BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

3.1 Pengkajian
I. DATA BAYI
Nama bayi : By.L.P
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat :
Tanggal lahir/usia : 14 Oktober 2019/1 hari
Nama orang tua, Ayah : Tn. A.D
Ibu : Ny. L.P
Pendidikan, Ayah : SMP
Ibu : SMA
Pekerjaan, Ayah : Wiraswasta
Ibu : Ibu Rumah Tangga
Usia, Ayah : 71 Tahun
Ibu : 28 Tahun
Diagnosa Medis : Asfiksia neonatus
Tanggal dirawat : 14 Oktober 2019

A. Riwayat Bayi
Apgar score :1–3–5
Usia gestasi :-
Berat badan : 1800 gram
Komplikasi persalinan:
Ada ( ) Tidak (  )
a. Aspirasi mekonium
b. Denyut jantung janin abnormal ( )
c. Masalah lain:________
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )
e. Ketuban pecah dini ( ) ; berapa jam: ______
 B. Riwayat Ibu
USIA GRAVIDA PARTUS ABORTUS

28 tahun G2 P1 A0

- - - -

- - - -

C. Jenis Persalinan
Pervaginam ()
Section cesarean ( ) ; Alasan : ________

D. Komplikasi Kehamilan
Tidak ada (  ) Ada ( )
Perawatan antenatal ( )
Rupture plasenta/plasenta previa ( )
Pre eklampsia/toxcemia ( )
Suspect sepsis ( )
Persalinan premature/post mature ( )
Masalah lain : ______________

II. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

1. Refleks :
Moro (  )
Menghisap ( - );kuat/lemah
Menggenggam ( - );kuat/lemah
2. Tonus/aktifitas
a. Aktif (  ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menagis keras (  ) Sulit menangis ( )
3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior : Lunak (  ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( )
 b. Sutura sagitalis : Tepat (  ) Terpisah ( )
c. Gambaran wajah : Simetris (  ) Asimetris ( )
d. Molding ( ) Caput succedaneum (  ) Cephalhetoma ( )
4. Mata
Bersih (  ) Sekresi ( )
Jarak interkantus : 2,5 cm Sklera : anikterik
5. THT
a. Telinga: Normal (  ) Abnormal ( )
b. Hidung: Simetris (  ) Asimetris ( )
Sekresi ( ) Napas cuping hidung (  )
6. Wajah
a. Bibir sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( )
7. Abdomen
a. Lunak (  ) Tegas ( )
Datar (  ) Kembung ( )
b. Lingkar perut : 25 cm
c. Liver : Tidak teraba ( )
Teraba ( ) ≤ 2 cm (  ) > 2 cm ( )
8. Thoraks:
a. Simetris (  ) Asimetris ( )
b. Retraksi derajat 0 (  ) Derajat 1 ( ) Derajat 2 ( )
c. Klavikula: Normal (  ) Abnormal ( )
9. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama (  ) Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih (  ) Ronchi ( ) Sekresi ( )
Wheezing ( ) Vesikuler ( ) Bronkovesikuler ( )
c. Respirasi spontan (  )
Alat bantu nafas: Oxihood ( )
Nasal kanul (  )
O2 / incubator ( )
Konsentrasi O2 : 2 ltr/mnt
 SpO2 (kadar oksigen dalam darah): 68%
10. Jantung
a. Bunyi Normal Sinus Rhytim (NSR) (  )
b. Denyut nadi (heart rate) : 169 x/menit (pasien mengalami
takikardi)
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakial kanan  - -

Brakial kiri  - -

Femoral  - -
kanan
Femoral kiri  - -

c. Murmur ( - ) PMI ( - ) Lokasi: __________

d. Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
11. Ekstremitas
a. Gerakan bebas (  ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
b. Ekstremitas atas : Normal (  ) Abnormal ( )
Sebutkan :_________
c. Ekstremitas bawah : Normal (  ) Abnormal ( )
Sebutkan :_________
d. Panggul : Normal (  ) Abnormal ( )
Sebutkan :_________
12. Umbilikus
Normal (  ) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )
Umbilikus (tali pusat) klien masih terlihat basah
13. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal (  )
Abnormal ( ) Sebutkan : _______
14. Anus: Paten (  ) Imperforata ( )
15. Spina : Normal (  ) Abnormal ( )
 Sebutkan : ________
16. Kulit :
Warna : Pink ( ) Pucat (  ) Jaundice ( )
Ada sianosis pada kuku
17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian (  ) Pengaturan suhu ( )
Suhu ruang (  ) Inkubator ( ) Boks terbuka (  )
b. Suhu kulit : 36,30C

III. RIWAYAT SOSIAL

1. Struktur keluarga ( genogram 3 generasi)
Ayah Ibu

1 hri

2. Suku : Minahasa
3. Agama : Kristen Protestan
4. Bahasa utama : Indonesia
5. Perencanaan makanan bayi : PASI, susu formula
6. Hubungan orang tua dan bayi : Baik
IBU TINGKAH LAKU AYAH

