RESUME INTRANATAL CARE ( INC )

PADA NY”R” DENGAN PERSALINAN NORMAL

DI RS TK II PELAMONIA
MAKASSAR

DISUSUN OLEH
YULIANA IMELDA SUSU
4120013

CI LAHAN CI INSTITUSI

(…………………………) (…………………………)

PROGRAM STUDI POFESI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
GEMA INSAN AKADEMIK
MAKASSAR
2021

RESUME KEPERAWATAN
Nama : Ny “R” No. Reg :660799
Umur :36 thn Ruang Pemeriksaan : Inc
Pekerjaan :IRT Tgl pemeriksaan :28-06-2021
Agama : Islam
Alamat :btn batarundo indah 1
1 Data fokus
SUBJEKTIF OBJEKTIF

a. Subjektif b. Objektif :
pasien mengatakan nyeri
pasien Nampak meringis
perut tembus belakang
kesakitan
disertai pelepasan lendir
(+) darah, (+)

2. Diagnosa
NO DIAGNOSA

1. Nyeri Akut berhubungan dengan intensitas kontraksi

2. Ansietas berhubungan dengan ketidak tahuan tentang

situasi persalinan, nyeri pada persalinan

3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya

informasi menegnai penyebab dan akibat persalinan
3. INTERVENSI
Diagnose Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan pada pasien

keperawatan selama 1 x 60 dan keluarga pasien
berhubungan menit, tentang nyeri dan
dengan intensitas diharapkan nyeri pasien penyebab dari nyeri
dapat 2. Anjurkan pasien
kontraksi berkurang / teratasi. untuk nafas dalam saat
Dengan Kriteria Hasil : nyeri berlangsung
1. Pasien dapat 3. Ajarkan teknik
menjelaskan relaksasi dan distraksi
kembali tentang nyeri dan 4. Observasi tingkat
penyebab nyeri kesadaran pasien
2. Pasien mau melakukan 5. Observasi tandatanda
nafas vital pasien
dalam saat nyeri 6. Observasi kala
3. Pasien dapat pembukaan pasien
mempraktekkan 7. Kolaborasi dengan
kembali teknik relaksasi dan dokter dan tim medis
distraksi lain untuk pemberian
4. Tingkat kesadaran baik obat antipiretik pada
pasien
5. Tanda-tanda vital dalam
batas
normal
TD : 120 / 80 mmHg
N : 80x/ menit
S : 36,5°C
RR : 20x/ menit
6. Kala pembukaan lengkap

2. Ansietas Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan pada pasien

keperawatan selama 1 x 60 dan keluarga tentang
berhubungan menit, penyebab cemas
dengan ketidak diharapkan cemas dapat 2. Anjurkan pasien
berkurang. untuk melakukan
tahuan tentang Dengan Kriteria Hasil : kegiatan yang
situasi 1. Pasien dapat membuat hati pasien
menjelaskan tenang
persalinan, nyeri kembali tentang penyebab 3. Ajarkan pasien cara
pada persalinan cemas mengontrol kecemasan
2. Pasien terlihat melakukan 4. Identifikasi tingkat
kegiatan untuk mengurangi kecemasan pasien
cemas 5. Kolaborasi dengan
3. Pasien mampu keluarga pasien untuk
 mengidentifikasi memberikan motivasi
dan menunjukkan teknik kepada pasien
mengontrol cemas
4. Postur tubuh, ekspresi
wajah dan
tingkat kecemasan
menunjukkan
berkurangnya kecemasan
5. Keluarga pasien terlihat
selalu
memberikan dukungan pada
pasien
2. Defisit Setelah dilakukan tindakan 1. Untuk menambah
keperawatan selama 1 x 60 pengetahuan pasien
pengetahuan menit, dan keluarga pasien
berhubungan diharapkan pasien dapat tentang persalinan
mengetahui tentang 2. Untuk mengetahui
dengan kurangnya penyebab dan tingkat pengetahuan
informasi menegnai akibat dari persalinan. pasien tentang
Dengan Kriteria Hasil : persalinan
penyebab dan 1. Pasien dan keluarga 3. Untuk membantu
akibat persalinan pasien dapat pengetahuan pasien
menjelaskan kembali dan keluarga
tentang 4. Untukmengetahui
penyebab dan akibat dari adakah penjelasan yang
persalinan tidak dimengerti
2. Pasien dan keluarga 5. Untuk mengetahui
pasien dapat keadaan pasien
menyebutkan kembali 6. Untuk mempercepat
akibatakibat dari persalinan penyembuhan pasien
3. Pasien dan keluarga
pasien dapat
mengenali tanda-tanda
persalinan yang sudah dekat
4. Tidak ada tanda
kebingungan
pada pasien dan keluarga
5. TTV dalam batas normal
TD : 120 / 80 mmHg
N : 80x/ menit
S : 36,5°C
RR : 20x/ menit
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Yuliana Imelda Tanggal Pengkajian : 28 juni 2021

