ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

E DENGAN POST SECTIO

CAESAREA: MAKROSOMIA

RSUD TIDAR MAGELANG

Disusun oleh:

Faiz Hidayat S

20184030028

PROGRAM STUDI PROFESI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2019
ANALISA DATA

Hari/tgl Data fokus Etiologi Masalah

keperawatan
Senin, DS : Agen cidera fisik Nyeri Akut
18/06/19 - Pasien mengatakan nyeri di perut (prosedur bedah)
bekas luka operasi SC hari ke-0
08.00 - Pasien mengatakan nyeri terasa
seperti ditusuk-tusuk
- Pasien mengatakan skala nyeri 5
- Pasien mengatakan nyeri
bertambah ketika digerakkan
- Pasien mengataka nyeri hilang
timbul + 5 menit
- Pasien mengatakan nyeri tidak
menjalar hanya saja dibagian perut
post operasi
DO :
- Pasien terlihat wajahnya merintih
kesakitan
- Pasien terlihat lemas dan lemah
- TD: 120/80 mmHG
-
DS: - Prosedur bedah Kerusakan Integritas
DO: Jaringan
- Pasien memiliki luka post
operasi SC hari ke-0
- Panjang luka 10 cm
- Terlihat balutan luka bersih dan
tidak rembes
- Hasil TTV
TD: 120/80 mmHG
N: 80 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36.6º C
DO : - Resiko Infeksi
- Klien terpasang infus
- Klien mempunyai luka post
operasi SC dibagian perut
- Balutan pada luka terlihat
bersih dan tidak rembes
- Suhu 36.7ºC
- Hasil lab
Leukosit :8.9
Eosinophil : 0.6
 Netrofil 77.1
Limfosit 17,0

PRIORITAS DIAGNOSA

No Prioritas diagnosa
1 Nyeri akut b/d Agen cidera fisik (prosedur bedah)
2 Kerusakan integritas jaringan b/d prosedur bedah
3 Resiko infeksi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO HARI/ DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

TGL
1 Selasa, Nyeri Akut b/d Setelah dilakukan tindakan (1400) Manajemen Nyeri - Untuk mengetahui
18/01/19 Agen cidera fisikkeperawatan selama 3 x 24 jam - Observasi perubahan perubahan skala nyeri
(prosedur pasien dapat mengontrol nyeri nyeri pasien yang dialami pasien
pembedahan) dengan kriteria hasil: - Observasi adanya tanda - Untuk mengetahui
(1605) Kontrol Nyeri nonverbal tentang derajat atau keparahan
- Pasien dapat mengontrol ketidaknyamanan nyeri dari nyeri dengan tanda
nyeri dengan teknik pasien non verbal
relaksasi Benson - Ajarkan teknik relaksasi - Agar pasien dapat
Benson menggunakan cara
Setelah dilakukan tindakan - Berikan posisi yang alternatif dalam
keperawatan selama 3 x 24 jam nyaman manajemen nyeri
tingkat nyeri pasien dapat - Kolaborasi pemberian - Analgetik sebagai agen
teratasi dengan kriteria hasil: obat analgetik anti nyeri untuk
(2102) Tingkat Nyeri menurunkan tingkat
- Skala nyeri berkurang dari nyeri pasien
5 menjadi 3 atau hilang
- Ekspresi wajah tidak
merintih menahan nyeri
- Lama nyeri dapat berkurang
dari 5 menit menjadi
berkurang atau hilang
- Nyeri tidak bertambah
ketika bergerak
- Pasien merasa lebih rileks
dan tenang
2 Selasa, Kerusakan Setelah dilakukan tindakan (3440) Perawatan Luka: - Memonitor karakteristik
18/06/19 Integritas keperawatan selama 3 x 24 jam (area sayatan) luka dapat membantu
Jaringan b/d wound healing dapat terpenuhi - Kaji kondisi luka perawat dalam
prosedur dengan kriteria hasil: - Periksa daerah sayatan menentukan perawatan
 pembedahan (1102) Penyembuhan Luka: terhadap kemerahan, luka dan penangan yang
Primer bengkak, dan tanda-tanda sesuai untuk pasien
- Tidak terjadi peningkatan dehisiensi
suhu. (normal 36,5ºC - - Monitor proses - Permbalutan luka
37,5ºC) penyembuhan didaerah dilakukan untuk
- Pasien dapat menjaga sayatan area luka mempercepat proses
kebersihan area luka - Tidak terjadi peningkatan penutupan luka.
- Tidak terdapat tanda-tanda suhu kulit ekstrem Pemilihan bahan dan
infeksi (kemerahan, bau, - Tidak terdapat lebam cara balutan disesuaikan
eksudat, bengkak) dikulit sekitar luka dengan jenis luka
- Jumlah leukosit dalam batas - Luka tidak membusuk dan pasien.
normal (3600 – 11.000 tidak berbau busuk
sel/mm3) - Lakukan perawatan luka - Perawatan luka dengan
dengan teknik steril tetap menjaga kesterilan
- Edukasi pasien untuk dapat menghindarkan
menjaga kebersihan pasien dari infeksi
sekitar luka dan menjaga
luka tetap kering

3 Selasa, Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan - Untuk meminimalkan

18/06/19 keperawatan selama 3 x 24 jam (1870) Perawatan Selang: terjadinya infeksi
resiko infeksi tidak terjadi Perkemihan - Mengetahui jenis dan
dengan kriteria hasil: - Lakukan perawatan karakteristik dari cairan
meatus area yang yang keluar
Risk Control terpasang selang - Untuk menetapkan
- Pastikan pencabutan tindakan selanjutnya
1. Pasien dapat
kateter segera setelah - Untuk mengurangi
menidentifikasi faktor monitor kondisi pasien adanya bakteri yang
semakin meningkat
resiko infeksi
(6550) Perlindungan Infeksi
2. Pasien dapat menggunakan - Monitor adanya tanda-
tanda gejala infeksi
strategi untuk mencegah
sistemik dan local
- Periksa kondisi setiap
 faktor resiko sayatan dan daerah yang
luka
3. Pasien dapat mencegah
perilaku yang berisiko
untuk kesehatan
4. Pasien dapat memodifikasi
lingkungan untuk
mencegah faktor resiko
infeksi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/ Respon
No Diagnosa Jam Implementasi & Respon TTD
Tgl
1 Selasa, Nyeri Akut 12.30 - Mengobbservasi nyeri (S) = Pasien mengatakan nyerinya skala
18/06/19 5
13.00 - Mengajarkan teknik relaksasi Benson (S) =
Pasien diinstruksikan untuk - Pasien mengatakan setelah
mengalihkan nyerinya dengan dilakukan terapi merasa
berkurang nyerinya menjadi 4
berdzikir selama 15 menit di bed
- Pasien mengatakan sudah
pasien mengeri cara terapi benson

13.30 - Mengobservasi nyeri (S) = Pasien mengatakan masih

terasa nyeri meski sudah berkurang
 menjadi 4
(O) = Ekspresi wajah pasien terlihat
sedikit rileks
2 Selasa, Kerusakan 12.30 - Memonitor kondisi luka (O) =
18/06/19 Integritas - Area luka terlihat tidak ada
Jaringan bengkak, kemerahan
- Balutan luka terlihat kering,
tidak ada rembesan
12.45 - Menginstruksikan kepada pasien dan (S)= Pasien mengatakan sudah menjaga
keluarga untuk tetap menjaga balutan balutanya
agar tetap kering dan bersih
13.00 - Mengukur TTV (O)= Hasil TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,6ºC
RR : 20 x/menit
14.00 - Memonitor kondisi luka (O) =
- Terlihat balutan luka kering,
tidak terdapat rembesan,
- Tidak terlihat adanya
kemerahan dan bengak daerah
luka operasi
4 Selasa, Resiko 12.30 - Melakukan perawatan selang kateter (O) = terlihat tidak ada rembesan pada
18/06/19 Infeksi selang kateter, selang kateter terfiksasi
dengan baik

13.00 - Memberikan obat ceftriaxone 1 gr

14.00 - Memonitor selang infus (O) = terlihat tidak ada pembengkakan,
tidak terjadi phlebitis
1 Rabu, Nyeri Akut 08.15 - Mengobservasi nyeri (S)= Pasien mengatakan ketika bergerak
19/06/19 nyeri sudah berkurang
(O) = Ekspresi wajah pasien terlihat
lebih tenang dan rileks
10.00 - Mengajarkan teknin relaksasi Benson (S) = Pasien mengatakan setelah
melakukan teknik relaksasi Benson,
 skala nyeri menjadi 3
11.35 - Memberikan obat ketorolac 2 mg di
drip melalui cairan asering 500 ml
14.00 - Mengkaji nyeri (S) =
- Pasien mengatakan nyeri sudah
berkurang menjadi skala 2
- Pasien mengatakan ketika duduk
nyeri sudah berkurang

(O) = Ekspresi wajah pasien terlihat

lebih tenang dan rileks
2 Rabu, Kerusakan 08.00 - Mengkaji kondisi luka (O) = Balutan luka kering, bersih, dan
19/06/19 Integritas tidak ada rembesan cairan
Jaringan 11.30 - Mengukur TTV (O) = Hasil TTV :
TD : 115/80 mmHg
N : 76 x/menit
S : 36,6 C
RR : 19 x/menit
14.00 - Memonitor kondisi luka (O) =
- Terlihat balutan luka kering,
tidak terdapat rembesan,
- Tidak terlihat adanya kemerahan
dan bengak daerah luka operasi
3 Rabu, Resiko
19/06/19 Infeksi 09.00 - melakukan vulva hygiene (O) =
- vulva dan perineum terlihat
sedikit kotor, tidak terdapat
kemerahan dan bengkak
- terlihat adanya cairan darah 50
cc dipembalut
09.00 - Melakukan perawatan selang kateter (O) =
terlihat tidak ada rembesan pada selang
kateter, selang kateter terfiksasi dengan
baik
13.00 - Memonitor selang infus (O) =
- - Terlihat tidak ada
pembengkakan
- Terlihat tidak ada kemerahan
Tidak terlihat adanya perdarahan
A. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tgl No Dx. Jam SOAP Paraf
18/06/ Nyeri 14.00 S:
- Pasien mengatakan masih terasa nyeri skala 4 didaerah perut meski sudah
2019 berkurang,
- Pasien mengatakan masih nyeri ketika digerakkan
O:
- Ekspresi wajah pasien sedikit rileks
A:
- Nyeri akut belum teratasi
P:
- Observasi nyeri
Kolaborasi pemberian ketorolac 3 mg drip cairan RL
19/06/ Nyeri 14.00 S:
- Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang menjadi skala 3
2019 - Pasien mengatakan ketika duduk nyeri sudah berkurang
O:
- Wajah pasien terlihat lebih rileks dan tenang
A:
- Nyeri akut belum teratasi
P:
- Observasi nyeri

18/05/ Kerusakan 14.00 S:-

O:
2019 Integritas - Terlihat balutan luka kering, tidak terdapat rembesan,
Jaringan - Tidak terlihat adanya kemerahan dan bengak daerah luka operasi
- Hasil TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,6ºC
 RR : 20 x/menit
A:
- Kerusakan integritas jaringan belum teratasi
P:
- Monitor kondisi luka
- Pertahankan luka tetap kering
19/06 Kerusakan 14.00 S:
-
2019 integritas O:
jaringan - Terlihat balutan luka kering, tidak terdapat rembesan,
- Tidak terlihat adanya kemerahan dan bengak daerah luka operasi
- Hasil TTV :
TD : 115/80 mmHg
N : 76 x/menit
S : 36,6 C
RR : 19 x/menit
A:

- Kerusakan integritas jaringan belum teratasi

-
P:
- Lakukan perawatan luka
- Pertahankan luka tetap kering
18/06/ Resiko 14.00 S:
-
2019 infeksi O:
- Terlihat tidak ada pembengkakan, tidak terjadi phlebitis padda selang infus
- Terlihat tidak ada rembesan pada selang kateter, selang kateter terfiksasi
dengan baik
- Vulva dan perineum terlihat bersih, tidak terdapat kemerahan
A:
- Resiko infeksi belum teratasi
P:
- Lakukan vulva hygiene
 - Lakukan perawatan kateter
- Lakukan perawatan selang infus
19/06/ Resiko 14.00 S:-
O:
2019 infeksi - Terlihat tidak ada rembesan pada selang kateter, selang kateter terfiksasi
dengan baik
- Terlihat tidak ada pembengkakan, kemerahan pada selang infus
- Vulva dan perineum terlihat bersih
A:
- Resiko infeksi belum teratasi
P:
- Monitor selang infus
- Monitor selang kateter
Monitor kebersihan vulva dan perineum