LAPORAN KASUS BBLR BY.

A
RUANG PERINA RSI IBNU SINA BUKITTINGGI

Disusun Oleh :

LAURA SIWANDRI (2200212058)

Pembimbing akademik Pembimbing klinik

(Ns. Andrye Fernandes, M.Kep.Sp.An) (Reni novita S.Kep)

DIII KEPERAWARATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA
2023/2024
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

DATA NEONATUS
Inisial bayi : by.Ny.A
Tanggal dirawat : 10 januari 2024
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Durian.Jl padang lua II
Tanggal lahir/usia : 10 januari 2024/1hari
Nama orang tua : Rahmad randi/Anisa herin
Pendidikan ayah/ibu : slta/SI
Pekerjaan ayah/ibu : wiraswasta/honorer
Usia Ayah/ibu : 34/27
Diagnose medis : BBLR
Riwayat bayi : Bayi lahir sc
Apgar score : 7/8

Usia gestasi : 34-35 M

Berat badan : 2290 panjang badan: 46

Keluhan utama : sesak nafas setelah lahir, bayi lahir sc,

gemelli

Komplikasi persalinan: - Tidak ada (√)

a. Aspirasi mekonium (x)

b. Denyut jantung janing abnormal (x )

c. Masalah lain: -

d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat (x)

e. Ketuban pecah dini (√ )

Riwayat ibu
Usia Gravida Partus Abnormal
27 Kehamilan ke 3 sc

Jenis persalinan:
 Pervaginum ( )
 Section cesarean ( √); Alasan: karna usia kehamilannya belum cukup dan bayinya gemeli
Komplikasi kehamilan:
 Tidak ada (√)
 Perawatan antenatal ( )
 Rupture plasenta/plasenta previa ( )
 Pre eklampsia/toxcemia ( )
 Suspect sepsis ( )
 Persalinan premature/post matur (√)
PENGKAJIAN FISIK NEONATUS
Instruksi: beri tanda ( V ) pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data dibawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.

1. Reflek:
Moro (√) Menggengam (√); lemah Mengisap ( ); kuat/lemah

2. Tonus/aktifitas:
a. Aktif ( √ ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras (√ ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis ( )

3. Kepala/leher:
a. Fontanel anterior Lunak (√) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) cekung ( )
b. Suturan sagitalis Tepat (√) Terpisah ( ) Menjauh ( ) Tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah Simetris (√) Asimetris ( )

4. Mata:
Bersih (√) Sekresi ( )

5. THT:
a. Telinga Normal (√) Abnormal ( )
b. Hidung: Simetris (√) Asimetris ( )
c. Sekresi (√ ) Napas cuping hidung ( )

6. Abdomen:
a. Lunak (√) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut (√)
c. Liver: Teraba (√) Kurang teraba 2 cm ( ) Lebih 2 cm ( ) Tidak teraba ( )

7. Toraks:
a. Simetris (√)
b. Retraksi derajat 0 (√); derajat 1 ( ); derajat 2 ( )
c. Klavikula normal (√) Abnormal ( )

8. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama (√) Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih (√) Ronchi ( ) Sekresi ( ) Wheezing ( ) vesikuler ( )
c. Respirasi spontan (√) Tidak spontan ( )
d. Alat bantu nafas: ( ) Oxihood ( ) Nasal kanul (√) O2/incubator
e. Konsentrasi O2........................ltr/menit

9. Wajah:
a. Bibir sumbing (x)
b. Sumbing langit-langit/platum (x)
10. Jantung:
a. Bunyi Normal Sinus Rhythm (NSR) ( ) Frekuensi: -
b. Mumur ( ) PMI ( ); Lokasi: -
c. Waktu pengisian kapiler: -
d. Denyut Nadi: 129
Nadi Perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan √
Brakial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √

11. Ekstremitas:
a. Gerakan bebas (√) ROM terbatas ( ) Tidak terdikaji ()
b. Ekstremitas atas normal (√) Abnormal ( ), sebutkan:
c. Panggul Normal (√) Abnormal (), Tidak terkaji ( )

