FORMAT PENGKAJIAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RAWAT INAP

Ruang : Marwah B1 Nama Pasien: Ny. A

Tgl. Pengkajian : Senin, 30 September Dx. Medis: Gastroentritis dengan dehidrasi
2019 dan Vertigo
Masuk Rawat : Kamis, 26 September 2019 NRM : 72 50 41
TB/BB : 167 cm/ 81 kg Tindakan medis di RS:
Gol. Darah : B Pantoprazole 40 gr, Ondanseton 8 gr,
Antrain 1 gr, Betahistin 3x1, Cefriaxone
2x1

I. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama : mual muntah lebih dari 5 kali dan diare dan merasakan lemas
dan pusing berputar. Demam hari ke 2. merasakan nyeri kepala (vertigo) skala 7-
8. Mendengar denguran dari telinga kanan dan sempat merasakan cemas
2. Lama Keluhan : Mengeluhkan sejak hari Senin, 21 September 2019
3. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan : minum obat dan tidur

II. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami: tidak ada
B. Alergi: tidak ada
C. Kebiasaan: setiap hari 3 kali minum teh hangat dan kopi dan minum obat
enervon C dan madu

III. GENOGRAM
IV. PENGKAJIAN
Tanda- tanda Vital : TD 148/98 mmHg, N: 73 X/mnt, S: 37,3 ◦C, RR 19
X/ mnt, SpO2 : 93 %
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
NUTRISI
BMI = 29.043
1. Keluhan : Tidak ada masalah yang berhubungan dengan nutrisi
Saat ini nafsu makan belum stabil, masih ada rangsangan mual
2. Kebiasaan
a. Pola makan : teratur 3 kali sehari tetapi hanya setengah porsi
b. Jenis makanan dan minuman
- Disukai : masakan manis dan pedas
- Tidak disukai: makanan pahit seperti pete, daun ketela
c. Diet saat ini : tidak melakukan diet
3. Pengkajian nutrisi
a. Mulut : □ Benjolan □ Stomatitis □ Bau
b. Gigi : □ Lengkap □ Tdk lengkap □ Caries □ Nyeri
c. Lidah : □ Benjolan □ Kotor □ Nyeri
d. Esoephagus : Reflek Menelan □ Ada □ Tdk ada
e. Tenggorokan : □ Merah □ Tdk merah □ Dysphagia
f. Abdomen : - Bising Usus: □ Normal ( 12-16 X/mnt) □ Abnormal
- Suara : □ Tymphani □ Redup
g. Gangguan Sal. Cerna: □ Nyeri □ Mual □ Muntah □ Distensi
□ Asites □ Tumor □ luka □ lain2:...............
h. Intake Nutrisi : □ Oral □ NGT □ Parenteral □ Gastrostomi □
Yeyunustomi
4. Berat badan : tidak ada penurunan berat badan
5. Penyakit : DM yang tidak terkontrol Gangguan saluran cerna
Terapi Diet .....................................
6. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) dan Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan kepala: saat inspeksi bentuk kepala bulat, simetris dan pergerakan ke
kanan dan ke kiri normal. palpasi tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan rambut: inspeksi dan palpasi penyebaran rambut merata, rambut
sedikit bau karena tidak keramas beberapa hari saat di RS, rambut sedikit rontok
dan warna rambut hitam. Distribusi rambut merata semua, tidak ada kebotakan
atau alopesia.
Pemeriksaan hidung: inspeksi palpasi tulang hidung normal tidak ada
pembengkokan, tidak ada pendarahan, sedikit ada kotoran, tidak ada
pembengkakan, tidak ada mukos dan tidak ada pembesaran (polip)
Pemeriksaan mulut dan faring: inspeksi palpasi tidak ada kelainan konginetal,
waran bibir merah, terdapat lesi karena cacar. Gigi gusi dan lidah terdapat caries
gigi tetapi hanya sedikit, gigi lengkap, tidak ada gigi palsu, warna lidah merah,
tidak ada gingivitis, tidak ada perdarahan dan abses. Orofaring/ rongga mulut
sedikit bau, uvula simetris, tidak ada pembesaran tonsil.
Pemeriksaan Wajah: inspeksi warna kulit sama dengan daerah disekitar wajah,
wajah sedikit sembab, tidak ada kelumpuhan otot-otot fasialis.
Pemeriksaan leher: inspeksi dan palpasi bentuk leher simetri, tidak ada
peradangan jaringan parut, tidak ada perubahan warna dan massa. Kelenjar tiroid
tidak ada pembesaran normal karena tidak merasa saat pasien menelan, tidak ada
pembesaran vena jugularis.

B. ELIMINASI
1. Keluhan : tidak ada keluhan
2. Kebiasaan
Sebelum sakit
a. Frekuensi Buang Air Besar (BAB) : 1 x/ hari
b. Frekuensi Buang Air Kecil (BAK) : 5 lebih X/ hari dan setiap malam
sampai 1-2 kali
di RS
a. Frekuensi Buang Air Besar (BAB) : belum BAB pada hari Senin, dan
biasanya 1 kali
b. Frekuensi Buang Air Kecil (BAK) : 15 X/ hari atau setiap setengah jam
kencing
3. Pengkajian eliminasi
a. BAB : - Warna : □ Kuning □ Hitam/ coklat □ Dempul □ Merah
- Konsistensi : □ Encer □ Lunak □ Keras □ Berbusa
□ Berlendir
- Alat bantu : □ Colostomy □ Ileustomy
b. BAK : □ Normal □ Abnormal : □ Retensi □ Polyuria (> 1500 cc/ 24
jam)
□ Dysuria □ Anuria □ Inkontinen □ Oliguri ( < 400 cc/ 24 jam )
Warna : □ Kuning □ Seperti Teh □ Merah □ Keruh
Alat Bantu : □ Kondom cateter □ Chateter urine,
Ukuran : Nefrostomy □ Urostomy □ Cystostomi
4. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi )
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi: perut rata, tidak ada rambut didaerah perut, persebaran warna kulit
merata, tidak ada luka, scar dan lesi, umbilikus cekung dan lokasi ada ditengah
perut, dinding abdomen simetris, peristaltik usus tidak tampak
Auskultasi: peristaltik terdengar dengan frekuensi 17 x/mnt, suara iregular, bising
pembuluh darah normal
Perkusi: perkusi 4 kuadran dullnes, perkusi hepar dari timpani ke dullness untuk
menentukan batas atas hepar dan dullnes ke timpani untuk menentukan bawah
hepar. Perkusi limpa tympani tidak ada pembesaran. Tidak terdapat asites suara
masih tympani. Perkusi ginjal normal tidak merasakan nyeri
Palpasi: palpasi hepar tidak ada benjolan dan nyeri. Palpasi limpa tidak ada
pembesaran dan tidak ada nyeri. Palpasi ginjal tidak ada nyeri dan benjolan.
Palpasi vesika urinaria tidak terdapat nyeri. Palpasi pulsasi aorta tidak ada nyeri
Palpasi 4 kuadran
 C. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT
1. Keluhan: keluhannya saat vertigo aktivitasnya menjadi terganggu
Kebiasaan:
Selama di RS
a. Mandi : □ 1x/ hari □ 2 x/hari □ 3 X/ hari
b. Cuci Rambut : □ 1 x/ mg □ 2 x/mg □ 3 x/mg □ 4 x/ mg
c. Sikat gigi : □ 1 x/hari □ 2 x/hari □ 3 x/hari □ 4 x/ hari
d. Tidur : tidur siang 1 jam, kamis jumat tidak tidur karena
tidak diberikan obat dan sabtu minggu sudah bisa tidur
3. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari
Tidak tergantung Perlu pengawasan Ketergantungan Total
Bantuan sebagian
4. Pengkajian Sistem Muskuloskletal
a. Berjalan : Penurunan kekuatan dan/ROM Paralysis Sering
jatuh Tidak ada kesulitan Hilang keseimbagan Deformitas
Riwayat patah tulang (saat ke kamar mandi sempat terpeleset dan jatuh
posisi jongkok)
b. Lokasi : Ekstremitas : □ Atas □ Bawah □ Kiri □ Kanan
c. Aktivitas : □ Mandiri □ Bantu sebagian □ Bantu total
d. Gangguan Pergerakan: □ Oedem □ Tumor □ luka
e. Alat ambulatory : Walker Tongkat Kursi roda ........................

f. Kekuatan otot : ka 5 ki 5
ka 5 ki 5

5. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) dan pemeriksaan fisik

D. SIRKULASI
1. Keluhan: tidak ada
2. Pengkajian sirkulasi
CRT : < 2 detik Akral : hangat/ hangat
a. Hidung : □ Benjolan □ Polip □ Epistaksis □ Luka
- Warna Cairan : □ Kuning □ Merah □ Hijau
- Bau : □ Ya □ Tidak
b. Dada : □ Benjolan □ luka cacar
□ VCSS ( Syndroma Vena Cava Superior )
c. Jantung
- Inspeksi : kedua belah dada simetris, denyut jantung nampak
didaerah apeks, denyut nadi tidak tampak denyutannya
- Perkusi : perkusi jantung normal dullness (redup)
- Palpasi : getar jantung tidak teraba
- Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal “lub dub”
- HR : □ Reguler □ Irregular
d. Gangguan Paru : □ Batuk □ Sekret □ Ronkhi □ Wheezing
□ Tachypneu/ Bradypneu □ Dyspnea □ Cuping hidung
□ Cyanosis □ Retraksi dada □ Krepitasi Sub Kutis
e. Perdarahan :
f. Turgor : □ Normal □ Tidak normal
g. Ascites : □ Ya □ Tidak
h. Oedema Ekstremitas : Tidak
□ Atas, □ Tidak □ Ya. didaerah...............pitting/non pitting............grade=
..... □ Bawah , □ Tidak □ Ya, didaerah..............pitting/non pitting............grade=

3. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

Pemeriksaan paru:
inspeksi simetris antara dada kanan dan kiri, menggunakan otot pernafasan
tambahan
palpasi ada nyeri tekan dan massa daerah dada, tidak simetris ekspansi dinding
dada kiri dan kanan, taktil fremitus tidak normal
perkusi menentukan batas paru dan hepar, suara sonor. Untuk batas paru lambung
dari suara sonor ke timpani.
Auskultasi suara paru
E. KENYAMANAN
1. Keluhan: keluhan nyeri bagian perut
2. Nyeri/Tidak nyaman : Ya Tidak
Lokasi Intensitas Lama Faktor Kualita Pola Hal-hal yang
(0-10) Nyeri Pencetus s Nyeri Seranga menyebabkan
n nyeri hilang
Nyeri perut 3-4 Hilan Perih Tidur
g
timbu
l
Nyeri mempengaruhi : Tidur Emosi
Aktivitas Fisik Konsentrasi Nafsu makan

K KUALITAS POLA METODE PENGALIHAN NYERI

E Terbakar, Tumpul, Menetap Istirahat, Panas, Dingin, Obat-obatan,
Y Tertekan, Berat, Intermiten Lain-lain
Tajam, Kram
3. Kesehatan Mulut : □ Stomatitis □ Benjolan □ Halitosis (bau
Mulut ) □ Hipersalivasi □ perdarahan gusi □ Caries □ Nyeri
4. Integritas Kulit : □ Petechie □ Hematom □ Oedema □
Lymphedema □ Pruritus □ Urtikaria
5. Luka □ Tidak □ Ya,
- Lokasi:
- Eksudat: □ Banyak □ Sedikit □ Bau □ Nyeri □ Mudah Berdarah
- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitaam
6. Dekubitus : □ Tidak
□Ya, Lokasi :.....................................................................
- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam
 - Grade : □ I □ II □ III
7. Tanda-tanda Infeksi: □ Tidak
□ Ya, □ Tumor □ Dolor □ Kalor □ Rubor □ Fungsiolesa
□ Lokasi seluruh badan
8. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

F. SEKSUAL/REPRODUKSI
1. Pola seksualitas setelah sakit: □ Tidak terganggu □ Terganggu
2. ♀ a.Gangguan : □ Keputihan □ Benjola □ Luka □ Jamur
□ Oedema □ Prolaps □ Bau (sering keputihan kalau
berhubungan intim dan awal menstruasi)
b.Perdarahan di luar haid:
□ Tidak
□ Ya, kapan..............., warna.............., banyaknya.....................
3. ♂ a.Penis : □ Benjolan □ Luka □ Oedema □ Nyeri
b.Sekret : □ Kuning □ Merah □ Bau
c.Skrotum : □ Membesar □ Hernia □ Oedema
4. Tanggal haid terakhir : setiap bulan sekali, sekali haid 6 hari. Dan
mengalami nyeri disminore awal sebelum haid
Masalah Prostat : Tidak Ya
5. Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Smear) :
.................................................................
6. Pemeriksaan Payudara sendiri : Tidak Ya
Mammografi terakhir tgl :..............
7. Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak Ya, Jenis : Spiral
Lama menggunakan alat kontrasepsi: 8 tahun (sudah mempunyai anak 2)
8 . Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium/ Radiologi ) :

G. PSIKOSOSIAL
1. Suasana hati : □ Gembira □ Sedih
2. Emosi : □ Stabil □ Labil □ Takut
 □ Cemas □ Depresi □ Mudah Tersingung
3. Kepribadian : □ Terbuka □ Tertutup
4. Komunikasi : □ Jelas □ Relevan □ Tidak Relevan
5. Pertahanan/ Koping
a. Pengambilan Keputusan : □ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain
b. Cara untuk mengatasi kecemasan: □ Sendiri □ Dibantu □ Orang
Lain
c. Mekanisme Koping yang digunakan : □ Sendiri □ Dibantu □
Orang Lain
6. Sistem Nilai Kepercayaan
a. Apakah Agama/ Kepercayaan penting bagi anda? Penting karena
agama sebagai penyemangat untuk sholat dan tempat untuk bercerita tentang
masalah yang dihadapi sehingga Allah akan memberi jalan yang terbaik
b. Ajaran agama yang dilakukan ? Sholat, wudhudan tayammun
c. Ketaatan dalam beragama : □ Sering dilakukan □ Jarang
dilakukan □ Tidak pernah dilakukan
7. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : Penyakit yang
diderita
Tindakan pemeriksaan lanjut Perubahan aktifitas sehari-hari
Tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan
Perencanaan diet
Perawatan setelah di rumah
8. Dukungan keluarga :
□ Sering dilakukan □ Jarang dilakukan □ Tidak pernah
dilakukan

H. KESELAMATAN
1. Sistem Penglihatan
a. Bola Mata : □ Simetris □ Asimetris □ Menonjol
b. Palpebra : □ Ptosis □ Oedema □ Benjolan
c. Konjunctiva : □ Pucat □ Merah Muda
 d. Sklera : □ Ikteric □ Merah □ Normal
2. Sistem Pendengaran
a. Gangguan : □ Benjolan □ Serumen □ Cairan □ Bau
□ Tinitus
b. Pendengaran : □ Baik □ Tuli □ Kurang
3. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
Pemeriksaan telinga: inspeksi dan palpasi telinga bagian luar normal, warna
merata dengan kulit sekitarnya, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
peradangan, penumpukan serumen sedikit
Pemeriksaan mata: inspeksi mata lengkap dan simetris, mata ekssoftalmus/
menonjol, kelopak mata tidak ada oeden, ptosis, peradangan, luka ada benjolan
kecil-kecil yang berisi air (cacar), bulu mata tidak rontok, konjungtiva merah dan
sklera berwarna putih, warna iris hitam dan reaksi pupil isokor (normal), warna
kornea hitam
Pemeriksaan mata: kesimetrisan mata antara kanan dan kiri. Alis dan kelopak
mata penyebaran nya merata antara kanan dan kiri, kelopak mata normal tidak ada
kelainan. Bulu mata untuk penyebarannya normal

PROTEKSI
Status mental : Orientasi Agitasi Menyerang Tidak ada respon
Letargi Kooperatif
Disorientasi : Orang Tempat Waktu
Kejang – tipe & frekuensi :......................................................
Pengkajian Restrain :
Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Pernah menggunakan restrain sebelumnya Tidak Ya
................................
Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi
....................................................
Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan
restrain
J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Bahasa sehari-hari : Indonesia, aktif/pasif Daerah, sebutkan : Jawa
Inggris, aktif/pasif Lain-lain, sebutkan : ...............
Perlu penerjemah : Tidak Ya, bahasa .............. Bahasa isyarat :
Ya/Tidak
Hambatan belajar : Bahasa Pendengaran Hilang Memori
Kognitif tidak ada hambatan
Cara belajar yang disukai : Menulis Audio-visual/gambar Diskusi
Demonstrasi

L. KEBUTUHAN SPIRITUAL

Faith (makna hidup) :

Agama : Islam
Makna ber-agama: islam sendiri sebagai pedoman hidup dan sebagai petunjuk
sehingga memberikan pengajaran kepada anaknya
Importance & Influence
Bagaimana peran agama bagi hidup pasien: Ny. A tidak melakukan kegiatan
keagaamaan di kampung karena tidak ada waktu luang karena Ny. A bekerja
Community
Apakah pasien menjadi anggota dari kegiatan keagamaan? Tidak mengikuti
pengajian maupun tahlilan
Address and Application
Bagaimana makna sakit saat ini bagi pasien? Sakit adalah cobaan untuk selalu
mendekatkan diri kepada-Nya, mendapatkan ujian dari Allah dan tidak
memikirkan duniawi
Apakah pasien membutuhkan bantuan untuk memenuhi kebutuhan spiritualnya?
Ny. A tidak membutuhkan bantuan untuk pemenuhan spiritual
 DS/DO Etiologi Diagnosa Keperawatan
DS : Agen cidera biologis Nyeri akut bd agen cidera
- Pasien mengatakan nyeri vertigo dengan skala 7-8 tetapi sudah biologis
mendapatkan obat sehingga hari minggu nyeri sudah hilang
P: Karena kecapekan dan stress
Q:
R: Kepala
S: 7-8
T:
U: Pasien merasakan nyeri sudah berkali-kali dan sering kambuh
V: Pasien berharap rasa nyeri berkurang dan hilang
- Pasien mengatakan nyeri di bagian perut dengan skala 3-4
P: Infeksi
Q:
R: Bagian perut
S: 3-4
T: Hilang timbul
U: Pasien merasakan nyeri sudah berkali-kali dan sering kambuh
 V: Pasien berharap rasa nyeri berkurang dan hilang
- Pasien mengatakan nyerinya mengganggu aktivitasnya
- Pasien mengatakan nyeri dapat hilang dengan tidur
- Pasien mengatakan nyeri mempengaruhi pola makan

DO :
- Pasien tampak lemas dan berbaring ditempat tidur
- Pasien terlihat pucat
-

Masalah dan Diagnosa Keperawatan

Nyeri akut bd agen cidera biologis
PENATALAKSANAAN
No Diagnosa NOC NIC
1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 Manajemen Nyeri
bd agen jam, maka Pengetahuan: Manajemen Nyeri dapat
1. Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam
cidera teratasi dengan kriteria hasil : untuk mengurangi nyeri
biologis Pengetahuan: Manajemen Nyeri 2. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (relaksasi)
1. Pasien dapat mengetahui faktor penyebab dan faktor Aplikasi panas / dingin
yang berkontribusi 1. Pilih metode stimulasi yang nyaman dan tersedia
2. Pasien dapat membatasi pola aktivitas dari yang semula
2. Aplikasikan panas atau dingin secara langsung atau
aktivitas terlalu berat menjadi aktivitas sedang didekat lokasi yang terkena dampak jika memungkinkan
3. Pasien dapat mengetahui teknik relaksasi yang tepat Terapi relaksasi
untuk mengurangi nyeri 1. Gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi serta
4. Pasien dapat mengaplikasikan kompres hangat / dingin jenis relaksasi yang tersedia
5. Pasien dapat mengetahui manfaat pemijatan 2. Tunjukan dan praktikan relaksasi pada klien
6. Pasien dapat mengerti manfaat penurunan berat badan 3. Dorong klien untuk mengulangi teknik relaksasi
Pemijatan
1. Sesuaikan area pemijatan teknik dan tekanan sesuai
dengan persepsi kenyamanan pasien dan tujuan
pemijatan
2. Dorong pasien untuk melakukan nafas dalam dan rileks
selama pemijatan
 LAPORAN KASUS LONG CASE
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Disusun oleh:
PUSPITA ANUGRAHENI PRASTIWI
20194030095

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2019