

DO:.
a) TTV (TD: 100/60)
b) Hematokrit 32.1%
c) Ureum 79.0 mg/dL
d) Keratin 2.70 mg/dL

7
e) Pasien terlihat lemas
f) Lokasi nyeri berada di kuadran kiri bawah
g) Terlihat meringis
h) Pasien terlihat lemas
i) Pasien dan istri berpendidikan SD

8
3.3 Analisa Data
Tanggal/
Data Fokus Masalah Etiologi
Pukul
DS: Deficit volume Pra renal, intra renal,
a) Pasien mengatakan lemas cairan pasca renal
b) Pasien mengatakan minumnya
hanya 2 gelas berukuran 250 Penurunan GFR
ml/hari
Gagal ginjal akut
DO:
Pemeriksaan fisik Urin hipotonis
a) TD : 100/60 mmHg
b) Hematokrit 32.1% Dehidrasi
c) Ureum 79.0 mg/dL
d) Keratin 2.70 mg/dL
e) Pasien terlihat lemas
DS: Nyeri akut Pra renal, intra renal,
a) Pasien mengatakan perutnya pasca renal
membesar dan nyeri.
b) Pasien mengeluh nyeri seperti Penurunan GFR
tertusuk-tusuk
c) Sakala nyeri 5 Gagal ginjal akut
d) Durasi nyeri ± 10 menit
e) Bila bergerak nyeri bertambah Asidosis metabolik
bila melakukan aktivitas ringan
seperti berpindah tempat. suplai O2 kejaringan
menurun
DO:
Pemeriksaan fisik metabolisme aneorob
a) TD : 100/60 mmHg asam laktat meningkat
b) Terlihat meringis
c) Lokasi nyeri berada di kuadran
kiri bawah

DS: Defisit Pra renal, intra renal,

a) Pasien mengatakan tidak pengetahuan pasca renal
mengetahui tentang penyakitnya
Penurunan GFR
DO:
Pemeriksaan fisik Gagal ginjal akut
a) TD : 100/60 mmHg

1
 b) Pasien dan istri berpendidikan Pasien kurang familier
SD dengan proses
penyakitnya

3.4 Prioritas Diagnosa keperawatan

a) Defisien volume cairan
b) Nyeri akut
c) Defisit pengetahuan

2
3.5 Diagnosa Dan Intervensi
DIAGNOSA
(00027) Defisien Volume Cairan
Domain: 2 nutrisi
Kelas: 5 dehidrasi
Definisi:
Penurunan cairan intravascular,
intrerstisial, dan/atau intraselular.
Ni mengacu pada dehidrasi,
kehilangan cairan saja tanpa
perubahan kadar natrium.
Batasan karakteristik:
 Penurunan tekanan darah
 Membrane mukosa kering
 Kelemahan
 Hambatan mengakses cairan
 Kurang pengetahuan tentang
kebutuhan cairan
 Kehilangan cairan aktif
(00132) Nyeri Akut
Domain: 12 kenyamanan
Kelas: 1 kenyamanan fisik
Definisi:
Pengalaman sensori dan emosional
tidak menyenangkan berkaitan
dengan kerusakan jaringan aktual
atau potensial, atau yang
digambarkan sebagai kerusakan,
awitan yang tiba-tiba atau lambat
Luaran Keperawatan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
dalam waktu 3x24 jam, diharapakan
intoleransi aktivitas dapat teratasi dengan
kriteria sebagai berikut:
Kode (1008): Status Nutrisi: Asupan
Makanan Dan Cairan
Domain: II (kesehatan fisiologis)
Kelas: K (pencernaan dan nutrisi)
Kriteria Hasil:
 Hematokrit dalam batas normal yaitu
40%
 Tidak terlihat lemas
 Minum dalam batas normal 8 gelas/hari
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
dalam waktu 3x24 jam, diharapakan nyeri
dapat teratasi dengan criteria sebagai
berikut:
Kode 2102: Tingkat Nyeri
Domain: V kondisi kesehatan yang
diterima
Kelas: V status gejala
Kriteria Hasil:
1
Intervensi Keperawatan
Kode (4120): Manajemen Cairan
Domain: 2 fisiologi: kompleks
Kelas: N Manajemen perfusi jaringan
 Monitor TTV
 Monitor catatan intake dan output cairan
yang akurat.
 Monitor masukkan cairan/makanan
 Bantu klien memilih posisi nyaman
untuk istirahat tidur.
 Ajarkan klien untuk tetap istirahat
 Dorong keluarga untuk membantu
aktivitas sehari-sehari yang dilakukan
klien
 Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan
Kode 1410: Manajemen Nyeri Akut
Domain: I fisiologis: dasar
Kelas: E peningkatan: kenyamanan fisik
 Ajarkan keluarga pasien teknik relaksasi
nafas dalam
 Lakukan pengkajian nyeri yang meliputi
lokasi, karakteristik, frekuensi, kualititas,
intensitas dan faktor pencetus
 Kaji tingkat nyeri, lokasi nyeri, skala,
durasi dan kualitas nyeri
degan intensitas ringan hingga
berat, dengan berakhirnya dapat
diantisipasi atau diprediksi, dan
dengan durasi kurang dari 3 bulan.
Batasan karakteristik:
 Laporan tentang perilaku nyeri/
perubahan aktivitas
 Keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala
nyeri
(00126) Defisien Pengetahuan
Domain: 5 persepsi/ kognisi
Kelas: 4 kognisi
Definisi:
Ketiadaan atau defisien informasi
kognitif yang berkaitan dengan
topic tertentu, atau kemahiran.
Batasan karakteristik:
 Ketidakakuratan mengikuti
perintah
 Perilaku tidak tepat
 Kurang pengetahuan
 Kurang informasi
 Kurang sumber pengetahuan
 skala nyeri 1-2
 Status kenyamanan klien terpenuhi
 Ekspresi wajah klien rileks
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
dalam waktu 3x24 jam, diharapakan defisit
pengetahuan dapat teratasi dengan kriteria
sebagai berikut:
Kode 1803: Pengetahuan: Proses
Penyakit
Domain: IV pengetahauan tentang
kesehatan & perilaku
Kelas: GG pengetahuan kondisi kesehatan
Kriteria Hasil:
 Tingkatkan pengetahuan psaien dan
keluarga
 Proses informasi dapat diterima oleh
pasien dan keluarga
2
 Berikan informasi mengenai nyeri
seperti penyebab beberapa lama nyeri
dan antisipasi dari ketidaknyamanan
nyeri
 Kolaborasikan dengan dokter jika nyeri
tidak terkontrol untuk pemberian obat
analgesic sesuai indikasi
Kode 5602: Pengajaran: Proses Penyakit
Domain: 3 perilaku
Kelas: S pendidikan pasien
 Kaji kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
 Informasikan tanda dan gejala dengan
tepat
 Informasikan proses penyakit dengan
cara yang tepat
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan kesempatan kedua
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
3.6 Implementasi Dan Evaluasi
Implementasi dan Evaluasi Hari Pertama

