FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

NEONATUS
DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

Nama mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktek :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal praktek :

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama Bayi :
Tempat/tgl lahir : Usia bayi:
Jenis Kelamin :
No register :
Diagnosa medis :
Tanggal MRS :
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama ayah/ibu : Usia ayah/ ibu:
Pekerjaan ayah/ibu : Pendidikan ayah/ibu:
Alamat/No Telp :
Agama :

B. KELUHAN UTAMA
-
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Maternal :
2. Prenatal
a. HPHT :
b. ANC :
c. Imunisasi TT :
d. BB Ibu :
e. Keluhan
Trimester I :

Trimester II :

Trimester III :

3. Intranatal
a. Tempat persalinan :
()Rumah Sakit ( ) Rumah bersalin
( ) Rumah ( ) Lainnya: ………
b. Jenis persalinan :
() pervaginam normal ( ) SC
( ) vakum ekstasion ( ) Lainnya: ………
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Penyulit : Tidak ada penyulit
e. Lama persalinan : 10 Jam

4. Post Natal
a. Usaha napas
( ) dengan bantuan O2 Nassal ( ) tanpa bantuan
b. Kebutuhan resusitasi
Jenis dan lamanya :
APGAR Skor :
c. Bayi langsung menangis : ya/tidak
d. Tangisan bayi : kuat/lemah/lainnya Merintih
e. Obat-obatan yang diberikan pada neonatus :
f. Interaksi orangtua dan bayi :
g. Trauma lahir : ( ) ada ( ) tidak
h. Narcosis : ( ) ada ( ) tidak
i. Keluarnya urin/BAB : ( ) ada ( ) tidak
j. Respon fisiologis atau perilaku bermakna
E. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)
Keterangan: laki-laki
Perempuan
Meninggal
Klien
Garis perkawinan
Garis keturunan

F. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi
Ayah pasien
2. Hubungan orang tua dengan bayi
Menyentuh : Ibu [ ] Bapak [ ]
Memeluk : Ibu [ ] Bapak [ ]
Berbicara : Ibu [ ] Bapak [ ]
Berkunjung : Ibu [ ] Bapak [ ]
Kontak mata : Ibu [ ] Bapak [ ]
3. Anak yang lain
Anak ke- Jenis kelamin Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

4. Lingkungan rumah

5. Masalah sosial yang penting

( ) Kurangnya sistem pendukung sosial
( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalahgunaan zat adiftif (obat-obatan)
( ) Lingkungan rumah yang memadai:
( ) Keuangan, penghasilan/bulan:
( ) lain-lain, sebutkan :

G. POLA KEBUTUHAN SEHARI – HARI

1. Pola nutrisi
Sebelum sakit :
Selama sakit :
2. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
Selama sakit :
3. Pola Aktivitas
Sebelum sakit :
Selama sakit :
4. Pola Istiharat/ tidur
Sebelum sakit :
Selama sakit :
5. Personal hygiene
Sebelum sakit :
Selama sakit:

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran : DS=
c. Tanda vital : TD = N= x/menit
o
RR = x/menit S= C
d. Antropometri
Item Saat lahir Saat ini
1) Berat badan (BB)
2) Panjang badan (PB)
3) Lingkar kepala (LK)
4) Lingkar dada (LD)
5) Lingkar lengan atas (LLA)
6) Lingkar perut (LP)

e. Tonus/aktivitas
a) ( ) Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b) ( ) Menangis keras ( ) Lemah
( ) Melengking ( ) Sulit menangis

f. Kepala/leher
a) Fontanel anterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
b) Fontanel Posterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
 c) Sutura sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
d) Gambaran wajah
( ) Simetris ( ) Asimetris
e) Holding
( ) Caput succedaneum ( ) Chepalohematoma

g. Mata
( ) Bersih ( ) Sekresi

 Kepala/leher
o Inspeksi:
o Palpasi:
 Mata
o Inspeksi:
 THT
o Telinga
Inspeksi:
Palpasi:
o Hidung
Inspeksi:
Palpasi:
 Thoraks
o Inspeksi:
o Palpasi:
o Perkusi:
o Auskultasi:
 Paru-paru
o Perkusi:
o Auskultasi:
o Respirasi:
 Jantung
o Palpasi:
o Perkusi:

o Auskultasi: S1/S2 , DJ= x/menit

 Abdomen
o Inspeksi:
o Auskultasi:
o Perkusi:
o Palpasi:
 Ekstremitas

 Genetalia

 Anus

 Kulit

h. THT
a) Telinga
( ) Normal ( ) Abnormal
b) Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping
hidung
c) Palatum
( ) Normal ( ) Abnormal
i. Thoraks
a) Bentuk : ( ) Simetris ( ) Asimetris
b) Retraksi : ( ) Derajat I ( ) Derajat II ( ) Derajat III
c) Klavikula : ( ) Normal ( ) Abnormal
j. Paru-paru
a) Suara napas
( ) Sama kanan-kiri ( ) tidak sama kanan-kiri ( ) Bersih
( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekret
b) Respirasi
( ) Spontan, jumlah : x/menit
( ) Sungkup/ Boxhead, jumlah : ……………... x/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
k. Jantung
a) ( ) Bunyi normal sinus rhytm (NSR), jumlah : x/menit
( ) Murmur ( ) lain-lain, sebutkan ……………….
b) Waktu pengisian kapiler : Batang tubuh ………………………...
Ekstremitas ………………………….
c) Nadi perifer
Berat Lemah Tidak ada
Brachial kanan
Brachial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri
 l. Abdomen
a) ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b) Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
c) Umbilikus
( ) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase
m. Ekstremitas
a) ( ) semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat
dikaji
b) Ekstremitas atas dan bawah : ( ) Simetris ( ) Asimetris
n. Genital
( ) Perempuan normal ( ) laki-laki normal ( ) Ambivalen
o. Anus
( ) Paten ( ) Imperforata
p. Spina
( ) Normal ( ) Abnormal
q. Kulit
a) Warna : ( ) Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice
b) ( ) Rash/kemerahan
c) ( ) Tanda lahir
r. Suhu
a) Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( ) Inkubator
( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka
o
b) Suhu kulit : C
s. Refleks Fisiologis
( ) Moro ( ) Grapsing ( ) Sucking
( ) Rooting ( ) Tonic Neck
( ) lain-lain, sebutkan ……………………………………………..

t. Refleks Patologis
( ) Babinsky ( ) Chaddock ( ) Oppenheim
( ) Gordon ( ) Schaeffer ( ) Hoffman
( ) Tromner

f. INFORMASI LAIN
a) Obat-obatan
Nama obat Dosis Rute Indikasi
 b) Hasil laboratorium :

c) Pemeriksaan penunjang:
Tanggal jam
Hasil GDA

d) Lain-lain:

Reflek
 Reflek moro:
 Reflek rooting:
 Reflek sucking:
 Reflek grapsing:
 Reflek tonic nic:
 Reflek swallowing:
I. ANALISA DATA
DATA MASALAH PENYEBAB
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana tindakan
Keperawatan Hasil
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal/Jam No. Implementasi TTD
Dx
V. EVALUASI
No Hari/Tgl/Jam No. Dx Respon TTD
1 :-

-
 EVALUASI PERKEMBANGAN
No Hari/Tgl/Jam No. Respon TTD
Dx