ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS

KEPERAWATAN ANAK
STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI
Nama mahasiswa
Tempat Praktek
Tanggal Pengkajian
Tanggal praktek
I.

II.

III.

: Kelompok 3
: Ruang Perinatologi RSUD Klungkung
: 11 Desember 2013
: 11 desember 2013

IDENTITAS PASIEN
Nama
: By. Ny. SU
Tempat/tgl lahir : Klungkung/1 Desember 2013
Umur
: 11 hari
No register
: 08.94.10
Diagnose medis : Berat Badan Larir Rendah (BBLR)
Nama ayah/ibu : Tn. WY
Pekerjaan Ayah : Wiraswata
Pendidikan Ayah : SMA
Alamat/No Telp : Klungkung/Agama
: Hindu
KELUHAN UTAMA
Bayi lahir pervaginam normal di bidan dirujuk ke RSUD Klungkung dengan keluhan utama
BBLR, BBL = 2300 gram
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
A. Prenatal
Jumlah kunjungan/ANC : 8 kali
Tempat
: bidan
Penkes yang diperoleh
: makanan dan minuman yang bergizi
HPHT
: 3 - 4 - 2013
Kenaikan BB selama hamil
: 7 kg
Komplikasi kehamilan
: tidak ada
Komplikasi obat
: tidak ada
Obat-obatan yg didapat
:obat penambah darah, vitamin, zat besi, dan
imunisasi TT
Riwayat hospitalisasi
: pasien mengatakan pernah dirawat di RS pada
saat meninggalnya anak pertama di dalam
kandungan, dan kelahiran anak ke-2 dengan BBLR
Golongan darah ibu
: A/B/AB/O
Pemeriksaan kehamilan (maternal screening)

B.

(-) Rubella (-) Hepatitis

(-) CMV
(-) GO
(-) Herpes
(-) HIV
Lainnya : Natal
Awal persalinan : mulai persalinan pukul 10.20 Wita
Lama persalinan : ibu mengatakan lama persalinan 1 jam
Saat persalinan : premature
Komplikasi persalinan : tidak ada
Cara melahirkan :
( ) pervaginam normal
( ) SC
( ) vakum ekstasion
( ) Lainnya :
Tempat melahirkan :
( ) Rumah Sakit
( ) Rumah bersalin
( ) Rumah
( ) Lainnya :
Penolong persalinan : bidan SR

C. Post Natal
Usaha nafas
( ) dengan bantuan
( ) tanpa bantuan
Kebutuhan resusitasi
Jenis dan lamanya : tidak ada
APGAR Skor
:8-9
Bayi langsung menangis : ya
Tangisan bayi
: kuat
Obat-obatan yang diberikan pada neonatus : Vit.K, HB0, perawatan incubator
Interaksi orangtua dan bayi
Trauma lahir
: ( ) ada
( ) tidak
Narcosis
: ( ) ada
( ) tidak
Keluarnya urine/BAB
: ( ) ada
( ) tidak
Respon fisiologis atau perilaku bermakna
Bayi lahir menangis kuat, tetapi bayi kurang aktif bergerak, bayi terlihat banyak tidur.

IV.

RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

By su BBLR 2250
gram

Keterangan
V. RIWAYAT SOSIAL
A. Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi
Sistem pendukung atau keluarga terdekat yang dapat dihubungi adalah kedua orang tua
pasien.
B. Hubungan orang tua dengan bayi
Menyentuh : Ibu [ ]
Bapak [ ]
Memeluk
: Ibu [ ]
Bapak [ ]
Berbicara
: Ibu [ ]
Bapak [ ]
Berkunjung : Ibu [ ]
Bapak [ ]
Kontak mata : Ibu [ ]
Bapak [ ]
C. Anak yang lain
Anak keJenis kelamin
Riwayat persalinan
Riwayat imunisasi
2
Perempuan
Pervaginam normal
Lengkap
D. Lingkungan rumah
Ibu pasien mengatakan rumah tempat tinggalnya adalah milik sendiri, tinggal bersama
dengan suami dan mertuanya, keadaan rumah bersih, pencahayaan baik, terdapat ventilasi
udara dan jendela pada setiap kamar, beratap genteng, beralas keramik, dan jauh dari
kebisingan.
E. Problem sosial yang penting
( - ) Kurangnya system pendukung sosial
( - ) Perbedaan bahasa
( - ) Riwayat penyalahgunaan zat adiftif (obat-obatan)
( - ) Lingkungan rumah yang memadai