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

 Hipovolemia  Monitor TTV S:
 Monitor catatan intake dan output  pasien mengatakan Klien mengatakan hanya
cairan yang akurat. minum 3-4 gelas saja dalam sehari
 Monitor hasil lab yang sesuai dengan
 pasien hanya mampu menghabiskan 2 sendok
retensi cairan.
 Monitor masukan makanan/cairan makan saja saat makan

O:
 TTV
TD : 110/70 mmHg
 Tn.N merasa lemasnya berkurang
 Hematokrit 36.0%
 Ureum 79.0 mg/dL
 Keratin 2.70 mg/dL

A:
 Masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan kembali

 Monitor TTV
 Monitor catatan intake dan output cairan yang
akurat.
 Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
cairan.
 Monitor masukan makanan/cairan
 Nyeri Akut  Mengkaji tingkat nyeri, lokasi nyeri, S:
skala, durasi dan kualitas nyeri.  pasien mengatakan nyeri skala sedang (5)
3
  Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam.
 Kolaborasi pemberian analgetik
sesuai ketentuan.
 Defisit pengetahuan  Mengkaji kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
 Informasikan tanda dan gejala
dengan tepat
 Informasikan proses penyakit dengan
cara yang tepat
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi
4
diabdomen kiri bawah dengan durasi ± 10
menit
 pasien mengatakan sedikit rileks setelah
melakukan teknik relaksasi nafas dalam
 pasien mengatakan sedikit nyeri saat diberikan
obat pereda nyeri
O:
 Tn.N terlihat meringis
 Tn.N mengikuti arahan yang diberikan oleh
perawat dan mampu melakukan ulang teknik
relaksasi nafas dalam
 TTV
TD : 110/70 mmHg
A:
 Masalah beum teratasi
P: intervensi dilanjutkan kembali
 Mengkaji tingkat nyeri, lokasi nyeri, skala,
durasi dan kualitas nyeri.
 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam.
 Kolaborasi pemberian analgetik sesuai
ketentuan.
S:
 pasien dan istri pasien berpendidikan SD dan
bersedia diberi pendidikan kesehatan tentang
penyakitnya sebab ingin tahu.
 pasien mengerti tanda dan gejala pada penyakit
yang dideritanya dan bisa menjelaskannya
atau mendapatkan kesempatan kedua
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Implementasi dan Evaluasi Hari kedua
5
kembali
 pasien mengetahui proses penyakit pada
penyakit yang dideritanya dan bisa
menjelaskannya kembali
 Klien mengatakan tahu bahwa harus minum 8
gelas air putih dalam sehari dan mengontrol
makan dan minum serta berolahraga
O:
 TTV
TD : 110/70 mmHg
 Tn.N terlihat antusias saat diberitahu akan
menerima pendidikan kesehatan
 Tn.N tampak mengerti dengan penyakit yang
dideritanya
 Tn.N dan istri menjelaskan mengenai hidup
sehat
A:
 masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
 DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
 Hipovolemia  Monitor TTV S:
 Monitor masukan makanan/cairan  pasien mengatakan minum 6-7 gelas dalam
 Monitor catatan intake dan output sehari
cairan yang akurat.
 pasien mampu menghabiskan makanannya
 Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan. secara perlahan

