ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

E DENGAN POST SECTIO

CAESAREA: MAKROSOMIA

RSUD TIDAR MAGELANG

Disusun oleh:

Faiz Hidayat S

20184030028

PROGRAM STUDI PROFESI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2019
ANALISA DATA

Hari/tgl Data fokus Etiologi Masalah

keperawatan
Jumat, DS : Agen cidera fisik Nyeri Akut
28/06/19 - Pasien mengatakan nyeri di perut (prosedur bedah)
bekas luka operasi SC hari ke-0
- Pasien mengatakan nyeri terasa
seperti ditusuk-tusuk
- Pasien mengatakan skala nyeri 5
- Pasien mengatakan nyeri
bertambah ketika digerakkan
- Pasien mengataka nyeri hilang
timbul + 5 menit
- Pasien mengatakan nyeri tidak
menjalar hanya saja dibagian perut
post operasi
DO :
- Pasien terlihat wajahnya merintih
kesakitan
- Pasien terlihat lemas dan lemah
- TD: 160/80 mmHG
- Nadi : 80
- Suhu : 36,4o C
- RR : 20x/menit
- Pasien memegangi area luka post
SC
Jumat, DS: - Prosedur bedah Kerusakan Integritas
28/06/19 DO: Jaringan
- Pasien memiliki luka post
operasi SC hari ke-0
- Panjang luka ±15 cm
- Terlihat balutan luka bersih dan
tidak rembes
- Hasil TTV
TD: 120/80 mmHG
N: 80 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36.4º C
Jumat, DS : - - Resiko Infeksi
28/06/19 DO :
- Pasien mempunyai luka post
operasi SC dibagian perut
- Balutan pada luka terlihat
bersih dan tidak rembes
 - Suhu 36.4ºC
- Hasil lab
Leukosit darah : 9.6
Eosinophil : 2%
Netrofil 68 %
Limfosit 23%
Jumat, Risiko
28/06/19 ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer

PRIORITAS DIAGNOSA

No Prioritas diagnosa
1 Nyeri akut b/d Agen cidera fisik (prosedur bedah)
2 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
3 Kerusakan integritas jaringan b/d prosedur bedah
4 Resiko infeksi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO HARI/ DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

TGL
1 -
2 Jumat, Nyeri Akut b/d Setelah dilakukan tindakan (1400) Manajemen Nyeri - Untuk mengetahui
28/06/19 Agen cidera fisikkeperawatan selama 3 x 24 jam - Observasi perubahan perubahan skala nyeri
(prosedur pasien dapat mengontrol nyeri nyeri pasien yang dialami pasien
pembedahan) dengan kriteria hasil: - Observasi adanya tanda - Untuk mengetahui
(1605) Kontrol Nyeri nonverbal tentang derajat atau keparahan
- Pasien dapat mengontrol ketidaknyamanan nyeri dari nyeri dengan tanda
nyeri dengan teknik pasien non verbal
relaksasi Benson - Ajarkan teknik relaksasi - Agar pasien dapat
Benson menggunakan cara
Setelah dilakukan tindakan - Berikan posisi yang alternatif dalam
keperawatan selama 3 x 24 jam nyaman manajemen nyeri
tingkat nyeri pasien dapat - Kolaborasi pemberian - Analgetik sebagai agen
teratasi dengan kriteria hasil: obat analgetik anti nyeri untuk
(2102) Tingkat Nyeri menurunkan tingkat
- Skala nyeri berkurang dari 5 nyeri pasien
menjadi 3 atau hilang
- Ekspresi wajah tidak
merintih menahan nyeri
- Lama nyeri dapat berkurang
dari 5 menit menjadi
berkurang atau hilang
- Nyeri tidak bertambah
ketika bergerak
- Pasien merasa lebih rileks
dan tenang
3 Jumat, Kerusakan Setelah dilakukan tindakan (3440) Perawatan Luka: - Memonitor karakteristik
28/06/19 Integritas keperawatan selama 3 x 24 jam (area sayatan) luka dapat membantu
Jaringan b/d - Kaji kondisi luka perawat dalam
 prosedur wound healing dapat terpenuhi
pembedahan dengan kriteria hasil:
(1102) Penyembuhan Luka:
Primer
- Tidak terjadi peningkatan
suhu. (normal 36,5ºC -
37,5ºC)
- Pasien dapat menjaga
kebersihan area luka
- Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi (kemerahan, bau,
eksudat, bengkak)
- Jumlah leukosit dalam batas
normal (3600 – 11.000
sel/mm3)
- Periksa daerah sayatan menentukan perawatan
terhadap kemerahan, luka dan penangan yang
bengkak, dan tanda-tanda sesuai untuk pasien
dehisiensi
- Monitor proses - Permbalutan luka
penyembuhan didaerah dilakukan untuk
sayatan area luka mempercepat proses
- Tidak terjadi peningkatan penutupan luka.
suhu kulit ekstrem Pemilihan bahan dan
- Tidak terdapat lebam cara balutan disesuaikan
dikulit sekitar luka dengan jenis luka pasien.
- Luka tidak membusuk dan
tidak berbau busuk - Perawatan luka dengan
- Lakukan perawatan luka tetap menjaga kesterilan
dengan teknik steril dapat menghindarkan
- Edukasi pasien untuk pasien dari infeksi
menjaga kebersihan sekitar
luka dan menjaga luka
tetap kering

