ASUHAN KEPERAWATAN PADA GERONTIK NY.

S DENGAN
MASALAH CARA BERJALAN

Disusun oleh:
PUSPITA ANUGRAHENI PRASTIWI
20194030095

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2020
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS
KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : ………………………………………..

Tempat Praktek: ………………………………………..
Tanggal Praktek: ………………………………………..
Tanggal Pengkajian : ………………………………………..

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN ……………..

Data Umum Pasien Penanggung Jawab

Nama : Ny. Y
No RM :-
Umur : 59 tahun
Agama : Islam
Alamat : Gancahan V Sidomulyo Godean
Pendidikan terakhir : SMA
Hub dengan pasien : Anak nomor 1
Pekerjaan terakhir : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk :
 GENOGRAM

Alasan utama datang ke RS / menghuni PSTW: -

Keluhan utama saat ini:
 Ny. S mengatakan sudah 2 hari merasakan pusing atau sakit kepala
 Ny.S mengatakan sakit tenggorokan
 Ny. S mengatakan sakit bagian punggung sudah 1 minggu
 Riwayat kesehatan keluarga:
Ny. S mengatakan suaminya dulu meninggal karena sakit jantung

Kebiasaan:
Merokok: (ya/tidak, jumlah)
Minum
Alkohol:(ya/tidak)
Makan sehari-hari: (jenis): Ny. S mengatakan makan sehari-hari rata-rata lauk
tempe dan tahu
Ny. S mengatakan suka makan makanan emping yang dikasih tetangga karena
di rumah tetangga ada yang memproduksi makanan emping
Olah raga (jenis/intensitas): Ny. S mengatakan hanya berjalan di sekitar rumah, kurang
lebih 15 menit
Riwayat Alergi: tidak ada
Obat-obatan yang digunakan saat ini (dosis dan pemakaian)
Dengan resep dokter:
.....................................................................................................................
................................................................................................................................
........................
................................................................................................................................
........................
Tanpa resep dokter:
.......................................................................................................................
................................................................................................................................
........................
................................................................................................................................
........................
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Nyeri : skala nyeri: tidak
ada nyeri
 Status gizi : BB saat ini : 60 TB: 160 BMI: 23
kg cm ….....
Gizi cukup Gizi lebih Gizi kurang

Personal Hygine: Ny. S mengatakan masih bisa mandi

2. Sistem persepsi sensori

Pendengaran :
 Dengar suara normal +/-
 Tes garpu tala +/-
 Alat Bantu dengar +/-
Ny. S mengatakan masih bisa mendengar, tidak memakai alat bantu
Penglihatan :
 Kacamata kanan: kiri:
 Katarak kanan: kiri:
Ny. S mengatakan masih bisa membaca, tidak menggunakan kacamata
hanya mata sedikit kabur
Pengecap/Penghidu :
 Hygiene mulut baik/kurang
 Gigi palsu ada/tidak terpasang baik/tidak
Ny. S tampak tidak punya gigi
Ny. S mengatakan hanya berkumur-kumur untuk membersihkan mulut
Ny. S mengatakan mempunyai gigi palsu tetapi tidak dipakai karena
kurang nyaman untuk makan
Peraba :
3. Sistem pernafasan
Frekwensi : 24 x/mnt
Suara nafas : normal (regular)
4. Sistem kardiovaskular
Tekanan darah : 130/90 mmHg Nadi: 78 x/menit
Capillary Refill: < 2 detik
5. Sistem saraf pusat
Kesadaran : sadar
Orientasi waktu : Ny. S mampu menjawab hari, tanggal, bulan, dan
tahun
Orientasi orang : Ny. S mampu mengenali anak dan cucunya
6. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan : Ny. S mengatakan nafsu makan berkurang karena
kondisi tubuhnya mulai menurun
Pola makan : Ny. S mengatakan makan 3 kali sehari, namun hanya 3-
4 sendok setiap makan
7. Abdomen :
Hati membesar/tidak,
Adanya massa yang lain: tidak
Nyeri tekan : tidak ada
Cairan asites : tidak ada
Limpa membesar/tidak,
BAB : Ny. S mengatakan BAB normal, tidak merasakan sakit
8. Sistem musculoskeletal
Tdk Tlg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki
ada blk
Deformitas Ada
Retang gerak Sudah
tidak
bisa
Nyeri Tidak
 Benjolan/peradangan Ada
Penjelasan dari deformitas/ terbatasnya gerakan: Keluarga Ny. S
mengatakan mempunyai riwayat jatuh di sawah, dan mengenai tulang
pinggul, tulang bergeser lalu ada daging tubuh di tepi pinggul, lalu berjalan
tidak seimbang menggunakan alat bantu tongkat untuk berjalan
Ny. S mengatakan sudah tidak bisa berjalan dengan jarak tertentu seperti
berjalan kerumah tetangga, hanya bisa berjalan sampai teras rumah
Ny. S mengatakan untuk menaiki tangga pun tidak bisa, menggunakan
transportasi seperti mobil sudah kesusahan
Hasil kekuatan otot bagian kaki kanan: 2
Kemampuan ADL: Ny. S mengatakan untuk aktvitas daily living (mandi,
toileting, berpakaian, berdandan) masih bisa tetapi memakai alat bantu
tongkat untuk berjalan

9. Sistem integument
Keadaan kulit: kering
Bercak kemerahan tidak
Lesi kulit lain tidak ada
curiga keganasan tidak ada
Decubitus tidak ada
10. Sistem reproduksi
a. Pria
Normal/abnormal,
jelaskan...............................................................................................
....................................................................................................................
.......................
b. Wanita: Normal
 ....................................................................................................................
.......................
Tes papsmear dilakukan/tidak
Hasil ...........................................................................................................
........................

11. Sistem perkemihan

Pola : Ny. S mengatakan BAK normal, kuning seperti
biasa, tidak sakit saat mengeluarkan
Inkontinensia : Ny. S mengatakan masih bisa menahan BAK
Data Penunjang
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
……………………………………………..
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
……………………………………………..

Terapi yang diberikan

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
……………………………………………..
.............................................................................................................................
PSIKOSOSIO BUDAYA DAN SPIRITUAL
Psikologis
Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah: Ny. S mengatakan tidak ada yang
menemani karena tinggal dirumah sendiri

Cara mengatasi perasaan tersebut: Ny. S mengatakan mengatasi dengan

menonton TV dan mendengarkan radio
Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan: -

Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka: -

Pengetahuan klien tentang masalah / penyakit yang ada: tidak tahu

Sosial
Aktivitas atau peran di masyarakat: Ny. S mengatakan masih mengikuti
aktivitas seperti arisan
Kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai : -
Cara mengatasinya : -

Pandangan klien tentang aktifitas social dilingkungannya : -

Budaya
Budaya yang diikuti klien adalah budaya : jawa

Keberatan /tidak terhadap budaya yang diikuti: tidak

Cara mengatasi (jika keberatan)

Spiritual
Aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan: Ny. S mengatakan sudah tidak
mengikuti kebaktian, hanya melihat di TV
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : tidak ada
Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan : Ny. S mengatakan
kebaktian

Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut : Ny. S

mengatakan sedih karena tidak bisa mengikuti kebaktian di gereja

Upaya klien mengatasi perasaan tersebut: Ny. S mengatakan hanya melihat

kebaktian di TV
Apa keyakinan klien tentang peristiwa / masalah kesehatan yang
sekarang sedang dialami: Ny. S mengatakan semua kembali ke
Tuhan
Pengkajian resiko jatuh menggunakan Hendrich II Fall Risk Model

Hendrich II Fall Risk Model

Faktor resiko Nilai resiko Nilai

Konfusi / Disorientasi/Impulsif 4

Depresi simptomatik 2

Gangguan eliminasi 1

Pusing/ vertigo 1 1

Jenis kelamin (laki-laki) 1

Penggunaan obat-obatan antiepilepsi (anti kejang) 2

Penggunaan obat-obatan benzodiazepine 1

Get-Up-and-Go- test ; “berdiri dari kursi”

Jika tidak dapat diakses, amati perubahan dalam tingkat aktivitas, kaji faktor resiko yang lain, catat
pada dokumentasi pasien disertai tanggal dan jam.
Mampu untuk berdiri dalam satu gerakan, tidak hilang keseimbangan saat 0
melangkah
Dapat mendorong badan, berhasil dalam satu kali percobaan 1 1

Mencoba berkali-kali, tapi berhasil 3 3

Tidak mampu berdiri tanpa bantuan selama tes 4

Jika tidak mungkin dikaji, catat pada dokumen pasien, lengkapi dengan
tanggal dan jam
Nilai 5 atau lebih = resiko tinggi Nilai total 5
Format
pengkajian

Nama Klien :
Usia :

Setting :

Aktivitas Mandiri (1 poin) Tergantung (0 poin)

