PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNJANI

FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa/NPM : I Made Juli Arta Arizona/203203032

Tempat praktik :RST Dr. Soedjono Magelang
Tanggal :
Tanggal Pengkajian : 03-11-2020

I. IDENTITAS DATA
Nama : Bayi A
Tempat/tanggal lahir : Magelang/ 28 september 2020
Nama Ayah/Ibu : Nur sholehah
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pendidikan Ayah :SMA
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
Pendidikan ibu : SMA
Alamat :Gondang RT 01/7 Purworejo candi mulyo magelang
Agama : Islam

II. KELUHAN UTAMA

Sesak nafas dan suara nafas ngrok-ngrok
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1 Prenatal
 Jumlah kunjungan : 7x
 Bidan/dokter : Dr 2x , Bidan 5x
 Penkes yang didapat :
 HPHT :
 Kenaikan BB selama hamil : 10 kg
 Komplikasi kehamilan : tidak memiliki komplikasi
 Komplikasi obat : tidak memiliki komplikasi
 Obat-obatan yang dipakai :
 Riwayat hospitalisasi : klinik puri agung
 Golongan darah ibu :O
 Pemeriksaan kehamilan/ maternal skrining (ANC Terpadu):
Rubela Sypilis
HIV

2 Natal
 Awal Persalinan :
 Lama persalinan : 8 jam
 Komplikasi persalinan : Pendarahan
 Terapi yang diberikan : Ampicilin 2 x 100mg, infus D10 5cc/jam, Gentamicin
1 10mg, diit asi/sufor 40cc/2 jam , Nebulizer ventolin 1flas+Nacl 2cc/8 jam
 Cara melahirkan : pervaginam
 Tempat melahirkan : Rumah bersalin
 3 Postnatal
 Usaha napas
dengan bantuan oksigen
 Kebutuhan resusitasi
Jenis dan lamanya dari 1-5 menit : :
 Obat-obatan yang diberikan pada neonatus :
 Interaksi orang tua dan bayi
 Kualitas :
 Lamanya :
 Keluarnya urin atau BAB
( ) Ada ( ) Tidak
Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna

Skor APGAR

NO. KRITERI 0 1 2
Appearance/warna Ekstremitas saja
1. Biru Merah semua
kulit yang biru
Tidak aja
2. Pulse/denyut jantung <100x/menit ≥100x/menit
denyut jantung
Bayi hanya Bayi meringis dan
Tidak ada
Grimace/Respon meringis saat menarik diri,
3. respon terhadap
Refleks dilakukan menangis ketika
rangsangan
rangsangan diberi rangsangan
Beberapa
Tidak ada
4. Activity/tonus otot gerakan lengan Gerakan aktif
gerakan
dan kaki
Menangis kuat,
Tidak ada Menangis lemah
5. Respiratory/Pernafasan bernafas secara
pernafasan merintih
normal
TOTAL 5

APGAR 1 menit pertama:

APGAR 3 menit pertama:
APGAR 5 menit pertama:

1. Riwayat Imunisasi
Belum dilakukan imunisasi

VI. RIWAYAT KELUARGA

Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit bawaan dan tidak ada riwayat penyakit
seperti yang di derita bayinya.
 V. GENOGRAM

GI

GII

GIII

Keterangan :

: Laki – laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Garis keturunan
------- : Tinggal serumah
: pasien
VI. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi
2. Hubugan orangtua dengan bayi:
 Memeluk : ya
 Menyentuh : ya
 Berbicara : ya
 Berkunjung : ya
 Kontak mata : ya
3. Problem sosial yang penting :
( ) Kurangnya sistem pendukung sosial
( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalahgunaan zat adiktif (obat-obatan)
( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai
 Keuangan

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis
Pnoumonia
2. Tindakan operasi
Tidak ada

3. Status nutrisi
Per 2jam 60 cc

4. Status cairan
Infus D10/ 5 jam

5. Obat-obatan
Antibiotik, nebu, injk ampicilint, injk getamicilin

6. Aktivitas

7. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan

Pemberian nebulizer dan nutrisi melalui OGT

8. Hasil laboratorium
 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Trombosit 105.000 229,000-553.000 uL

LYM% 40,5 25-40 %

MID% 10,8 2-8 %

9. Pemeriksaan penunjang

 Pemeriksaan antropometri : BB : 2,400gram, Panjang Badan : 46cm,

Lingkar kepala 34 inc, terdapat bibir sumbing
 Pemeriksaan jantung dan paru : suara jantung normal, terdapat suara ronghki
dan wheezhing pada paru-paru
 Pemeriksaan tangan dan kaki : tangan keduanya normal , kaki keduanya
tidak normal karena jumlah jari tidak lengkap

10. Lain-lain

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
 Kesadaran :
 Tanda vital :
Saat lahir Saat ini
1. Berat badan 2,100 gram 2,400 gram
2. Panjang badan 46 cm 46cm
3. Lingkar kepala 34 inc 34 inc

2. Beri tanda cek pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom
komentar bila perlu
a. Refleks
( √ ) Moro ( ) Grasping ( ) Rooting
( √ ) Babinski ( √ ) Sucking ( √) Tonic Neck
b. Tonus/aktivitas
Sulit menangis
c. Kepala/leher
 Fontanel anterior
 ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
 Sutura sagitalis
( ) Tepat
 Gambaran wajah
 ( ) Simetris
 Molding
( ) Caput succadenum ( ) Chepalhematom
d. Mata
Bersih
e. THT
 Telinga
Normal
 Hidung
 ( ) Cuping hidung
 Palatum
( √ ) Normal ( ) Abnormal
f. Abdomen
 ( √ ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
 ( ) Lingkar perut : Tidak terkaji
g. Toraks
 Simetris ( ,) Asimetris
 Retraksi :
h. Paru-paru
 Suara napas : simetris kanan kiri
Ronchi
Bunyi napas
Terdengar di semua lapang paru
 Respirasi
Spontan
i. Jantung
 ( ) Bunyi normal
 Nadi perifer
Kuat Lemah Tidak
ada
Brakial kanan √

Brakial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √

j. Ekstremitas
 ( √) Semua ekstremitas gerak
 Ekstremitas atas dan bawah
( ) Simetris
k. Umbilikus
( ) Normal

l. Genital
 Jenis kelamin : ( ) Laki-laki
Kelamin : ( ) normal
m. Anus
( ) Normal
n. Spina
( ) Normal
o. Kulit
 Warna
 Rash/kemerahan
p. Suhu
 Lingkungan :
( ) Penghangat radian ( ) Boks terbuka
( ) Inkubator
 Suhu kulit : 37.3°C

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS Bersihan nafas tidak Sekresi yang tertahan

- keluarga pasien mengatakan efektif
bayi agam menderita sesak
nafas dari lahir.
- Keluarga pasien mengatkan
bayi agam lahir lebih cepat 1
minggu
DO
- bibir pasien tampak sumbing
- Kaki kanan terdapat 3 jari kaki
kiri 4 jari
- Tampak pernafasan bayi agam
cepat
- Terdengar suara ronkhi dan
wheezing
- Tampak sputum berleihan di
mulut bayi
- TTV
Spo2 : 95
Suhu : 37,3
Nadi : 136
RR : 72

2. DS : keluarga pasien mengatakan Pola nafas tidak Hambatan pola nafas

suara nafas bayi agam grok” efektif
Keluarga pasien mengatakan bayi a
sejak lahir sudah mengalami sesak
 nafas
DO :
• Terdapat alat bantu pernafsan
• Penggunaan otot bantu
pernafasan
• TTV
Spo2 : 95
Suhu : 37,3
Nadi : 136
RR : 72

• Terdengar suara ronkhi dan

wheezing
• Diameter thoraks anterior-
posterior meningkat
• Terdapat pernafasan cuping
hidung

3. DS : Keluarga pasien mengatakan Menyusui tidak Hambatan pada

bayi a lahir lebih cepat 1 minggu dari efektif neonatus
ketentuan (Prematuritas
Keluarga pasien mengatakan bayi a Sumbing)
tidak bisa minum susu lebih dari 35cc
Ibu byi a mengatakan asi nya tidak
lancar
DO : bayi a di berikan susu melalui
OGT 35 cc
TTV
Spo2 : 95
Suhu : 37,3
Nadi : 136
RR : 72

Intervensi Keperawatan

NO Diagnosa SLKI SIKI PARAF

Keperawatan

1. Bersihan nafas tidak Setelah dilakukan Dukungan ventilasi

efektif b/d Sekresi tindakan keperawatan (I.01002)
yang tertahan 3x12 jam di harapkan
pola nafas pasien 1. Monitor Status
teratasi dengan respirasi dan
kriteria hasil: oksigenasi
Bersihan jalan nafas ( (Frekuensi,
L.01001) kedalaman nafas,
1. Wheezing 1 penggunaan otot
meningkat bantu
 menjadi 4 nafas,kedalaman
cukup nafas, bunyi nafas
menurun tambahan.
2. Dispnea dari 2. Berikan
1 memburuk oksigensasi sesuai
menjadi 4 kebutuhan
cukup 3. Ajarkan
membaik mengubah posisi
3. Produksi 4. Kolaborasi
sputum dari 1 pemberian I MADE
meningkat bronkodilator
menjadi 4
cukup Pemantauan Respirasi
menurun (I.01014)
4. Frekuensi 1. Monitor adanya
pernafasan produksi sputum
dari 1 2. Auskultasi bunyi
memuruk nafas
menjadi 4 3. Dokumentasikan
cukup baik hasil pemantauan
5. Pola nafas Jelaskan tujuan
dari 1 dan prosedur
memburuk pemantauan
menjadi 4
cukup
membaik

2. Pola nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas

efektif b/d Hambatan tindakan keperawatan (I.01011)
pola nafas 3x12 jam di harapkan 1. Monitor bunyi
pola nafas pasien nafas tamahan
teratasi dengan 2. Berikan oksigen
kriteria hasil: 3. Ajurkan tenik
Tingkat aspirasi batuk efektif
(L.01006) 4. Kolaborasi
1. Wheezing pemberian bronkodilator,
dari 5 ekspektoran, mukolitik
meningkat
menjadi 4 Terapi Oksigen (I.01026)
cukup
menurun 1. Monitor aliran I MADE
2. Frekuensi oksigen secara
pernafasan periodik dan
dari 1 pastikan fraksi
memburuk yang diberikan
menjadi 4 cukup
cukup 2. Pertahankan
membaik kepatenan jalan
3. Dispnea 1 nafas
 meningkat 3. Ajarkan keluarga
menjadi 4 dan pasien cara
cukup menggunakan
menurun oksigen di rumah
4. Akumulasi 4. Kolaborasi
sekret dari 1 penentuan dosisi
meningkat oksigen
menjadi 4
cukup
menurun
5. Kebersihan
mulut dari 4
cukup
meningkat
menjadi 2
cukup
menurun

3. Menyusui tidak Setelah dilakukan Edukasi Nutrisi Bayi

efektif b/d Hambatan tindakan 3x12 jam di ( I.12397)
pada neonatus harapkan status
(Prematuritas nutrisi pada bayi 1. Identifikasi
Sumbing) terpenuhi dengan kesiapan dan
kriteria hasil : Status kemampuan ibu
Nutrisi bayi atau pengasuh
(L.03031) menerima
1. Berat badan dari 1 informasi
menurun menjadi 4 2. Jadwalkan
cukup meningkat pendidikan
2. proses tumbuh kesehatan sesuai
kembang dari 1 kesepakatan
memburuk menjadi 4 3. Memberikan
cukup baik konseling
3. prematuritas dari 1 menyusui
meningkat menjadi 4 4. Anjurkan tetap
cukup menurun memberikan asi
4. pola makan dari 1 saat bayi sakit
menurun menjadi 4
cukup membaik
5. kesulitan makan
dari 1 meningkat
menjadi 4 cukup
menurun

Implementasi Keperawatan

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI PARAF

1 2-11- Dukungan 13.00 S : keluarga pasien I MADE

 2020/ ventilasi mengatakan sesudah di beri
10.00 oksigen pasien tampak lebih
WIB Memonitor Status rileks
respirasi dan O : setelah di beri oksigen
10.30 oksigenasi pasien tampak tenang
WIB A : masalah belum teratasi
Mempertahankan P : lanjutkan intervensi
11.30 kepatenan jalan
nafas

Memberikan
oksigenasi sesuai
kebutuhan

2 Pemantauan 13.30 I MADE

3-11-2020 respirasi S: keluarga pasien
09.30 mengatakan terdapat lendir
WIB Memonitor adanya yang keluar dari mulut pasien
produksi sputum O: respirasi pasien 60
A: masalah belum teratasi
10.30 Mengauskultasi P: lanjutkan intervensi
bunyi nafas
12.00
Memonitor saturasi
oksigen

3 5-11-2020 Terapi Oksigen 16.00 S: keluarga pasien I MADE

Memonitor aliran mengatakan bayi agam sudah
15.00 oksigen secara lebih membaik dari hari
WIB periodik sebelumnya
O : respirasi pasien 53
15.30 Mempertahankan A : masalah belum teratasi
WIB kepatenan jalan P : lanjutkan intervensi
nafas 1. Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
2. Berikan oksigen
tambahan
Monitor intergitas