FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

 
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Alfiansyah

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ABNOMINAL PAIN HEPATITIS

DI RSUD BANYUDONO BOYOLALI

TANGGAL 26 APRIL 2013

 
I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Alfiansyah
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Plumutan 05/01 Dukuh Banyudono
Tanggal Masuk : 26 April 2013
Tanggal Pengkajian : 27 April 2013
No. Register : 066 532
Diagnosa Medis : Abdominal pain, Hepatitis.

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. Ainun
Umur : 45 tahun
Hub. Dengan Pasien : Kakak
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Plumutan 05/01 Dukuh Banyudono

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Badan lemas, nyeri abdomen sebelah kanan tembus kebelakang.

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Badan lemas, nyeri abdomen sebelah kanan tembus kebelakang, mual tetapi tidak
muntah, tidak mau makan.
 3)  Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
b. Status Kesehatan Masa lalu
1) Penyakit yang pernah dialami………………………………..
2) Pernah dirawat…………………………………………………
3) Riwayat Alergi…………………………………………………
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkoho dll)………………………..
c. Riwayat Penyakit Keluarga
…………………………………………………………..
d. Diagnosa Medis dan Terapi
Diagnosa :
1. Nyeri akut berhubungan dengan injury biologis inflamasi hepar.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
makanan yang tidak adekuat.
3. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan mengenai prognosis
penyakit.

Terapi :………………………

3. Pola Kebutuhan Dasar 

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Sebelum sakit kurang memperhatikan keadaan tubuh
Sesudah sakit berharap cepat sembuh

b. Pola Nutrisi-Metabolisme
Sebelum sakit : pasien makan 3x sehari dengan komposisi nasi, sayur, lauk, minum ±
7 gelas/hari. Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi
apapun terhadap makanan.
Sesudah sakit : Pasien makan 3x/hari namun hanya bisa maksimal 3-4 sendok
kemudian berhenti, dikarenakan merasakan rasa mual dan tidak
nafsu makan secara tiba-tiba, minum ± 5 gelas/hari, status
nutrisi berkurang.

c. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit : 1x sehari berwarna kuning dan berbentuk padat
Sesudah sakit : 1x sehari berwarna kuning dan berbentuk lembek
2) BAK
Sebelum sakit : 8-10x/hari, berwarna kuning jernih, berbau amoniac, tempat
pembuangan WC
Sesudah sakit : 8-10x/hari, berwarna kuning pekat, berbau amoniac, tempat
pembuangan tempat tidur (pispot)
d. Pola Aktivitas-Latihan
1) Aktivitas
 Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan dan ●
minum
Mandi ●
Toileting ●
Berpakaian ●
Berpindah ●
0=mandiri; 1=alat bantu; 2=dibantu oral; 3-dibantu oral dan alat; 4=tergantung total
2) Latihan
Sebelum sakit tidak ada
Sesudah sakit tidak ada
e. Pola Kognitif
Sebelum sakit dapat mejalankan kognitif dengan baik
Sesudah sakit tidak dapat menjalankan kognitif dengan baik
f. Pola persepsi dan konsep diri
Sebelum sakit menjalankan aktifitas dengan baik
Sesudah sakit klien mendapat dukungan agar cepat sembuh
g. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit baik dalam hal tidur siang dan malam
Sesudah sakit pasien susah tidur dan mudah terbangun
h. Pola peran-hubungan
Sebelum sakit aktifitas berjalan baik
Sesudah sakit tidak dapat beraktifitas dengan baik

i. Pola seksual-reproduksi
Sebelum sakit hasrat seksual baik
Sesudah sakit kurang memiliki hasrat seksual
j. Pola toleransi stress-koping
Sebelum sakit semangat menjalani aktifitas
Sesudah sakit cemas dan pasien berharap cepat sembuh
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Sebelum sakit selalu dihargai
Sesudah sakit pasien selalu mendapat dukungan dari keluarga

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum: Pasien terlihat lemas akibat tidak mau makan dan minum karena
berkurangnya nafsu makan.