Tidak pernah Menyentuh Tidak pernah

Tidak pernah Memeluk Tidak pernah

Tidak pernah Berbicara Tidak pernah

Tidak pernah Berkunjung Pernah

 Tidak pernah Memanggil nama Tidak pernah

Tidak pernah Kontak mata Tidak pernah

7. Orang terdekat yang dapat dihubungi: Ayah

8. Orang tua berespon terhadap penyakit: Ya (  ) Tidak ( )
9. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : Ya (  ) Tidak ( )
 KLASIFIKASI BERDASARKAN SUBKATEGORI
NO. SUB KATEGORI DATA MASALAH

Data Subjektif : -
Data Objektif :
- SpO2 : 68 %
- Dispnea (R : 68x/m )
- Warna kulit abnormal Gangguan
1 Respirasi (Pucat dan sianosis di pertukaran gas
ekstremitas bawah)
- Keasadaran menurun
- Takikarida (HR =
169x/m)

Data Subjektif : - Gangguan Sirkulasi

Data Objektif : Spontan
- SpO2 : 68 %
- Warna kulit abnormal
2 Sirkulasi (Pucat dan sianosis di
ekstremitas bawah)
- Kesadaran Menurun
- Takikarida (HR =
169x/m)

Data Subjektif : -
Ketidakstabilan
Data Objektif :
3 Nutrisi dan Cairan kadar glukosa
- Nilai GDS : 11 mg/dl
darah
- Penurunan kesadaran

4 Eliminasi - -

5 Aktivitas dan Istirahat - -

Data Subjektif : - Gangguan Menelan

Data Objektif :
- batuk sebelum
menelan
6 Neurosensori - porsi makan tidak
habis
- membrane mukosa
kering dan pecah-
pecah
 Reproduksi dan - -
7
Seksualitas

Nyeri dan - -
8
Kenyamanan
9 Integritas Ego - -
Pertumbuhan dan - -
10
Perkembangan
11 Kebersihan Diri - -
Penyuluhan dan - -
12
Pembelajaran
13 Interaksi Sosial - -
Data Subjektif :
Data Objektif :

- Kulit teraba dingin

Hipotermia
- Observasi SB 36,1
- SpO2 68%
- Dasar kuku sianotik
Keamanan dan
14
Proteksi Data Subjektif :
Data Objektif :
- Tali pusat masih basah
dan rapuh Resiko Infeksi
- Belum mendapatkan
imunisasi
 ANALISA DATA
MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN

Data Subjektif : Prematuritas Gangguan Pertukaran

Data Objektif : Gas
- SpO2 : 68 % fungsi orang-organ
- Dispnea (R : 68x/m ) belum sempurna
- Warna kulit
Mempengaruhi kerja
abnormal (Pucat dan paru-paru
sianosis di
ekstremitas bawah) Pertumbuhan dinding
- Kesadaran Menurun dada belum sempurna,
- Takikarida (HR = vaskuler imatur
169x/m)
Insufiensi pernapasan

Ventilasi alveolar

Gangguan pertukaran
gas
Data Subjektif : BBLR Hipotermi
Data Objektif :
- Kulit teraba dingin Jaringan lemak sub
kutan tipis
- Observasi SB 36,1
- SpO2 68% Kehilangan panas
- Dasar kuku sianotik melalui kulit

Hipotermi
Data Subjektif : BBLR Ketidakstabilan kadar
Data Objektif : glukosa darah
Jaringan lemak subkutan
- Nilai GDS : 11 mg/dl
lebih tipis
- Penurunan kesadaran
- Membrane mukosa Kekurangan cadangan
kering dan pecah- energy
pecah
Malnutrisi

Ketidakstabilan kadar
glukosa darah

Data Subjektif : Prematuritas Resiko Infeksi

Data Objektif :
- Tali pusat masih System imun yang
belum sempurna
basah dan rapuh
- Belum mendapatkan
imunisasi System kekebalan tubuh
lebih rentan terhadap
infeksi

Resiko infeksi
Data Subjektif : Prematuritas Gangguan Menelan
Data Objektif :
- Batuk sebelum Fungsi organ-organ
belum sempurna
menelan
- Porsi makan tidak Mempengaruhi fungsi
habis kerja otak
- Membrane mukosa
kering dan pecah- Imaturitas sentrum-
pecah sentrum vital

Reflex menelan belum

sempurna

Gangguan menelan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Gangguan pertukaran gas b/d Perubahan membrane alveolus-kapiler

2 Hipotermi b/d berat badan ekstrem

3 Ketidakseimbangan kadar glukosa darah b/d Gangguan metabolic bawaan

4 Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder

5 Gangguan menelan b/d prematuritas

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan
No. Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil

1. Gangguan SLKI : SIKI: Pemantauan

Pertukaran Gas Pertukaran Gas Respirasi dan
b/d Perubahan Setelah dilakukan Terapi O2
Membran
tindakan
Alveolus-Kapiler Observasi :
d/d keperawatan 1. Monitor 1. Membantu dalam
DO : selama 3x24 jam frekuensi, evaluasi derajat
- SpO2 : 68 % diharapkan irama, distress pernapasan
- Dispnea (R : masalah kedalaman dan
dan kronisnya proses
68x/m ) keperawatan upaya napas
penyakit
- Warna kulit gangguan
abnormal pertukaran gas 2. Sebagai acuan dalam
(Pucat dan dapat teratasi mengetahui adanya
sianosis di dengan kriteria 2. Monitor pola
gangguan dalam
ekstremitas hasil : napas
bernapas
bawah) 1. Takikardia 5
- Kesadaran (Membaik)
Menurun 2. Sianosis 5 3. Mengetahui
- Takikarida (HR (Membaik) kebutuhan oksigen
= 169x/m) 3. Pola Napas 5 dalam tubuh
(Membaik)
3. Monitor saturasi
4. Warna Kulit 4. Oksigen yang
oksigen
5 (Membaik) berlebihan dalam
5. SpO2 5 tubuh dapat
(Membaik) menyebabkan
4. Monitor keracunan
kecepatan aliran
O2
5. Pemantauan respirasi
secara berkala
berguna untuk
Mandiri : menentukan
5. Atur interval
pemantauan kecepatan aliran
respirasi sesuai pemberian O2
kondisi pasien

6. Gangguan kepatenan
jalan napas dapat
 menyebabkan pola
6. Pertahankan napas tidak efektif
kepatenan jalan 7. Sebagai persiapan
napas
dalam memberikan
7. Siapkan dan
atur peralatan terapy O2
pemberian O2 8. O2 tambahan dapat
8. Berikan O2 mencegah terjadinya
tambahan hypoglikemia
Kolaborasi :
9. Kolaborasi
penentuan dosis
oksigen

2. Hypothermia b/d SLKI: SIKI : Manajemen

berat badan Termoregulasi Hipotermi
ekstrem d/d Setelah dilakukan
DO : tundakan Observasi :
- Kulit teraba keperawatan 1. Monitor suhu 1. Mengetahui
dingin selama 3x24 jam tubuh perubahan suhu
- Observasi diharapkan 2. Identifikasi tubuh pada pasien
masalah 2. Memudahkan
SB 36,1 penyebab
keperawatan dalam memberikan
- SpO2 68% hypotermi dapat hipotermia tindakan
- Dasar kuku teratasi dengan keperawatan
Mandiri :
sianotik kriteria hasil : selanjutnya secara
1. Suhu tubuh 5 tepat
3. Sediakan 3. Lingkungan yang
(membaik)
lingkungan hangat dapat
2. Kadar
yang hangat mempertahankan
glukosa
misalnya atur suhu tubuh pasien
darah 5 agar tetap stabil
suhu ruangan
(membaik) 4. Mencegah bayi
atau infarm
3. Hipoksia 5 kehilangan panas
warmer
(membaik) 5. Mempertahankan
4. Ganti pakaian suhu tubuh pasien
atau linen yang agar tetap hangat
basah 6. Makanan/minuman
5. Lakukan hangat yang
penghangatan diberikan
membantu
pasif misalnya
mempertahankan
selimut, suhu tubuh agar
penutup kepala terhindar dari
6. Berikan makan hipotermi
(minum hangat)
3. Ketidakstabilan SLKI : SIKI : Manajemen
kadar glukosa Ketidakstabilan Hipoglikemia
darah b/d kadar glukosa Observasi :
1. Identifikasi 1. Mengetahui
gangguan darah
tanda dan secara dini untuk
metabolic bawaan Stelah dilakukan
tindakan gejala dilakukan
d/d
keperawatan hipoglikemia pemeriksaan dan
Do :
selama 3x24 jam 2. Identifikasi membantu dalam
- Nilai GDS : 11
diharapkan kemungkinan menentukan
mg/dl masalah penyebab intervensi
- Penurunan keperawatan
hipoglikemia selanjutnya
kesadaran hypoglikemi dapat
teratasi dengan Mandiri : 2. Dapat
- Membrane
kriteria hasil : 3. Berikan menghindari hal-
mukosa kering glucagon bila
- Kesadaran 5 hal yang dapat
dan pecah- perlu
(meningkat) menyebabkan
pecah 4. Berikan
- Mulut kering 5 karbohidrat terjadinya
(menurun) kompleks dan hipoglikemia
- Kadar glukosa protein sesuai 3. Meningkatkan
dalam darah 5 diet kadar glukosa
(membaik) 5. Pertahankan dalam darah
akses IV secara bertahap
Kolaborasi :
4. Nutrisi yang
6. Kolaborasi
dalam terpenuhi
pemberian membantu
Dextrose mempertahankan
7. Kolaborasi system
dalam pertahanan tubuh
pemeriksaan 5. Membantu
GDS
mempermudah
dalam pemberian
medikasi
6. Membantu
memenuhi
kebutuhan
glukosa dalam
tubuh
7. Mengetahui
perkembangan
GDS klien
4. Gangguan SLKI: Status SIKI : Pencegahan
menelan b/d Menelan Aspirasi, dukungan
prematuritas d/d Setelah diberikan perawatan diri :
makan atau
DO : tindakan
minum,
- Batuk keperawatan Observasi : 1. Pasien yang
sebelum selama 3x24 jam 1. monitor mengalami
menelan diharapkan tingkat penurunan kesadaran
- Porsi makan masalah gangguan kesadaran akan beresiko
tidak habis menelan dapat tersedak
- Membrane teratasi dengan
mukosa kriteria hasil : 2. Apabila otot
kering dan 1. Frekuensi pernapasan pasien
2. monitor
pecah-pecah tersedak 5 tidak adekuat dapat
status
(menurun) meningkatkan
pernapasan
2. Reflex potensi terjadi
menelan 4 gangguan menelan
(cukup
meningkat) 3. Makanan yang
3. Batuk 5 didprogramkan
(menurun) 3. identifikasi
makanan merupakan makanan
yang yang sudah
diprogramkan disesuaikan dengan
kebutukan pasien

Mandiri : 4. Posisi semi fowler

4. posisikan dilakukan guna
semi-fowler
mencegah aspirasi
(30-45°) 30
menit pada saat memberi
sebelum makan pada pasien
memberi
asupan oral
5. Memberikan
5. berikan makanan sediki
makanan
demi sedikit
dalam ukuran
kecil/lunak membantu proses
pencernaan
6. berikan
makanan
6. Makanan dengan
dalam
keadaan suhu yang tepat
hangat (hangat) membantu
mencegah rasa mual
 dan muntah serta
meningkatkan nafsu
makan

7. Periksa 7. Memastikan makanan

kepatenan tetap masuk ke
selang lambung
nasograstrik
sebelum
memberi
asupan oral

Kolaborasi : 8. Membantu dalam

8. kolaborasi pemenuhan nutrisi
dalam pada pasien yang
pemasangan mengalami gangguan
NGT menelan

5. Risiko Infeksi b/d SLKI : Status SIKI : Pencegahan

ketidakadekuatan imun Infeksi
pertahanan tubuh Setelah dilakukan Observasi :
1. Monitor 1. Infeksi local terjadi
sekunder d/d : tindakan
tanda dan hanya pada bagian
DO : keperawatan tubuh dimana
gejala infeksi
- Tali pusat selama 3x24 jam mikroorganisme
local dan
masih basah diharapkan berkembang.
sistemik Sistemik bila
dan rapuh masalah
2. Monitor TTV mikroorganisme
- Belum keperawatan resiko
Mandiri : menyebar
mendapatkan infeksi dapat
3. Batasi jumlah keseluruh tubuh
imunisasi teratasi dengan pengunjung 2. Suhu tubuh yang
- TTV : kriteria hasil : 4. Cuci tangan tidak stabil bersiko
SpO2 : 68% - Integritas kulit sebelum dan mengalami infeksi
HR : 169x/m 5 (meningkat) sesudah 3. Mengurangi resiko
SB : 36.1 oC - Integritas kontak terjadinya
R : 68x/m mukosa 5 dengan penyebaran infeksi
pasiendan nosocomial yang
(meningkat)
lingkungan tidak diinginkan
- Suhu tubuh 5 pasien 4. Mencegah
(membaik) 5. Pertahankan terjadinya cross
teknik aseptic infection antar
pada pasien pasien
beresiko 5. Mencegah
tinggi masuknya
mikroorganisme
 6. Lakukan kedalam tubuh
perawatan tali yang dapat
pusar secara mengakibatkan
teratur infeksi terutama
pada pasien
Kolaborasi : beresiko tinggi
7. Kolaborasi 6. Perawatan tali
pemberian pusat yang benar
antibiotic dan tepat dapat
mencegah
terjadinya infeksi
dan mempercepat
proses
penyembuhan
7. Mencegah
perkembangbiakan
mikroorganisme
berupa kuman dan
bakteri di dalam
tubuh
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Implementasi Hari-1
Diagnosa
No. Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Gangguan Senin, 14-10- Observasi : S:-
pertukaran gas b/d 2019 1. Memonitor O : - RR: 62x/m
perubahan 10.00 frekuensi, irama, 1) Pernapasan
dan upaya napas
membrane alveolus cupping hidung
Hasil : RR: 68
x/m, irama 2) Terpasang O2 2
irregular, L/m
pernapasan
cupping hidung A : Masalah keperawatan
10.05 2. Memonitor pola gangguan pertukaran
napas gas mulai teratasi
Hasil : pola nafas
pasien takipneu P: Lanjutkan intervensi
3. Memonitor Observasi :
10.06 saturasi oksigen 1) Monitor
Hasil : 68%
frekuensi, irama,
10.10 4. Memonitor
kecepatan aliran kedalaman dan
O2 upaya napas
Hasil : Kecepatan 2) Monitor pola
aliran O2 yang napas
diberikan 2 L/m 3) Monitor saturasi
(nasal kanule) oksigen
Mandiri : Mandiri :
10.12 5. Mengatur interval 4) Pertahankan
pemantauan kepatenan jalan
respirasi sesuai napas
kondisi pasien
Hasil : observasi
pemantauan
respirasi
dilakukan setiap
2 jam
10.15 6. Mempertahankan
kepatenan jalan
napas
Hasil : Pasien
terpasang O2
(nasal kanule)
sebanyak 2 L/m
10.17 7. Menyiapkan dan
mengatur
 peralatan
pemberian O2
Hasil : Pemberian
O2 terpasang
pada pasien
8. Memberikan O2
10.20 tambahan
Hasil : Pasien
tidak diberikan
O2 tambahan
Kolaborasi :
9. Berkolaborasi
11.00
penentuan dosis
oksigen
Hasil : Dosis
oksigen yang
diberikan
sebanyak 2 L/m
2 Hipotermia b/d berat Senin, 14-10- Observasi : S:-
badan ekstrem 2019 1. Memonitor suhu O : - Sb: 36,3°C
tubuh - Pasien tampak
10.01 Hasil : suhu pucat
badan pasien - Kulit masih teraba
36,2°C dingin
10.07 2. Mengidentifikasi
penyebab A : Masalah keperawatan
hipotermia hipertermia belum
Hasil : Pasien teratasi
menggunakan P : Lanjutkan intervensi
pakaian yang
tipis dan infant Observasi :
1. Monitor suhu tubuh
warmer belum
terpasang Mandiri :
2. Sediakan
Mandiri :
lingkungan yang
hangat misalnya
3. Menyediakan
10.14 atur suhu ruangan
lingkungan yang
atau infant warmer
hangat misalnya
3. Ganti pakaian atau
atur suhu
linen yang basah
ruangan atau
4. Lakukan
infant warmer
penghangatan pasif
Hasil : Infarm
misalnya selimut,
warmer telah
penutup kepala
terpasang
 10.16 4. Mengganti 5. Berikan makan
pakaian atau (minum hangat)
linen yang basah
Hasil : Pakaian
dan atau linen
pasien diganti
dengan yang baru
10.22 5. Melakukan
penghangatan
pasif misalnya
selimut, penutup
kepala
Hasil : Pasien
diselimuti
dengan kain
hangat
10.30 6. Memberikan
makan (minum
hangat)
Hasil : Pasien
diberikan susu
hangat sebanyak
10 ml

3 Ketidakstabilan Senin, 14-10- Observasi : S:-

kadar glukosa darah 2019 O : - GDS 24 mg/dl
b/d gangguan 10.00 1. Mengidentifikasi - Klien terpasang
metabolic bawaan tanda dan gejala infus D10 4-6 tpm
hipoglikemia - Pasi 20cc/ 3jam
Hasil :
Sianosis di A : Masalah keperawatan
ekstremitas ketidakstabilan kadar
10.05 2. Mengidentifikasi glokosa darah belum
kemungkinan teratasi
penyebab
hipoglikemia P: Intervensi dilanjutkan
Hasil : pada saat 1. Identifikasi tanda
lahir pasien dan gejala
mengalami hipoglikemia
asfiksia dan 2. Berikan glucagon
bila perlu
riwayat ibu yang
3. Berikan
tidak melakukan karbohidrat
 pemeriksaaan kompleks dan
kehamilan. protein sesuai diet
Mandiri : 4. Kolaborasi dalam
3. Memberikan pemberian
10.00
glucagon bila Dextrose
perlu 5. Kolaborasi dalam
Hasil : terpasang pemeriksaan GDS
infus dengan
cairan D10 4tpm

10.30 4. Memberikan
karbohidrat
kompleks dan
protein sesuai
diet
Hasil : diberikan
pasi 20cc/3jam
tapi yang klien
habiskan hanya
10cc
10.35
5. Mempertahankan
kepatenan jalan
napas
Hasil : diberikan
02 2L/menit

10.15 6. Mempertahankan
akses IV
Hasil : D10 tetap
diberikan

09.30 Kolaborasi :
7. Berkolaborasi
dalam pemberian
Dextrose
Hasil : terpasang
cairan D10 4-6
tpm

13.15 8. Berkolaborasi
dalam
pemeriksaan
GDS
Hasil : GDS
klien 11 mg/dl
4 Risiko Infeksi b/d Senin, 14 Observasi : S:
ketidakadekuatan Oktober 2019 O:
pertahanan tubuh 13.00 1. Memonitor tanda - klien tidak
sekunder dan gejala infeksi mununjukan
local dan sistemik tanda tanda
Hasil : tali pusar infeksi
masih basah dan - tali pusar klien
rapuh masih basah
14.00 2. Memonitor TTV - medikasi yang
Hasil : diberikan
SpO2 : 88% dilanjutkan
HR : 154x/m
SB : 36,7oC A:
R : 57x/m Masalah keperawatan
Resiko Infeksi belum
teratarsi
Mandiri :
P : Intervensi 1,3,4,5,6
3. Membatasi jumlah
13.30 Dilanjutkan
pengunjung
Hasil : jam
1. Monitor tanda
berkunjung
dibatasi sesuai dan gejala infeksi
dengan peraturan local dan sistemik
yang berlaku 2. Batasi jumlah
diruangan NICU pengunjung
3. Cuci tangan
4. Mencuci tangan sebelum dan
14.00 sebelum dan sesudah kontak
sesudah kontak dengan pasiendan
dengan pasien dan lingkungan pasien
lingkungan pasien 4. Pertahankan
Hasil : teknik aseptic
Mencuci tanggan pada pasien
menggunakan beresiko tinggi
handrup yang 5. Lakukan
dipajang disetiap perawatan tali
pintu masuk ruang pusar secara
bayi teratur
14.20 5. Mempertahankan
teknik aseptic
pada pasien
beresiko tinggi
Hasil :
Dalam prosedur
tindakan invasif
seperti memasang
 NGT selalu 4
menggunakan
handschoon steril.
6. Melakukan
06.30
perawatan tali
pusat
Hasil :
Basahi kassa
dengan alcohol
dan mengganti
balutan yang lama

Kolaborasi :

09.00 7. Berkolaborasi
pemberian
antibiotik
Hasil :
Diberikan viccillin
1,1 cc

5 Gangguan menelan Rabu, 16-10- Observasi S:

b/d prematuritas 2019
14.55 1. Memonitor O:
keadaan umum, - Keadaan umum baik,
batuk dan muntah tidak ada batuk dan
Hasil : keadaan muntah Frekuensi
umum baik, batuk pernapasan : 55x/m
(+), muntah (-) - Diberikan susu
14.50 2. Memonitor status formula S26
pernapasan sebanyak 30 cc dan
Hasil : frekuensi hanya menghabiskan
pernapasan 52x/m 8 cc
15.00 3. Mengidentifikasi - Diberikan PASI
makanan yang dalam keadaan
diprogramkan hangat
Hasil : Diberikan
susu formula (
S26) A:
Masalah gangguan
menelan belum teratasi
Mandiri :
15.05 4. Memposisikan P:
semi-fowler (30-
 45°) 30 menit Lanjut intervensi
sebelum memberi 1,2,4,5,6,7,8
asupan oral 1. Monitor tingkat
Hasil : kesadaran
menempatkan 2. Monitor status
klien pada posisi
pernapasan
semi fowler
sebelum memberi 4. Posisikan semi-
asupan oral fowler (30-45°) 30
menit sebelum
15.00 5. Memberikan memberi asupan oral
makanan dalam 5. berikan makanan
ukuran kecil/lunak dalam ukuran
Hasil : diberikan
kecil/lunak
susu formula
sebanyak 20cc 6. berikan makanan
14.40 6. Menyiapkan dalam keadaan
makanan dengan hangat
suhu yang 7. Periksa kepatenan
meningkatkan selang nasograstrik
nafsu makan sebelum memberi
Hasil : PASI
asupan oral
diberikan dalam
keadaan hangat Kolaborasi :
8. kolaborasi dalam
pemasangan NGT

Implementasi Hari Ke-2

Diagnosa
No. Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Gangguan Selasa, 15-10- Observasi : S:-
pertukaran gas b/d 2019 1) Memonitor O : - R : 58 x/m
perubahan 08.00 frekuensi, irama, - SPO2 : 99%
membrane alveolus dan upaya napas - Pola napas pasien
Hasil : R= 60x/m , normal
irama reguler - Pasien tidak sesak
08.05 2) Memonitor pola
A : Masalah
napas
keperawatan
Hasil : pola napas gangguan
pasien normal pertukaran gas
3) Monitor saturasi teratasi
08.06
oksigen
 Hasil : SPO2 pasien P : Intervensi dihentikan
98%
08.10 Mandiri :
4) Mempertahankan
kepatenan jalan
napas
Hasil : Pemberian
O2 pada pasien
tidak dipasang
karena pasien tidak
sesak
2 Hipotermia b/d Selasa, 15-10- Observasi : S:-
berat badan ekstrem 2019 1. Memonitor suhu O : - Sb: 36,4°C
tubuh - Terpasang infant
08.00 Hasil : Sb: 36,2°C warmer
Mandiri : A : Masalah
2. Menyediakan keperawatan
08.03 lingkungan yang hipotermia mulai
hangat misalnya teratasi
atur suhu ruangan
atau infant warmer P : Lanjutkan intervensi
Hasil: Infant Observasi :
warmer terpasang 1. Monitor suhu
pada pasien tubuh
3. Mengganti pakaian
atau linen yang Mandiri :
basah 2. Sediakan
08.07 Hasil: Pakaian dan lingkungan yang
atau linen yang hangat misalnya
telah dipakai atur suhu ruangan
diganti dengan atau infant warmer
yang baru 3. Ganti pakaian atau
4. Melakukan linen yang basah
penghangatan pasif 4. Lakukan
misalnya selimut, penghangatan pasif
08.08 penutup kepala misalnya selimut,
Hasil: Pasien penutup kepala
diselimuti dengan 5. Berikan makan
kain hangat (minum hangat)
5. Memberikan
makan (minum
hangat)
 Hasil: Pasien
08.15 diberikan susu
hangat sebanyak 10
ml

3. Ketidakstabilan Selasa, 15-10- Observasi : S:-

kadar glukosa darah 2019 O : - GDS 37 mg/dl
b/d gangguan 09.30 1. Mengidentifikasi - Klien terpasang
metabolic bawaan infus D10 4-6
tanda dan gejala
hipoglikemia tpm
Hasil : sianosis - Pasi 20cc/ 3jam
diekstremitas klien
A : Masalah
keperawatan
Mandiri :
2. Memberikan ketidakstabilan kadar
08.00 glucagon bila perlu glokosa darah belum
Hasil : diberikan teratasi
cairan D1O 4-6
tpm P: Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi
3. Memberikan
tanda dan gejala
karbohidrat
10.20 kompleks dan hipoglikemia
protein sesuai diet 2. Berikan
Hasil : diberikan glucagon bila
pasi 20cc/3 jam perlu
yang dihabiskan 3. Berikan
hanya 12cc
karbohidrat
Kolaborasi : kompleks dan
4. Berkolaborasi protein sesuai
dalam pemberian diet
Dextrose 4. Kolaborasi
08.00 Hasil : terpasang dalam pemberian
cairan D10 4-6 tpm Dextrose
5. Berkolaborasi
5. Kolaborasi
dalam pemeriksaan
dalam
GDS
pemeriksaan
Hasil : GDS klien
10,45 GDS
29 mg/dl

4 Gangguan menelan Kamis, 17-10- S:-

b/d prematuritas 2019 Observasi : O:
 1. Memonitor - Keadaan umum
13.30 keadaan umum, baik
batuk dan - Batuk (-)
muntah - Muntah (-)
Hasil : KU baik, - Frekuensi napas
batuk (-), muntah 55x/m
(-) - Diberikan PASI
13.45 2. Memonitor 30cc melalui
status NGT
pernapasan - PASI diberikan
Hasil : Frekuensi dalam keadaan
napas 49xm hangat
3. Mengidentifikasi
14.00 makanan yang A : Masalah
diprogramkan keperawatan gangguan
Hasil : diberikan menelan belum teratasi
susu formula
(SGM dan S26) P : Intervensi 1,3,5,6,7
1. Monitor
keadaan umum,
Mandiri : batuk dan
4. Memposisikan
14..20 semi-fowler (30- muntah
45°) 30 menit 3. Identifikasi
sebelum makanan yang di
memberi asupan programkan
oral 6. Berikan
Hasil :
makanan dalam
menempatkan
klien pada posisi ukuran
semi fowler kecil/lunak
sebelum 7. Berikan
memberikan makanan dalam
asupan oral keadaan hangat
15.50 5. Memberikan 8. Periksa
makanan dalam
kepatenan selang
ukuran
kecil/lunak nasogastirk
Hasil : Diberikan sebelum
PASI dengan memberi asupan
sebanyak 20cc oral
15.55 6. Memberikan
makanan dalam
keadaan hangat
 Hasil : diberikan
PASI dalam
keadaan hangat
7. Memeriksa
16.00
kepatenan selang
nasograstrik
sebelum
memberi asupan
oral
hasil : Selang
masih terpasang
dan tidak ada
sumbatan pada
selang NGT

Kolaborasi :
8. kolaborasi dalam
09.02 pemasangan
NGT
Hasil :
Selang NGT
telah Terpasang
5. Resiko infeksi b/d Selasa, 15-10- Observasi : S:-
ketidakadekuatan 2019 1. Memonitor tanda
pertahanan tubuh 08.00 dan gejala O:
sekunder infeksi local dan
sistemik - klien tidak
Hasil : tidak ada mununjukan
tanda-tanda tanda tanda
infeksi infeksi
Mandiri : - tali pusar klien
08.20 2. Membatasi masih basah
jumlah - medikasi yang
pengunjung diberikan
Hasil : jam
dilanjutkan
berkunjung
diatur A:
berdasarkan Masalah
pengaturan yang keperawatan Resiko
ada di ruangan Infeksi belum
NICU dan hanya teratasi
membolehkan
ibu yang P : Intervensi 1,3,4,5,6
mendekati pasien Dilanjutkan
08.30 3. Mencuci tangan
sebelum dan 1) Monitor tanda dan
sesudah kontak
gejala infeksi local
dengan pasien
dan lingkungan dan sistemik
pasien 2) Batasi jumlah
Hasil: perawat pengunjung
cuci tangan 3) Cuci tangan
handrub dan air sebelum dan
mengalir sesudah kontak
sebelum dan dengan pasiendan
sesudah kontak lingkungan pasien
dengan pasien 4) Pertahankan teknik
serta aseptic pada pasien
lingkungannya. beresiko tinggi
4. Mempertahankan 5) Lakukan perawatan
08.40 teknik aseptic tali pusar secara
pada pasien teratur
beresiko tinggi.
 Hasil: dalam
prosedur
tindakan invasif
seperti
memasang NGT
selalu
menggunakan
handschoon
steril.
08.50 5. Melakukan
perawatan tali
pusat secara
teratur
Hasil: Basahi
kassa dengan
alcohol dan
mengganti
balutan yang
lama.
Kolaborasi :
6. Kolaborasi
09.00
pemberian
antibiotic
Hasil: klien
diberikan fisilin
1,1 cc
 Implementasi Hari Ke – 3
Diagnosa
No. Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
2. Hipotermia b/d Rabu, 16-10- Observasi : S:-
berat badan ekstrem 2019 1. Memonitor suhu O : - Sb: 36,8°C
10.00 tubuh - Pasien teraba
Hasil : Sb: 36,7°C hangat

Mandiri : A : Masalah
10.05 2. Sediakan keperawatan
lingkungan yang hipotermia teratasi
hangat misalnya
P : Intervensi dihentikan
atur suhu ruangan
atau infant warmer
Hasil: Infant
warmer terpasang
pada pasien
3. Ganti pakaian atau
linen yang basah
10.10 Hasil: Pakaian dan
atau linen yang
telah dipakai
diganti dengan
yang baru
4. Lakukan
penghangatan pasif
misalnya selimut,
10.03 penutup kepala
Hasil: Pasien
diselimuti dengan
kain hangat
5. Berikan makan
(minum hangat)
Hasil: Pasien
diberikan susu
hangat sebanyak 10
10.15 ml

3. Ketidakstabilan Rabu, 16-10- Observasi : S:-

kadar glukosa darah 2019 O : - GDS 23 mg/dl
b/d gangguan 07,30 1. Mengidentifikasi - Klien terpasang
metabolic bawaan infus D10 4-6
tanda dan gejala
hipoglikemia tpm
Hasil : sianosis - Pasi 20cc/ 3jam
diekstremitas klien
 Mandiri : A : Masalah
2. Memberikan keperawatan
07.30 glucagon bila perlu ketidakstabilan kadar
Hasil : diberikan
glokosa darah belum
cairan D1O 4-6
tpm teratasi

3. Memberikan P: Intervensi dilanjutkan

karbohidrat 1. Identifikasi
10.20 kompleks dan tanda dan gejala
protein sesuai diet hipoglikemia
Hasil : diberikan
2. Berikan
pasi 20cc/3 jam
dihabiskan glucagon bila
perlu
Kolaborasi : 3. Berikan
4. Berkolaborasi karbohidrat
dalam pemberian kompleks dan
07.30 Dextrose protein sesuai
Hasil : terpasang
diet
cairan D10 4-6 tpm
4. Kolaborasi
5. Berkolaborasi dalam pemberian
dalam pemeriksaan Dextrose
GDS 5. Kolaborasi
Hasil : GDS klien dalam
10.45 13 mg/dl pemeriksaan
GDS

4. Resiko Infeksi Rabu, 16 Observasi : S:-

berhubungan Oktober 2019 1. Memonitor tanda O:
dengan dan gejala - Tidak ada tanda-
ketidakadekuatan 08.00 infeksi local dan tanda infeksi
pertahanan
sistemik disekitar umbilicus
sekunder
Hasil : tidak ada - Tali pusat terawat
tanda-tanda dengan baik
infeksi
Mandiri : A : Masalah resiko
2. Membatasi infeksi belum teratasi
08.20 jumlah
pengunjung P : Intervensi 1,3,4,5,6
Hasil : jam Dilanjutkan
berkunjung
diatur 1. Monitor tanda dan
berdasarkan gejala infeksi local
pengaturan yang dan sistemik
 ada di ruangan 3 Batasi jumlah
NICU. pengunjung
3. Mencuci tangan 4 Cuci tangan
08.23 sebelum dan
sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien sesudah kontak
dan lingkungan dengan pasiendan
pasien lingkungan pasien
Hasil: perawat 5 Pertahankan teknik
cuci tangan aseptic pada pasien
handrub dan air beresiko tinggi
mengalir
6 Lakukan perawatan
sebelum dan
sesudah kontak tali pusar secara
dengan pasien teratur
serta
lingkungannya.
4. Melakukan
08.30 perawatan tali
pusar secara
teratur
Hasil: Basahi
kassa dengan
alcohol dan
mengganti
balutan yang
lama.

5. Gangguan menelan Jumat, 18-10- Observasi : S:

b/d prematuritas 2019 -
1. Memonitor keadaan O:
09.00 umum, batuk dan - Keadaan umum
muntah baik
Hasil : KU baik, - Batuk (-)
batuk (-), muntah (-) - Muntah (-)
09.25 2. Mengidentifikasi - Frekuensi napas
makanan yang 51x/m
diprogramkan - Diberikan PASI
Hasil : diberikan 30cc melalui
susu formula (SGM NGT
dan S26) - PASI diberikan
Mandiri : dalam keadaan
hangat
09.30 3. Memberikan A : Masalah
makanan dalam keperawatan gangguan
ukuran kecil/lunak menelan belum teratasi
Hasil : Diberikan
PASI dengan
sebanyak 30cc P : Intervensi 1,3,5,6,7
melalui NGT 1. Monitor keadaan
4. Memberikan umum, batuk dan
09.35 makanan dalam muntah
keadaan hangat 2. Identifikasi
Hasil : diberikan makanan yang di
PASI dalam keadaan
programkan
hangat
5. Memeriksa 3. Berikan makanan
09.05 kepatenan selang dalam ukuran
nasograstrik kecil/lunak
sebelum memberi 4. Berikan makanan
asupan oral dalam keadaan
Hasil : Selang masih hangat
terpasang dan tidak 5. Periksa kepatenan
ada sumbatan pada selang nasogastirk
selang NGT sebelum memberi
asupan oral