A.

Analisa Data

Tgl DATA Etiologi Masalah Keperawatan

20/5/2019 DS: Gangguan sirkulasi Kerusakan integritas jaringan
Keluarga pasien mengatakan pada punggung dan area tulang ekor selama ± 1
bulan
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah bedrest sejak 3 bulan yang lalu

DO:
Pasien terdapat ulkus pada pungggung dan area tulang ekor (dekat anus), luka tampak
berwarna merah kekuningan, banyak eksudat, berbau, Granulasi 40%, slough 60%.
Terdapat tunnel 4 cm arah jam 6
Norton scale = 9 (berisiko dekubitus)
20/5/2019 DS: Agen cedera Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri pada luka yang ada di punggung dan pantatnya. biologis

O: Pasien mengatakan nyeri muncul saat ditekan lukanya dan lama nyeri ± 1-2
menit
P: Pasien mengatakan faktor pencetus nyeri adalah saat luka ditekan dan
berkurang saat luka tidak ditekan dan diberikan obat
Q: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti terbakar
R: Pasien mengatakan nyeri pada pungggung dan area tulang ekor
S: Pasien mengatakan skala nyeri yang dirasakan 3
T: Pasien mendapatkan analgesic ketorolac 30 mg

DO:
Pasien memegang side rail dan berulang kali melakukan istigfar untuk
menahan sakit
Pasien menunjukkan ekspresi meringis kesakitan
20/5/2019 DS: Keluarga pasien mengatakan sudah paham mengatur diet makan dan Hiperglikemi Ketidakstabilan kadar glukosa
minum sesuai diit DM, namun kadar glukosa darah pasien pernah tinggi hingga darah
 >1000 mg/dL
Keluarga mengatakan riwayat DM sejak 2006

DO:
Pasien tirah baring selama 3 bulan terakhir kurang aktivitas harian
GDS :
18/05/19 =
19/05/19 =
20/05/19 = 228 mg/dL
20/5/2019 DS : keluarga pasien mengatakan sudah sejak lama mengalami penurunan BB Ketidakmampuan Ketidakseimbangan nutrisi
DO : mengabsorpsi kurang dari kebutuhan tubuh
BB = 39 kg,TB 153 cm, IMT 16,7 (kurus, berat badan kurang). nutrient
Pasien tampak kurus dan lemas.

B. Rumusan Diagnosa Keperawatan

Tanggal No Diagnosa Keperawatan
13/5/2019 1 Kerusakan integritas jaringan b/d gangguan sirkulasi d/d keluarga pasien mengatakan pada punggung dan area tulang
ekor selama ± 1 bulan. Klien tirah baring sejak 3 bulan yang lalu. Terdapat ulkus pada pungggung dan area tulang
ekor (dekat anus), luka tampak kehitaman dan berwarna merah kekuningan, banyak eksudat, berbau. Norton scale =
9
13/5/2019 4 Nyeri akut b/d agen cedera biologis d/d Pasien mengatakan luka pada punggung dan pantatnyanya terasa nyeri jika
ditekan, nyeri seperti terbakar, nyeri skala 3, nyeri datang secara tiba-tiba, Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
mempengaruhi istirahat dan aktivitas pasien dan berharap setelah dilakukan operasi, nyeri yang dirasakan pasien
akan berkurang dan dapat istirahat.
13/5/2019 2 Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d hiperglikemi d/d keluarga pasien mengatakan sudah paham mengatur diet
makan dan minum sesuai diit DM, namun kadar glukosa darah pasien pernah tinggi hingga >1000 mg/dL
Riwayat DM sejak tahun 2006, dan tirah baring selama 3 bulan terakhir kurang aktivitas harian
GDS :
 18/05/19 = ,19/05/19 = , 20/05/19 = 228 mg/dL
13/5/2019 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mengabsorpsi nutrient d/d keluarga
pasien mengatakan sudah sejak lama mengalami penurunan BB, BB = 39 kg,TB 153 cm, IMT 16,7 (kurus, berat badan
kurang). Pasien tampak kurus dan lemas.

