Lampiran 5.

Format pengkajian Neonatus

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNJAYA
FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa/NPM :
Tempat praktik :
Tanggal :
Tanggal Pengkajian :

I. IDENTITAS DATA
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Nama Ayah/Ibu :
Pekerjaan Ayah :
Pendidikan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
Pendidikan ibu :
Alamat :
Agama :

II. KELUHAN UTAMA

……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1 Prenatal
 Jumlah kunjungan :
 Bidan/dokter :
 Penkes yang didapat :
 HPHT :
 Kenaikan BB selama hamil :
 Komplikasi kehamilan :
 Komplikasi obat :
 Obat-obatan yang dipakai :
 Riwayat hospitalisasi :
 Golongan darah ibu :
 Pemeriksaan kehamilan/ maternal skrining (ANC Terpadu):
( ) Rubela ( ) Hepatitis ( ) CMV ( ) Sypilis
( ) GO (gonorea) ( ) Herpes ( ) HIV
( )lain-lain, sebutkan………………………………………………

2 Natal
 Awal Persalinan :
 Lama persalinan :
 Komplikasi persalinan :
 Terapi yang diberikan :
 Cara melahirkan :( ) pervaginam ( ) Caesar
( ) Lain-lain
 Tempat melahirkan :
( ) Rumah bersalin ( ) Rumah ( ) Rumah sakit

3 Postnatal
  Usaha napas
( ) dengan bantuan ( ) Tanpa bantuan
 Kebutuhan resusitasi
Jenis dan lamanya dari 1-5 menit : :
 Obat-obatan yang diberikan pada neonatus :
 Interaksi orang tua dan bayi
 Kualitas :
 Lamanya :
 Keluarnya urin atau BAB
( ) Ada ( ) Tidak
Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna

Skor APGAR

NO. KRITERI 0 1 2

Appearance/warna Ekstremitas saja yang

1. Biru Merah semua
kulit biru
Tidak aja denyut
2. Pulse/denyut jantung <100x/menit ≥100x/menit
jantung
Bayi meringis dan
Bayi hanya meringis
Grimace/Respon Tidak ada respon menarik diri, menangis
3. saat dilakukan
Refleks terhadap rangsangan ketika diberi
rangsangan
rangsangan
Beberapa gerakan
4. Activity/tonus otot Tidak ada gerakan Gerakan aktif
lengan dan kaki
Tidak ada Menangis lemah Menangis kuat,
5. Respiratory/Pernafasan
pernafasan merintih bernafas secara normal
TOTAL

APGAR 1 menit pertama:

APGAR 3 menit pertama:
APGAR 5 menit pertama:

1. Riwayat Imunisasi
Hepatitis B
BCG
Skrining Hipotiroid Kogenital/SHK: Dilakukan Tidak dilakukan

VI. RIWAYAT KELUARGA

V. GENOGRAM

VI. RIWAYAT SOSIAL

1. Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi
2. Hubugan orangtua dengan bayi:
 Memeluk : ya ( ) tidak ( )
 Menyentuh : ya ( ) tidak ( )
  Berbicara : ya ( ) tidak ( )
 Berkunjung : ya ( ) tidak ( )
 Kontak mata : ya ( ) tidak ( )
3. Problem sosial yang penting :
( ) Kurangnya sistem pendukung sosial
( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalahgunaan zat adiktif (obat-obatan)
( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai
( ) Keuangan

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
2. Tindakan operasi

3. Status nutrisi

4. Status cairan

5. Aktivitas

6. Terapi Medis

Nama Obat Dosis Indikasi

7. Hasil Lab Darah (tanggal)

Hasil Nilai Normal

8. Hasil Lab urine/feses (tanggal)

9. Pemeriksaan Penunjang
 10. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan

11. Lain-lain

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
 Kesadaran :
 Tanda vital :
Saat lahir Saat ini
1. Berat badan
2. Panjang badan
3. Lingkar kepala

2. Beri tanda cek pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini. Gambarkan semua
temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom komentar bila perlu
a. Refleks
( ) Moro ( ) Grasping ( ) Rooting
( ) Babinski ( ) Sucking ( ) Tonic Neck
b. Tonus/aktivitas
 ( ) aktif ( ) tenang ( ) Letargis
( ) Kejang
 ( ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking
 ( ) Sulit menangis
c. Kepala/leher
 Fontanel anterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
 Sutura sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
 Gambaran wajah
( ) Simetris ( ) Asimetris
 Molding
( ) Caput succadenum ( ) Chepalhematom
d. Mata
( ) Bersih ( ) Sekresi
e. THT
 Telinga
( ) Normal ( ) Abnormal
 Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
  Palatum
( ) Normal ( ) Abnormal
f. Abdomen
 ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
 ( ) Lingkar perut :
g. Toraks
 ( ) Simetris ( )Asimetris
 ( ) Retraksi :
h. Paru-paru
 Suara napas : ( ) simetris kanan kiri ( ) asimetris
( ) Bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Secret
 Bunyi napas
( ) Terdengar di semua lapang paru ( ) Tidak terdengar
 Respirasi
( ) Spontan
( ) Sungkup/boxhead
( ) Lain-lain, sebutkan…………………………………..

i. Jantung
 ( ) Bunyi normal ( ) Murmur ( ) Lain-lain
 Nadi perifer
Kuat Lemah Tidak ada
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

j. Ekstremitas
 ( ) Semua ekstremitas gerak( ) ROM terbatas( ) tdk dpt dikaji
 Ekstremitas atas dan bawah
( ) Simetris ( ) Asimetris
k. Umbilikus
( ) Normal
( ) Inflamasi
l. Genital
Jenis kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Wanita
Kelamin : ( ) normal ( ) Tidak normal
m. Anus
( ) Normal ( ) Atresia Ani
n. Spina
( ) Normal ( ) Spina Bipida
o. Kulit
 Warna ( ) Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice
 ( ) Rash/kemerahan
 ( ) Tanda lahir, .........................
p. Suhu
 Lingkungan :
( ) Penghangat radian ( ) Boks terbuka
( ) Inkubator
 Suhu kulit : ……………………..°C

Pengkajian Resiko Jatuh:

Score Humpty Dumpty :
Kesimpulan :
Lampiran 6. Format pengkajian Resiko Jatuh

PENGKAJIAN RESIKO JATUH (HUMPTY DUMPTY)

Parameter Kriteria Nilai Score

Usia < 3tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis Neurologis 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik,dehdrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dsb)
Diagnosis pereilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3
dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakkan di 3
tempat tidur bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Pembedahan/Sedasi/Anestesi Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
>48 atau tidak menjalani sedasi 1
/pembedahan/anestesi
Penggunaan medikamentosa Penggunaan multiple: sedative, obat 3
hypnosis, barbiturate, Fenotiazin
antidepresan, pencahar, diuretic,
narkose
Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak 1
ada medikasi
Jumlah Skor Humpty Dumpty

Skor asesment risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

- Skor 7-11: risiko rendah
- Skor ≥ 12: risiko tinggi