ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. J.

S DENGAN APPENDISITIS
DI RUANG INTERNA WANITA RSU.AL-FATAH
I. IDENTITAS DIRI PASIEN

Nama : Ny. J.S Tgl.masuk RS : 08-11-

2021
Tempat tgl lahir : Ambon 13-09- Sumber informasi : Keluarga
1964
Umur : 57 No.RM : 95-…-…
Jenis kelamin : Perempuan Keluarga yang dapat : Saudara
dihubungi
Alamat : Latuhalat Pendidikan : SMA
Status perkawinan : Sudah Menikah Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen Alamat : Latuhalat
Suku : Ambon
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan/keluhan utama : Nyeri perut kanan bawah
2. Riwayat keluhan utama : Pasien di antar oleh keluarga ke
IGD RSU AL-FATAH pada tanggal 08-11-2021
3. Faktor pencetus : Nyeri pada perut kanan
beraktifitas lebih
4. Lamnya keluhan : ≤ 5 menit saat bergerak
5. Faktor yang memperberat :Bergerak dan beraktifitas
6. Diagnosa medis : appenditis akut

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah di alami
a. Kanak-kanak : Tidak pernah
b. Kecelakaan : Tidak pernah
c. Pernah di raawat : Tidak pernah
d. Operasi : Tidak pernah
2. Alergi : Pasien mengatakan tidak pernah
mengalami alergi terhadap makanan dan obat-obatan
3. Imunisasi : Lengkap
4. Kebiasaan : Bekerja
5. Obat-obatan : Tidak ada
IV. Genogram
V. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESAHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan sehat
2. Riwayat penyakit saat ini :
a. Keluhan utama : nyeri perut kanan
bawah
b. Riwayat keluhan utama : Pasien di antar
oleh keluarga ke IGD RSU AL-FATAH pada tangal 08-11-2021
dengan keluhan demam,muntah,pusing ada luka di abdomen kiri
bawah pasien of hari ini pertama.luka post of terasa nyeri skala
nyeri yang di rasakan seperti tertusuk-tusuk,hilang timbul
c. Riwayat penyakit yang pernah di alami : Tidak ada
d. Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada
3. Pemeriksaan fisik :
a. Kulit kepala : Bersih
b. Kebersihan kulit : Bersih
c. Higiene rongga mulut : Bersih
d. Kebersihan genetalia : Bersih
e. Kebersihan anus : Bersih
B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
1. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakn sehat
2. Keadaan sejak sakit : Tidak bias beraktifitas seperti semula
3. Obsrvasi :
4. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan rambut :Kulit Kepala bersih rambut hitam lebat
b. Hidrasi kulit : Tidak ada
c. Palpebra/congjungtiva : Tidak anemis
d. Sclera : Tidak icterus
e. Hidung : Kemampuan penciuman baik
f. Rongga mulut : Kesulitan menelan tidak ada
g. Gigi : Bersih
h. Kemampuan mengunyah keras : Baik
i. Lidah : Baik
j. Pharing : Tidak ada masalah
k. Kelenjar getah bening : Tidak ada
l. Kelenjar parotis :Tidak ada masalah
 m. Abdomen :
 Inspirasi : Bentuk abdomendatar simestris kiri dan kanan
 Auskultasi : Terdapat bunyi timpani pada abdomen
 Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen
 Perkusi :
n. Kulit :
 Edema : Positif Negatif
 Icterik : Positif Negatif
 Tanda-tanda radang : tidak ada
o. Lesi : Tidak ada

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :
a. BAB :
 Frekuensi : 1x dalam sehari
 Waktu : Pagi
 Konsistensi : Padat
b. BAK :
 Frekuensi : 5-6 x sehari
 Warna : Kuning
 Bau : Pesing
 Keluhan lain : Tidak ada
2. Keadaan sejak sakit :
a. BAB :
 Frekuensi : 1x sehari
 Pengunaan pencahar: Tidak ada
 Waktu : Tidak menentu
 Konsistensi : Padat
b. BAK :
 Frekuensi : 10x sehari
 Warna : Kuning
 Bau : Pesing
 Keluhan lain : Tidak ada
3. Observasi :
4. Pemeriksaan fisik :
a. Persitatik usus :-
b. Palpasi kandung kemih : Penuh Kosong
 c. Nyeri ketuk ginjal : Positif Negatif
d. Anus : Tidak di kaji

D. POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit :
a. Kegiatan dalam pekerjaan : Melakukan pekerjaan ringan
b. Olahraga : 1 minggu 1x
c. Frekuensi : 15-30 menit
2. Keadaan sejak sakit : Belum bias melakukan aktifitas
3. Observasi :
a. Aktifitas harian :
 Makan : Pagi,siap,malam
 Mandi : Pagi dan sore px membersikan badan
dengan air hangat
 Pakaian : Rapi
 Kerapihan : Baik
 BAB : 1x sehari
 BAK : terpasang kateter
 Mobilisasi di tempat tidur : Baik
b. HR : 100x/menit
c. Kulit : kondisi kulit baik,keringat dingin
d. Jvp : CMH²O
e. Petusi pembuluh kapiler kuku :-
f. Thorax dan pernapasan :
 Inspeksi :
 Bentuk thorax :-
 Retraksi intercostal :-
 Siahosis :-
 Stridor :-
 Palpasi :
 Vocal premitus :-
 Krepitasi :-
 Perkusi :
Senor Redup Pekak
 Lokasi :
 Auskultasi :
 Suara napas :-
 Suara ucapan :-
 Suara tambahan :-
g. Jantung
 Inspeksi : Denyut apes terlihat pada ICS 5 kira-kira 2-3 cm
sebelah media garis mid clavikula ciktus kordis
 Palpasi : denyut teraba pada 5 kira-kira 2-3 cm seelah medial
garis midclavikula kiri
 Perkusi :
 Batas atas jantung : 2 dan 5
 Batas bawah jantung :ICS 5 dan 6
 Batas kanan jantung : ICS 5:2-3
 Batas kiri jantung : 2-3
 Auskultasi
 Bunyi jantung IIA
 Bunyi jantung IIP
 Bunyi jantung IT
 Bunyi jantung IM (dup)
 Bunyi jantung irama ganop
 Murmur
 Bibit : Aorta
A : Renalis : Baik
A :Femoralis : Baik
h. Lengan dan tangkai :
 Atroti otot : Positif Negatif
 Rentang gerak : Tidak ada
 Kuku sendi : Tidak ada
 Nyeri sendi : Tidak ada
 Fraktur : Tidak ada
 Parese : Tidak ada
 Uji kekuatan otot : lemah
 Tangan :
kanan kiri
5 5 Terpasang infus

4 4 Terpasang kateter

 Kaki :
 Keterangan : 4 pada tangan kiri infus

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit :
 Waktu tidur malam : 20:00-05:00
 Waktu tidur siang : 13:00-14:00
 Lama tidur : 10 jam
2. Keadaan sejak sakit :
 Waktu tidur malam : 22:00-06:00
 Waktu tidur siang : 1 jam
 Lama tidur : 7 jam
3. Observasi : pasien belum nyaman dengan kondisi di RS. Sehingga
mengganggu jam tidak PX
4. Ekspresi wajah mengantuk : Positif Negatif
5. Banyak menguap : Positif Negatif
F. POLA PERSEPSI KONGNITIF
1. Keadaan sebelum sakit : pasien dapat mengenali dan berorganisasi
dengan baik
2. Keadaan sejak sakit : pasien belum dapat melakukan kegiatan
organisasi
3. Observasi : pasien belum bisa melakukan kegiatan berlebih
4. Pemeriksaan fisik :
a. Penglihatan : tidak ada masalah
 Kornea :-
 Pupil : Isikor kiri dan kanan
 Lensa mata : Baik
 Tekanan intra okuler (TIO) : Tidak ada
b. Pendengaran : tidak ada masalah
 Pina :-
 Kinalis :-
 Membran timpani :-
c. Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai
G. POLA PERESEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Keadaan sebelum sakit
2. Keadaan sejak sakit
3. Observasi
a. Kontak mata
b. Rentang perhatian
 c. Suara dan cara bicara
d. Postur tubuh

