FORM KEP MEDIKAL

BEDAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl / jam MRS : 02-12-2022 / 11.00 Ruang : Adenium

Tgl. Pengkajian : 05-12-2022 No. Register : 323XXX
Diagnosa Medis : Efusi Pleura bilateral + ALO +CHF+ DM 2 + HHF PNEUMONIA

A. Identitas Klien
Nama : Ny. A Suami / Istri / Orang tua :
Umur : 57 tahun Nama :
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan :
Agama : Islam Alamat :
Suku / Bangsa : Jawa
Bahasa : Indonesia Penanggung jawab :
Pendidikan : SMP Nama : Citra A
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat :Bintoro,Patrang
Status : Janda Sumber
Alamat : Bintoro, Patrang Biaya :-

B. Keluhan Utama
Sesak nafas, nyeri dada sampa kebelakang, mual

Apakah Pasien Nyeri (√) Ya () Tidak

Karakteristik Nyeri (PQRST)
P : nyeri sakit saat bernafas dan terlalu banyak beraktivitas
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri dirasakan pada bagian dada hingga punggung
S : skala nyeri 6
T : nyeri terasa sakit saat bernafas dan terlalu banyak aktivitas
.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sesak nafas sejak 1minggu yang lalu, nyeri dada seperti ditusuk-tusuk, mual
disertai demam juga

Upaya yang telah dilakukan :

Keluarga langsung membawa klien ke RSD Soebandi

Terapi yang telah diberikan :

Keluarga mengatakan klien meminum obat yang diresepkan oleh dokter dan mengikuti semua
anjuran dari perawat dan dokter di RS

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

Riwayat Alergi : klien megatakan tidak mempunyai riwayat alergi
Riwayat Sakit : klien mengatakan memiliki riwayat DM kurang lebih sejak 2 tahun yang lalu
Riwayat Pemakaian Obat : klien mengatakan meminum obat glimipirid

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit yang ditiurunkan dari keluarga
Dok Prodi Ners Kep
FIKes UNMUH
Jember
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

Genogram :

Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Pasien :
Meninggal : X
----- : serumah
: keluarga
F. Perilaku dan Lingkungan Yang Mempengaruhi Kesehatan
Klien mengatakan jika sakit segera pergi ke pelayanan kesehatan terdekat

G. Riwayat Psikososial dan Spiritual

1. Adakah orang yang terdekat dengan pasien : ada, anak klien
2. Interaksi dalam keluarga?
 Pola Komunikasi : komunikasi dengan keluarga klien berjalan dengan baik
 Pembuatan keputusan : pembuat keputusan adalah klien dan anak klien
 Kegiatan kemasyarakatan : klien mengatakan aktif di kegiatan pengajian rutin yang
ada di lingkungan rumahnya
3. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga: klien dan keluarga khawatir dengan kondisi yang
dialami sekrang ini.
4. Masalah yang mempengaruhi pasien? : tidak ada
5. Mekanisme koping terhadap stress?
(√) Pemecahan masalah () Minum Obat
(√) Makan () Cari pertolongan
(√) Tidur () lain-lain :........................
6. Persepsi pasien terhadap keluarga
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : klien mengatakan ingin segera sembuh dari
penyakitnya
 Harapan setelah menjalani perawatan : bisa sembuh dari penyakitnya dan beraktivitas
kembali
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : keterbatasan saat beraktivitas, BB
menurun, nyeri dada saat nafas dan banyak beraktifitas
7. Sistem nilai Kepercayaan?
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tida ada
 Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan : klien ketika sholat secara duduk di
kursi

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH
Jember
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

H. Pola Kebiasaan
1. Pola nutrisi dan metabolisme
Skreening Gizi (MST)
1. Adakah penurunan berat badan 6 2. Asupan makan menurun/tidak nafsu
bulan terakhir makan
()Tidak ada (Skor 0) () Tidak (Skor 0) (√) Ya (Skor 1)
()Tidak yakin/tahu (Skor 1)
/baju longgar Hasil
(√)Ada, berapa Penurunannya () < 2 = tidak beresiko mal nutrisi
() 1-5 Kg (Skor 1) () 11-15 Kg (Skor 3) () ≥ 2 = beresiko mal nutrisi
(√) 6-10 Kg (Skor 2)() >15 Kg (Skor 4)

Hal Yang Dikaji Sebelum Sakit Di RS/Saat ini

 Frekuensi makan : 3x/hari 3x/hari 3x/hari
 Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi habis (Porsi normal) ½ porsi habis (porsi sedikit)
Tidak ada Tidak ada
 Makanan yang tidak disukai
Tidak ada Tidak ada
 Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
 Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
 Makanan diet Tidak ada Rendah garam
 Penggunaan obat sebelum makanan Tidak ada -
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll) Tidak ada
3. Pola eliminasi
BAK
Frekuensi : sebelum sakit 3-4x/hari/ saat sakit -
Jumlah : sebelum sakit ±1500ml/ saat sakit ±1700ml/24jam
Karakteristik : sebelum sakit kuning jernih/ saat sakit kuning jernih
Alat Bantu : sebelum sakit tidak ada/ saat sakit kateter

BAB
Frekuensi : sebelum sakit 1-2x/hari / saat sakit 1x
Jumlah : tidak terkaji / tidak terkaji
Karakteristik : sebelum sakit lunak berbentuk/ saat sakit padat, lunak

4. Pola aktifitas
Aktivity Daily Living (Mandiri, dibantu sebagian, dibantu total)
Makan/minum : dibantu oleh anaknya
Berpakain : dibantu oleh anaknya
Toileting : dibantu oleh anaknya
Mobilisasi di tempat tidur : dibantu oleh anaknya
Berpindah : dibantu oleh anaknya
Ambulasi : dibantu oleh anaknya
Respon tubuh terhadap aktifitas :
Klien mengatakan sesak nafas ketika terlalu banyak gerak

5. Pola istirahat – tidur

Durasi : sebelum sakit 7-8 jam/hari, saat sakit 3 jam/hari
Gangguan : sering terbangun karena sesak dan sulit memulai tidur
Lain-lain : -

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

klien dapat berbicara dengan jelas, melihat dengan jelas dan dapat mengikuti instruksi perawat
dengan baik

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH
Jember
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

7. Pola konsep diri

Citra Tubuh : klien menerima keadaannya yang sedang sakit saat ini
Identitas Diri: klien mengenali dengan menyebutkan nama dari keluarganya
Harga diri : klien dapat menerima keadaannya meskipun tidak dapat beraktivitas seperti
biasanya
Ideal Diri : klien mengatakan ingin segera sembuh
Peran Diri : klien tidak dapat menjalankan perannya sebagai seorang ibu dan nenek

8. Pola fungsi seksual – seksualitas

Tidak terkaji

I. Pemeriksaan Fisik
1. Status kesehatan umum
Keadaan / penampilan umum : Tampak lemah
Kesadaran : Composmentis G C S : E4 V5 M6
BB sebelum sakit : 55 kg TB : 163 cm
BB saat ini : 48 kg BB ideal: 53 kg
Status gizi :
Tanda– tanda Vital :
TD : 160/70 mmHg Suhu : 36,4 C
N : 92 x/mnt RR : 36 x/mnt

Intake Cairan :………………..cc Balance Cairan..........................cc

Output Cairan............................cc
2. Kepala & Leher
- Kepala : kulit bersih, tidak ada lesi, rambut hitam bercampur putih, tidak ada kelainan
- Mata : kojungtiva tidak anemis, tidak ada benjolan, tampak kantong mata kehitaman
- Hidung : simetris, tidak ada benjolan, klien menggunakan simple mask
- Telinga : bersih
- Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan
- Leher : tidak terdapat benjolan tiroid

3. Thorax (dada)
Pemeriksaan Paru Pemeriksaan Jantung
I: Simetris, warna kulit sawo matang, retraksi I: Bentuk dada normal, retraksi dada sama
dada sama
P: nyeri tekan (-)
P: nyeri tekan (+), vokal fremitus normal
P: Terdengar suara pekak
P: terdengar suara pekak pada dada
A: S1 / S2 tunggal
A: suara nafas tambahan (-), vesikuler
menurun
4. Abdomen
I : perut simetris, luka (-), warna kulit sawo matang
P : Tympani
P : nyeri tekan (-)
A : bising usu 9x/mnt

5. Tulang belakang
Tidak ada kelainan tulang belakang (lordosis, kifosis, skoliosis)

6. Ekstrimitas
- Ekstremitas atas : edema (+), tidak ada nyeri tekan,
Terpasang infus pada tangan kanan
- Ekstremitas bawah: edema (+), tidak ada nyeri tekan
Terpasang infus sebelah kaki sebelah kanan
Dok Prodi Ners Kep
FIKes UNMUH
Jember
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

Kekuatan otot : 5 5

5 5

7. Integumen
CRT < 2 detik,ada edema, tidak ada nyeri tekan,
Ada lesi, akral hangat

8. Genetalia dan anus

Tidak terkaji

9. Pemeriksaan neurologis
GCS : 456 (composmentis)
- Klien membuk mata spontan
- Klien dapat melakukan apa yang diperintakan perawat
- Klien dapat berbicara dengan jelas

Pemeriksaan Diagnostik
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

2/12/2022 Foto thorax CHF, CAD

4/12/2022 Gula darah sewaktu 84 mg/dL < 200 mg/dL

5/12/2022 FAAL GINJAL

Keratin serum 4.3 mg/dL 0.5-1.1 mg/dL
BUN 63 mg/dL 6-20 mg/dL
Urea 135 mg/dL 12-43 mg/dL
Asam Urat 8.2 mg/dL 2.0-5.7 mg/dL
5/12/2022 ELEKTROLIT
Natrium 124.7 mmol/L 135-155 mmol/L
Kalium 3.89 mmol/L 3.5 – 5.0 mmol/L
Klorida 98.8 mmol/L 90-110 mmol/L
Kalsium 2.06 mmol/L 2.115-2.57 mmol/L
6/12/2022 Gula darah puasa 188 mg/dL <120 mg/dL

J. Terapi
Nama Obat Rute Dosis Efek Samping Nama Obat Rute Dosis Efek Samping
1. Inf NacL IV 7. ISDN IV 5mg
500cc
2. Inj IV 1x 40g 8. CPG IV
pantoprazol
e 1x40 g
3. Inj. IV 3x8 g 9 Aminefron IV
Ondansentr
on
4. Inj. IV 3x1 10. Amlodipin oral 5mg
Santagesik amp
3x1 ampul
5. Fursemide pamp 500 11. Metformin IV 1x500
6. Nebul nasal 3x1 12. Atorvastatin IV 20mg
Combivent

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH
Jember
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

……………., …………………
Mahasiswa,

NIM : …………………….

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH
Jember
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Ds : Klien mengatakan sesak nafas Hambatan upaya Pola nafas tidak
nafas efektif
Do :
1. Klien menggunakan simple
mask oksigen
2. Vokal fremitus terasa lemah
3. Perkusi dada terdengar bunyi
pekak
4. Nafas vasikuler menurun
5. Klien tampak lemah
6. TTV :
a. TD : 160/80
b. N : 92x/mnt
c. Rr : 31x/mnt
d. S : 36,9
e. SpO2 : 96% (dengan
oksigen)
2 Ds : klien mengatakan nyeri pada Agen pencedera Nyeri akut
bagian dada sampe punggung seperti fisiologis
ditusuk-tusuk

Do:
1. Klien tampak meringis
2. Skala nyeri 6
3. Klien tampak gelisah
4. Klien sulit tidur
5. Berfokus pada diri sendiri
6. Nafsu makan menurun
3 Ds : klien mengatakan sesak nafas kelemahan Intoleransi aktifitas
ketika terlalu banyak gerak atau
beraktifitas

Do :
1. Aktifitas klien dibantu oleh
anaknya
2. Klien berbaring ditempat tidur
saja
3. Klien tampak lemas
4. TTV :
a. Rr : 34
b. N : 92
c. SpO 97 % (dengan
oksigen)
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

No DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas d.d klien mengatakan sesak nafas,
menggunakan alat bantu nafas simple mask
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d klien tampak meringis, skala nyeri 6
3. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan d.d aktifitas dibantu oleh anaknya
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

RENCANA KEPERAWATAN
TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA RASIONAL PARAF
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL TINDAKAN
5 Desember 2022 Pola nafas tidak Pola nafas tidak efektif Manajemen jalan Manajemen jalan nafas
19.00 wib efektif b.d hambatan teratasi, setelah nafas Observasi :
upaya nafas d.d klien dilakukan tindakan Observasi : 1. Mengetahui secara
mengatakan sesak keperawatan 3x24jam 1. Monitor pola nafas adekuat pola nafas
nafas, menggunakan Kriteria hasil : (frekuensi dan (frekuensi dan
alat bantu nafas 1. Dipsnue cukup kedalaman) kedalaman)
simple mask menurun 2. Monitor bunyi 2. Untuk mengobservasi
2. Penggunaan otot nafas tambahan adanya bunyi nafas
bantu nafas cukup Terapeutik : tambahan
menurun 3. Posisikan semi Terapeutik :
3. Frekuensi nafas fowler 3. Posisi semi fowler dapat
cukup membaik 4. Berikan oksigen mengurangi terjadinya
4. Kedalaman nafas Edukasi : sesak
cukup membaik 5. Ajarkan teknik 4. Terapi oksigen membantu
relaksasi nafas mengatasi sesak nafas
dalam Edukasi :
6. Anjurkan asupan 5. Relaksasi nafas dalam
cairan 2000ml/hari dapat membantu
(jika tidak mengurangi nyeri dan
kontraindikasi) badan terasa lebih rilek
Kolaborasi : 6. Asupan cairan yang
7. Kolaborasi adekuat mencegah
pemberian obat terjadinya dehidrasi
dengan dokter dan Kolaborasi :
perawatan 7. Kolaborasi dengan
profesionalisme lebih
tepat
5 Desember 2022 Nyeri akut b.d agen Nyeri akut teratasi Manajemen nyeri Manajmen nyeri akut
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

19.00 wib pencedera fisiologis setelah dilakukan akut Observasi :

d.d klien tampak tindakan keperawatan Observasi : 1. Mengetahui skala nyeri
meringis, skala nyeri 7 selama 3x24 jam 1. Monitoring nyeri pasien
Kriteria hasil : Terapeutik : Terapeutik :
1. Skala nyeri 2. Kompres hangat 2. Mengurangi rasa nyeri
berkurang 3. Teknik distraksi pada dada pasien
2. Pola tidur membaik 4. Aromaterapi 3. Mengalihkan perhatian
3. Nafsu makan Edukasi : pasien untuk
membaik 5. Edukasi mengurtangi nyeri
manajemen nyeri 4. Membantu pasien lebih
6. Kompres hangat rilek sehingga mudah
7. Edukasi teknik tidur
relaksasi nafas Edukasi :
dalam 5. Mengurasi rasa nyeri
Kolaborasi : yang mengganggu
8. Kolaborasi dengan aktifitas
dokter dan perawat 6. Mengurangi rasa nyeri
untuk pemberian 7. Menurunkan intensitas
obat pereda nyeri nyeri
Kolaborasi :
8. Kolaborasi dengan
profesionalisme lebih
tepat
5 Desember 2022 Intoleransi aktifitas Intoleransi aktifitas Manajemen energi Manajemen energi
19.00 wib b.d kelemahan d.d teratasi setekah Observasi : Observasi :
aktifitas dibantu oleh dilakukan tindakan 1. Identifikasi 1. Mengetahui faktor yang
anaknya keperawatan 3x24 jam gangguan fungsi mengakibatkan kelelahan
Kriteria hasil : tubuh yang 2. Kelelahan fisik dan
1. Frekuensi nadi mengakibatkan emosional dapat
cukup meningkat kelelahan terpantau dengan
2. Saturasi oksigen 2. Monitor kelelahan adekuat
cukup meningkat fisik dan
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

3. Dipsneu setelah emosional Terapeutik :

aktifitas cukup Terapeutik : 3. Lingkungan yang
menurun 3. Sediakan nyaman membuat klien
4. Tekanan darah lingkungan yang menjadi lebih rileks dan
cukup membaik nyaman dan tenang
5. Frekuensi nafas rendah stimulus 4. Distraksi dapat
cukup membaik 4. Berikan aktifitas menenangkan kondisi
distraksi yang fisik dan emosional
menenangkan Edukasi :
Edukasi : 5. Mengurangi terjadi sesak
5. Anjurkan tirah saat beraktifitas
baring 6. Melatih kemampuan
6. Anjurkan aktifitas bertahap
melakukan Kolaborasi :
aktivitas secara 7. Kolaborasi dengan
bertahap profeisionalisme lebih
Kolaborasi tepat
7. Kolaborasi dengan
perawat dan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan
asupan nutrisi
klien
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

IMPLEMENTASI
TGL/JAM DX NO TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
15/12/2022 1,2,3 1 Melakukan TTV :
19.00 wib R/ TD :160/80mmHg N:92x/mnt Rr:36x/mnt
S: 36,9 SpO2 : 96% (simple mask O2)

1,2 2 Monitor pola nafas

R/ Klien masih menggunakan simple mask O2
1 3 Monitor bunyi nafas tambahan
R/ Tidak terdapat bunyi nafas tambahan
1 4 Ajarkan teknik nafas dalam
R/ klien masih kesulitan mengatur nafas
1,3 5 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari dan makan
sedikit tapi sering
R/ klien minum 1 hari ±1000ml, nafsu makan
masih menurun
3 6 Monitor kelelahan fisik dan emosional
R/ klien mengatakan sesak nafas jika banyak
beraktifitas atau bergerak
1,2,3 7 Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah
stimulus
R/ klien dapat beristirahat dengan tenang dan
nyeri berkurang
3 8 Anjurkan tirah baring
R/ klien beraktifitas diatas tempat tidur
1,2,3 9 Berikan O2
R/ klien menggunakan simple mask oksigen
1,2,3 10 Kolaborasi pemberian obat
1. Inf. D10 7TPM
2. Inf. PZ 7TPM
3. Inj. Pantoprazole 1x40
4. Inj. Ondancentron 3x8
5. Inj. Santagesic 3x1
6. Pump Furosemid 5mg/jam
7. Nebul Combivent 3x1 (tiap 8jam)
8. Aminefron 8x1
9. Onoiwa 3x1
10. Amlodipin 10mg
11. Canderin 8mg
12. ISDN 3x1
13. CPG
14. Atorvastatin 20mg
6/12/2022 1,2,3 1 Melakukan TTV :
16.00 wib R/ TD:120/60mmHg N:101x/mnt Rr:21x/mnt
S: 36 SpO2 : 97% (simple mask O2)

1,2,3 2 Berikan Oksigen

R/ klien menggunakan simple mask
1,3 3 Monitor pola nafas dan bunyi nafas tambahan
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

R/ klien masih menggunakan simple mask dan

tidak terdapat bunyi nafas tambahan
3 4 Berikan makan tinggi kalori dan protein
R/ klien makan ½ porsi
3 5 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
R/ klien sesak nafas jika banyak bergerak atau
beraktifitas
3 6 Anjurkan tirah baring
R/ klien tampak lemah
1,2,3 7 Sediakan lingkungan yang aman nyaman
R/ klien dapat beristirahat dengan tenang
1,2,3 8 Kolaborasi pemberian obat
1. Inf. D10 7TPM
2. Inf. PZ 7TPM
3. Inj. Pantoprazole 1x40
4. Inj. Ondancentron 3x8
5. Inj. Santagesic 3x1
6. Pump Furosemid 5mg/jam
7. Nebul Combivent 3x1 (tiap 8jam)
8. Aminefron 8x1
9. Onoiwa 3x1
10. Amlodipin 10mg
11. Canderin 8mg
12. ISDN 3x1
13. CPG
14. Atorvastatin 20mg
7/12/2022 1,2,3 1 Melakukan TTV :
R/ TD : 150/80 mmHg N: 98x/mnt Rr : 22x/mnt
S: 36,3 SpO2 : 97% (simple mask O2)

1,2,3 2 Berikan oksigen

R/ klien menggunakan nasal kanul
1,3 3 Monitor pola nafas dan bunyi tambahan
R/ klien menggunakan nasa kanul dan tidak
terdapat bunyi nafas tambahan
3 4 Berikan makan tinggi kalori dan protein
R/ klien makan hanya ½ porsi
3 5 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
R/ klien sesak nafas jika banyak bergerak
1,2,3 6 Sediakan lingkungan yang aman nyaman
R/ klien dapat beristirahat dengan tenang
1,2,3 7 Kolaborasi pemberian obat
1. Inf. D10 7TPM
2. Inf. PZ 7TPM
3. Inj. Pantoprazole 1x40
4. Inj. Ondancentron 3x8
5. Inj. Santagesic 3x1
6. Pump Furosemid 5mg/jam
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

7. Nebul Combivent 3x1 (tiap 8jam)

8. Aminefron 8x1
9. Onoiwa 3x1
10. Amlodipin 10mg
11. Canderin 8mg
12. ISDN 3x1
13. CPG
14. Atorvastatin 20mg
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

EVALUASI
TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PARAF
KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
5/12/2022 Pola nafas tidak efektif b.d S : klien mengatakan sesak jika
hambatan upaya nafas d.d tidak menggunakan simple mask
klien mengatakan sesak O:
nafas, menggunakan alat 1. TTV TD:160/80mmHg
bantu nafas simple mask N:92x/mnt Rr:36x/mnt S:
36,9 SpO2 : 96% (simple
mask O2)
2. Keadaan umum lemas
3. Perkusi dada pekak
A: masalah keperawatan pola
nafas tidak efektif belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

Nyeri akut b.d agen S: klien mengatakan nyeri dada

pencedera fisiologis d.d klien
tampak meringis, skala nyeri
6 O:
Intoleransi aktifitas b.d
kelemahan d.d aktifitas
dibantu oleh anaknya
6/12/2022 Pola nafas tidak efektif b.d
hambatan upaya nafas d.d
klien mengatakan sesak
nafas, menggunakan alat
bantu nafas simple mask
sampai punggung seperti ditusuk-
tusuk
1. Raut wajah klien tampak
meringis
2. Skala nyeri 7
3. Klien tampak gelisah
A: masalah keperawatan nyeri
akut belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
S: klien mengatakan sesak jika
banyak bergerak atau beraktifitas
O:
1. Klien tampak lemah
2. ADL dibantu anaknya
3. Klien menggunakan simple
mask oksigen
4. Klien masih tirang baring
A:masalah keperawatan
intoleransi aktifitas belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
S : klien mengatakan sesak jika
tidak menggunakan simple mask
O:
1. TTV TD:120/60mmHg
N:101x/mnt Rr:21x/mnt S:
36 SpO2 : 97% (simple mask
O2)
2. Keadaan umum lemas
3. Perkusi dada pekak
A: masalah keperawatan pola
nafas tidak efektif belum teratasi
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

P: intervensi dilanjutkan
Nyeri akut b.d agen S: klien mengatakan nyeri dada
pencedera fisiologis d.d klien sampai punggung seperti ditusuk-
tampak meringis, skala nyeri tusuk
7 O:
1. Raut wajah klien tampak
meringis
2. Skala nyeri 6
3. Klien tampak gelisah
A: masalah keperawatan nyeri
akut belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Intoleransi aktifitas b.d S: klien mengatakan sesak jika
kelemahan d.d aktifitas banyak bergerak atau beraktifitas
dibantu oleh anaknya O:
1. Klien tampak lemah
2. ADL dibantu anaknya
3. Klien menggunakan simple
mask oksigen
4. Klien masih tirah baring
A: masalah keperawatan
intoleransi aktifitas belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
7/12/2022 Pola nafas tidak efektif b.d S : klien mengatakan sesak jika
hambatan upaya nafas d.d tidak menggunakan simple mask
klien mengatakan sesak O:
nafas, menggunakan alat 1. TTV TD:150/80mmHg
bantu nafas simple mask N:98x/mnt Rr:22x/mnt S: 36
SpO2 : 97% (nasal kanul)
2. Keadaan umum lemas
3. Perkusi dada pekak
A: masalah keperawatan pola
nafas tidak efektif belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Nyeri akut b.d agen S: klien mengatakan nyeri dada
pencedera fisiologis d.d klien sampai punggung seperti ditusuk-
tampak meringis, skala nyeri tusuk
7 O:
1. Raut wajah klien tampak
meringis
2. Skala nyeri 6
3. Klien tampak gelisah
A: masalah keperawatan nyeri
akut belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Intoleransi aktifitas b.d S: klien mengatakan sesak jika
kelemahan d.d aktifitas banyak bergerak atau beraktifitas
dibantu oleh anaknya O:
1. Klien tampak lemah
2. ADL dibantu anaknya
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

3. Klien menggunakan simple

mask oksigen
4. Klien masih tirah baring
A: masalah keperawatan
intoleransi aktifitas belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan