Kasus 5

Ny.V didiagnosis CA servik oleh dokter. Ny V Nampak tidakpuas dengan diagnose yang
diputuskan dokter, dia menyalahkan diagnose yang diberikan oleh dokter dengan membentak
dan mengeluarkan kata kata kasar dengan nada tinggi kedokter tersebut. Saat ini ny.Y
Nampaksedih, dia tidak mau beribadah karena menganggap itu percuma, dia tidak mau
ditemui siapapun. Dokter meminta untuk dilakukan kemo, tapi Ny.Y menolak, dia merasa
takut karena tidak tau prosedurnya aman atau tidak.

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN.......DENGAN………………………….
DI RUANG .......................RS.....................

I. PENGKAJIAN:
A. DENTITAS DIRI KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

Nama Klien : Ny.V Tanggal Masuk RS : 10 Des 19

Umur : 45 Diagnosa Medis : CA Servik
Jenis Kelamin : Perempuan Sumber Informasi : Dokter
Alamat : …………………… Tanggal Pengkajian : 10 Des 19
.............................
Status Perkawinan : Menikah Ruang : Mawar
Agama : Islam Keluarga dekat yang dapat-
segera dihubungi : suami
Suku : Nama : Taehyung
Pendidikan : Pekerjaan : musisi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : jl.
Telp :87886964323
B. ANAMNESA
- Alasan masuk RS :
Ny.V mengatakan adanya nyeri pada bagian bawah perut , klien mengatakan
adanya keputihan selama 1 minggu dan berbau
- Masuk dari: rumah/jalan, lainnya (sebutkan..)., sendiri/dibawa keluarga/org lain
- Alat yang digunakan saat masuk  : kursi roda

C. RIWAYAT KESEHATAN
1.      Keluhan Utama  saat pengkajian :
Klien mengeluh adanya nyeri pada bagian bawah perut dirasakan ketika selesai
beraktivitas, upaya yang dilakukan saat nyeri hanya kompres air hangat
Klien mengeluh adanya keputihan selama 1 minggu dan berbau, belum ada upaya
untuk mengurangi keputihan tersebut.

2
 Keluarga mengatakan setiap makan pasien tidak menghabiskan setengah porsi dari
satu porsi makanan yang diberikan
2.    Riwayat Kesehatan Sekarang :
 P (pemicu) yaitu setelah beraktivitas .
 Q (quality) yaitu perih seperti ditusuk-tusuk benda tajam dan seperti ada
beban.
 R (region) yaitu hanya pada bagian bawah perut.
 S (severty) adalah nyeri perih seperti ditusuk-tusuk benda tajam .
 T (time) adalah sekitar 10-15 menit.
3.    Riwayat Kesehatan Lalu :
-          Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami : Tidak ada
-          Imunisasi : Lengkap
-          Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak ada
-          Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit : tidak ada
-          Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) : Tidak ada
-          Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) , lamanya :

Obat-Obatan
Dosis Dosis Terakhir Frekuensi
(Resep/obat bebas)

4. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit yang pernah diderita :
Orang Tua : tidak ada
Saudara kandung : tidak ada
Anggota keluarga lain : tidak ada
Penyakit yang sedang diderita
Orang tua : …………………………………….
Saudara kandung : …………………………………….
Anggota keluarga lain : …………………………………….
Riwayat penyakit genetic/keturunan/herediter : …………………………………….

3
 Genogram: (gambarkan silsilah keluarga 3 generasi)

Keterangan :

Laki-laki Perempuan Kasus Utama Kawin

C. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN ( Model Gordon )

1. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN / MANAJEMEN KESEHATAN

a. Persepsi terhadap penyakit :
 Arti sehat dan sakit bagi pasien
Pasien mengatakan jika sakit masuk angin, minum jamu tolak angin

 Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini

Pasien mengatakan kurang mengetahui tentang kesehatan nya saat ini

 Perlindungan terhadap kesehatan : program skrining, kunjungan ke pusat pelayanan

kesehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen stress, faktor ekonomi
Pasien melakukan kunjungan ke pelayanan kesehatan saat imunisasi untuk anaknya, tidak
ada diet yang dilakukan, tidak ada latihan dan olahraga yang khusus dilakukan, ekonomi
keluarga yang mencukupi

 Pemeriksaan diri sendiri : pyudara, riwayat medis keluarga, pengobatan yang sudah
dilakukan.
Pasien belum pernah melakukan pemeriksaan mandiri maupun pemeriksaan ke pelayanan
kesehatan dan upaya pengobatan saat sakit hanya minum obat warung

4
  Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan

Tembakau : ( √ ) Tidak ( ) Ya Berhenti (Tanggal) : ( ) Pipa ( )

Cerutu ( ) <1 bks/hari   ( ) 1-2 bks/hari ( ) >2 bks/hari
Riwayat bks/tahun :
Alkohol : ( √ ) Tidak ( ) Ya Jenis/jumlah : /hari /minggu
/bulan
Obat lain : ( √ ) Tidak ( ) Ya Jenis : Penggunaan : .
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) : tidak ada
Reaksi : .
Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : tolak angin, bodrek