( - ) Keuangan , penghasilan/bulan : Rp 1.000.000,( - ) lain-lain, sebutkan

VI.

KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

A. Diagnosa medis: Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
B. Tindakan operasi: C. Status nutrisi dan cairan
Selama sakit :
Asupan nutrisi dan cairan pasien di dapat dari ASI/PASI sebanyak 12x30 cc, tidak ada
muntah, tidak ada kembung
D. Obat-obatan
Nama obat
Dosis
Rute
Indikasi
Apialys drop
1x0,3 ml
Oral
Vitamin
E. Aktivitas
Selama sakit :
Bayi dirawat di ruang NICU, dirawat di dalam inkubator, bayi menangis kuat tetapi
jarang, bayi kurang aktif bergerak, bayi terlihat banyak tidur, keadaan umum pasien
terlihat lemah
F. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan
Melakukan perawatan di dalam inkubator, perawatan diri (memandikan), mengobservasi
TTV, memantau memberi ASI/PASI, mengatur posisi tidur, melakukan vulva hygiene,
membantu BAB/BAK, delegatif dalam pemberian apialys drop 1 x 0,3 ml
G. Hasil laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tanggal 3 Desember 2013 pukul 10.00 wita
Parameter
Hasil
Satuan
Nilai normal
Gula darah sewaktu 47
mg/dl
80-200
Pemeriksaan laboratorium tanggal 3 desember 2013 pukul 09.58 wita
Parameter
Hasil
Satuan
Nilai normal
WBC
10.8 H
3.5-10.1
RBC
3.22 L
3.80-5.80
HGB
13.4
g/dl
11.0-16.5
HCT
39.2
%
35.0-50.0
PLT
248
150-390
PCT
223
%
100-500
H. Pemeriksaan penunjang
Parameter
Hasil
MCV
122
MCH
41.7

Satuan
Hpg

Nilai normal
80-97
26.5-33.5

VII.

MCHC
RDW
MPV
PDW

34.2
9.5
9.0
7.2

g/dl
L%

Parameter
% LYM
% MON
% GRA
LYM
MON
GRA

Hasil
43.0
6.9
50.1
4.6 H
0.7
55

Satuan
%
%
%

L%

31.5-35.0
10.0-15.0
6.5-11.0
10.0-18.0
Nilai normal
17.0-48.0
4.0-1.0
43.0-76.0
1.2-3.2
0.3-0.8
1.2-6.8

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
1. Kesadaran
a Composmetis
b Keadaan umum lemah
c Tampak sedikit pucat
d Tangis kuat
e Gerak kurang aktif
f Kuku sedikit sianosis
2. Tanda-tanda vital
a 36.5
b Respirasi rate : 60 x/mnt
c Heart rate : 154 x/mnt
d SPO2 : 99 %
3. Antropometri
1.
2.
3.
4.
5.