Stambuk : 4120013 Ruangan / RS :Bersalin / Cempaka

I. DATA UMUM
Inisial Klien :Ny “R” (36 thn) Nama Suami :Tn “S”( 26 thn)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir: SMA
Agama : Islam Agama :Islam
Suku Bangsa : Makassar Suku Bangsa : Makassar
Status Perkawinan : Kawin
Alamat :Btn Batarundo Indah 1

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB / BB :155 cm / 53 kg
BB sebelum hamil : 43 kg
Masalah Kesehatan khusus :tidak ada
Obat-obatan : vitamin
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : tidak ada
Diet khusus : tidak
Alat bantu yang digunakan (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)* Lain-lain :
tidak ada
Frekuensi BAB/BAK :1x1/4x1
Masalah BAB/BAK : tidak ada
Kebiasaan waktu tidur :tidak ada
III. DATA UMUM KEBIDANAN
Kehamilan sekarang direncanakan (Ya / Tidak)* : Tidak
Status Obstetri : G2 P1 A0 H 38 (Minggu)
HPHT :23-09-2020
Taksiran Partuss :30-06-2021
Jumlah Anak di rumah :1
No Jenis Cara BB Keadaa Umur
. Kelamin Lahir Lahir n saat
ini
1. Laki- Normal 2,8 Sehat 18
laki bulan

Mengikuti kelas prenatal (Ya / Tidak) : tidak pernah

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : Tiap Bulan
Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada
Masalah kehamilan sekarang : tidak adav
Rencana KB : spiral
Makanan bayi sebelumnya : ASI / PASI / Lainnya* : ASI
Pelajaran yang diinginkan saat ini : (Lingkari)
Relaksasi / pernapasan / manfaat ASI / cara member minum botol / senam nifas /
metode KB / Perawatan perineum / Perawatan payudara / Lain-lain,Jelaskan :
TIDAK ADA
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Suami
Masalah dalam persalinan yang lalu : tidak ada

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan(kontraksi) : tanggal / jam : 28-06-2021 : 4:30
Pengeluaran pervaginam (tanggal / jam) : 28-06-2021
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatannya) :IYA
Denyut Jantung Janin : Frekuens I : 140X/i
Kualitas : baik
Irama : cepat
Pemeriksaan Fisik :
Kenaikan BB selama hamil : 10 Kg
TTV : TD :110/70mmHg; N 80x/mnt; S:36,50C; P: 20x/mnt
Kepala dan leher : normal
Jantung : normal
Payudara : normal
Abdomen(Secara umum dan pemeriksaan obstetrik) :
Ekstremitas : edema / Tidak : tidak
Refleks : iya
Pemeriksaan dalam pertama : jam Oleh : dokter
Hasil :
Ketuban : utuh
Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Wbc 3,73 3,8-5,2

Rbc 10,0 11,7-15,5

Hgb 30,3 35,0-47,0

Hct 81,2 84,0-96,0

Mcv 26,8 26,5-33,5

Mch 232 150-450

Plt 41,8 37,0-54,0

Rdw-cv 14,3 11,0-16,0

Rdw-sd 12,0 11,5-14,5

 Pdw 0,24 0,17-0,35

Mpv 10,3 9,0-13,0

p-lcr 27,0 13,0-43,0

Pct 0,24 0,17-0,35

Nrb 0,00 0,00-24,00

Neut 6,55 1,5-7,0

Lymph 1,69 1-3,7

Mono 0,49 0,00-0,70

Eo 0,10 0,00-0,40

V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : rp. 2.000.000
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang :bahagia
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : bahagia
Respon sibling terhadap kehamilan sekarang :senang

VI. LAPORAN PERSALINAN

1. Pengkajian Awal
Tanggal : 28 -06-2021 Jam : 09:00
TTV : TD 110/70 .mmHg; N:80x/mnt; S36,50C; P: 20x/mnt
Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : TFU : 31 cm x 89
Leopold II : PU- KI
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
Hasil pemeriksaan dalam : pembukaan 2 cm
Pemeriksaan Perineum :lunak/ sedang
Dilakukan klisma (Ya/Tidak) : ya
Pengeluaran pervaginam : ya
Perdarahan pervaginam (Ya/Tidak) :ya
Kontraksi Uterus (Frekuensi, lamanya, kekuatan) :
DJJ (Frekuensi / kualitas) : 140/baik
Status janin ( Hidup / tidak, jumlah, presentasi) : hidup

2. Kala Persalinan
Kala I
Mulai persalinan (Tanggal / Jam) : 28-06-2021 / 04:30
Tanda dan gejala : nyeri perut tembus belakang, keluar lendir
dan darah
Lama kala I (Jam / menit / detik) : 14 jam
Keadaan psikososial : baik
Kebutuhan khusus klien : tidak ada
Tindakan : vt
Pengobatan :
Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal / Kontraksi DJJ Keterangan
Jam uterus
28-06- Iya Iya Baik
2021

Kala II
Kala II dimulai (Tanggal / Jam) :28-06-2021 / 18: 55
TTV : TD : 100/70 mmHg; N: 85x/mnt; S: 36.70C; P: 20x/mnt
Lama kala II (Jam / Menit / Detik) : 20 menit
Keadaan psikososial : baik
Kebutuhan khusus klien : tidak ada
Tindakan : pelngeluaran bayi
Perineum (Utuh/episiotomi/ruptur)*, jika rupture, tingkat ruptur : episotomi
Bonding ibu dan bayi : mirip
TTV Bayi : TD mmHg; N x/mnt; S 0C; P x/mnt
Pengobatan :
Catatan Kelahiran :
Bayi lahir jam : 18:55
Jenis Kelamin :perempuan
Nilai APGAR menit I : menit V
BB/PB/Lingkar kepala : 3,2gram /50 cm/ cm
Karakteristik khusus bayi:
Caput suksadaenum / Cephal Hematoma :
Anus : berlubang
Perawatan tali pusat : iya
Perawatan mata : iya
Kala III
Mulai Jam : 19:20
TTV : TD 100/70mmHg; N85x/mnt; S36,50C; P:20x/mnt
Tanda dan gejala : nyeri
Plasenta lahir jam : 19:30
Cara lahir plasenta :memberi hormone oksitosin ( Pitocin)
Diameter : cm
Ketebalan : cm
Panjang tali pusat cm
Jumlah pembuluh darah : arteri vena
Insersio tali pusat :
Kelainan :tidak ada
Perdarahan : tidak
Karakterisstik perdarahan : tidak ada
Keadaan psikososial : baik
Kebutuhan khusus : tidak
Tindakan :
Pengobatan
Kala IV
Mulai Jam :20:00
TTV : TD100/80mmHg; N76x/mnt; S370C; P20x/mnt
Kontraksi Uterus :ya
Perdarahan :tidak ada
Karakteristik :tidak ada
Tindakan : perawatan ibu dan bayi