2. POLA NUTRISI / METABOLISME

Kebiasaan jumlah makanan : Makan 2-3kali sehari

Jenis dan jumlah (makanan dan minuman) : Nasi, sayur, lauk pauk, buah-buahan, 6-7
gelas air mineral

Pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir, porsi yang dihabiskan, nafsu makan:
Makan 1-2 kali sehari, porsi makan terkadang tidak habis, nafsu makan kurang

Kepuasan akan berat badan : Klien merasa cukup akan berat badan saat ini

Persepsi akan kebutuhan metabolic

Faktor pencernaan :

Nafsu makan, kurang nafsu makan setelah sakit

Ketidaknyamanan, kurang nyaman karena merasa nyeri

Rasa dan bau,

Gigi, gigi selalu dibersihkan

Mukosa mulut, terlihat lembab tidak kering

Mual atau muntah, tidak ada mual atupun muntah

Pembatasan makanan, tidak adanya pembatasan makanan

Alergi makanan tidak adanya alergi terhadap makanan

Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (berat badan saat ini dan SMRS)
5
 Diet/Suplemen Khusus : tidak ada
Instruksi Diet Sebelumnya : ( )Ya ( √ )Tidak
Nafsu makan : ( ) Normal ( )Meningkat ( √ ) Menurun
Penurunan Sensasi Kecap ( ) Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis
Perubahan BB 6 bulan terakhir : ( √ )Tak ada ( )Ada ___ kg (Peningkatan /
Penurunan)
Kesulitan Menelan (Disfagia) : ( √ ) Tidak ( ) Makanan Padat ( ) Makanan Cair
Gigi : Atas ( __ Parsial _√_ Lengkap) Bawah ( __ Parsial _√_Lengkap)
Riwayat Masalah Kulit / Penyembuhan ( √ ) Tak ada ( ) Penyembuhan abnormal
( ) Ruam ( ) Kering ( ) Keringat Berlebihan ( )
Gambaran diet pasien dalam sehari
Makan pagi : ...........................................
Makan siang : ..........................................
Makan malam : ..........................................
Pantangan/Alergi : tidak ada

3. POLA ELIMINASI
-Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi 4-5x/hr, jumlah (cc), warna ; tidak
diperhatikan, bau : tidak ada, nyeri/dysuria: tidak ada ,nokturia : tidak ada,
hematuria : tidak ada , kemampuan mengontrol BAK : mampu ,Inkontinensia urin
Tidak _√_ Ya ____ Total ____ Siang Hari ____ Malam Hari_____ Kadang-
kadang
Kesulitan menahan berkemih /retensi : tidak ada,
Kesulitan mencapai toilet : tidak ada
Alat bantu : tidak ada , Kateterisasi intermitten _____ Kateter indwelling _____
Kateter Eksternal _____ Jenis implantasi penis
Perubahan Lain-lain : -

- Kebiasaan pola buang air besar : frekuensi : 1-2x/hari, jumlah (cc), warna : tidak
diperhatikan ,bau : tidak ada,nyeri : tidak ada ,Incontinensia alvi/.kemampuan
mengontrol BAB:mampu ,adanya perubahan lain : tidak ada

- Tgl defekasi terakhir _______ Konstipasi ____ Diare ...penggunaan obat

pencahar._______ Ostomi ____ Jenis _____ Alat _____ karakteristik
stoma...............

6
 - Keyakinan budaya dan kesehatan :
- Kemampuan perawatan diri : pasien mampu ke kamar mandi, pasien mampu
untuk membersihkan diri
- Penggunaan bantuan untuk ekskresi : tidak ada
- Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (abdomen, genitalia, rektum, prostat)

Abdomen
Inspeksi : bentuk normal, tidak ada lesi, warna perut merata
Palpasi : adanya nyeri tekan pada bagian bawah perut
Genetalia
Inspeksi : tidak nampak edema pada genetalia, tidak ada sekret, tidak ada
perdarahan
Payudara
Inspeksi: Simetris, keadaan aerola mamae normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran nodus limfe, tidak adanya
benjolan
Rektum
Inspeksi : tidak adanya benjolan, tidak adanya perdarahan

4. POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA

 Aktivitas kehidupan sehari-hari
Sebelum sakit : Pasien melakukan aktifitas sehari-hari secara mandiri
Selama sakit : saat pengkajian pasien masih dapat beraktivitas secara mandiri
 Olahraga : klien hanya melakukan olahraga jalan pada sore hari
 Aktivitas menyenangkan
 Keyakinan tenatng latihan dan olahraga : olahraga mampu menyehatkan badan
 Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi, makan, kamar mandi) :
Mandiri
 Penggunaan alat bantu (kruk, kaki tiga) : tidak ada
 Data pemeriksaan fisik (pernapasa, kardiovaskular, muskuloskeletal, neurologi)
Jantung
Inspeksi : tidak ada pembengkakan
Auskultasi :
Palpasi : tidak ada kelainan
Perkusi : redup
Neurologi
Reflek Fisiologis:
1. Reflek pada Lengan
 Reflek Bisep : Normal (kiri/kanan +/+)

 Reflek Trisep : Normal (kiri/kanan +/+)

 Reflek Brachioradialis : Normal

2. Reflek pada tungkai

 Reflek patella ( kuadrisep ) : Normal (kiri/kanan +/+)

 Reflek Achilles : Normal

7
 Reflek Patogis
 Reflek Babinski : Normal
Refleks meningeal ( Meningeal Sign )

1. Kaku Kuduk : negatif

2. Tanda kernig : negatif
3. Buzinsky 1 : negatif
4. Buzinsky 2 : negatif
Syaraf Kranial

I ( olfaktorius ) : Normal

II ( Optikus ) : Normal

II, III ( Optikus dan Okulomotoris ) : Normal

III, IV, VI ( Okulomotoris, trokleal, abdusen ) : Normal

V ( trigeminal ) : Normal

VII ( fasialis ) : Normal

VIII ( akustik ) : Normal

IX, X ( Glusofaringius dan vagus ) : Normal

XI ( Aksesoris ) : Normal

XII ( Hipoglosal ) : Normal

Kemampuan Perawatan Diri :

0 1 2 3 4
Makan/Minum √
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Toileting √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki Tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan Rumah √
Total 4

Keterangan
0 = Mandiri 2 = Bantuan Orang Lain 4 = Tergantung / tidak mampu

8
 1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

Menggunakan alat bantu:

Kruk ( ) pispot ditempat tidur ( ) walker ( ) tongkat ( ) Belat/Mitela ( ) Kursi Roda ( √ )
Kekuatan Otot :
.
Keluhan saat beraktivitas:
.

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

- Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur) : 21.00 Jam/malam ( √ ) Tidur
siang ( ) Tidur sore, Merasa segar setelah tidur ( √ ) Ya ( ) Tidak
- jam tidur 21.00 WIB dan bangun 07.00 WIB, ritual menjelang tidur : mencuci
muka, menggosok gigi, lingkungan tidur: nyaman, tingkat kesegaran setelah
tidur……..
- Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, music. Dll) : tidak ada
- Jadwal istirahat dan relaksasi
………………………………………………………….
- Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan dll)
…………………………..
………………………………………………………………………………………
…
- Data pemeriksaan fisik (lesu, kantung mata, keadaan umum, mengantuk)
- Masalah/Gejala gangguan pola tidur: ( √ )Tidak ada ( )Terbangun ( ) Terbangun
dini ( ) Insomnia ( )Mimpi buruk………..Lain – lain :
.
6. POLA KOGNITIF – PERSEPSI
- Status mental : ( √ ) Sadar ( ) Afasia reseptif ( ) Mengingat cerita buruk
- Terorientasi ( ) Kelam pikir ( ) Kombatif ( ) Tidak responsif
- Bicara: ( √ )Normal ( ) Tidak jelas ( ) Gagap ( ) Afasia ekspresif
- Bahasa sehari – hari : ( √ ) Indonesia ( ) Daerah Lain – lain :
- Kemampuan membaca Bahasa Indonesia : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Kemampuan memahami : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Tingkat ansietas : ( ) Ringan ( ) Sedang ( √ ) Berat ( ) Panik
- Keterampilan interaksi : ( √ ) Tepat Lain – lain : .
- Pendengaran : ( √ ) DBN ( ) Kerusakan ( kanan kiri)
( ) Tuli ( kanan _____ Kiri ____ Alat bantu dengar ____ Tinitus

9
 - Penglihatan : ( √ ) Dalam batas Normal ( ) Kacamata ( ) Lensa kontak ( )
Kerusakan ____ Kanan _____ Kiri ____ Buta _____ Kanan kiri
- Vertigo : tidak ada
- Ketidaknyamanan / nyeri : ( ) Tidak ada ( ) Akut ( √ ) Kronik
- Penalaksanaan nyeri : Keyakinan budaya
terhadap nyeri……………Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri dan
pengetahuan untuk mengontrol dan mengatasi nyeri : kurang
- Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis, ketidaknyamanan)

7. POLA PERAN HUBUNGAN

- Pekerjaan : ibu rumah tangga .
- Status Pekerjaan : ( ) Bekerja ( √ ) Tidak bekerja
- Ketidakmampuan Jangka Pendek ( )
- Ketidakmampuan jangka panjang ( )
- Sistem Pendukung / Pentingnya keluarga: (√ )Ada ( ) Tidak Ada ( √ ) Pasangan
( ) Tetangga ( ) Teman ( ) Keluarga serumah ( ) Keluarga tinggal berjauhan
( ) lain-lain :
Masalah keluarga berkenaan dengan masalah di Rumah Sakit :
- Kegiatan Sosial / Hubungan dengan orang lain : akrab dengan tetangga, dan selalu
mengikuti kegiatan sosial yang ada di sekitar rumah seperti gotong royong, arisan
- Lain-lain :
.- Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan
peran………………………………………
- Efek terhadap status kesehatan
………………………………………………………
- Struktur dan dkungan keluarga :
1). Suami:
- Peran Informal : sebagai orang yang dihormati dan sebagai pengambil keputusan
- Peran Formal : Menjadi kepala keluarga, suami, ayah
2). Istri :
- Peran Informal : sebagai orang yang penyayang terhadap anaknya serta bisa
sebagai sahabat jika suaminya sedang membutuhkan saran atau meluangkan uneg-
unegnya
- Peran Formal : sebagai ibu rumah tangga, istri, ibu
10
 - Proses pengambilan keputusan keluarga : jika ada masalah di dalam keluarga,
keluarga saling berkomunikasi dan saling meminta solusi yang baik dan
diputuskan oleh suami
- Pola membersarkan anak……………………………………………………………
- Orang terdekat dengan klien : suami, keluarga
- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan
……………………………………………….

8. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI

- Tanggal Menstruasi Terakhir (TMA) :
- Masalah menstruasi : siklus menstruasi tidak teratur, terkadang terjadi perdarahan di
siklus haid
- Pap Smear Terakhir : belum pernah melakukan pemeriksaan pap smear
- Pemeriksaan payudara/testis mandiri bulanan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Masalah seksualitas b.d penyakit dan efek terhadap kesehatan……………………..
- Lain-lain :
- jumlah anak 1 ,jumlah suami/istri : 1
- Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi : klien belum
mengetahui pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi
- Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologi : tidak ada
riwayat masalah psikologi, masalah fisik : adanya kanker pada genetalia
- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU, genetalia, payudara, rektum)
Genetalia
Inspeksi : tidak nampak edema pada genetalia, tidak ada sekret,
Payudara
Inspeksi: Simetris, keadaan aerola mamae normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran nodus limfe, tidak adanya
benjolan
Rektum
Inspeksi : tidak adanya benjolan, tidak adanya perdarahan

9. POLA KOPING – TOLERANSI STRES

- Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini : rasa nyeri yang ada dibagian
bawah perut
- Tingkat stress yang dirasakan : berat
- Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress…………………………..
- Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya : biasanya
klien hanya mendengarkan musik saat stress dan bisa membuat kliem merasa
rileks
11
 - Strategi koping yang biasa digunakan…………………………………………….
- Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress : kurang tau mengenai
pengetahuan manajemen stess dan teknik manajemen stress
- Hubungan antara manajemen stress dengan keluarga : klien belum mengetahui
bagaimana tanggapan keluarganya mengenai penyakitnya
- Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit ( finansial,
perawatan diri ) :
- Kehilangan / perubahan di masa lalu : ( √ ) Tidak ( ) Ya
- Penggunaan obat untuk menghilangkan stres : tidak ada
- Keadaan emosi dalam sehari-hari : ( √ ) Santai ( ) Tegang ( ) Lain-lain

10. POLA KONSEP DIRI

- Body image       :…tidak terganggu (√) terganggu, sebutkan: klien saat ini
menganggap penyakit yang diderita bisa menganggu bentuk tubuhnya, karena
takut bisa menyebabkan perubahan fisik saat mengalami keparahan

- Ideal diri            : … tidak terganggu (√) terganggu, sebutkan: klien merasa sudah
putus asa dengan masalah yang sedang terjadi

- Harga diri           : … tidak terganggu (√) terganggu, sebutkan: klien merasa tidak
ada gunanya lagi dengan penyakit yang sedang dialaminya

- Peran                  : … tidak terganggu (√) terganggu, sebutkan: klien merasa takut
tidak bisa memenuhi kebutuhan suaminya lagi nanti dan tidak mampu memenuhi
peran yang seharusnya dilakukan

- Identitas diri      : … tidak terganggu (√) terganggu, sebutkan: klien merasa malu
dengan penyakitnya sekarang, karena menganggap keluarganya nanti tidak akan
ada yang bisa menerimanya

11. POLA KEYAKINAN-NILAI

- Latar belakang budaya/etnik
- Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok
budaya/etnik
- Tujuan kehidupan bagi pasien
- Pentingnya agama/spiritualitas
- Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas : klien merasa percuma jika
melakukan ibadah
- Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, laragan, adat) yang dapat
mempengaruhi kesehatan
- Agama : ( √ ) Islam ( ) Kristen ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Budha
- Pantangan keagamaan : ( √ ) Tidak ( ) Ya.
- Pengaruh agama dalam kehidupan : klien merasa tidak adanya pengaruh agama
dalam kehidupannya, karena sekarang dia dapat menderita penyakit kanker
- Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : ( ) Ya ( √ ) Tidak

12
D. PEMERIKSAAN FISIK
D.1 . Keadaan Umum
Tanda – tanda Vital
- Tingkat Kesadaran : Composmentis
  Respon buka mata : Respon spontan (4)
  Respon motoric : Respon menurut perintah (6)
  Respon verbal : Respon orientasi baik (5)
Jumlah
Kesimpulan …

D.2.    Data Klinik

Usia : 45 tahun
TB : 153 cm
BB : 48 kg
IMT :
Temperature (suhu) : 36,5  
Nadi :
 Frekuensi : Normal 95x/menit
 Keteraturan : Normal teratur
 Kekuatan : 2+ denyutan mudah teraba, tak mudah lenyap
- Posis Tidur : berbaring miring
- Posisi Duduk : tegap
- Posisi Berdiri :