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan integritas jaringan b/d gangguan sirkulasi d/d keluarga pasien mengatakan pada punggung dan area tulang ekor
selama ± 1 bulan. Terdapat ulkus pada pungggung dan area tulang ekor (dekat anus), luka tampak kehitaman dan berwarna merah
kekuningan, banyak eksudat, berbau. Norton scale = 9.
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d hiperglikemi d/d keluarga pasien mengatakan sudah paham mengatur diet makan dan
minum sesuai diit DM, namun kadar glukosa darah pasien pernah tinggi hingga >1000 mg/dL. Riwayat DM sejak tahun 2006,
dan tirah baring selama 3 bulan terakhir kurang aktivitas harian.GDS : 18/05/19 = ,19/05/19 = , 20/05/19 = 228
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mengabsorpsi nutrient d/d keluarga pasien
mengatakan sudah sejak lama mengalami penurunan BB, BB = 39 kg,TB 153 cm, IMT 16,7 (kurus, berat badan kurang). Pasien
tampak kurus dan lemas.
 D. Rencana Asuhan Keperawatan
Tgl No Dx NOC
Kep
20/5/ 1 Tissue Integrity : Skin and
2019 Mucous Membranes
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
masalah keperawatan kerusakan
integritas jaringan pasien dapat
teratsi dengan kriteria hasil:
1. Luka pasien tetap bersih
2. Pus berkurang
3. Bau tidak sedap berkurang
4. Adanya jaringan granulasi
20/5/ 2 Blood Glucose Level
2019 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam masalah
ketidakstabilan kadar glukosa
darah dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Dapat mengontrol kadar
glukosa darah
2. Status nutrisi adekuat
3. Patuh program diet DM
20/5/ 3 Nutritional Status : Food and
2019 Fluid Intake
Setelah dilakukan asuhan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
keperawatan selama 3x 24 jam
kebutuhan nutrisi terpenuhi
dengan kriteria hasil :
1. Pasiem mampu
mempertahankan berat
badan
NIC EBN Jurnal
Wound Care Efektivitas penyembuhan luka
1. Observasi luas dan keadaan luka menggunakan NaCL 0,9% dan
2. Rawat luka dengan cairan NaCL hydrogel pada ulkus DM di RSU
0,9% dan Prontosan. Kota Semarang (SEC. Purnomo
3. Edukasi pada pasien/keluarga 2014).
untuk tetap menjaga kebersihan
luka
4. Kolaborasi untuk pemberian
antibiotik (Ceftriaxone dan
Metronidazole)
Hyperglycemia Management Pola diet tepat jadwal, jenis, dan
jumlah terhadap kadar gula darah
1. Monitor tanda dan gejala pasien diabetes mellitus tipe II
hiperglikemia volume 5, no 1, juli 2012 Juwi
2. Instruksikan pasien dan Prayogo.
keluarga mengenai
pencegahan, pengenalan tanda-
tanda hiperglikemia
3. Berikan insulin sesuai
kebutuhan (Novorapid 3x4 iu)
Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makanan
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe (zat
besi)
2. Keluarga mampu 4. Berikan makanan yang terpilih
mengidentifikasi kebutuhan (sudah dikonsultasikan dengan
nutrisi ahli gizi)
5. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
6. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Nutrition Monitoring (1160)

1. Monitor adanya penurunan
berat badan
2. Monitor turgor kulit dan
mobilitas
3. Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
4. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
 Tgl dan No Implementasi Respon Pasien TTD
Jam Dx.Kep Nama jelas
20/5/2019 1 S: -
08.15 1. Mengobservasi luas dan keadaan luka O:, luka di punggung berwarna Merah granulasi 40% dan
slough 60%, luka di tulang ekor, terdapat banyak pus, dan
berbau.
08.20 2. Melakukan perawatan luka dengan cairan NaCL S: pasien mengatakan nyeri jika lukanya ditekan
0,9% dan Prontosan. O: Terdapat banyak pus di luka berwarna putih, luka sudah
bersih , luka dibalut dengan teknik basah kering.
09.20 3. Berkolaborasi dan memberikan injeksi antibiotik S: -
(Ceftriaxone 2x1gram dan Metronidazole 3x500mg) O: pasien telah diberikan injeksi Ceftriaxone 2x1gram dan
Metronidazole 3x500mg
S: keluarga pasien mengatakan akan menjaga tempat tidur
09.25 dan underpad tetap bersih untuk kebersihan luka dan
4. Mengedukasi pada pasien/keluarga untuk tetap Faiz Hidayat S., S.Kep
menjaga luka tetap kering.
menjaga kebersihan luka.
O: keluarga pasien antusias dengan apa yang disarankan
perawat.
20/5/2018 2 S: -
10.00 O: pasien tampak lemas, akral dingin, GDA = 228 mg/dL
1. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia
S: keluarga pasien sudah mengerti terkait diet untuk DM,
cara mengecek gula darah dan menyuntikan insulin
2. Menginstruksikan pasien dan keluarga mengenai
11.30 O: keluarga pasien mampu menyebutkan tanda dan
pencegahan, pengenalan tanda-tanda hiperglikemia
penanganan hiperglikemia

S: -
16.00 3. Memberikan insulin sesuai kebutuhan (Novorapid 3x O: pasien telah diberi injeksi Novorapid 4 iu di lengan kanan
4 iu)
Faiz Hidayat S., S.Kep
20/5/2018 3 S: keluarga pasien mengatakan dalam 6 bulan terakhir pasien
08.00 1. Memonitor adanya penurunan berat badan mengalami penurun hingga 10 kg
O: BB = 39 kg
S: -
08.20 2. Memonitor turgor kulit dan mobilitas O: turgor kulit lambat dan mobilitas pasien terbatas karena Faiz Hidayat S., S.Kep
stroke pada ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri
 09.30 S: -
3. Memonitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
O: Albumin = 2,39g/dL, HB = 14,2, Hmt = 40,1%, Natrium
132 mEq/L, kalium 1.90 mEq/L, klorida 93 mmol/L
10.00 S: -
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
O: Nutritional assesment oleh ahli gizi
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Kebutuhan diet DM, ex. Putih telur, energi 1500 kkal, 60 gr
protein, 65 gr lemak, 200 gr KH
21/5/2019 1 S: -
07.30 1. Mengobservasi luas dan keadaan luka O: luka di punggung berwarna putih Granulasi 60% dan
. slough 40%,, pus berkurang, dan berbau. Balutan rembes.

09.00 2. Melakukan perawatan luka dengan cairan NaCL 0,9% dan S: pasien mengatakan nyeri jika lukanya ditekan
Prontosan. O: Terdapat banyak pus di luka berwarna putih, luka dibalut
dengan teknik basah kering.
3. Berkolaborasi dan memberikan injeksi antibiotik S: -
10.10 (Ceftriaxone 2x1gram dan Metronidazole 3x500mg) O: pasien telah diberikan injeksi Ceftriaxone 2x1gram dan Faiz Hidayat S., S.Kep
Metronidazole di stop
21/5/2019 2 S: -
08.10 Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia O: pasien tampak lemas, akral dingin, GDA = 77 mg/dL
Faiz Hidayat S., S.Kep
21/5/2019 3 S: -
09.05 1. Memonitor turgor kulit dan mobilitas O: turgor kulit lambat dan mobilitas pasien terbatas karena
stroke pada ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri
S: -
10.30 2. Memonitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht O: Albumin = 2,8 g/dL, Natrium 135 mEq/L, kalium 2.40
mEq/L, klorida 98 mmol/L
3. Memberikan makanan yang terpilih (sudah S : keluarga pasien mengatakan pasien mampu
10.45 dikonsultasikan dengan ahli gizi) menghabiskan porsi makanan jika disuapin Faiz Hidayat S., S.Kep
O: pasien mau makan jika dibantu (disuapin oleh anaknya)
22/5/2018 1 S: -
1. Mengobservasi luas dan keadaan luka O:, luka di punggung berwarna putih Granulasi 60% dan
09.00 slough 40%, pus berkurang, dan berbau. Balutan masih
rembes
2. Melakukan perawatan luka dengan cairan NaCL 0,9% dan S: pasien mengatakan nyeri jika lukanya ditekan
09.10 Prontosan. O: Terdapat sedikit pus di luka, berwarna kemerahan, luka Faiz Hidayat S., S.Kep
 dibalut dengan teknik basah kering.

3. Berkolaborasi dan memberikan injeksi antibiotik S: -

10.40 (Ceftriaxone 2x1gram dan Metronidazole 3x500mg) O: pasien telah diberikan injeksi Ceftriaxone 2x1gram

22/5/2019 2 S: -
09.30 O: pasien tampak lemas, akral dingin, GDA = 236 mg/dL
1. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia
S: -
09.45 2. Memberikan insulin sesuai kebutuhan (Novorapid 3x 4 iu) O: pasien telah diberi injeksi Novorapid 4 iu di lengan kiri
Faiz Hidayat S., S.Kep
22/5/2019 3 S: -
09.03 1. Memonitor turgor kulit dan mobilitas O: turgor kulit lambat dan mobilitas pasien terbatas karena
stroke pada ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri
S: -
10.00 2. Memonitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht O: Albumin = 2,53 g/dL, Natrium 130 mEq/L, kalium 3.10
mEq/L, klorida 95 mmol/L
3. Memberikan makanan yang terpilih (sudah S : keluarga pasien mengatakan pasien mampu
11.00 dikonsultasikan dengan ahli gizi) menghabiskan porsi makanan jika disuapin
O: pasien mau makan jika dibantu (disuapin oleh anaknya)
4. Berkolaborasi untuk meningkatkan kadar albumin pasien, S: -
memberikan Kalbamin. O: pasien telah diberi Kalbamin melalui infus. Faiz Hidayat S., S.Kep

Tanggal
Dx Keperawatan Evaluasi
Jam

Rabu S : pasien mengatakan nyeri jika lukanya ditekan

22/5/2019 Kerusakan integritas O:

jaringan
13.30 - berwarna kemerahan, pus sedikit, dan berbau. Luka dibalut dengan teknik basah kering Granulasi 60%
slough 40%, tunnel bersih.
 - Pasien telah diberikan injeksi Ceftriaxone 2x1gram

A: Kerusakan integritas jaringan belum teratasi

P:

1. Observasi luas dan keadaan luka

2. Rawat luka dengan cairan NaCL 0,9% dan Prontosan.
3. Kolaborasi debridement dengan dokter
Rabu S:-

22/5/2019 O : Pasien tampak lemas, akral dingin, turgor kulit 2 detik GDA = 236 mg/dL. Pasien telah diberi injeksi
Ketidakstabilan
13.30 Novorapid 4 iu di lengan kiri.
kadar glukosa
darah A: Ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi

P: Monitor GDA setiap pagi. Berikan insulin sesuai program : Novorapid 3x4 iu

Rabu S : Keluarga pasien mengatakan pasien mampu menghabiskan porsi makanan jika disuapin.

22/5/2019 O : - Turgor kulit lambat dan mobilitas pasien terbatas karena stroke pada ekstremitas atas dan bawah
sebelah kiri. Pasien telah diberi Kalbamin melalui infus.
13.30
Ketidakseimbangan - Hasil laboratorium : Albumin = 2,41 g/dL, Natrium 130 mEq/L, kalium 3.10 mEq/L, klorida 95
nutrisi : kurang mmol/L
dari kebutuhan A: Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
tubuh
P:

1. Monitor adanya penurunan berat badan

2. Monitor turgor kulit dan mobilitas
3. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
4. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva