FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Ruang : Bangsal

Tanggal pengkajian : 11-11-2021

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.BT
Tempat /Tgl Lahir : Ambo, 30 November 1970
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : Hative besar
Sts.perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Indonesia
Pendidikan :-
Pekerjaan : Pensiun
Tanggal masuk RS : 11-11-2021
Sumber Informasi : Cucu
No RM : 272130
Keluarja yang dapat di hubungi : Anak
Pendidikann :-
Pekerjaan :-
Alamat : Hative besae

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjuangan/ Keluhan utama : Nyeri Kemaluan
P : Nyeri di Kemaluan
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : Seluruh bagian paha
S : Skala 4 ( sedang )

T : 5-10 menit hilang timbul

2. Riwayat keluhan utama : Pasien datang ke UDG dengan keluhan nyeri di
kemalun, nyeri di perut seperti di tusuk-tusuk , disertai , perut keembun, rasa
demam, dan sulit untuk BAK
3. Faktor pencetus : Nyeri di kemaluan
4. Lamanya keluhan : Sejak pagi
5. Timbulnya Keluhan : 5-10 Menit
 6. Faktor yang memberat : Saat mau BAK
7. Diagnosa medic : ISK

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang di alami : Tidak ada
a) Keccelakaan : Tidak ada
b) Pernah di rawat : Tidak ada
c) Operasi : Tidak ada
d) Alergi : Tidak ada
e) Imunisasi : Sudah Lengkap
f) Kebiasaan : Tidak ada
g) Obat-obatan Tidak ada

IV. GENOGRAM IV. GENOGRAM

x x x x

77 60
x x x x

40 35 30

Keterangan :

= laki- laki

= perempuan

= laki- laki meninggal

x
= perempuan meninggal
x
 = Pasien

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. Pola Persepsi Kesehatan Dan Pemeliharaan Kesehatan

1. Keadaan sebelum sakit : Aktivitas ringan

2. Riwayat penyakit saat ini : Tidak ada

a) Keluhan utama : Nyeri di kemaluan
b) Riwayat keluhan utama : Perut kembung dan terasa nyeri demam
serta pasien tidak bisa kencing
c) Riwayat penyakit yang di alami : Tidak ada
3. Pemeriksaa fisik :
a) Kebersihan rambut : Bersih
b) Kulit kepala :-
c) Kebersihan kulit : Bersih
d) Higiene rongga mulut :-
e) Kebersihan genetaria :-
f) Kebersihan anus :-

B. Pola Nutrisi Dan Metabolik

1. Keadaan sebelum sakit

Berat badan : 58 kg Tinggi Badan : 161 cm

Jenis makanan : roti,Nasi,Ikan sayur
Makanan yang disukai : Semua jens makanan
Makanan yang tidak disukai :-
Makanan pantangan :-
Nafsu makan : Baik

2. Keadaan sajak sakit

Jenis diet :-
Nafsu makan : kurang
Rasa mual : ya
Porsi makan : 3x Sehari

3. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan rambut : Bersih
b) Hidrasi kulit :-
c) Konjungtiva : Tidak anemis
d) Skelera : Tidak Icterus
e) Hidung : Simetris
 f) Rongga mulut : Bersih Gusih :-
g) Gigi :- Gigi palsu :-
h) Kemampuan mengunya keras : Sedikit

C. Pola eliminasi

1. Keadaan sebeum sakit

BAB
Frekuensi : 1-3 kali/hari
Warna : Kuning /pesing
Bau : Amonaik

BAK
Frekuensi : 1-3kali/hari
Warna : Kuning
Bau : Khas

2. Keadaan sejak sakit

BAB
Frekuensi : 1-2 Kali/hari
Warna : Kuning
Bau : Amonaik

BAK
Frekuensi : 1 kali/hari
Warna : Kuning
Bau : Khas

D. Pola Akivitas Dan Latihan

1. Keadaan sebelum sakit

Olaraga : Senam pagi
Frekuensi : Baik
Kegiatan waktu luang : Pemeliharaan tanaman

2.Keadaan sejak sakit

Olaraga : Tidak ada
Frekuensi : Kurang baik
Kegiatan di waktu luang : Tidak ada
a) Aktivitas harian :
 Makan : Mandiri 1 : mandiri
2 : bantuan dengan alat
 Mandi : Mandiri 3 : bantuan orang
 Pakaian : Mandiri 4 : bantuan alat dan orang
5 : bantuan penuh
 Buang air besar : Mandiri
 Buang air kecil : Mandiri
 Kerapian : Mandiri

3. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
Berbaring : 100/80 mmhg
Duduk : 100/80 mmhg
Berdiri : 100/80 mmhg
Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Positif

b) Hr : 86 x/menit
c) Kulit : kecoklatan
Keringat dingin :-
Basah :-
d) JVP : <8 cmH20
e) Perpusi Pembulu kapiler kuku :-
f) pernafasan dan thorax : 20x/m
 Bentuk dada : Simetris
 Pergerakan pernafasan : Normal
g) Jantung : 86xm
 Auskultasi
Bunyi jantung A II : Lup-lup
Bunyi jantung II P : Lup-lup
Bubyi jantung I T : Lup-lup

h) Lengan dan tungkai

 Otrofi otot : positif

 Uji Kekuatan otot : 4 4

 4 4

i) Columna Vetebralis
 Infeksi : Kifosis
 Palpasi : Lordosis

E. Pola Tidur dan Istirahat

1. Keadaan Sebelum sakit

Waktu tidur ( jam)
Malam : Pukul 22:00-05.00
Siang : Pulul 14.00- 15.00
Lama tidur / Hari : + 8 jam
Kebiasaan pengantar tidur :-
Kesulitan dalam tidur : -

2. Keadan sejak sakit

Malam : Pukul 24:00-05.00
Siang : Tidak ada tidur siang
Lama tidur/hari : + 8 jam

F. Pola persepsi kognitif

1. Keadaan sebelum sakit : Normal

2. keadaan sejak sakit : Normal

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit : -
Keadaan sejak sakit :
2. Observasi : -
a) Kontak mata :-
b) Rentang perhatian: -
c) Suara dan cara bicara : -
d) Postur tubuh :-

3. Pemeriksaan fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata :.--
b) Bentuk/postur tubuh :-
 c) Kulit : kecoklatan

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit : Baik
2. Keadaan sejak sakit : Baik
3. Observasi : Baik

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan sebelum sakit :-
2. Keadaan sejak sakit :-
3. Pemeriksaan fisik :-

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Keadaan sebelum sakit :-
2. Keadaan sejak sakit :-
K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Keadaan sebelum sakit :-
2. Keadaan sejak sakit :-

VI.UJI SARAF KRANIAL

1. Nervus I (olfaktorius) :-

2. Nervus II (optikus) : -

3. Nervus III, IV dan VI (okulomotorius, troklearis, abdusens):

4. Nervus V (trigeminus)
Sensorik
Motorik :-
5 Nervus VII (fasialis)
.
Sensorik :-
Motorik :-
6 Nervus VIII (Akustikus)
.
Vestibularis : -
Akustikus : -
7 Nervus IX (glosofaringeus)
.
 Motorik :-
Sensorik :-
8 Nervus X (vagus) : -
.
9. Nervus XI (aksesorius spinalis) :-

VII. Pemeriksaan penunjan

Labolatorium

No Hari/ Jenis Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

Tanggal
1. 11-11-2021 HB
Leucosit 12,4 g/dl 13-16 g/dl
LED 6800 mm3 5000-10.000 Mm3
Trombosit 40 mm/jam 40mm/jam
Waktu pembekuan 260.000 mm3 200.000-450 mm3
Waktu pendarahan 9 m 5-14 menit
Gula dara waktu 3 m 1-7 menit
SGOT 138 mg/dl 70-140 mg/dl
SGPT 10 ul < 26 ul
Ureum 11,8 ul <31 ul
Kreatinin 10-19 mg/dl 20-35 g/dl
1,0 mg/dl 0,5-1,1 mg/dl

VIII. Terapi medis yang di berikan

No Hari/ tanggal Nama Obat Dosis Rute Indikasi

1. IVFD RL D5% 20 tts / IV -

m

2. Cefotaxim 2x3 / 12 Ampul/IV Mengobati sejumlah infeksi

11 november 2021 jam bakteri

3. Ranitidin 2x1/ 12 Ampul/IV Mengatasi radang pada

jm lambung

4. Drip pct Extra Ampul/IV Untuk mengatasi nyeri

  Terpasang kateter
 Urine bag

KLASIFIKASI DATA

DS : Pasien mengatakan :

 Nyeri pada daerah penis dan perut dekat kemaluan

 Nyeri menyebar ke paha sampai ke pinggang
 Nyeri hilang timbul
 Pasien tidak bisa kencing
 Tidak dapat melakukan aktivitas karna nyeri
 Kurang nafsu makan
 Badan lemas

DO

 KU : Lemah
 Wajah tampak meringis
 Kongjungtiva pucat
 Terpasang IVFD pada tangan kanan
 TTV :
TD: 100/80 mm/Hg
S : 36,50C,
N : 86 x/mnt,
R : 20 x/mnt
  Skala nyeri : 4 (sedang)
 Tidak mampu berjalan
 Nyeri tekan pada suprapubic

ANALISA DATA

No DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS : Pasien mengatakan Distensi kandung Nyeri
 Nyeri pada daerah kemih
penis dan perut dekat
kemaluan
 Nyeri menyebar ke
paha sampai ke
pinggang
 Nyeri hilang timbul
 Tidak dapat
melakukan aktivitas
karna nyeri
 Pasien Tidak bisa
kencing

-DO :
 KU : Lemah
 TD : 100/80 mmHg
 N : 90 x/menit
 R : 20 x/menit
  S : 36,5 0C
 Skala Nyeri 4
 Wajah tampak meringis
 Nyeri tekan pada
suprepubik

2 DS : Pasien mengatakan Kelemahan fisik Intoleransi aktifitas

 Badan lemas
 Tidak dapat melakukan
aktivitas karena nyeri
 Aktivitas di lakukan
dengan bantuan orang
lain

DO :
 KU : Lemah
 Tidak mampu
mengangkat beban
khususnya tangan kanan
 Extremitas atas dan
bawah tidak mampu
bergerak khususnya
bagian kiri

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyri b/d ditensi kandung kemih
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik dan nyeri
 NCP
NAMA PASIEN : Tn. BT RUANGAN : Kelas 1
UMUR : 60 Tahun NO.REGISTER : 27xxxx
JENIS KELAMIN : Laki -Laki DX MEDIS : ISK

N DIAGNOSA PERENCANAN
O KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Nyeri b/d distensi Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri , 1. Memberikan
kandung kemih di tindakan perhatikan lokasi dan informasi untuk
tandai dengan keperawatan selama
intensitas keefektifan intervensi
3x8 jam diharapkan
DS : Pasien nyeri berkurang 2. Atur posisi yang dan mngetahui
mengatakan dengan, nyaman Untuk seberapa jauh nyeri
Kriteria hasil :
-Nyeri pada mengurangi nyeri yang di alami
daerah penis dan 1. Pasie
perut dekat mengatakan tidak 3. Ajarkan teknik 2.Untuk mengatasi
ada rasa nyeri pada
kemaluan relaksasi tarik napas rasa nyeri
daerah penis dan
perut dekat penis dalam
-Nyeri menyebar
3. Meningkatkan
ke paha sampai ke 2 nyeri tidak 4. Kolaborasi dengan relaksasi otot dan
pinggang menyebar ke darah
lain . dokter pemberian terapi mengatasi nyeri
-Nyeri hilang obat
timbul 3.Skala nyeri 1-3
( ringan )
-Tidak dapat
4. Expresi wajah
melakukan
tenang
aktivitas karna
nyeri 5. Tidak ada nyeri
tekan pada
-Pasien Tidak suprapbik
bisa kencing

-DO :
 -KU : Lemah
-TD : 100/80
mmHg
-N : 90 x/menit
-R : 20 x/menit
-S : 36,5 0C
-Skala Nyeri 4
-Wajah tampak
meringis
-Nyeri tekan pada
suprepubik

2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Mengetahui

b/d kelemahan fisik tindakan pasien dalam seberapa jauh
dan nyeri di tandai keperawatan selama melakukan aktivitas kemampuan pasien
dengan 3x8 jam di dalam melakukan
harapkan pasien 2. Berikan bantuan aktivitas sendiri
DS : Pasien dapat beraktifitas dalam melakukan
mengatakan seperti biasa aktivitas 2.Kebutuhan pasien
-Badan lemas dengan, dapat terpenuhi dan
-Tidak dapat Kriteria hasil : 3.Berikan motivasi dan diharapkan pasien
melakukan aktivitas Latihan dalam merasa puas dengan
karena nyeri 1.Tonus otot baik memenuhi kebutuhan pelayanan yang
-Aktivitas di diberikan serta
lakukan dengan 2.Extremitas atas 4.Tingkatkan aktivitas terdorong untuk
bantuan orang lain dan bawah dapat pasien secara bertahap melakukan aktivitas
melakukan aktivitas sendiri
3.Aktivitas dapat di
lakukan sendiri
DO : tanpa bantuan 3.Meningkatkan
-KU : Lemah orang lain semangat pasien agar
-Tidak mampu lebih mudah mandiri
mengangkat beban dalam memenuhi
khususnya tangan kebutuhan sehari-hari
kanan
-Extremitas atas 3. Agar pasien bisa
dan bawah tidak melakukan aktifitas
mampu bergerak secara mandiri
khususnya bagian
kiri
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

Jum’at 12 -11- Pukul 08.10 WIT Sabtu,13-11-2021/ pukul 08:00 WIT

2021/ 08.00 WIT 1. Mengkaji nyeri, lokasi , dan
S : Pasien mengatakan
intnsitas
Hasil : - Nyeri berkurang
- Nyeri pada daerah - Merasa nyaman
penis dan perut dekat
O : Expresi wajah tenang
penis
- Skala nyeri 4-6 - Pasien tampak rileks
( sedang) - Frekuensi pernafasan 20x/m

A : Masalah sebagian teratasi

Pukul : 12 : 00 WIT
2.Mengatur posisi yang P : Intervensi di lanjutkan
nyaman bagi pasien dengan
posisi terlentang

Hasil :
- -Pasien mengtakan rasa
nyaman
- Nyeri berkurang

Pukul : 16.00
3.Mengajarkan pasien
melakukan tekhnik relaksasi
,melakukan Latihan nafas
dalam
Hasil :
- Pasien mau
melakukannaya
- Pasien tampak rileks
Jum’at 12-11-2021 Pukul : 08.00 WIT Sabtu 13 -11-2021 / Pukul : 08:00
08: 00 WIT 1. Mengkaji kemampuan
S : Pasien mengatakan sedikit lemas
pasien dalam melakukan
aktivitas - Senang dengan motivasi yang
Hasil : diberikan dan akan berusaha
Pasien belum bisa melakukan
O : Pasien sudah melakukan aktivitas
aktivitas sndirie
sendiri

Pukul : 12.00 WIT A : Masalah sudah teratasi

2. Memberikan bantuan dalam P : Intervensi dihentikan
melakukan aktivitas seperti
membantu pasien duduk
Hasil:
Pasien belum dapt
melakukannya

Pukul : 16: 00 WIT

3. Meningkatkan aktivitas
pasien secara bertahap ( dari
duduk ke berdiri )
Hasil :
-Pasien belum mampu berdiri
sendiri
- Pasien mengatakan sedikit
lemas

Pukul 18:00
4.Memberi motivasi dalam
memenuhi kebuuhan

Hasil :
Pasien senang dengan motivasi
yang diberikan dan mengtakan
akan berusaha