4. Pemeriksaan fisik :
a. Kelaianan bawaan yang nyata : Tidak ada
b. Bentuk postur tubuh : Sehat
c. Kulit : Sehat

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit : pasien dapat berinteraksi dengan orang lain
dengan baik
2. Keadaan sejak sakit : pasien belum sepenuhnya bisa berinteraksi
dengan orang lain
3. Observasi : pasien tidak dapat berinteraksi dengan baik
terkendala kondisi yang baik

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Tidak ada masalah pada daerah reproduksi dan seksualitas

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Keadaan seelum sakit : Tidak ada keluhan sebelum sakit
2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengalami keluhan saat jam tidur dan
pola aktifitas
3. Obsrevasi : Pasien merasa stres dengan penyakit yang ia
derita karenanya HE

K. POLA NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit : Baik, pasien dapat melakukan kegiatan
keagamaan dengan baik
2. Keadaan sejak sakit : pasien tidak dapat melakukan kegiatan
keagamaan dengan baik
3. Observasi : pasien terkendala untuk beribadah karena
kondis kesehatan yang belum membaik

VI. UJI SARAF KRANIAI

1. Nervus I (oltaktorius) : Dapat merasakan rasangan bau
2. Nervus II (optikus ) : Ketajaman penglihatan baik
3. Nervus III.IV dan VI (okumolotoris,stroklearis,abdusens) : Gerak bola mata :
klien dapat menggerakan bola mata keatas dan bawah
 4. Nervus V ( trigeminus ) : klien dapat mengunyah dengan baik
5. Nervus VII ( fasialis ) : Bentuk wajah simestris kiri dan kanan
6. Nervus VIII ( akustikus ) : ketajaman pendengaran klien dapat
mendengar keseimangan : pendengaran seimbang
7. Nervus IX ( glosotaringeus ) : motorik : refleks menelan baik – sensorik
:mengecap baik
8. Nervus X ( vagus ) : klien dapatb menelan air liurnya
9. Nervus XI ( aksesorius spinalis ) : memutar kepala melawan
Tekanan : dapat memutar kepala
10. Nervus XIIhplogosus ) : menjulurkan lidah

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

DATA LABORATORIUM/DIAGNOSTIKYANG SIGNIFIKAN

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

07-11-2021 Hemotologi
 Antigen kimia Negatif (-) Negatif (-)
kimik
 Gula dara sewaktu
Hematologi 130 mg/dl <120
 Pembekuan (BT) 9 menit 5-14 menit
08-11-2021  Pendarahan (CT)
Kimia kimik 4 menit 1-7 menit
 Gula darah puasa 81 mg/dl 70-100
 SGOT 51 N/L <32
 SGPT 38 N/L <32
 Ureum 44 10-50
 Greatinin 1:07 0,50-0,90
 HBSAG Non reaktif (-) Non reaktif (-)

No. Pemeriksaa Result Unit Nama unit

n
1 WBC 24,1 10³/NL 4,0/12,0
2. HGB 11,2 9/dl 11,0/17,0
3. PLT 229 10³/NL 150/400

VIII. TERAPI MEDIS YANG DI BERIKAN

 IVFD RL 20 tts/m
  Inj. Ranitidine 2x1 amp
 Inj. Ketoradine 30 mg 3x1 amp
 Inj. Kefetixon 2x1 gr
 Drip metronidazol 3x500 mg

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

 Klien mengatakan  Tampaknya meringis
 Nyeri pada daerah opresai  Nyeri skala 6
 Nyeri pada perut kanan bawah  luka insisi di perut kuadran kanan
 Menanyakan tentang proses bawah
penyakitnya  Tampak lemah
 Nyeri tekan (+)
 Ttv : TD :100/80 menit g
N : 80x/menit
S : 36,5 ̊t
R : 20x/menit
 Pasien sering bertanya tentang
penyakitnya
 Pasien nampak khawatir
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

.
1. DS : Pasien mengatakn Kontiunitas jaringan Nyeri akut
 Nyeri pada daerah operasi akibat proses
 Nyeri pada perut kanan bawah pembedaan
DO :
 Tampak meringis
 Nyeri skala 6
 Nyeri tekan (+)
 Ttv : TD : 100/80 menit g
N : 80x/m
P : 20x/m
S : 36,5 C
̊

2. DS : Pasien mengatakan Luka post operasi Resiko tinggi infeksi

 Terasa sakit pada daerah
opeasi
DO :
 Tampak ada luka insisi di
perut bagian kanan bawah

3. DS : pasien mengatakan Kurang informasi Kurang

 Tentang proses penyakitnya terhadap pengetahuan
DO : penyakitnya
 Sering bertanya tentang
penyakitnya
 Nampak khawatir

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontiunitas jaringan karena tindakan

operasi.
2. Resiko tingggi infeksi berhubungan dengan luka post operasi.
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.
 NCP

Nama : Ny.Y Ruangan : Interna bedah

Umur : 57 thn No.Register : 95-…-…
Jenis : perempuan Dx medis : Appendisitis akut
kelamin

No Diagnosa Tujuan intervensi rasional

. keperawatan
1. Nyeri akut b.d Setelah di 1. Mengobservasi 1. Beruna
terputusnya lakukan tingkat nyeri dalam
kontinuitas tindakan kep.1x8 2. Mengobservasi pengawasan
jaringan karena jam,nyeri ttv ke efektifan
tindakan operasi ber(-)dengan 3. Memberikan obat
di tandai kriteria hasil : lingkungan 2. Dapat
dengan :  Pasien yang tenang dan membantu
DS : pasien tidak kurangi bmengevalua
mengatakan mengeluh rangsangan si pernyataan
 Nyeri nyeri stres verbal dan ke
pada area  Tampak 4. Melakukan efektifan
operasi tenang kaleborasi interverensi
 Nyeri  Tidak dengan dokter 3. Lingkungan
pada meringis dalam
perut  Ttv dalam pemberian obat
kanan batas analgetik
bawah normal
DO :
 Tampak
menangis
 Skala
nyeri 6
 Nyeri
tekan (+)
 Ttv : TD :
100/80
menit g
N :
83x/m
 P :
20x/m
S :
36,5 ̊T

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan
2. Risiko tinggi Setelah di lakukan 1. Mengobservasi 1. Dugaan adanya
infeksi b.d tindakan kep. 1x8 ttv infeksi/terjadinya
luka post jam,tidak terjadi 2. Melakukan sepsis,abses,peritunitis
operasi di infeksi dengan pencuican 1. Menurunkan
tandai dengan kriteria hasil : tangan yang resiko
:  Meningkatka baik dalam penurunan
DS : pasien n perawatan bakteri
mengatakan penyembuha luka 2. Memberikan
 Terasa n luka 3. Mengawasi dekvisi diri
sakit dengan keadaan luka terjadinya
pada benar 4. Melanjutkan proses injeksi
area  Bebas dari kaleborasi 3. Di berikan
operasi tanda-tanda dengan dokter secara
DO : infeksi dan pemberian profilaktik
 Tampa obat atau
k ada menurunkan
luka jumlah
insisi di antiontik
perut
kuadra
n
kanan
bawah
3 Kurang Setelah di lakukan 1. Mengobservasi 1. Mengidentifikasi
pengetahuan tindakan kep.1x8 tingkat sejauh mana
b.d kurang jam pasien dapat pemulihan tingkat
informasi di memahami dan pasien dan pengetahuan
tandai dengan koperatif dalam keluarga keluarga dan
: pemberian tindakan tentang pasien
DS : pasien pengobatan dengan penyakitnya 2. Pemahaman
mengatakan kriteria hasil : 2. Mengdiskusika meningkatkan
 Tentan  Pasien tidak n perawat kerja sama dan
g bertanya- perawatan program terapi
proses tanya insisi termasuk 3. Upaya intervensi
penyak  Ikut serta ganti balutan menurunkan
itnya dalam 3. Mengidentifika risiko komplikasi
DO : program si gejala yang serius
 Seing pengobatan menentukan 4. Pengguanaan
bertan evaluasi pencegahan
ya 4. Melanjutkan terhadap infeksi
tentang kaleborasi
penyak dengan dokter
it dalam
 Tampa pemberian
k terapi
khawat antibiotik
ir sesuai
kebutuhan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO. Implementasi Evaluasi

1. Tgl :08-11-2021 Tgl : 08-11-2021
Jam : 10.00 wit Jam : 10:15 wit
1. Mengobservasi tingkat nyeri S = pasien mengatakan nyeri
Hasil : p = nyeri bertambah ketika bergerak sudah berkurang
Q =Tertususk-tusuk O = wajah tampak meringis
R = Perut kuadran kanan bawah A : masalah belum tratasi
S = Skala 6 P = intervernsi lanjutan
T = Hilanng timbul 1. Mengobservasi nyeri
2. Mengobservasi Ttv 2. Mengobservasi ttv
Hasil : TD : 100/80 MmHg 3. Mengatur posisi
N : 83x/m pasien
R : 20x/m 4. Mengajarkan pasien
S : 36’5 C
̊ relaksasi
3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin 5. Melanjutkn
Hasil : pasien tampak baring di atas tempat kaleborasi dengan
tidur dengan posisi semi fowler dokter
4. Mengajarkan pasien relaksasi ( tarik napas
dalam)
Hasil : setelah di ajarkan teknik relaksasi
pasien merasa nyeri berkurang
5. Melanjutkan kalaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi analgetik
Hasiln : inj. Ketorolac 30mg 3x1 amp
2. 1. Mengobservasi Ttv
Hasil : Ttv dalam batas normal S = pasien mengatakan luka
2. Melakukan pencucian tangan yang baik area operasi sakitnya ber (-)
dalam perawatan luka O = tidak tampak adanya
Hasil : luka tampak insisi di buat dengan tanda-tanda infeksi
perban balutan tampak kering A = masalah teratasi
3. Mengawasi kaadaan luka P = intervernsi di hentikan
Hasil : perawt mengganti perban
4. Melanjutkan kaleborasi dengan dokter dalam
pemberian antibiotik
Hasil : edema (-),pus (-),eritema (-)

No Implementasi Evaluasi
.
3. 1. Mengobservasi tingkat pemahaman S : pasien menanyakan tentang
 pasien dan keluarga tentang tentang proses penyakitnya
penyakit O : - pasien dapat memahami tentang
Hasil : pasien mengatakan tidak tau penyakitnya
apa penyakit tersebut - Pasien tidak banyak bertanya
2. Mendiskusikan perawatan insisi - Pasien tidak khawatir
termasuk ganti balutan A : masalah teratasi
Hasil : perban tampak kering P : interverensi di hentikan
3. Mengidentifikasi gejala yang
menentukan evaluasi
Hasil : nyeri (+),edema (-),drainase
(-),demam (-)
4. Melanjutkan kaleborasi dengan
dokter dalam pemberian terapi
antibiotic sesuai kebutuhan
Hasil : injeksi cefotoxime 1gr/12 jam
s