D.3. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Kepala
Bentuk : lonnjong
Lesi : tidak adanya lesi
Kebersihan rambut dan kulit kepala : bersih, tidak ada ketombe
Warna rambut : Hitam
Rambut : penyebaran rambut merata
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak adanya benjolan

Mata
 Bola mata
Bola mata simetris kanan dan kiri
 Kelopak Mata
Normal, Tidak adanya edema
 Konjungtiva, sclera dan kornea
Warna konjungtiva merah muda, sclera berwarna putih
Konjungtiva anemis, sclera non ikterik

 Pemeriksaan pupil
Isokor bila dirangsang cahaya
 Pemeriksaan tekanan bola mata
Tidak adanya nyeri saat ditekan
 Pemeriksaan tajam penglihatan
Penglihatan normal, tidak ada gangguan
 Pemeriksaan lapang pandang

13
 Lapang pandang Normal, tidak ada gangguan

Telinga

a. Pemeriksaan daun telinga, lubang telinga dan membrane tympani

Bentuk daun telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen, tidak adanya
perdarahan, tidak memakai alat bantu, tidak ada tanda-tanda infeksi

b. Pemeriksaan fungsi pendengaran

1. Voice Test ( tes bisik ) : Normal

2. Test garputala
 Rinne test : Normal
 Weber test : Normal
 Scwabach Test : Normal

3. Test Audiometri
c. Pemeriksaan Fungsi Keseimbangan
1. Tes Romberg
2. Tes satu kaki : Normal

A. Pemeriksaan Fungsi Koordinasi

1. Tes menyentuh hidung : Normal
2. Tes menempatkan tumit kaki : Normal
3. Tes menepuk lutut : Normal
4. Tes tangan
5. Tes kaki
6. Tes gaya berjalan

Hidung dan sinus

 Inspeksi dan palpasi hidung bagian luar dan sinus-sinus

Bentuk Simetris, tidak ada nyeri tekan, warna kulit merata
 Inspeksi hidung bagian dalam
Tidak ada lesi, sumbatan, perdarahan
 Pemeriksaan potensi hidung

 Pemeriksaan fungsi penghidu

Normal (baik)

Mulut dan tonsil

Inspeksi : warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak ada lesi, adanya stomatitis

Leher
 Trakhea
Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak adanya nyeri
 JVP ( tekanan vena jugularis )

14
 Tidak adanya pembengkakan
 Bising Arteri Karotis
Normal, arteri karotis terdengar

Pemeriksaan Thorak dan Paru

Inspeksi
Bentuk dan postur normal simetris, warna kulit merata, tidak ada edema
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, pengembangan dada normal
Perkusi : Sonor
Auskultasi
Suara napas : Vesikuler

Suara tambahan : Tidak ada

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : tidak ada pembengkakan
Auskultasi :
Palpasi : tidak ada kelainan
Perkusi : redup

Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Inspeksi
Payudara : Simetris, keadaan aerola mamae normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran nodus limfe, tidak adanya
benjolan

Tes untuk apendisitis : tidak adanya apendisitis

Pemeriksaan asites : tidak adanya asites

Pemeriksaan Perkemihan
Tidak adanya inkontensia urin, tidak adanya nokturia

Pemeriksaan muskuloskeletal
Kekuatan Otot :
Tangan : Normal (5) mampu melawan gravitasi dan melawan tahanan
Kaki : Normal (5) mampu melawan gravitasi dan melawan tahanan
Tulang : Normal
Persendian : Normal

Pemeriksaan Integumen
Inspeksi : warna kulit merata (sawo matang), kulit tampak bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kulit terasa lembab
Pemeriksaan syaraf
Fungsi Sensori
Fungsi Motorik

15
Reflek Fisiologis:
3. Reflek pada Lengan
 Reflek Bisep : Normal (kiri/kanan +/+)

 Reflek Trisep : Normal (kiri/kanan +/+)

 Reflek Brachioradialis : Normal

4. Reflek pada tungkai

 Reflek patella ( kuadrisep ) : Normal (kiri/kanan +/+)

 Reflek Achilles : Normal

Reflek Patogis
 Reflek Babinski : Normal

Refleks meningeal ( Meningeal Sign )

1. Kaku Kuduk : negatif

2. Tanda kernig : negatif

3. Buzinsky 1 : negatif

4. Buzinsky 2 : negatif

Syaraf Kranial

I ( olfaktorius ) : Normal

II ( Optikus ) : Normal

II, III ( Optikus dan Okulomotoris ) : Normal

III, IV, VI ( Okulomotoris, trokleal, abdusen ) : Normal

V ( trigeminal ) : Normal

VII ( fasialis ) : Normal

VIII ( akustik ) : Normal

IX, X ( Glusofaringius dan vagus ) : Normal

XI ( Aksesoris ) : Normal

XII ( Hipoglosal ) : Normal

16
ENDOKRIN
Rasa haus : ....................................
Rasa lapar : ...................................
Poli uri : ..................................
Ada riwayat luka sukar sembuh : tidak ada
Riwayat pola diet tinggi gula : tidak ada
Penurunan BB drastis : tidak ada
Riwayat penyakit keluarga ( gula ) : tidak ada

IMUNOLOGI
Riwayat alergi: tidak ada
Jenis alergen :-
Reaksi alergi yang muncul : -

E. PERTIMBANGAN RENCANA PULANG

Tanggal informasi didapatkan :…………………………………………………….
1. Tanggal pulang yang diantisipasi :………………………………………………
2. Sumber-sumber yang tersedia : orang :………………………………………….
Keuangan : ………………………………………………………………………
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang
: ………………………………………………………………………………….
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan / bantuan :
Penyiapan makanan :………………………
Tranfortasi :………………………............
Ambulasi ;………………………….........
Obat/terapi IV :…………………………...
Bantuan perawatan diri (khusus) :
…………………………………………………
Gambaran fisik rumah (khusus) :
…………………………………………………..
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah :
………………………………………..

17
 Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :
………………………………………..

F. DATA PENUNJANG
1. LABORATORIUM (cantumkan nilai normal )
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

HEMATOTOLI

Hematokrit 0,6 % 4,0 – 12

6
Eritrosit 2,55 10 /uL 4,4 – 5,9
Grand % 79,9 % 50,0 – 70,0

MCH 26,0 Pg 27,0 – 34,0

MCHC 30,6 g/Dl 31,0 – 36, 0

HGB 11,3 g/dL 12 – 16

3
Leokosit 8,32 10 /uL 3.6 – 11
3
Trombosit 174 10 /uL 150 – 400
KIMIA KLINIK

Ureum 11 mg/dL 15 – 39

Kreatinin 0,8 Mg/dL 0,60 – 1,30

2. PENGOBATAN
1. Infus Ringer Laktat 20 tetes/menit
2. Ondancetron 1 amp/8 jam/intravena.
3. Levofloxacin 1 tablet/12 jam/oral
4. Tramadol 1 amp/IV/ 8 jam

5. PEMERIKSAAN LAIN- LAIN

G. RESUME/ KESIMPULAN TENTANG KONDISI KLIEN

18
19
H. ANALISIS DATA

DATA INTERPRETASI DATA DAN MASALAH

KEMUNGKINAN PENYEBAB KEPERAWATAN

DS : Nyeri kronis berhubungan dengan Nyeri kronis

Klien mengatakan pasca-trauma karena gangguan
adanya nyeri ( mis, infeksi) ditandai dengan
Klien mengatakan ekspresi wajah nyeri (mis., mata
adanya keputihan selama kurang bercahaya, tampak kacau,
1 minggu gerakan mata berpencar atau tetap
Klien mengatakan tidak satu fokus, meringis)
mau beribadah karena
menganggap itu percuma Ansietas berhubugan dengan Ansietas
Klien mengatakan takut ancaman kematian ditandai
melakukan kemo karena dengan ketakutan, putus asa,
tidak tau prosedurnya cenderung menyalahkan orang lain

Distres spiritual berhubungan

DO : dengan ancaman kematian, Distres spiritual
Klien nampak tidak puas menerima kabar buruk ditandai
dengan diagnosa yang dengan ansietas, takut, merasa
diputuskan dokter hidup kurang bermakna, menolak
Klien nampak sedih interaksi dengan orang terdekat
Klien membentak dan
mengeluarkan kata kasar
dengan nada tinggi ke
dokter
Klien nampak kacau

II. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. PES (aktual )

20
 III.PERENCANAAN KEPERAWATAN

Ruangan :

Dx. Medis :

Nama klien :

Tanggal Diagnosa Kep. & Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Keperawatan Rasional
Data Penunjang (NOC) (NIC) (sesuai literature)
( DO, DS )
DS : Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Manajemen Nyeri
Klien mengatakan selama 3x24 jam diharapkan masalah  Lakukan pengkajiannyeri
adanya nyeri keperawatan nyeri dapat teratasi dengan komprehensif yang meliputi
Klien mengatakan kriteria hasil: lokasi, karakteristik,
adanya keputihan a. Nyeri: Respon Psikologis Tambahan onset/durasi, kualitas,
selama 1 minggu Kriteria Saat ini Target intensitas atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus
Klien mengatakan Tidak bisa Cukup Sedang
 Gunakan strategi komunikasi
tidak mau beribadah membuat berat (2) (3) terapeutik untuk mengetahui
karena menganggap keputusan pengalaman nyeri dan
itu percuma sampaikan penerimaan pasien
Klien mengatakan Ansietas Cukup Sedang terhadap nyeri
takut melakukan kemo berat (2) (3)  Berikan informasi mengenai
karena tidak tau Keputusasaa Cukup Sedang nyeri, seperti penyebab nyeri,
prosedurnya n berat (2) (3) berapa lamnya nyeri akan
Ketakutan Cukup Sedang dirasakan, dan antisipasi dari
terhadap berat (2) (3) ketidaknyamanan akibat
prosedur
prosedur
DO :  Kurangi atau eliminasi
dan alat
Klien nampak tidak faktor-faktor yang dapat
Marah pada Sedang Riingan mencetuskan atau
puas dengan diagnosa orang lain (3) (4) meningkatkan nyeri
yang diputuskan