12. Umbilicus:
Normal (√) Abnormal ( )
Inflamasi (√) Drainase ( )

13. Genital:
Perempuan normal (√) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan:-

14. Anus:
Paten (√) Imperforata ( )

15. Spina:
Normal (√) Abnormal ( ), sebutkan :-

16. Kulit:
a. Warna Pink (√) Pucat ( ) Jaundice ( )
b. Sianosis pada kuku ( ) Sirkumoral ( ) Periorbital ( ) Seluruh
Tubuh ( )
c. Kemerahan (rash) (√)
d. Tanda lahir: (x); sebutkan: -
e. Turgor kulit: elastic (√) Edema ( )
f. Lanugo

17. Suhu:
a. Lingkungan
Penghangatan radian ( ) Pengaturan suhu ( )
Incubator (√) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
b. Suhu kulit: 36,6
RIWAYAT SOSIAL
- Struktur keluarga (genogram tiga generasi)

Ket: lllllllll : laki laki

: perempuan

X : meninggal

: bayi

- Budaya: Minang

- Suku: Piliang

- Agama: Islam

- Bahasa utama: Minang

- Perencanaan makanan bayi: ASI

- Hubungan orang tua dan bayi: sangat baik

Ibu Tiingkah laku Ayah

Tidak ada Menyentuh ada
Tidak ada Memeluk ada
Tidak ada Berbicara Tidak ada
Tidak ada Berkunjung ada
Belum ada nama Memangil nama Belum ada nama
Tidak ada Kontak mata ada

- Orang terdekat yang dapat dihubungi: ibu bayi

- Orang tua berespon terhadap penyakit, ya (√) tidak ()

Respon: ibu pasien ingin bayi cepat keluar dan cepat sembuh dan
bersedia menjalani apapun saran perawat
 - Orang tua berespon terhadap hospitalisasi, ya (√) tidak (
Respon: sang ibu bersedia menggikuti apa saja prosedur dan RS untuk
penyembuhan sang anak

- Riwayat anak lain:

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
perempuan sc Imunisasi Hb.o

- Data tambahan (pemeriksaaan diagnostic):

Pemeriksaan hasil satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Darah lengkap
Hemoglobin 18.1 H g/dl 13,5 – 17,5
Hematokrit 53,8 96 42,0-54,0
MCV 109,8 H FL 88,0 – 107,0
MCH 36,9 H PG 28,0 – 34,0
RDW-SD 74,8 FL
PDW 10,3 FL
MPV 10,3 FL

ANALISA DATA
Data Fokus Etiologi Masalah keperawatan
DS: ibu bayi mengatakan Penurunan energi Pola nafas tidak efektif
berharap agar bayi cepat
sembuh

DO:
 Penggunaan otot bantu
pernapasan
 Pola napas abnormal
 Pernapasan cuping
hidung
 cpap terpasang f1o2
peep 7
 menangis [+]
 sesak [-]
 cyanosis [-]
 retraksi [-]
 ogt terpasang
 muntah [-]
 infus d10% + cacII 10cc
5 tes/I
 diit asi 8x5cc ogt
 suhu : 36,6
  nadi: 129
 RR: 48
 Saturasi O2 :99

DS: ibu bayi mengatakan Pertahanan imunologis yang Resiko infeksi

berharap agar bayi cepat kurang
sembuh Kerusakan integritas kulit

DO:
 bayi A berada di
incubator
 terlihat tali pusat masih
basah
 leukosit 13.71
 menangis [+]
 cyanosis [-]
 ogt terpasang
 muntah [-]
 infus d10% + cacII 10cc
5 tes/I
 diit asi 8x5cc ogt
 suhu : 36,6
 nadi: 129
 RR: 48
Saturasi O2: 99

PRIORITAS MASALAH
(Merujuk ke SDKI)
a. Resiko infeksi b.d Pertahanan imunologis yang kurang, kerusakan integritas kulit
b. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan energi

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa TUJUAN DAN INTERVENSI

Keperawatan
KRITERIA HASIL (SIKI)
(DO & DS)
(SDKI) (SLKI)
2 a. Pola nafas tidak Setelah dilakukan intervensi Manajamen jalan napas
efektif b.d penurunan selama 3 hari maka pola
energi napas membaik dengan Observasi
kriteria hasil : 1. Monitor pola napas (frekuensi,
Tekanan inspirasi meningkat kedalaman, usaha napas)
Dispnea menurun 2. Monitor bunyi napas tambahan
Penggunaan otot bantu napas (mise, gurgling, mangl, wheezing,
menurun ronkhi kering)
Pernapasan cuping hidung 3. Monitor sputum (jumlah, warna,
menurun aroma)
Frekuensi napas membaik
Kedalaman napas membaik Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas

b. Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan intervensi
Pertahanan selama 3 hari maka tingkat
imunologis yang infeksi menurun dengan
kurang, kerusakan kriteria hasil:
integritas kulit Kebersihan tangan
meningkat
Kebersihan badan meningkat
Demam menurun
Kemerahan menurun
Gangguan kognitif menurun
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curigatrauma servikal)
2. Posisikan seml-Fowler atau Fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
Manajemen imunisasi
Observasi
1. Identifikasi riwayat kesehatan dan
riwayat alergi
2. Identifikasi kontraindikasi
pemberian imunisasi (mis. reaksi
anafilaksis terhadap vaksin
sebelumnya dan atau sakit parah
dengan atau tanpa demam)
3. Identifikasi status imunisasi setiap
kunjungan ke pelayanan kesehatan
Terapeutik
1. Berikan suntikan pada bayi di bagian
paha anterolateral
2. Jadwalkan imunisasi pada interval
waktu yang tepat
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi
yang terjadi, jadwal, dan efek
samping
2. Informasikan imunisasi yang
diwajibkan pemerintah (mis.
Hepatitis B, BCG, difteri,
tetanus,pertusis, H. influenza, polio,
campak, measles, rubela)
3. Informasikan imunisasi yang
melindungi terhadap penyakit namun
saat ini tidak diwajibkan pemerintah
(mis, influenza, pneumokokus)
4. Informasikan penundaan pemberian
Imunisasi tidak berarti mengulang
 jadwal imunisasi
kembaliInformasikan penyedia
layanan Pekan Imunisasi Nasional
yang menyediakan vaksin gratis

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian: 10januari Nama pasien: by,ny A

2024 Umur : 0
Nama Mahasiswa : laura siwandri Jenis Kelamin: perempuan
Ruangan praktek : perinatologi No.Rekam Medis: 441330

Tanggal/Jam Diagnosa Implemensi Keperawatan Evaluasi

(SOAP)
10/13.00 Pola nafas 1. Memonitor pola napas (frekuensi, S: ibu bayi berharap
tidak efektif kedalaman, usaha napas) bayinya cepat sehat
b.d penurunan 2. Memonitor bunyi napas dan keluar
energi tambahan (mise, gurgling, mangl, O :
wheezing, ronkhi kering) - Penggunaan otot
3. Melakukan penghisapan lendir bantu pernapasan
kurang dari 15 detik - Pola napas
4. Mengeluarkan sumbatan benda abnormal
padat dengan forsep McGill - Pernapasan
5. erikan oksigen, jika perlu cuping hidung
- Menangis (+)
- Chiyanosis (-)
- Refleksi (-)
- Sesak (-)
- CPAP terpasang
FLO2,PEEP 5
- Muntah (-)

A: pola nafas tidak

efektif

P: Pola nafas efektif ,

sesak ( - )detraksi ( -)

10/13.00 Resiko 1.mengidentifikasi riwayat kesehatan S: ibu bayi ingin anak

infeksi b.d dan riwayat alergi cepat sembuh
Pertahanan 2.mengidentifikasi kontraindikasi O: - ttv: S: 36,6° N: 120
imunologis pemberian imunisasi (mis. reaksi RR: 45
 yang anafilaksis terhadap vaksin - Sesak (-)
kurang, sebelumnya dan atau sakit parah - Cynosis (-)
kerusakan dengan atau tanpa demam) - Retraksi (-)
integritas 3.memberikan suntikan pada bayi di - Tali pusat keras
kulit bagian paha anterolateral tidak bau
4.mendokumentasikan informasi - BAB (+)
vaksinasi (mis. nama produsen, - BAK ( +)
tanggal kedaluwarsa)
5.menjadwalkan imunisasi pada A : Resiko infeksi
interval waktu yang tepat
P: - Tanda infeksi tidak
ada
- Suhu tubuh normal

11/10.00 Pola nafas 1. Memonitor pola napas (frekuensi, S: ibu bayi berharap
tidak efektif kedalaman, usaha napas) bayinya cepat sehat
b.d penurunan 2. Memonitor bunyi napas dan keluar
energi tambahan (mise, gurgling, mangl, O :
wheezing, ronkhi kering) - Menangis (+)
3. Melakukan penghisapan lendir - Chiyanosis (-)
kurang dari 15 detik - Refleksi (-)
4. Mengeluarkan sumbatan benda - Sesak (-)
padat dengan forsep McGill - CPAP terpasang
5. Memberikan oksigen, jika perlu FLO2,PEEP 5
- Muntah (-)

A: pola nafas tidak

efektif

P: Pola nafas efektif ,

sesak ( - )detraksi ( -)

11/10.00 Resiko 1.mengidentifikasi riwayat kesehatan S: ibu bayi ingin anak

infeksi b.d dan riwayat alergi cepat sembuh
Pertahanan 2.mengidentifikasi kontraindikasi O: - ttv: S: 36,7° N: 120
imunologis pemberian imunisasi (mis. reaksi RR: 45
yang anafilaksis terhadap vaksin - Sesak (-)
kurang, sebelumnya dan atau sakit parah - Cynosis (-)
kerusakan dengan atau tanpa demam) - Retraksi (-)
integritas 3.memberikan suntikan pada bayi di - Tali pusat keras
kulit bagian paha anterolateral tidak bau
4.mendokumentasikan informasi - BAB (+)
vaksinasi (mis. nama produsen, - BAK ( +)
tanggal kedaluwarsa)
5.menjadwalkan imunisasi pada A : Resiko infeksi
interval waktu yang tepat
P: - Tanda infeksi tidak
ada
Suhu tubuh normal
12/21.00 Pola nafas 1. Memonitor pola napas (frekuensi, S: ibu bayi berharap
tidak efektif kedalaman, usaha napas) bayinya cepat sehat
b.d penurunan 2. Memonitor bunyi napas dan keluar
energi tambahan (mise, gurgling, mangl, O :
wheezing, ronkhi kering) - Menangis (+)
3. Melakukan penghisapan lendir - Chiyanosis (-)
kurang dari 15 detik - Refleksi (-)
4. Mengeluarkan sumbatan benda - Sesak (-)
padat dengan forsep McGill - CPAP terpasang
5. Memberikan oksigen, jika perlu FLO2,PEEP 5
- Diit ASI 5 cc per
jam
- Muntah (-)

A: pola nafas tidak

efektif

P: Pola nafas efektif ,

sesak ( - )detraksi ( -)

12/21.00 Resiko 1.mengidentifikasi riwayat kesehatan S: ibu bayi ingin anak

infeksi b.d dan riwayat alergi cepat sembuh
Pertahanan 2.mengidentifikasi kontraindikasi O: - ttv: S: 36,5° N: 119
imunologis pemberian imunisasi (mis. reaksi RR: 45
yang anafilaksis terhadap vaksin - Sesak (-)
kurang, sebelumnya dan atau sakit parah - Cynosis (-)
kerusakan dengan atau tanpa demam) - Retraksi (-)
integritas 3.memberikan suntikan pada bayi di - Tali pusat keras
kulit bagian paha anterolateral tidak bau
4.mendokumentasikan informasi - Pemberian asi 5
vaksinasi (mis. nama produsen, cc/jam
tanggal kedaluwarsa)
- BAB (+)
5.menjadwalkan imunisasi pada
- BAK ( +)
interval waktu yang tepat
A : Resiko infeksi

P: - Tanda infeksi tidak

ada
Suhu tubuh normal