O:
 TTV
TD : 120/80 mmHg
 Tn.N tidak terlihat lemas
 Hematokrit 39.0%
 Ureum 82.30 mg/dL
 Keratin 3.00 mg/dL

A:
 Masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan kembali

 Monitor TTV
 Monitor masukan makanan/cairan
 Monitor catatan intake dan output cairan yang
akurat.
 Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
cairan.
 Nyeri Akut  Mengkaji tingkat nyeri, lokasi nyeri, S:
skala, durasi dan kualitas nyeri.  pasien mengatakan nyeri skala 2
 Mengajarkan teknik relaksasi nafas  pasien mengatakan sedikit rileks setelah
dalam. melakukan teknik relaksasi nafas dalam
 Kolaborasi pemberian analgetik  pasien mengatakan sedikit nyeri saat diberikan

6
 sesuai ketentuan.
 Defisit pengetahuan  Mengkaji kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
 Informasikan tanda dan gejala
dengan tepat
 Informasikan proses penyakit dengan
cara yang tepat
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan kesempatan kedua
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
7
obat pereda nyeri
O:
 Tn.N tidak terlihat meringis
 Tn.N mengikuti arahan yang diberikan oleh
perawat dan mampu melakukan ulang teknik
relaksasi nafas dalam
 TTV
TD : 120/780 mmHg
A:
 Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
S:
 pasien dan istri pasien berpendidikan SD dan
bersedia diberi pendidikan kesehatan tentang
penyakitnya sebab ingin tahu.
 pasien mengerti tanda dan gejala pada penyakit
yang dideritanya dan bisa menjelaskannya
kembali
 pasien mengetahui proses penyakit pada
penyakit yang dideritanya dan bisa
menjelaskannya kembali
 Klien mengatakan tahu bahwa harus minum 8
gelas air putih dalam sehari dan mengontrol
makan dan minum serta berolahraga
O:
 TTV
 TD : 110/70 mmHg
 Tn.N terlihat antusias saat diberitahu akan
menerima pendidikan kesehatan
 Tn.N tampak mengerti dengan penyakit yang
dideritanya
 Tn.N dan istri menjelaskan mengenai hidup
sehat

A:
 masalah teratasi

P: intervensi dihentikan

Implementasi dan Evaluasi Hari ketiga

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

 Hipovolemia  Monitor TTV S:
 Monitor masukan makanan/cairan  pasien mengatakan minum 6-7 gelas dalam
 Monitor catatan intake dan output sehari
cairan yang akurat.
 pasien mampu menghabiskan makanannya
 Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan. secara perlahan

O:
 TTV
TD : 120/80 mmHg
 Tn.N tidak terlihat lemas
 Hematokrit 41.0%
 Ureum 91.40 mg/dL

8
  Keratin 3.16 mg/dL

A:
 Masalah teratasi

P: intervensi dihentikan

9
 DAFTAR PUSTAKA

Ackley, B.J., Ladwing, G.B., & Making, M.B.F. (2017). Nursing diagnosis handbook, an
evidence-based guide to planning care. 11th Ed. St. Louis: Elsevier.

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2016). Nursing
Interventions Classification (NIC), edisi ke-6. Singapore: Elsevier.

Departemen Kesehatan RI. 2018. Rawat Ginjal Anda Dengan Cerdik. Diakses pada tanggal 11
Juni 2019 dari http://www.depkes.go.id/article/view/18030900001/rawat-ginjal-
andadengan-cerdik

Keliat, B. A., Mediani, H. S., & Tahlil, T. (2018). NANDA-I diagnosa keperawatan : definisi dan
klasifikasi 2018-2020 (11 ed.). Jakarta: EGC.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2016). Nursing Outcomes
Classification (NOC), 5th edition. Singapore: Elsevier.

Tim Pokja SDKI PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta : DPP PPNI.

Putra , H. W., Yuhandri, & Nurcahyo, W. G, Sistem Pakar Diagnosis Penyakit Ginjal dengan
Metode Forward Chaining, Jurnal Sains dan Informatika.2019; 5(1): 04-30.

World Health Organization. 2018. Diakses pada tanggal 6 Maret 2018.

http://who.int/ncds/governance/high-level-commision/Internasional-Society-of-
Nephorology.pdf

10
1