21
 dokter b. Nyeri: Efek yang Menganggu (misalnya., ketakutan,
Klien nampak sedih Kriteria Saat ini Target kelelahan, keadaan monoton
Klien membentak dan Gangguan Sedang Ringan dan kurang pengetahuan)
mengeluarkan kata penampilan (3) (4)  Pilih dan implementasikan
kasar dengan nada tindakan yang beragam
peran
(misalnya., farmakologi,
tinggi ke dokter
nonfarmakologi,
Klien tidak mau Kehilangan Sedang Ringan interpersonal) untuk
ditemui siapapun nafsu makan (3) (4) memfasilitasi penurunan
Keputusasaa Cukup Sedang nyeri, sesuai dengan
Diagnosa : n berat (2) (3) kebutuhan
Nyeri kronis  Dorong pasien untuk
berhubungan dengan c. Kontrol Nyeri memonitor nyeri dan
pasca-trauma karena Kriteria Saat ini Target menangani nyerinya dengan
gangguan ( mis, Mengenali Kadang- Sering tepat
infeksi) ditandai kapan nyeri kadang menunju  Berikan informasi yang
dengan ekspresi wajah terjadi menunju kkan (4)
akurat untuk meningkatkan
nyeri (mis., mata pengetahuan dan respon
kkan (3) keluarga terhadap
kurang bercahaya,
Menggamba Jarang Kadang- pengalaman nyeri
tampak kacau, gerakan
rkan faktor menunju kadang
mata berpencar atau
penyebab kkan (2) menunju
tetap satu fokus,
kkan (3)
meringis)
Menggunak Kadang- Sering
an tindakan kadang menunju
penguranga menunju kkan (4)
n [nyeri] kkan (3)
tanpa
analgesik
Mengenali Jarang Kadang-
apa yang menunju kadang
terkait kkan (2) menunju
dengan kkan (3)
gejala nyeri

22
 d. Tingkat Depresi
Kriteria Saat ini Target
Kehilangan Cukup Sedang
minat pada berat (2) (3)
kegiatan
Perasaan Cukup Sedang
tidak berat (2) (3)
berharga
Nafsu Sedang Ringan
makan (3) (4)
menurun
Kemarahan Cukup Sedang
berat (2) (3)
Keputusasaa Cukup Sedang
n berat (2) (3)

e. Tingkat Raasa Takut

Kriteria Saat ini Target
Kecenderun Cukup Sedang
gan untuk berat (2) (3)
menyalahka
n orang lain
Menarik diri Cukup Sedang
berat (2) (3)
Ansietas berhubugan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan ancaman selama 3x24 jam diharapkan masalah a. Pengurangan Kecemasan
kematian ditandai keperawatan cemas dapat segera teratasi  Gunakan pendekatan yang
dengan ketakutan, dengan kriteria hasil : tenang dan meyakinkan
putus asa, cenderung a. Tingkat Kecemasan  Nyatakan dengan jelas
menyalahkan orang Kriteria Saat ini Target harpan terhadap perilaku
lain Rasa takut Cukup Sedang (4) klien

23
 yang berat (3)  Jelaskan semua prosedur
disampaikan termasuk sensasi yang
secara lisan akan dirasakan yang
Menarik diri Cukup Sedang (3) mungkin akan dialami
berat (2) klien selama prosedur
Perubahan Sedang Ringan (4) [dilakukan]
pada pola (3)  Pahami situasi krisis yang
makan terjadi dari perspektif klien
 Berikan informasi faktual
b. Koping terkait diagnosis,
Kriteria Saat ini Target perawatan dan prognosis
Modifikasi Jarang Sering  Berada disisi klien untuk
gaya hidup menunjuk menunju meningkatkan rasa aman
untuk kan (2) kkan (4) dan mengurangi ketakutan
mengurangi  Dorong keluarga untuk
stress mendampingi klien dengan
Mengidentif Jarang Sering cara yang tepat
ikasi menunjuk menunju  Bantu klien untuk
beberapa kan (2) kkan (4) mengartikulasikan
strategi deskripsi yang realistis
koping mengenai kejadian yang
Mendapatka Kadang- Sering akan datang
n bantuan kadang menunju  Instruksikan klien untuk
dari menunjuk kkan (4) menggunakan teknik
profesional kan (3) relaksasi
kesehatan

d. Status Kenyamanan:
Psikospiritual b. Peningkatan Koping
Kriteria Saat ini Target  Bantu pasien dalam
Harapan Banyak Sedikit memeriksa sumber-sumber
terganggu tergangg yang tersedia untuk
(2) u (4) memenuhi tujuan-

24
 Ekspresi Banyak Cukup tujuannya
optimisme terganggu tergangg  Bantu pasien untuk
(2) u (3) memecah tujuan yang
Makna dan Banyak Cukup kompleks menjadi lebih
tujuan hidup terganggu tergangg kecil, dengan langkah yang
(2) u (3) dapat dikelola
Kepuasan Banyak Cukup  Berikan penilaian
spiritual terganggu tergangg [kemampuan] penyesuaian
(2) u (3) pasien terhadap perubahn-
Kecemasan Cukup Sedikit perubahan dalam citra
terganggu tergangg tubuh, sesuai dengan
(3) u (4) indikasi
 Berikan suasana
penerimaan
 Sediakan informasi aktual
mengenai diagnosis,
penanganan, dan prognosis
 Sediakan pasien pilihan-
pilihan yang realitis
mengenai aspek perawatan
 Dukung penggunaan
sumber-sumber spiritual,
jika diinginkan
 Bantu pasien untuk
mengidentifikasi strategi-
strategi positif untuk
mengatasi keterbatasan dan
mengelola kebutuhan gaya
hidup maupun perubahan
peran
Distres spiritual Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Bimbingan Antisipatif
berhubungan dengan selama 3x24 jam diharapkan masalah  Berikan informasi
ancaman kematian, keperawatan mengenai harapan-harapan

25
menerima kabar buruk a. Kesehatan Spiritual yang realitis terkait dengan
ditandai dengan Kriteria Saat ini Target perilaku pasien
ansietas, takut, merasa Kualitas Banyak Sedikit  Pertimbangkan metode
hidup kurang keyakinan terganggu tergangg yang biasa dilakukan klien
bermakna, menolak (2) u (4) dalam pemecahan masalah
interaksi dengan orang  Bantu klien
terdekat Kualitas Banyak Sedikit mengidentifikasi sumber
harapan terganggu tergangg sumber yang tersedia dan
(2) u (4) pilihan yang tersedia
terhadap tundakan [yang
Arti dan Banyak Sedikit akan dilakukan] dengan
tujuan hidup terganggu tergangg cara yang tepat
(2) u (4)  Bantu pasien untuk
beradaptasi dengan adanya
Kepuasan Banyak Sedikit perubahan peran
spiritual terganggu tergangg  Libatkan keluarga maupun
(2) u (4) orang orang terdekat klien
jika memungkinkan
Berinteraksi Banyak Sedikit
dengan terganggu tergangg b. Inspirasi Harapan
orang lain (2) u (4)  Demonstrasikan harapan
untuk dengan menunjukkan
berbagi ide, bahwa sesuatu dalam diri
perasaan pasien adalah sesuatu yang
dan berharga dan memandang
keyakinan bahwa penyakit pasien
adalah hanya satu segi dari
individu
 Bantu pasien
mengembangkan
spiritualitas diri
 Libatkan secara aktif pada
b. Penerimaan: Status Kesehatan perawatannya sendiri

26
 Kriteria Saat ini Target  Kembangkan rencana
Mengenali Jarang Sering perawatan yang melibatkan
realita dilakukan dilakukan tujuan bertingkat dari yang
situasi (2) (4) ingin dicapai, dari tujuan
kesehatan sederhana sampai pada
Menyesuaik Jarang Sering tujuan yang komplek
an dilakukan dilakukan  Ajarkan pasien tentang
perubahan (2) (4) aspek positif mengenai
dalam status harapan (misalnya.,
kesehatan mengembangkan arti tema
Mencari Jarang Sering pembicaaraan yang
informasi dilakukan dilakukan merefleksikan kasih sayang
tentang (2) (4) dan kebutuhan untuk
kesehatan pasien)
Mengatasi Jarang Sering
situasi dilakukan dilakukan c. Dukungan Spiritual
kesehatan (2) (4)  Gunakan komunikasi
[yang ada] terapeutik dalam
Membuat Jarang Sering membangun hubungan
keputusan dilakukan dilakukan saling percaya dan caring
tentang (2) (4)  Ajarkan metode relaksasi,
kesehatan meditasi dan imajinasi
Melaporkan Jarang Sering terbimbing / guided
perasaan dilakukan dilakukan imagery
berharga (2) (4)  Berbagu mengenai
dalam hidup keyakinan sendiri
Melakukan Jarang Sering mengenai arti dan tujuan
tugas-tugas dilakukan dilakukan hidup dengan baik
perawatan (2) (4)  Berbagi mengenai
diri perspektif spiritual dengan
baik
c.  Sediakan musik spiritual,
Kriteria Saat ini Target literatur, radio maupun

27
 program program spiritual
di televisi bagi individu
 Gunakan teknik teknik
untuk mengklarifikasi nilai
untuk membanatu individu
mengklarifikasi keyakinan
dan nilai dengan baik
 Dengarkan perasaan klien
 Fasilitasi individu terkait
dengan penggunaan
meditasi, bersembahyang
dan ritual keagamaan
lainnya
 Pastikan pada individu
bahwa perawat selalu ada
untuk mendukung individu
melewati masa yang
menyakitkan
 Terbuka pada perasaan
individu terkait dengan
penyakit dan kematian
 Bantu individu untuk
mengekspresikan dan
menyalurkan perasaan
marah dengan cara yang
baik dan pantas

28
IV.CATATAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI
Nama Klien
Ruangan :

Tgl/ Hari/ NO Dx IMPLEMENTASI PARAF

Waktu

29
 V.CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien :
Ruangan :

TGL/HR/WKT NO.DX EVALUASI PARAF

S:

O:

A: