LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MINGGU I

STASE GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PENYAKIT PARU OBSTRUKSI

KRONIS DENGAN GAGAL NAFAS TIPE 2 DI RUANG ICU RS PKU
MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

WINDA SETYADEWI
20194030077

PUSPITA ANUGRAHENI PRASTIWI

20194030095

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2019
 ANALISA DATA

Tanggal Data Masalah Keperawatan

23 Desember DS : Gangguan ventilasi

2019 (pasien terpasang TT, sehingga tidak terkaji spontan
secara subjektif)
10.00
DO :
- Pasien tampak menggunakan otot
bantu pernafasan
- SpO2
- Terjadi peningkatan HR>100
- Terjadi penurunan SpO2 84%
- Pasien tampak gelisah

23 Desember DS : Ketidakefektifan pola

2019 (pasien terpasang TT, sehingga tidak terkaji napas
secara subjektif)
10.00
DO :
- Pasien terlihat gelisah
- Terlihat ada perubahan pola nafas
- Terlihat ada perubahan frekuensi
napas
- Terdengar suara tambahan wheezing
dan ronki pada kedua sisi paru pasien
- Adanya sputum di jalan napas Ny N
23 Desember DS : Risiko infeksi
2019 (pasien terpasang TT, sehingga tidak terkaji
secara subjektif)
10.00
DO :
- Hasil pemeriksaan laboratorium
darah pada 12/12/2019: leukosit
tinggi14 mm3 dengan batas normal
(4-10 mm3)
- Adanya sputum di jalan napas
 - Pasien terpasang infus
- Pasien terpasang DC
23 Desember DS : Hambatan komunikasi
2019 (pasien terpasang TT, sehingga tidak terkaji verbal
secara subjektif)
10.00
DO :
- Pasien terpasang trakeostomi
- Pasien terlihat menggerakkan
bibirnya tetapi tidak ada suaranya
- Pasien terlihat kesulitan untuk
menggunakan ekspresi tubuh
- Sulit berbicara
- Sulit mengungkapkan kata-kata
23 Desember DO : Deficit perawatan diri :
2019 - Pasien terlihat restrain dan mandi
menggunakan ventilasi mekanik
10.00
- Pasien terlihat tidak bisa melakukan
perawatan diri mandiri
- Klien terlihat lemah
- Klien terlihat kotor, kulit kusam dan
sedikit bau
- Terpasang alat invasif sehingga tidak
mampu untuk mandi

RUMUSAN DIAGNOSA

Tanggal Jam No DiagnosaKeperawatan

23 Desember 10.00 1 Hambatan ventilasi spontan b/d gangguan

2019 metabolisme

23 Desember 10.00 2 Ketidakefektifan pola napas b/d peningkatan

2019 produksi sekret

23 Desember 10.00 3 Risiko infeksi dengan faktor risiko terpasang

2019 alat invasif

23 Desember 10.00 4 Hambatan komunikasi verbal b/d terpasang

2019 trakeostomi

23 Desember 10.00 5 Deficit perawatan diri : mandi b/d kelemahan

2019

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan ventilasi spontan b/d gangguan metabolisme

2. Ketidakefektifan pola napas b/d peningkatan produksi sekret

3. Risiko infeksi dengan faktor risiko terpasang alat invasif

4. Hambatan komunikasi verbal b/d terpasang trakeostomi

5. Deficit perawatan diri : mandi b/d kelemahan

 Asuhan Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC Rasional EBN

Keperawatan

1 Hambatan ventilasi Status pernapasan Monitor pernafasan 1. Melakukan pengecekan Intervensi Keperawatan dalam
spontan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kecepatan, kecepatan irama, kedalaman Upaya Peningkatan keefektifan
keperawatan selama3x24 irama, kedalaman, dan kesulitan bernapas pola napas pasien dengan PPOK.
jam status pernapasan : dan kesulitan 2. Melakukan pengecekan suara Rahmad Nur Shodiq. 2017. Dengan
pada pasien dapat teratasi bernapas tambahan, pola napas dan pemberian relaksasi napas dalam
dengan criteria hasil : 2. Monitor suara saturasi yang berguna untuk untuk
1. Suara auskultasi tambahan seperti 3. Catat adanya perubahan status membuka perlekatan dan mukus
napas normal ngorok atau mengi pada pasien dapat dikeluarkan dan posisi semi
(vesikuler) 3. Catat pergerakan fowler untuk mengurangi sesak
2. Volume tidal normal dada, dan napas
3. Tidak menggunakan kesimetrisan dan
otot bantu napas penggunakan napas
4. Tidak ada dyspnea bantu
saat istirahat 4. Monitor pola napas
5. Tidak ada akumulasi 5. Monitor saturasi
sputum oksigen
 6. Tidak ada sianosis

2 Ketidakefektifan Status pernapasan : Manajemen jalannafas 1. Melakukan pengecekan suara Perawatan Penghisapan Sekret ET
pola napas kepatenan jalan napas napas pada Penderita Pneumonia dan
1 Monitor auskultasi suara
Setelah dilakukan tindakan 2. Memposisikan pasien supaya Bronkopneumonia pada
napas pasien, catat area
keperawatan selama 3x24 nyaman Kliendengan Ventilator Mekanik di
yang ventilasinya
jam status pernapasan : 3. Memberikan alat bantu Ruang ICU RSUP Dr Wahidin
menurun atau tidak ada
kepatenan jalan napas pada nebulizer untuk Sudirohusodo Makassar. Jamila
dan adanya suara
pasien dapat teratasi dengan mengencerkan dahak Kasim (2018). Jurnal Ilmiah
tambahan
criteria hasil : 4. Kolaborasi dengan fisioterapi Kesehatan Diagnosis Volume 12
2 Posisikan pasien untuk
1. Frekuensi pernafasan dada guna mengeluarkan Nomor 3 Tahun 2018. Yang dapat
memaksimalkan ventilasi
diantara 12-20x/menit sputum dengan baik membersihkan akumulasi sekret
3 Berikan terapi nebulizer
2. Irama pernafasan dapat 5. Melakukan suction apabila dan membersihkan jalan napas dan
sesuai dengan resep
teratur akumulasi sputum sudah dapat meringankan pernafasan
dokter
3. Kedalaman pernafasan banyak
4 Berikan pemberian obat
normal, tidak bernafas
bronkodilator
dengan berat
5 Lakukan fisioterapi dada
4. Dapat mengeluarkan
pada pasien
sekret
6 Lakukan suction melalui
endotrakea
Respon ventilasi mekanik Penghisapan jalan nafas
: dewasa 1. Gunakan alat pelindung
Setelah dilakukan tindakan diri
keperawatan selama 3x24 2. Tentukan perlunya
jam respon ventilasi suksion mulut atau
mekanik : dewasa pada trakhea
pasien dapat teratasi dengan 3. Gunakan alat steril setiap
criteria hasil : tindakan suksion
1. FiO2 (fraksi inspirasi trakhea
oksigen) memenuhi 4. Monitor status
kebutuhan oksigen oksigenisasi pasien
2. Saturasi oksigen diantara (saturasi oksigen, MAP)
95-100% segera sebelumnya,
3. Gerakan dinding ada selama dan setelah
asimetris melakukan suksion
4. Pembesaran dinding 5. Berdasarkan durasi
dengan ventilator setiap suksion trakhea
5. Kegelisahan menurun buang sekret dan cek
respon pasien terhadap
suksion
 Status pernafasan:
kepatenan jalan nafas

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 3x24
jam kepatenan jalan nafas
dapat tercapai dengan
criteria hasil:

1. Tidak terdapat suara

nafas tambahan
(wheezing, ronkhi)
2. Akumulasi sputum
berkurang

3 Risiko Infeksi Kontrol Risiko : Proses Kontrol infeksi 1. Dengan periksa sayatan Pedoman pencegahan dan
Infeksi (1924) tersebut memudahkan untuk pengendalian infeksi kasus
1 Monitor tanda-tanda
mengetahui adanya infeksi konfirmasi atau probable infeksi
Setelah dilakukan tindakan infeksi (pengeluaran
atau tidak virus Kemenkes RI 2013.
keperawatan selama 3x24 sputum berlebihan)
jam kontrol risiko: proses 2 Gunakan alat 2. Bersihkan juga membantu Severe acute respiratory syndrome
infeksi pada pasien dapat perlindungan diri sesuai mengurangi risiko infeksi yang di sebabkan oleh virus corona
teratasi dengan criteria hasil kebijakan dimana terdapat hubungan yang
3. Mengurangi adanya infeksi ke
: 3 Berikan terapi antibiotic tempat yang lain konsisten antara transmisi patogen
sesuai dengan resep dengan intubasi trakea. Adanya
1. Mengidentifikasi tanda 4. Dengan memonitor untuk
dokter peningkatan resiko infeksi virus
dan gejala infeksi memudahkan dalam evaluasi
4 Tingkatkan nutrisi yang corona yang terkait trakeostomy
perawtan selanjutnya
2. Mempraktikkan strategi tepat ventilasi infasif dan penggunaan
untuk mengontrol infeksi Perawatan area sayatan 5. Untuk menghindari adanya ventilasi manual sebelum dilakukan
risiko infeksi dari luar intubasi
3. Melakukan tindakan (3440)
segera untuk mengurangi 1. Periksa daerah sayatan
risiko terhadap kemerahan,

4. Mengembangkan strategi bengkak

efektif untuk mengontrol 2. Bersihkan daerah sekitar

infeksi sayatan dengan
pembersihan yang tepat

3. Bersihkan mulai dari

area yang bersih ke area
yang kurang bersih

4. Monitor sayatan untuk

tanda dan gejala infeksi

5. Berikan kassa disekitar

 yang terpasang
trakeostomi

4 Hambatan Komunikasi Mendengar Aktif 1. Untuk menentukan intervensi Retno Ayu Yuliastuti. 2018.
komunikasi verbal selanjutnya Perubahan Kemampuan
Setelah dilakukan asuhan 1. Gunakan pertanyaan
2. Untuk memvalidasi Komunikasi Verbal Pasien Stroke
keperawatan selama 3x 24 maupun pernyataan yang
pembicaraan pasien Iskemik dengan Disatria Pasca
jam pasien dapat mendorong klien untuk
3. Untuk mengurangi LSTVTLOUD di RSI Jemursari
berkomunikasi dengan mengekspresikan
kesalahpahaman Surabaya. Latihan bicara diberikan
kriteria hasil: perasaan, pikiran dan
4. Agar mudah dipahami lain lain dalam upaya meningkatkan
kekhawatiran
1. Pertukaran pesan yang 5. Bahasa isyarat dapat kemampuan bicara dan dilakukan
2. Gunakan perilaku non
akurat dengan orang lain membantu dalam terus menerus. Metode
verbal untuk
2. Menggunakan bahasa mengekspresikan isi dan penanganannya seperti terapi bicara
memfasilitasi
non verbal pikiran dan bahasa, latihan penguatan otot
komunikasi
3. Dapat mengenali pesan ekspirasi, modifikasi kecepatan
3. Berespon segera
yang diterima bicara
sehingga menunjukan
4. Menggunakan bahasa
pemahaman terhadap
lisan yang dapat
pesan yang diterima
dipahami orang lain
4. Klarifikasi pesan yang
5. Mengenali pesan yang
diterima dengan
diterima
menggunakan
pertanyaan atau
 memberikan umpan
balik
5. Gunakan teknik diam
atau mendengarkan
dalam rangka
mendorong klien untuk
mengekspresikan
perasaan, pikiran dan
kekhawatiran
5 Defisit perawatan Perawatan diri: Mandi Bantuan perawatan diri: 1.menyediakan alat disamping Asuhan Keperawatan pada Ny. M
diri : mandi Mandi pasien khususnya oral hygiene dengan prioritas masalah kebutuhan
Setelah dilakukan tindakan
2. menyediakan tempat untuk dasar :
keperawatan selama 3x24 1. Sediakan barang pribadi
mandi yang privasi Kebersihan diri pasien stroke
jam perawatan diri: mandi yang dibutuhkan (Sabun,
3. membantu pasien mandi dibed hemoragik di RS Uzu Provinsi
mencapai criteria hasil: handuk, theraphy oil,
Sumatra Utara. Viola 2017.
cairan pembersih gigi
1. Mendapati air mandi Dilakukan perawatan personal
dan mulut)
dengan bantuan hiegiene yang meliputi perawatan
2. Sediakan lingkungan
2. Mencuci wajah dengan kulit supaya badan terbebas dari
yang terapeutik untuk
bantuan bau, mandi menghilangkan
mandi
3. Mencuci badan bagian mikroorganisme, perawatan mulut
3. Bantu klien untuk mandi
atas dan bawah dengan mencegah penyakit mulut dan gigi,
dan mengeringkan bad
bantuan
4. Mengeringkan badan perawatan rambut dan kuku supaya
dengan bantuan merasa nyaman.