Berat badan
Panjang badan
Lingkar kepala
Lingkar dada
Lingkar lengan atas
6. Lingkar perut

Saat lahir
2300 gram
47 cm
30 cm
28 cm
9 cm
33 cm

Saat ini
2250 gram
47 cm
30 cm
28 cm
9 cm
33 cm

4. Reflex
( ) Moro
( ) Menggenggam
( ) Menghisap
5. Tonus/aktivitas
a. ( ) Aktif
( ) Tenang
( ) Letargi
( ) Kejang
b. ( ) Menangis keras
( ) Lemah
( ) Melengking
( ) Sulit mengangis

6. Kepala/leher
a. Fontanel anterior
( ) Lunak
( ) Tegas
( ) Datar
( ) Menonjol
( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( ) Tepat
( ) Terpisah
( ) Menjauh
c. Gambaran wajah
( ) Simetris
( ) Asimetris
d. Holding
( ) Caput succedaneum
( ) Chepalohematoma
7. Mata
( ) Bersih
( ) Sekresi
8. THT
a. Telinga
( ) Normal
( ) Abnormal
b. Hidung
( ) Bilateral
( ) Obstruksi
( ) Cuping hidung
c. Palatum
( ) Normal
( ) Abnormal
9. Thoraks
a. ( ) Simetris
( ) Asimetris
b. Retraksi : ( ) Derajat I
( ) Derajat II
( ) Derajat III
c. Klavikula : ( ) Normal
( ) Abnormal
10. Paru-paru
a. Suara nafas
( ) sama kanan-kiri
( ) tidak sama kanan-kiri
( ) Bersih
( ) Ronchi
( ) Rales
( ) Sekret
b. Bunyi nafas
( ) Terdengar di semua lapang paru
( ) Tidak terdengar
( ) Menurun
c. Respirasi
( ) Spontan, jumlah
: 60 x/menit
( - ) Sungkup/ Boxhead, jumlah : - x/menit
( - ) Ventilasi assisted CPAP
11. Jantung
a. ( ) Bunyi normal sinus rhytm (NSR), jumlah : 134 x/menit
( ) Murmur
( ) lain-lain, sebutkan .
b. Waktu pengisian kapiler : batang tubuh < 2 detik
Ekstremitas < 2 detik
c. Nadi perifer

Kuat

VIII.

IX.

Lemah
-

Tidak ada
-

Brachial kanan
Brachial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri
12. Abdomen
a. ( ) Lunak
( ) Tegas
( ) Datar
( ) Kembung
b. Liver
: ( ) kurang dari 2 cm
( ) lebih dari 2 cm
c. Umbilicus
( ) Normal
( ) Abnormal
( ) Inflamasi
( ) Drainase
13. Ekstremitas
a. ( ) semua ekstremitas gerak
( ) ROM terbatas
( ) tidak dapat dikaji
b. Ekstremitas atas dan bawah : ( ) Simetris
( ) Asimetris
14. Genital
( ) Perempuan normal
( ) laki-laki normal
( ) Ambivalen
15. Anus
( ) Paten
( ) Imperforata
16. Spina
( ) Normal
( ) Abnormal
17. Kulit
a. Warna
: ( ) Pink
( ) Pucat
( ) Jaundice
b. ( - ) Rash/kemerahan
c. ( - ) Tanda lahir
18. Suhu
a. Lingkungan
( ) Penghangat radian
( ) Pengaturan suhu
( ) Inkubator
( ) Suhu ruang
( ) Boks terbuka
b. Suhu kulit
36,5 C
Suhu inkubator 32 C
PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS
( ) Babinsky
( ) Chaddock
( ) Oppenheim
( ) Gordon
( ) Schaeffer
( ) Hoffman
( ) Tromner
RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
BY NY SU lahir usia kehamilan 34 minggu 4 hari dengan berat badan 2300 gram, lahir
dengan cara normal. Pasien dirawat di dalam inkubator dengan suhu 32 C selama perawatan
pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 50 gram dan suhu tubuh pasien saat
pengkajian 36,5 C fluktuatif, keadaan umum pasien lemah, tangis kuat, gerak sedikit lemah,
akral hangat, kulit terlihat kemerahan, panjang badan : 47 cm, lingkar kepala : 30 cm,
lingkar dada : 28 cm, lingkar perut : 33 cm, lingkar lengan atas : 9 cm. Asi yang diberikan

12 x 30 cc /hari, mulai diterapkan PMK dan mati CUP, hasil pemeriksaan GDS : 47 mg/dl ,
bising usus 37x/mnt dan WBC 10,.8 H
X.

ANALISA DATA
DATA
DS :
DO :
Keadaan umum pasien lemah
Tangis kuat tapi jarang
Gerak kurang aktif
Akral hangat
Kulit terlihat kemerahan
(pink)
Suhu : 36.5 C (fluktuatif)
Mulai di tetapkan PMK
(perawatan metode
kangguru)
Mulai diterapkan mati cup
Bayi lahir usi 34 minggu 4
hari
Repirasi rate : 60 x/mnt
Bayi terlihat sedikit pucat
Kuku sedikit siamosis
DS :
DO :
Keadaan umum lemah
Tidak ada muntah
Tubuh bayi terlihat kecil
Berat badan : 2500 gram
Panjang badan : 47 cm
Lingkar kepala : 30 cm
Lingkar dada : 28 cm
Lingkar perut : 33 cm
Lingkar lengan atas : 9 cm
Berat badan bayi turun 50
gram dari berat badan lahir
Asi yang diberikan 12 x 30
cc /hari
GDS : 47 mg/dl
Bising usus 37x/mnt

PENYEBAB
BBLR

MASALAH
Tidak efektif
thermoregulasi

Prematuritas
Jaringan lemak subkutan lebih tipis
Kehilangan panas melalui kulit
Tidak efektif thermoregulasi

BBLR
Imaturitas fungsi organ pencernaan
Peristaltik usus belum sempurna,
refleks hisap dan menelan belum
sempurna
Suplai nutrisi terhambat
Gangguan pencernaan
Ketidak seimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan

Ketidak
seimbangan
nutrisi kurang
dari kebutuhan

DS :
DO :
Keadaan umum pasien lemah
Suhu 36,5 C

WBC 10,.8 H

BBLR

Resiko infeksi

Prematuritas
Sistem kekebalan tubuh belum
sempurna
Penurunan daya tahan tubuh
Resiko infeksi

XI.

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Tidak efektifan thermoregulasi berhubungan dengan imaturitas dan pemparan dengan
suhu lingkungn luar ditandai dengan keadaan umum pasien lemah, tangis kuat, gerak
sedikit lemah, akral hangat, kulit terlihat kemerahan, suhu 36,5 Cfluktuatif, mulai
diterapkan PMK dan mati CUP, bayi lahir usia kehamilan 34 minggu 4 hari, respirasi
rate 60 x/mnt, sedikit pucat, kuku sedikit sianosis
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang kebutuhan berhubungan dengan belum sempurnanya
fungsi dan organ pencernaan ditandai dengan keadaan umum lemah, tidak ada muntah,
tubuh bayi terlihat kecil, berat badan 2250 gram, Panjang badan : 47 cm, lingkar
kepala : 30 cm, lingkar dada : 28 cm, lingkar perut : 33 cm, lingkar lengan atas : 9 cm,
berat badan bayi turun 50 gram dari berat badan lahir, Asi yang diberikan 12 x 30 cc
/hari, GDS : 47 mg/dl , bising usus 37x/mnt
3. Resiko infeksi berhubungan dengan sistem kekebalan tubuh belum sempurna ditandai
dengan keadaan umum pasien lemah, suhu 36,5 C, WBC 10,.8 H

XII.

RENCANA KEPERAWATAN
No.
Tujuan dan Kriteria
Dx
Hasil (NOC)

..

Intervensi (NIC)

Rasional

..

..

TTD

XIII.

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tgl/Jam No.Dx
Implementasi

..

Respon

..

..

TTD

XIV.

EVALUASI
No
Hari/Tgl/Jam

..

No.Dx

Evaluasi

..

..

Paraf

..