Mandi Bantuan hanya pada satu bagian Bantuan mandi lebih dari satu
mandi (seperti punggung atau bagian tubuh, bantuan masuk
ekstremitas yang tidak mampu) dan keluar dari kamar mandi,
Poin : 1 atau mandi sendiri sepenuhnya serta tidak mandi sendiri
Berpakaian Mengambil baju, dari lemari, Tidak dapat memakai baju
memakai pakaian, melepaskan sendiri atau hanya sebagian
pakaian, mengancingi/ mengikat
Poin : 1 pakaian
Ke kamar kecil Masuk dan keluar dari kamar Menerima bantuan untuk masuk
kecil kemudian membersihkan kamar kecil dan menggunakan
Poin : 1 genetalia sendiri pispot
Berpindah Berpindah ked an dari tempat Bantuan dalam naik atau turun
tidur untuk duduk, bangkit dari dari tempat tidur atau kursi,
kursi sendiri tidak melakukan satu, atau lebih
Poin : 0 perpindahan
Kontinen BAK dan BAB seluruhnya Inkotensia parsoal atau total,
dikontrol sendiri penggunaan kateter, pispot,
Poin : 1 enema, dan pembalut (pampers)
Makan Mengambil makanan dari piring Bantuan dalam hal mengambil
dan menyuapinya sendiri makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan parenteral
Poin : 1
(NGT)
Total poin : 5

Intepretasi : 6 (mandiri total) – 0 (ketergantungan total)

 Katz Indeks Modifikasi

Nama Klien :
Usia :
Setting :

No Aktivitas Mandiri (nilai 1) Tergantung (0)

1 Mandi di kamar mandi (menggosol,membersihkan, 1
dan mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan 1
Mengeringkannya
3 Memakan makanan yang telah disiapkan 1
4 Memilihara kebersihan diri untuk penampilan diri 1
(menyisi rambut, mencuci rambut, menggosok gigi,
mencukur kumis)
5 Buang air besar di WC (membersihan dan 1
mengeringkan daerah kosong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja) 1
7 Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan dan 1
mengeringkan daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih 1
9 Berjalan di lingkungan tempat tingga atau ke luar 0
rungan tanpa alat bantu, seperti tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan 0
yang diaut
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti : merapihkan 0
tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan
membersihkan ruangan
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan 0
keluarga
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan 0
uang sendiri)
14 Menggunakan srana transportasi umum dalam 0
Berpergian
15 Menyiapkan obat dan meminum obat sesuai dengan 1
aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat)
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk 0
kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang,
aktivitas social yang dilakukan dan kebutuhan akan
pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan 0
keagamaan, social, rekreasi, olahraga, dan
menyalurkan hobi)
Jumlah poin mandiri 9

Analisis hasil:

Point: 13-17 : Mandiri

Point: 0-12 :

ketergantungan
Analisis Data dan Diagnosa Keperawatan
Gerontik
No Data Fokus Diagnosa keperawatan
1 DS: Resiko Jatuh

 Ny. S mengatakan mempunyai riwayat jatuh di sawah, dan mengenai tulang pinggul, tulang bergeser lalu ada
daging tubuh di tepi pinggul, lalu berjalan tidak seimbang menggunakan alat bantu tongkat untuk berjalan
 Ny. S mengatakan untuk aktvitas daily living (mandi, toileting, berpakaian, berdandan) masih bisa tetapi memakai
alat bantu tongkat untuk berjalan
 Ny. S mengatakan masih bisa membaca, tidak menggunakan kacamata hanya mata sedikit kabur
 Ny. S mengatakan tidak ada yang menemani karena tinggal dirumah sendiri
DO:

 Ny. S berusia 74 tahun

 Hasil pengkajian Hendrich II Fall Risk mendapatkan 5 poin (resiko jatuh tinggi)
 Hasil pengkajian Katz Indeks Modifikasi mendapatkan poin 12 (ketergantungan)
 Hasil kekuatan otot bagian kaki kanan: 2
2 DS: Hambatan berjalan

 Ny. S mengatakan sudah tidak bisa berjalan dengan jarak tertentu seperti berjalan kerumah tetangga, hanya bisa
berjalan sampai teras rumah
 Ny. S mengatakan untuk menaiki tangga pun tidak bisa, menggunakan transportasi seperti mobil sudah kesusahan
 Ny. S mengatakan masih bisa membaca, tidak menggunakan kacamata hanya mata sedikit kabur
PRIORITAS DIAGNOSA

1. Hambatan berjalan bd takut jatuh

2. Resiko jatuh dengan resiko kesulitan gaya berjalan
3. Defisien pengetahuan bd kurang informasi
 RENCANA KEPERAWATAN GERONTIK

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 Hambatan berjalan
takut jatuh
bd Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x kunjungan (tiap Peningkatan Latihan
kunjungan 30 menit), lansia mampu: 1. Gali hambatan untuk melakukan latihan
Cara Berjalan 2. Dukung perasaan mengenai latihan atau
1. Ny. S mampu melangkah secara mantap kebutuhan untuk latihan
2. Ny. S mampu mempertahankan keseimbangan saat 3. Informasikan manfaat latihan
berjalan 4. Instruksikan individu terkait teknik pernafasan
3. Ny. S mampu mempertahakan postur tubuh yang baik
4. Ny. S mampu berjalan pada jalur lurus
5. Ny. S mampu berjalan tanpa menyeret langkah

2 Resiko jatuh dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x kunjungan (tiap Pencegahan Jatuh
kesulitan gaya berjalan kunjungan 30 menit), lansia mampu: 1. Monitor gaya berjalan, kecepatan, keseimbangan,
Perilaku Pencegahan Jatuh tingkat kelelahan
1. Ny. S mampu meminta bantuan apabila ingin berjalan 2. Instruksikan pasien menggunakan alat bantu
 2. Ny. S mampu menggunakan alat bantu dengan benar
3. Ny. S mampu menyesuaikan ketinggian kursi sesuai yang
diperlukan
4. Ny. S mampu menyesuaikan ketinggian tempat tidur
sesuai yang diperlukan
3 Defisien pengetahuan bd Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x kunjungan (tiap Pengajaran: Proses Penyakit
kurang informasi kunjungan 30 menit), lansia mampu:
Pengetahuan Proses Penyakit:
1. Ny. S mampu mengetahui faktor penyebab penyakit
2. Ny. S mampu mengetahui tanda dan gejala
3. Ny. S mampu mengetahui proses perjalanan penyakit
4. Ny. S mampu mengetahui komplikasi penyakit
5. Ny. S mampu mengetahui manfaat manajemen penyakit
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DIAGNOSA TGL/ JAM IMPLEMENTASI
dengan tepat
3. Ajarkan pasien bagaimana jika jatuh untuk
meminimalisir cidera
4. Sarankan menggunakan alas kaki yang nyaman
1. Jelaskan tanda dan gejala umum dari penyakit
2. Jelaskan mengenai proses penyakit
3. Edukasi mengenai tindakan untuk mengontrol
atatu meminimalkan gejala
4. Jelaskan komplikasi yang ada
EVALUASI TTD
Hambatan Selasa, 14 1. Menggali hambatan untuk melakukan latihan S: PITA
berjalan bd April 2020/ O: Ny. S tampak sedikit kesusahan saat 1. Ny. S mengatakan setelah diberikan edukasi
takut jatuh 13.00 melakukan jalan tandem terkait jalan tandem, perasaannya senang
2. Mendukung perasaan mengenai latihan atau 2. Ny. S mengatakan setelah diberikan latihan
kebutuhan untuk latihan jalan tandem, perasaannya biasa saja
O: Ny. S mengatakan biasa saja setelah latihan 3. Ny. S mengatakan tidak merasakan pusing
jalan tandem setelah latihan jalan tandem
3. Menginformasikan manfaat latihan O:
S: Ny. S mengatakan belum mengerti dan 1. Ny. S tampak melangkah atau berjalan secara
memberi pertanyaan mengenai pengertian dan hati-hati sejauh 3-4 meter
manfaat jalan tandem 2. Ny. S tampak mempertahankan keseimbangan
O: Ny. S tampak mendengarkan secara aktif saat berjalan karena tidak menggunakan alat
4. Menginstruksikan individu terkait teknik bantu tongkat
pernafasan yang baik 3. Ny. S tampak berjalan secara lurus
O: Ny. S tampak melatih pernafasan setelah 4. Ny. S tampak berjalan tanpa menyeret
melakukan latihan jalan tandem langkah kaki
5. Ny. S tampak melakukan jalan tandem dengan
teknik pertama: Kedua kaki bersampingan,
tetapi saat latihan kurang berdekatan kaki satu
 dengan yang lain
A: Hambatan berjalan belum tercapai
P:Mengajarkan dan melatih gaya berjalan