FORMAT PENGKAJIAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RAWAT INAP

Ruang : Raudhah F1 Nama Pasien: Tn. S

Tgl. Pengkajian : Kamis, 5 September 2019 Dx. Medis: dyspneu
Masuk Rawat : Selasa, 3 September 2019 NRM : -
TB/BB : 151 cm/ 60 kg Tindakan medis di RS:
Gol. Darah : - a. Ondansetron, RL, Ranitidine,
Nebulizer, Oksigen 2 Lt

I. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama : Tn. S mengalami sesak sebelum dibawa kerumah sakit pada
malam hari, sesak tersebut membuat tidak tenang dan tidak bisa tidur sehingga
harus dibawa ke rumah sakit karena dirumah tidak ada bantu alat napas
2. Lama Keluhan : Mengeluhkan sejak hari Rabu tanggal 4 September 2019
3. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan : hanya menduduk Tn. S
dikursi
II. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami: tidak ada penyakit hanya kambuh-kambuhan
sesak napas
B. Alergi
Tidak ada alergi
C. Kebiasaan: mengkonsumsi teh. Jika teh hampir setiap hari pagi dan sore. Tidak
merokok karena takut napas
III. GENOGRAM
IV. PENGKAJIAN
Tanda- tanda Vital : TD 124/62 mmHg, N: 89 X/mnt, S: 36,5 ◦C, RR 19
X/ mnt
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
NUTRISI
BMI = ........
1. Keluhan : Tidak ada masalah yang berhubungan dengan nutrisi
Saat ini nafsu makan tetap seperti biasa, mengeluhkan lidah pahit jika untuk
makan

2. Kebiasaan
a. Pola makan : Teratur 3 kali/ hari
b. Jenis makanan dan minuman
- Disukai : semua disukai tapi lebih ke sayuran
- Tidak disukai: tidak ada
c. Diet saat ini : tidak ada
3. Pengkajian nutrisi
a. Mulut : □ Benjolan □ Stomatitis □ Bau
b. Gigi : □ Lengkap □ Tdk lengkap □ Caries □ Nyeri
 c. Lidah : □ Benjolan □ Kotor □ Nyeri
d. Esoephagus : Reflek Menelan □ Ada □ Tdk
ada
e. Tenggorokan : □ Merah □ Tdk merah □ Dysphagia
f. Abdomen : - Bising Usus: □ Normal ( 12-16 X/mnt) □ Abnormal
- Suara : □ Tymphani □ Redup
g. Gangguan Sal. Cerna: □ Nyeri □ Mual □ Muntah □ Distensi
□ Asites □ Tumor □ luka □ lain2:...............
h. Intake Nutrisi : □ Oral □ NGT □ Parenteral □ Gastrostomi □
Yeyunustomi
4. Berat badan : tidak ada penurunan BB (5 kg/6 bulan)
5. Penyakit : DM yang tidak terkontrol Gangguan saluran cerna
Terapi Diet .....................................
6. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) dan Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan kepala: saat inspeksi bentuk brakiocephalus / bulat, simestris dan
pergerakan ke kanan dan ke kiri normal. palpasi tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan rambut: inspeksi dan palpasi penyebaran rambut merata, rambut
sedikit bau, rambut sedikit rontok dan warna rambut sudah putih semua.
Distribusi rambut merata semua, tidak ada kebotakan atau alopesia
Pemeriksaan hidung: inspeksi palpasi tulang hidung normal tidak ada
pembengkokan, tidak ada pendarahan, sedikit ada kotoran, tidak ada
pembengkakan, tidak ada mukos dan tidak ada pembesaran (polip)
Pemeriksaan mulut dan faring: inspeksi palpasi tidak ada kelainankonginetal,
waran bibir merah, terdapat lesi karena cacar. Gigi gusi dan lidah terdapat caries
gigi tetapi hanya sedikit, gigi lengkap, tidak ada gigi palsu, warna lidah merah,
tidak ada gingivitis, tidak ada perarahan dan abses. Orofaring/ rongga mulut
sedikit bau, uvula simetris, tidak ada pembesaran tonsil.
Pemeriksaan Wajah: inspeksi warna kulit sama dengan daerah disekitar wajah,
wajah sedikit sembab, tidak ada kelumpuhan otot-otot fasialis.
Pemeriksaan leher: inspeksi dan palpasi bentuk lehr simetri, tidak ada peradangan
jaringan parut, tidak ada perubahan warna dan massa. Kelenjar tiroid tidak ada
pembesaran normal karena tidak merasa saat pasien menelan, tidak ada
pembesaran vena jugularis.

B. ELIMINASI
1. Keluhan : terdapat keluhan sering berkemih/ anyang-anyangan, walaupun tidak
minum tetap berkemih dan waktu berkemih agak sedikit sakit, tetapi tidak
mengeluarkan darah. Rasa sakit hanya sementara, sakitnya seperti orang
mengejan, tetapi tidak BAB
2. Kebiasaan
a. Frekuensi Buang Air Besar (BAB) : 1 X/ hari
b. Frekuensi Buang Air Kecil (BAK) : lebih dari 6 kali
3. Pengkajian eliminasi
a. BAB : - Warna : □ Kuning □ Hitam □ Dempul □ Merah
- Konsistensi : □ Encer □ Lunak □ Keras □ Berbusa
□ Berlendir
- Alat bantu : □ Colostomy □ Ileustomy
b. BAK : □ Normal □ Abnormal : □ Retensi □ Polyuria (> 1500 cc/ 24
jam)
□ Dysuria □ Anuria □ Inkontinen □ Oliguri ( < 400 cc/ 24 jam )
Warna : □ Kuning □ Seperti Teh □ Merah □ Keruh
Alat Bantu : □ Kondom cateter □ Chateter urine,
Ukuran : Nefrostomy □ Urostomy □ Cystostomi
4. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi )
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi: perut tampak buncit, tidak ada rambut didaerah perut, persebaran warna
kulit merata, tidak ada luka, scar dan lesi, umbilikus cekung dan lokasi ada
ditengah perut, dinding abdomen simetris, peristaltik usus tidak tampak
Auskultasi: peristaltik terdengar dengan frekuensi 31 x/mnt, suara tidak normal bi
Perkusi: perkusi 4 kuadran dullnes, perkusi hepar dari timpani ke dullness untuk
menentukan batas atas hepar dan dullnes ke timpani untuk menentukan bawah
hepar. Perkusi limpa tympani tidak ada pembesaran. Tidak terdapat asites suara
masih tympani. Perkusi ginjal normal tidak merasakan nyeri
Palpasi: palpasi hepar tidak ada benjolan dan nyeri. Palpasi limpa tidak ada
pembesaran dan tidak ada nyeri. Palpasi ginjal tidak ada nyeri dan benjolan.
Palpasi vesika urinaria terdapat nyeri. Palpasi pulsasi aorta tidak ada nyeri

C. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT
1. Keluhan: tidak bisa beristirahat dengan baik karena lingkungan RS yang berisik
sehingga istirahat hanya saat siang hari
2. Kebiasaan:
a. Mandi : □ 1x/ hari □ 2 x/hari □ 3 X/ hari
b. Cuci Rambut : □ 1 x/ mg □ 2 x/mg □ 3 x/mg □ 4 x/ mg
c. Sikat gigi : □ 1 x/hari □ 2 x/hari □ 3 x/hari □ 4 x/ hari
d. Tidur : lama 2 jam kalau siang hari, kalau malam hari
tidur bangun karena kondisi lingkungan
3. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari
Tidak tergantung Perlu pengawasan Ketergantungan Total
Bantuan sebagian
4. Pengkajian Sistem Muskuloskletal
a. Berjalan : Penurunan kekuatan dan/ROM Paralysis Sering
jatuh
Tidak ada kesulitan Hilang keseimbangan
Deformitas Riwayat patah tulang
b. Lokasi : Ekstremitas : □ Atas □ Bawah □ Kiri □
Kanan
c. Aktivitas : □ Mandiri □ Bantu sebagian □ Bantu total
d. Gangguan Pergerakan: □ Oedem □ Tumor □ luka
e. Alat ambulatory : Walker Tongkat Kursi roda ........................

f. Kekuatan otot : 5 5
5 5
5. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) dan pemeriksaan fisik
Ekstremitas atas: inspeksi pergerakan tangan normal dan kekuatan otot
baik. Palpasi ada nyeri tekan dan massa karena luka cacar. Motorik bentuk otot
kecil,, kekuatan otot dan pergerakan sendi baik. Reflek biceps dan triceps baik.
Ekstremitas bawah: pergerakan kaki dan kekuatan otot baik, tidak ada nyeri tekan,
benjolan dan massa, kekuatan otot dan pergerakan sendi baik. Reflek biceps dan
triceps baik.

D. SIRKULASI
1. Keluhan: tidak ada
2. Pengkajian sirkulasi
CRT : < 2 detik Akral : hangat
a. Hidung : □ Benjolan □ Polip □ Epistaksis □ Luka
- Warna Cairan : □ Kuning □ Merah □ Hijau
- Bau : □ Ya □ Tidak
b. Dada : □ Benjolan □ luka cacar
□ VCSS ( Syndroma Vena Cava Superior )
c. Jantung
- Inspeksi : kedua belah dada simetris, denyut jantung nampak
didaerah apeks, denyut nadi tidak tampak denyutannya
- Perkusi : perkusi jantung normal dullness (redup)
- Palpasi : getar jantung tidak teraba
- Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal “lub dub”
- HR : □ Reguler □ Irregular
d. Gangguan Paru : □ Batuk □ Sekret □ Ronkhi □ Wheezing
□ Tachypneu/ Bradypneu □ Dyspnea □ Cuping
hidung
□ Cyanosis □ Retraksi dada □ Krepitasi Sub Kutis
e. Perdarahan : Lokasi perdarahan..........Volume : .........cc/24 jam
f. Turgor : □ Normal □ Tidak normal
 g. Ascites : □ Ya □ Tidak
h. Oedema Ekstremitas :
□ Atas, □ Tidak □ Ya. didaerah...............pitting/non pitting............grade=
..... □ Bawah , □ Tidak □ Ya,
didaerah..............pitting/non pitting............grade= .....

3. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

Pemeriksaan paru:
inspeksi simetris antara dada kanan dan kiri, menggunakan otot pernafasan
tambahan dan Tn. S sering batuk-batuk dan menolak untuk tidur terlentang karena
tidak kuat napas
palpasi tidak ada nyeri tekan dan massa daerah dada, simetris ekspansi dinding
dada kiri dan kanan, taktil fremitus normal,
perkusi bagian depan dada normal untuk menentukan batas paru dan hepar,
perubahan suara sonor ke redup. Untuk batas paru lambung dari suara sonor ke
timpani.
Auskultasi suara paru normal
Pemeriksaan penunjang foto rontgen polos dan analisa gas darah
E. KENYAMANAN
1. Keluhan: merasakan sesak nafas sehingga tidak bisa tidur
2. Nyeri/Tidak nyaman : Ya Tidak
Lokasi Intensitas Lama Faktor Kualita Pola Hal-hal yang
(0-10) Nyeri Pencetus s Nyeri Seranga menyebabkan
n nyeri hilang
1
2
3
Nyeri mempengaruhi : Tidur Emosi
Ativitas Fisik Konsentrasi Nafsu makan
K KUALITAS POLA METODE PENGALIHAN NYERI
E Terbakar, Tumpul, Menetap Istirahat, Panas, Dingin, Obat-obatan,
Y Tertekan, Berat, Intermiten Lain-lain
Tajam, Kram
3. Kesehatan Mulut : □ Stomatitis □ Benjolan □ Halitosis (bau
Mulut ) □ Hipersalivasi □ perdarahan gusi □ Caries □ Nyeri
4. Integritas Kulit : □ Petechie □ Hematom □ Oedema
□ Lymphedema □ Pruritus □ Urtikaria
5. Luka □ Tidak □ Ya,
- Lokasi: seluruh badan
- Eksudat: □ Banyak □ Sedikit □ Bau □ Nyeri □ Mudah Berdarah
- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitaam
6. Dekubitus : □ Tidak
□ Ya, - Lokasi
:.....................................................................
- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam
- Grade : □ I □ II □ III
7. Tanda-tanda Infeksi: □ Tidak
□ Ya, □ Tumor □ Dolor □ Kalor □ Rubor □ Fungsiolesa
□ Lokasi seluruh badan
8. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

F. SEKSUAL/REPRODUKSI
1. Pola seksualitas setelah sakit: □ Tidak terganggu □ Terganggu
2. ♀ a.Gangguan : □ Keputihan □ Benjola □ Luka □ Jamur
□ Oedema □ Prolaps □ Bau
b.Perdarahan di luar haid:
 □ Tidak
□ Ya, kapan..............., warna.............., banyaknya.....................
3. ♂ a.Penis : □ Benjolan □ Luka □ Oedema □ Nyeri
b.Sekret : □ Kuning □ Merah □ Bau
c.Skrotum : □ Membesar □ Hernia □ Oedema
4. Tanggal haid terakhir :
Masalah Prostat : Tidak Ya
5. Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Smear) :
.................................................................
6. Pemeriksaan Payudara sendiri : Tidak Ya
Mammografi terakhir tgl :..............
7. Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak Ya, Jenis :
...............................................
Lama menggunakan alat kontrasepsi: ...................tahun
8 . Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium/ Radiologi ) :

G. PSIKOSOSIAL
1. Suasana hati : □ Gembira □ Sedih
2. Emosi : □ Stabil □ Labil □ Takut
□ Cemas □ Depresi □ Mudah Tersingung
3. Kepribadian : □ Terbuka □ Tertutup
4. Komunikasi : □ Jelas □ Relevan □ Tidak Relevan
5. Pertahanan/ Koping
a. Pengambilan Keputusan : □ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain
b. Cara untuk mengatasi kecemasan: □ Sendiri □ Dibantu □ Orang
Lain
c. Mekanisme Koping yang digunakan : □ Sendiri □ Dibantu □
Orang Lain
6. Sistem Nilai Kepercayaan
a. Apakah Agama/ Kepercayaan penting bagi anda? Penting karena
agama sebagai pegangan
 b. Ajaran agama yang dilakukan ? Sholat dan wudhu
c. Ketaatan dalam beragama : □ Sering dilakukan □ Jarang
dilakukan □ Tidak pernah dilakukan
7. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : Penyakit yang
diderita
Tindakan pemeriksaan lanjut Perubahan aktifitas sehari-hari
Tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan
Perencanaan diet
Perawatan setelah di rumah
8. Dukungan keluarga :
□ Sering dilakukan □ Jarang dilakukan □ Tidak pernah
dilakukan

H. KESELAMATAN
1. Sistem Penglihatan
a. Bola Mata : □ Simetris □ Asimetris □ Menonjol
b. Palpebra : □ Ptosis □ Oedema □ Benjolan
c. Konjunctiva : □ Pucat □ Merah Muda
d. Sklera : □ Ikteric □ Merah □ Normal
2. Sistem Pendengaran
a. Gangguan : □ Benjolan □ Serumen □ Cairan □ Bau
□ Tinitus
b. Pendengaran : □ Baik □ Tuli □ Kurang
3. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
Pemeriksaan telinga: inspeksi dan palpasi telinga bagian luar normal, warna
merata dengan kulit sekitarnya, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
peradangan, penumpukan serumen sedikit
Pemeriksaan mata: inspeksi mata lengkap dan simetris, mata ekssoftalmus/
menonjol, kelopak mata tidak ada oedem, ptosis, peradangan, luka ada benjolan
kecil-kecil yang berisi air (cacar), bulu mata tidak rontok, konjungtiva merah dan
sklera berwarna putih, warna iris hitam dan reaksi pupil isokor (normal), warna
kornea hitam
Pemeriksaan mata: kesimetrisan mata antara kanan dan kiri. Alis dan kelopak
mata penyebaran nya merata antara kanan dan kiri, kelopak mata normal tidak ada
kelainan. Bulu mata untuk penyebarannya normal

PROTEKSI
Status mental : Orientasi Agitasi Menyerang Tidak ada respon
Letargi Kooperatif
Disorientasi : Orang Tempat Waktu
Kejang – tipe & frekuensi :......................................................
Pengkajian Restrain :
Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Pernah menggunakan restrain sebelumnya Tidak Ya
................................
Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi
....................................................
Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan
restrain

J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bahasa sehari-hari :
Perlu penerjemah :
Ya/Tidak
Hambatan belajar :
Kognitif
Cara belajar yang disukai :
Indonesia, aktif/pasif Daerah, sebutkan : Jawa
Inggris, aktif/pasif Lain-lain, sebutkan : ...............
Tidak Ya, bahasa .............. Bahasa isyarat :
Bahasa Pendengaran Hilang Memori
tidak ada hambatan
Menulis Audio-visual/gambar Diskusi
Demonstrasi
L. KEBUTUHAN SPIRITUAL

Faith (makna hidup) :

Agama : Islam
Makna ber-agama: islam sendiri sebagai tiang agama, sebagai pondasi untuk kita
hidup. Bahwa agama yang menyelematkan kita dari dunia
Importance & Influence
Bagaimana peran agama bagi hidup pasien: agama berperan penting bagi hidup
Tn. S karena dengan keyakinan yang kita miliki kuat maka masalah bencana atau
penyakit apapun dapat terselesaikan dengan baik
Community
Apakah pasien menjadi anggota dari kegiatan keagamaan? Tidak karena pengen
menjadi masyarakat biasa
Peran organisasi keagamaan selama pasien sakit? Sudah tidak mengikuti
Address and Application
Bagaimana makna sakit saat ini bagi pasien? Sakit adalah peringatan dari Allah
untuk selalu berbuat baik dan berada di jalanNya
Bagaimana kegiatan keagamaan pasien saat sakit? Tidak mengikuti
Apakah pasien membutuhkan bantuan untuk memenuhi kebutuhan spiritualnya?
Ya, pasien membutuhkan pendidikan tayammun dan sholat karena lupa gerakan
tayammun
 MASALAH KEPERAWATAN yang muncul :
1. □ Perubahan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan 18. □
Penurunan Curah Jantung
2. □ Perubahan Nutrisi Lebih dari Kebutuhan 19. □
Resiko Aspirasi
24. □ Gangguan perfusi jaringan
3. □ Mual 20. □ Kekurangan
26.Volume
□ RestiCairan
Infeksi
4. □ Konstipasi 21. □ Kelebihan
Volume Cairan
5. □ Resiko Konstipasi 22. □ Resiko Kekurangan
Volume Cairan
6. □ Diare 23. □ Resiko
Ketidakseimbangan.Cairan
7. □ Retensi Urin 24. □ Gangguan perfusi
jaringan
8. □ Inkontinensia Urin 25.
□ Nyeri
9. □ Perubahan Eliminasi Urin 26. □
Resti Infeksi
10. □ Resiko Intoleransi Aktivitas 27. □
Disfungsi Seksual
11. □ Intoleransi Aktivitas 28. □ Ketidakefektifan Pola
Seksual
12. □ Kurangnya perawatan diri 29. □ Ansietas
Yogyakarta ,....................................20..
13. □ Resiko kerusakan integritas Kulit 30.
□ Ketidakefektifan Koping
14. □ Kerusakan integritas kulit 31. □ Gangguan Identitas
Personal
15. □ Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas32. □ Konflik
Peran Pengasuhan
16. □ Gangguan Pertukaran Gas 33. □ Resiko Cedera
17. □ Ketidakefektifan pola napas 34. □ Lain- lain
HAMBATAN ELIMINASI URINE
LAPORAN ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK DAN DIAGNOSA
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Disusun oleh:
PUSPITA ANUGRAHENI PRASTIWI
20194030095

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2019