2. Kebiasaan
a. Pola makan : Teratur 3 kali/ hari
b. Jenis makanan dan minuman
- Disukai : semua disukai tapi lebih ke sayuran
- Tidak disukai: tidak ada
c. Diet saat ini : tidak ada
3. Pengkajian nutrisi
a. Mulut : □ Benjolan □ Stomatitis □ Bau
b. Gigi : □ Lengkap □ Tdk lengkap □ Caries □ Nyeri
c. Lidah : □ Benjolan □ Kotor □ Nyeri
d. Esoephagus : Reflek Menelan □ Ada □ Tdk
ada
e. Tenggorokan : □ Merah □ Tdk merah □ Dysphagia
f. Abdomen : - Bising Usus: □ Normal ( 12-16 X/mnt) □ Abnormal
- Suara : □ Tymphani □ Redup
g. Gangguan Sal. Cerna: □ Nyeri □ Mual □ Muntah □ Distensi
□ Asites □ Tumor □ luka □ lain2:...............
h. Intake Nutrisi : □ Oral □ NGT □ Parenteral □ Gastrostomi □
Yeyunustomi
4. Berat badan : tidak ada penurunan BB (5 kg/6 bulan)
5. Penyakit : DM yang tidak terkontrol Gangguan saluran cerna
Terapi Diet .....................................
6. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) dan Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan kepala: saat inspeksi bentuk lonjong, simestris dan pergerakan ke
kanan dan ke kiri normal. palpasi tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan rambut: inspeksi dan palpasi penyebaran rambut merata, rambut
sedikit bau, rambut sedikit rontok dan warna rambut hitam semua. Distribusi
rambut merata semua, tidak ada kebotakan atau alopesia
Pemeriksaan hidung: inspeksi palpasi tulang hidung normal tidak ada
pembengkokan, tidak ada pendarahan, sedikit ada kotoran, tidak ada
pembengkakan, tidak ada mukos dan tidak ada pembesaran (polip)
Pemeriksaan mulut dan faring: inspeksi palpasi tidak ada kelainan konginetal,
waran bibir merah, terdapat lesi karena cacar. Gigi gusi dan lidah terdapat caries
gigi tetapi hanya sedikit, gigi lengkap, tidak ada gigi palsu, warna lidah merah,
tidak ada gingivitis, tidak ada perarahan dan abses. Orofaring/ rongga mulut
sedikit bau, uvula simetris, tidak ada pembesaran tonsil.
Pemeriksaan Wajah: inspeksi warna kulit sama dengan daerah disekitar wajah,
wajah sedikit sembab, tidak ada kelumpuhan otot-otot fasialis. Terdapat banyak
bintil/ jerawat merah pada muka karena pengaruh krem wajah
Pemeriksaan leher: inspeksi dan palpasi bentuk lehr simetri, tidak ada peradangan
jaringan parut, tidak ada perubahan warna dan massa. Kelenjar tiroid tidak ada
pembesaran normal karena tidak merasa saat pasien menelan, tidak ada
pembesaran vena jugularis.
B. ELIMINASI
1. Keluhan: diarhea dan mules pada area perut dan sedikit sakit ketika mengejan.
Tetapi saat dibawa kerumah sakit belum BAB hanya 1 kali
2. Kebiasaan
a. Frekuensi Buang Air Besar (BAB) : 10 X/ hari
b. Frekuensi Buang Air Kecil (BAK) : 3-4 x/ hari (tidak mesti tergantung
minum)
3. Pengkajian eliminasi
a. BAB : - Warna : □ Kuning □ Hitam/ coklat □ Dempul □ Merah
- Konsistensi : □ Encer □ Lunak □ Keras □ Berbusa
□ Berlendir
- Alat bantu : □ Colostomy □ Ileustomy
b. BAK : □ Normal □ Abnormal : □ Retensi □ Polyuria (> 1500 cc/ 24
jam)
□ Dysuria □ Anuria □ Inkontinen □ Oliguri ( < 400 cc/ 24 jam )
Warna : □ Kuning □ Seperti Teh □ Merah □ Keruh
Alat Bantu : □ Kondom cateter □ Chateter urine,
Ukuran : Nefrostomy □ Urostomy □ Cystostomi
4. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi )
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi: perut tampak rata, tidak ada rambut didaerah perut, persebaran warna
kulit merata, tidak ada luka, scar dan lesi, umbilikus cekung dan lokasi ada
ditengah perut, dinding abdomen simetris, peristaltik usus tidak tampak
Auskultasi: peristaltik terdengar dengan frekuensi 31 x/mnt, suara tidak normal
Perkusi: perkusi 4 kuadran dullnes, perkusi hepar dari timpani ke dullness untuk
menentukan batas atas hepar dan dullnes ke timpani untuk menentukan bawah
hepar. Perkusi limpa tympani tidak ada pembesaran. Tidak terdapat asites suara
masih tympani. Perkusi ginjal normal tidak merasakan nyeri
Palpasi: palpasi hepar tidak ada benjolan dan nyeri. Palpasi limpa tidak ada
pembesaran dan tidak ada nyeri. Palpasi ginjal tidak ada nyeri dan benjolan.
Palpasi vesika urinaria terdapat nyeri. Palpasi pulsasi aorta tidak ada nyeri
Pemeriksaan penunjang: Kultur Feses
C. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT
1. Keluhan: tidak bisa beristirahat dengan baik karena lingkungan RS yang berisik
sehingga istirahat hanya saat siang hari
2. Kebiasaan:
a. Mandi : □ 1x/ hari □ 2 x/hari □ 3 X/ hari
b. Cuci Rambut : □ 1 x/ mg □ 2 x/mg □ 3 x/mg □ 4 x/ mg
c. Sikat gigi : □ 1 x/hari □ 2 x/hari □ 3 x/hari □ 4 x/ hari
d. Tidur : lama 2 jam kalau siang hari, kalau malam hari
tidur bangun karena kondisi lingkungan
3. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari
Tidak tergantung Perlu pengawasan Ketergantungan Total
Bantuan sebagian
4. Pengkajian Sistem Muskuloskletal
a. Berjalan : Penurunan kekuatan dan/ROM Paralysis Sering
jatuh
Tidak ada kesulitan Hilang keseimbangan
Deformitas Riwayat patah tulang
b. Lokasi : Ekstremitas : □ Atas □ Bawah □ Kiri □
Kanan
c. Aktivitas : □ Mandiri □ Bantu sebagian □ Bantu total
d. Gangguan Pergerakan: □ Oedem □ Tumor □ luka
e. Alat ambulatory : Walker Tongkat Kursi roda ........................
f. Kekuatan otot : 5 5
5 5
D. SIRKULASI
1. Keluhan: tidak ada
2. Pengkajian sirkulasi
CRT : < 2 detik Akral : hangat
a. Hidung : □ Benjolan □ Polip □ Epistaksis □ Luka
- Warna Cairan : □ Kuning □ Merah □ Hijau
- Bau : □ Ya □ Tidak
b. Dada : □ Benjolan □ luka cacar
□ VCSS ( Syndroma Vena Cava Superior )
c. Jantung
- Inspeksi : kedua belah dada simetris, denyut jantung nampak
didaerah apeks, denyut nadi tidak tampak denyutannya
- Perkusi : perkusi jantung normal dullness (redup)
- Palpasi : getar jantung tidak teraba
- Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal “lub dub”
- HR : □ Reguler □ Irregular
d. Gangguan Paru : □ Batuk □ Sekret □ Ronkhi □ Wheezing
□ Tachypneu/ Bradypneu □ Dyspnea □ Cuping
hidung
□ Cyanosis □ Retraksi dada □ Krepitasi Sub Kutis
e. Perdarahan : Lokasi perdarahan..........Volume : .........cc/24 jam
f. Turgor : □ Normal □ Tidak normal
g. Ascites : □ Ya □ Tidak
h. Oedema Ekstremitas :
□ Atas, □ Tidak □ Ya. didaerah...............pitting/non pitting............grade=
..... □ Bawah , □ Tidak □ Ya,
didaerah..............pitting/non pitting............grade= .....
G. PSIKOSOSIAL
1. Suasana hati : □ Gembira □ Sedih
2. Emosi : □ Stabil □ Labil □ Takut
□ Cemas □ Depresi □ Mudah Tersingung
3. Kepribadian : □ Terbuka □ Tertutup
4. Komunikasi : □ Jelas □ Relevan □ Tidak Relevan
5. Pertahanan/ Koping
a. Pengambilan Keputusan : □ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain
b. Cara untuk mengatasi kecemasan: □ Sendiri □ Dibantu □ Orang
Lain
c. Mekanisme Koping yang digunakan : □ Sendiri □ Dibantu □
Orang Lain
6. Sistem Nilai Kepercayaan
a. Apakah Agama/ Kepercayaan penting bagi anda? Penting karena
agama sebagai pegangan
b. Ajaran agama yang dilakukan ? Sholat dan wudhu
c. Ketaatan dalam beragama : □ Sering dilakukan □ Jarang
dilakukan □ Tidak pernah dilakukan
7. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : Penyakit yang
diderita
Tindakan pemeriksaan lanjut Perubahan aktifitas sehari-hari
Tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan
Perencanaan diet
Perawatan setelah di rumah
8. Dukungan keluarga :
□ Sering dilakukan □ Jarang dilakukan □ Tidak pernah
dilakukan
H. KESELAMATAN
1. Sistem Penglihatan
a. Bola Mata : □ Simetris □ Asimetris □ Menonjol
b. Palpebra : □ Ptosis □ Oedema □ Benjolan
c. Konjunctiva : □ Pucat □ Merah Muda
d. Sklera : □ Ikteric □ Merah □ Normal
2. Sistem Pendengaran
a. Gangguan : □ Benjolan □ Serumen □ Cairan □ Bau
□ Tinitus
b. Pendengaran : □ Baik □ Tuli □ Kurang
3. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
Pemeriksaan telinga: inspeksi dan palpasi telinga bagian luar normal, warna
merata dengan kulit sekitarnya, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
peradangan, penumpukan serumen sedikit
Pemeriksaan mata: inspeksi mata lengkap dan simetris, mata ekssoftalmus/
menonjol, kelopak mata tidak ada oedem, ptosis, peradangan, luka ada benjolan
kecil-kecil yang berisi air (cacar), bulu mata tidak rontok, konjungtiva merah dan
sklera berwarna putih, warna iris hitam dan reaksi pupil isokor (normal), warna
kornea hitam
Pemeriksaan mata: kesimetrisan mata antara kanan dan kiri. Alis dan kelopak
mata penyebaran nya merata antara kanan dan kiri, kelopak mata normal tidak ada
kelainan. Bulu mata untuk penyebarannya normal, memakai bulu mata palsu
(ekstension)
PROTEKSI
Status mental : Orientasi Agitasi Menyerang Tidak ada respon
Letargi Kooperatif
Disorientasi : Orang Tempat Waktu
Kejang – tipe & frekuensi :......................................................
Pengkajian Restrain :
Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Pernah menggunakan restrain sebelumnya Tidak Ya
................................
Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi
....................................................
Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan
restrain
L. KEBUTUHAN SPIRITUAL