4 Jumat, Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan - Untuk meminimalkan

28/06/19 keperawatan selama 3 x 24 jam (1870) Perawatan Selang: terjadinya infeksi
resiko infeksi tidak terjadi Perkemihan - Mengetahui jenis dan
dengan kriteria hasil: - Lakukan perawatan karakteristik dari cairan
meatus area yang yang keluar
Risk Control terpasang selang - Untuk menetapkan
- Pastikan pencabutan tindakan selanjutnya
1. Pasien dapat
kateter segera setelah - Untuk mengurangi
menidentifikasi faktor monitor kondisi pasien adanya bakteri yang
semakin meningkat
resiko infeksi
(6550) Perlindungan Infeksi
- Monitor adanya tanda-
tanda gejala infeksi
sistemik dan local
 2. Pasien dapat menggunakan - Periksa kondisi setiap
sayatan dan daerah yang
strategi untuk mencegah
luka
faktor resiko
3. Pasien dapat mencegah
perilaku yang berisiko untuk
kesehatan
4. Pasien dapat memodifikasi
lingkungan untuk mencegah
faktor resiko infeksi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/
No Diagnosa Jam Implementasi & Respon Respon TTD
Tgl
1 Jumat, Nyeri Akut 17.30 - Mengobservasi nyeri S : Pasien mengatakan nyerinya skala 6
28/06/19 O : pasien tampak meringis kesakitan
18.00 - Berkolaborasi dalam pemberian obat S : -
analgetik Ketorolac 30 mg melalui IV O : pasien telah diberikan injeksi
Ketorolac 30 mg melalui IV
18.30 - Mengobservasi nyeri S : Pasien mengatakan masih terasa
nyeri dengan skala 6
O : Ekspresi wajah pasien terlihat sedikit
rileks
18.55 - Memberikan terapi music untuk S :
menurunkan nyeri - Pasien mengatakan setelah dilakukan
terapi merasa berkurang nyerinya
menjadi 5
 Pasien diinstruksikan untuk O : pasien tampak rileks setelah
mengalihkan nyerinya dengan diberikan terapi musik
mendengarkan musik selama 15
menit di tempat tidur
2 Jumat,
28/06/19
3 Jumat, Kerusakan 18.30 - Memonitor kondisi luka S:-
28/06/19 Integritas O:
Jaringan - Area luka terlihat tidak ada bengkak,
kemerahan
- Balutan luka terlihat kering, tidak ada
rembesan
19.05 - Menginstruksikan kepada pasien dan S : Pasien mengatakan akan menjaga
keluarga untuk tetap menjaga balutan balutannya tetap bersih dan kering
agar tetap kering dan bersih O : Pasien dan keluarga paham dan
mampu menjaga kebersihan balutan
19.08 - Mengukur TTV O:
Hasil TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,6ºC
RR : 20 x/menit
4 Jumat, Resiko 12.30 - Melakukan perawatan meatus area
28/06/19 Infeksi yang terpasang selang O : vagina tampak bersih dan tampak
bercak darah

13.00 - Memberikan obat ceftriaxone 1 gr O : pasien telah diberikan obat

Cetriaxone 1 gr melalui IV
1 Sabtu, Nyeri Akut 08.15 - Mengobservasi nyeri S : Pasien mengatakan ketika bergerak
29/06/19 nyeri sudah berkurang
O : Ekspresi wajah pasien terlihat lebih
tenang dan rileks
09.00 - Memberikan obat ketorolac 30 mg
O : pasien telah diberikan injeksi
melalui IV
Ketorolac 30 mg melalui IV
 11.35 - Memberikan terapi music untuk S : Pasien mengatakan setelah
menurunkan nyeri mendengarkan musik skala nyeri
menjadi 4
14.00 - Mengkaji nyeri (S) =
- Pasien mengatakan nyeri sudah
berkurang menjadi skala 2
- Pasien mengatakan ketika duduk
nyeri sudah berkurang

(O) = Ekspresi wajah pasien terlihat

lebih tenang dan rileks
2 Sabtu,
29/06/19
3 Sabtu, Kerusakan 08.00 - Mengkaji kondisi luka O : Balutan luka kering, bersih, dan
29/06/19 Integritas tidak ada rembesan cairan
Jaringan 11.30 - Mengukur TTV O : Hasil TTV
TD : 140/100 mmHg
N : 76 x/menit
S : 36,6 C
RR : 19 x/menit
14.00 - Memonitor kondisi luka O:
- Terlihat balutan luka kering, tidak
terdapat rembesan,
- Tidak terlihat adanya kemerahan dan
bengak daerah luka operasi
4 Sabtu, Resiko 09.00 - Melakukan vulva hygiene O:
29/06/19 Infeksi - vulva terlihat sedikit kotor, tidak
terdapat kemerahan dan bengkak
- terlihat adanya cairan darah 50 cc
dipembalut
09.00 - Melakukan perawatan selang kateter O:
- terlihat tidak ada rembesan pada
selang kateter, selang kateter
terfiksasi dengan baik
A. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tgl No Dx. Jam SOAP Paraf
18/06/ Nyeri 14.00 S:
- Pasien mengatakan masih terasa nyeri skala 4 didaerah perut meski sudah
2019 berkurang,
- Pasien mengatakan masih nyeri ketika digerakkan
O:
- Ekspresi wajah pasien sedikit rileks
A:
- Nyeri akut belum teratasi
P:
- Observasi nyeri
Kolaborasi pemberian ketorolac 3 mg drip cairan RL
19/06/ Nyeri 14.00 S:
- Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang menjadi skala 3
2019 - Pasien mengatakan ketika duduk nyeri sudah berkurang
O:
- Wajah pasien terlihat lebih rileks dan tenang
A:
- Nyeri akut belum teratasi
P:
- Observasi nyeri

18/05/ Kerusakan 14.00 S:-

O:
2019 Integritas - Terlihat balutan luka kering, tidak terdapat rembesan,
Jaringan - Tidak terlihat adanya kemerahan dan bengak daerah luka operasi
- Hasil TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,6ºC
 RR : 20 x/menit
A:
- Kerusakan integritas jaringan belum teratasi
P:
- Monitor kondisi luka
- Pertahankan luka tetap kering
19/06 Kerusakan 14.00 S:
-
2019 integritas O:
jaringan - Terlihat balutan luka kering, tidak terdapat rembesan,
- Tidak terlihat adanya kemerahan dan bengak daerah luka operasi
- Hasil TTV :
TD : 115/80 mmHg
N : 76 x/menit
S : 36,6 C
RR : 19 x/menit
A:

- Kerusakan integritas jaringan belum teratasi

-
P:
- Lakukan perawatan luka
- Pertahankan luka tetap kering
18/06/ Resiko 14.00 S:
-
2019 infeksi O:
- Terlihat tidak ada pembengkakan, tidak terjadi phlebitis padda selang infus
- Terlihat tidak ada rembesan pada selang kateter, selang kateter terfiksasi
dengan baik
- Vulva dan perineum terlihat bersih, tidak terdapat kemerahan
A:
- Resiko infeksi belum teratasi
P:
- Lakukan vulva hygiene
 - Lakukan perawatan kateter
- Lakukan perawatan selang infus
19/06/ Resiko 14.00 S:-
O:
2019 infeksi - Terlihat tidak ada rembesan pada selang kateter, selang kateter terfiksasi
dengan baik
- Terlihat tidak ada pembengkakan, kemerahan pada selang infus
- Vulva dan perineum terlihat bersih
A:
- Resiko infeksi belum teratasi
P:
- Monitor selang infus
- Monitor selang kateter
Monitor kebersihan vulva dan perineum