SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhaimin Bilmona

Tempat/Tanggal Lahir : Nahi,05/06/2000
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat (Orang Tua) : Desa Nahi
Nomor Telepon : 082193077234

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia untuk menjalani masa ikatan dinas sesuai dengan peraturan yang berlaku
setelah dinyatakan lulus sebagai Tarunao*) Politeknik Imigrasi (POLTEKIM) *) dan
tidak pernah putus studi (DO) dari POLTEKIM, atau pendidikan kedinasan
pemerintah lainnya;
2. Bersedia menerima sanksi apapun apabila mengundurkan diri/dikeluarkan dari
Politeknik;
3. Bersedia ditempatkan di seluruh Indonesia setelah menyelesaikan pendidikan
(sesuai kebutuhan organisasi);
4. Sanggup tidak menikah selama pendidikan;
5. Tidak terikat dengan instansi pemerintah lain/swasta; dan
6. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat
adiktif lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

23 April 2022
Yang membuat pernyataan,

MATERAI
10.000

ditandatangani
(………………………..)
*)
Coret yang tidak perlu