Tingkat kesadaran: kompos mentis/apatis/somnolens/stupor/koma

GCS : verbal____ Psikomotor_____ Mata_____

b. Tanda tanda vital : Nadi= 80 x/menit, Suhu= 36,5ᵒC , TD= 110/60 mmHg, RR= 20
x/menit.

c. Keadaan fisik
 a) Kepala dan leher: Kepala bentuk mesocepal, simetris, tidak ada jejas, rambut hitam,
berminyak, dan agak kotor. Leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
penggunaan otot asesoris pernafasan.

b) Dada:
 Paru
………………………………………………………………
 Jantung
………………………………………………………………
c) Payudara dan ketiak
………………………………………………………………
d) Abdomen
Abdomen simetris, perut berbentuk datar, tidak ada lesi, tidak asites, tidak ada
jejas dan luka, peristaltic usus 10x/menit, bunyi tympani, hepar teraba di region
abdomen kanan atas 2 jari dibawah costa, tidak rata, agak keras, terdapat nyeri
tekan.

e) Genetalia
………………………………………………………………
f) Integumen
………………………………………………………………
g) Ekstremitas
 Atas
………………………………………………………………
 Bawah
………………………………………………………………
h) Neurologis
 Status mental dan emosi
 Pengkajian saraf kranial
 Pemeriksaan reflek

5. Pemeriksaan Penunjang
1) Data Laboratorium yang berkaitan
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2) Pemeriksaan Radiologi
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3) Hasil Konsultasi
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik lain
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

II. ANALISA DATA

1. Tabel Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Infasi virus Gangguan rasa nyaman
↓ nyeri
DS: -klien mengeluh nyeri Hepar
bila di tekan bagian kuadran ↓
kanan atas abdomen Hati mengadakan
-klien mengatakan nyerinya perlawanan
seperti ditusuk-tusuk ↓
Hipertopi
DO: klien meringis bila di ↓
tekan bagian kuadran kanan Pembuluh darah dan
atas abdomen. saraf-saraf tertekan
-ada pembesaran pada ↓
kuSadran kanan atas Suplai oksigen menurun
-skala nyeri 3 ↓
TTV: Metabolisme anaerob
T=120/80 mmhg ↓
P=92x/mt Pengeluaran asam laktat
R=20/mt ↓
S=36,7ºC Nyeri

Fungsi hepar terganggu Nutrisi kurang dari

↓ kebutuhan
DS: -klien mengeluh kurang Fungsi metabolic
nafsu makan -karbohidrat
-terasa mual bila makan -protein
DO: -klien menghabiskan ¼ -lemak
porsi makan terganggu
-BB 44kg ↓
-TB 153cm Gangguan system
-Dx Hepatitis B pencernan
-SGOT 120u/L (mual, lemah/lesu)
-SGPT 40u/L
DS: klien mengeluh lemas Fungsi untuk merubah Intoleran aktivitas
tidak bisa melakukan glukosa dan
aktivitas seperti biasanya. monosakarida terganggu
↓
DO:klien terlihat lemas Karbohidrat
-klien terlihat dibantu oleh ↓
keluarga dalam melakukan Energi
aktivitas ↓
 kelemahan
DS: Proses peradangan sel Gangguan pola istirahat
hati dan tidur
Klien mengeluh susah tidur ↓
dan sering terbangun Peningkatan tekanan
dalam empedu
DO: ↓
Merangsang pusat
-  Klien nampak lemah muntah(CTZ)
↓
-  Waktu tidur ± 6 jam/ hari Mual muntah
↓
Anoreksia
↓
Risiko  nutrisi kurang
dari kebutuhan

2. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan

No Tanggal/waktu Diagnosa Keperawatan ttd

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/tgl No Dx Rencana Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi ttd

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tgl.jam No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
proses/Respon
tindakan
V. EVALUASI
Hari/tgl/jam No Dx Evaluasi ttd

S:

O:

A:

P: