ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN TN. R DENGAN FRAKTUR

DI RUANG MAWAR RSUD KABUPATEN TANGERANG

I. PENGKAJIAN

A. DENTITAS DIRI KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

Nama Klien : Tn.R Tanggal Masuk RS : 26-02-22

Umur : 21 Tahun Diagnosa Medis : CKS

Jenis Kelamin : Laki-laki Sumber Informasi : Pasien

Alamat klien : Cipondoh Tanggal Pengkajian : 26-02-22

Status Perkawinan : Belum menikah Ruang : Soka

Agama : Islam Keluarga dekat :

yang dapat-segera
dihubungi (PJ)
Suku : Jawa Nama PJ : Ny. M

Pendidikan : SMA Pekerjaan PJ : -

Pekerjaan : - Alamat PJ : Cipondoh

Telp PJ : -

B. ANAMNESA

− Alasan masuk RS
Pasien datang karena kecelakaan pulang dari bekerja dan menghindari lubang saat
sedang berkendara dengan kencang, dan menabrak mobil truk yang ada di depan.
Terdapat luka lecet di bagian wajah, tangan, dan kaki.
− Masuk dari : dibawa keluarga
− Alat yang digunakan saat masuk : Brankar

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama saat pengkajian : ( Keluhan yang dirasakan klien berupa data
subjektif yang paling prioritas /penting dan segera…)
Klien mengatakan nyeri di bagian kepala, wajah, serta pusing
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien mengatakan nyeri di bagian kepala, wajah
serta pusing, paisen mengatakan tidak bisa tidur pada malam hari karena nyeri.
3. Riwayat Kesehatan Lalu : Tidak ada
4. Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada

D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN ( Model Gordon )

1. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN / MANAJEMEN KESEHATAN

− Persepsi terhadap penyakit :
Karna Allah sayang makanya diberi cobaan sama Allah supaya lebih berhati-
hati
− Arti sehat dan sakit bagi pasien:
sehat itu sangat berharga
− Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini:
Tn. R mengatakan nyeri di bagian kepala
− Perlindungan terhadap kesehatan : program skrining, kunjungan ke pusat
pelayanan kesehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen stress, faktor
ekonomi :
Baik tercukupi
− Pemeriksaan diri sendiri : payudara, riwayat medis keluarga, pengobatan yang
sudah dilakukan:
Tidak ada
− Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
Tembakau : (√) Tidak
Alkohol : (√) Tidak
Obat lain : (√) Tidak
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) : Tidak ada
Reaksi : Tidak ada

2. POLA NUTRISI / METABOLISME

Kebiasaan jumlah makanan :
Dirumah : 3x1 selalu habis, dir s 3x1 ½ porsi
Jenis dan jumlah (makanan dan minuman) :
lunak 3xsehari
Di RS : Jenis = bubur
Pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir, porsi yang dihabiskan, nafsu
makan : menurun
Kepuasan akan berat badan : -
Persepsi akan kebutuhan metabolik : -
Faktor pencernaan : nafsu makan ya, ketidaknyamanan ya, rasa dan bau tidak ,gigi
caries , mukosa mulut kering , mual atau muntah
tidak, pembatasan makanan , alergi makanan Data pemeriksaan fisik
yang berkaitan (berat badan saat ini dan SMRS) :
 Diet/Suplemen Khusus : Diit rendah lemak InstruksiDiet
Sebelumnya : ( )Ya ( )Tidak
Nafsu makan : (√ ) Normal
TB : 160 BB saat ini: 55 IMT : 55/1.60(1.60) : 21
Perubahan BB 6 bulan terakhir : (√) Tidak
Kesulitan Menelan (Disfagia) : (√) Makanan Padat
Gigi : Atas ( Parsial Lengkap) Bawah ( Parsial Lengkap) Riwayat
Masalah Kulit / Penyembuhan ( ) Tak ada ( ) Penyembuhan abnormal ( ) Ruam ( )
Kering () Keringat Berlebihan ( saat sesak )
Gambaran diet pasien dalam sehari:
Makan pagi :
Makan siang :
Makan malam :
Pantangan/Alergi : tidak

3. POLA ELIMINASI
dirumah sakit Bak 5-6 kali dalam sehari, Bab 1 kali sehari, tidak ada masalah
eliminasi
4. POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA
− Aktivitas kehidupan sehari-hari :
− Olahraga :
sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan jarang sekali berolahraga

− Data pemeriksaan fisik (pernapasan, kardiovaskular, muskuloskeletal,

neurologi) :
Sistem Kardiovaskular (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi):
TD : 120/80 mmHg, N : 84 x/menit S: 36,0 ˚C

Sistem Respirasi (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)::

Jalan nafas : Tidak ada sumbatan RR :20 x/menit

Sistem Muskuloskeletal (inspeksi, palpasi, perkusi):

Menggunakan alat bantu : Tidak ada
Keluhan saat beraktivitas:
Tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri

Sistem Neurologi (saraf kranial, refleks, dll):

Tingkat kesadaran :15 GCS : E 4, M 6, V 5, tidak ada gangguan pada sistem
neurologis

− Kemampuan Perawatan Diri :

Aspekdinilai Score
 0 1 2 3 4
Makan/Minum √
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Toileting √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki Tangga √
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan Rumah
Total 18

Keterangan:

0 = Mandiri 2 = Bantuan Orang Lain 4 = Tergantung / tidak mampu

1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Sebelum sakit lama tidur pasien 7-8 jam/hari. saat sakit lama tidur klien hanya 4-5
jam. klien kadang-kadang kesulitan tidur di rumah sakit karena sakit yang di alami
nya.

6. POLA KOGNITIF – PERSEPSI

− Status mental : Sadar
− Bicara : Normal
− Bahasa sehari – hari : Indonesia
− Kemampuan membaca Bahasa Indonesia : Ya
− Kemampuan memahami : Ya
− Keterampilan interaksi : Tepat
− Pendengaran : Normal
− Penglihatan : Dalam batas Normal
− Vertigo : Tidak ada
− Ketidaknyamanan / nyeri : ( ) Tidak ada (√) Akut
− Pencetus nyeri : kecelakaan
− Quality/ kualitas nyeri: nyeri terasa tertekan
− Regio nyeri: dibagian kepala
− Skala nyeri: skala nyeri 4
− Time/ waktu nyeri: hilang timbul
− Penalaksanaan nyeri : beristirahat dan meminum obat
 − Keyakinan budaya terhadap nyeri tidak ada Tingkat pengetahuan klien
terhadap nyeri dan pengetahuan untuk mengontrol dan mengatasi nyeri :
membaca istigfar dan berdoa
− Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis, ketidaknyamanan)
− Tingkat kesadaran :15 GCS : E 4, M 6, V 5

7. POLA PERAN HUBUNGAN

Klien mendapat dukungan dari keluarga dan keluarga nya tidak ada masalah
dengan kondisinya saat ini karena keluarganya dapat memahami kondisinya.
Klien tampak koperatif saat berkomunikasi dengan perawat.

8. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI

-
9. POLA KOPING – TOLERANSI STRES
Jika klien memiliki masalah, klien selalu membicarakan masalahnya dengan
orangtua nya Selama di rawat di RS, klien membutuhkan dukungan dari
keluarganya, klien menunjukan keadaan emosi yang stabil.

10. POLA KONSEP DIRI

- Body image : pasien mengatakan bahwa semua anggota tubuhnya
merupakan ciptaan Allah SWT dan pasien mensyukuri apa adamya

- Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat pulang dan sembuh

- Harga diri : pasien mengatakan di dalam keluarganya memang diajarkan

saling menghargai satu sama lain

- Peran : pasien bisa menyebutkan peran nya dirumah adalah sebagai

anak
- Identitas diri : pasien mampu menyebutkan identitas dirinya dengan benar

11. POLA KEYAKINAN NILAI

Klien beragama islam dan sebelum di rawat di RS, klien rajin manjalankan
ibadahnya, tetapi selama di RS klien tidak menjalankan, klien yakin kalau sakit
yang diderita nya saat ini adalah ujian dari Allah SWT dan pasien yakin bahwa
penyakitnya dapat sembuh.

PEMERIKSAAN FISIK

 Kepala dan leher

Rambut hitam, tidak ada lesi, tidak ada benjolan. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada lesi, tidak ada pembesaran vena jugularis. terdapat nyeri dan pusing di bagian
kepala
 Mata (bola mata, kelopak mata, konjungtiva, sklera, kornea, pupil, lapang pandang,
ketajaman penglihatan)
kedua mata berbentuk simetris, skelera anikterik, konjungtiva ananemis, tidak ada sekret,
tidak memakai kacamata.

 Telinga (daun telinga, lubang, saluran, membran tympani, fungsi pendengaran)

posisi telinga simetris, tidak ada serumen dalam telinga, tidak memakai alat bantu
pendengaran.

 Hidung dan sinus

Tidak ada benjolan, tidak ada sumbatan jalan nafas, lubang hidung bersih, tidak ada
sekret dan tidak ada nafas cuping hidung.

 Mulut, lidah, dan tonsil

tidak memakai gigi palsu, tidak ada caries, lidah bersih, mukosa bibir kering.

 Payudara dan ketiak

Bentuk payudara simetris, tidak teraba adanya massa, lesi tidak teraba.

 Abdomen (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

Inspeksi : bentuk datar, tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di bagian abdomen
Perkusi : tidak ada terdengar suara timpani ketika di perkusi
Auskultasi : bising usus 8x/menit
 Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Imunologi
 Pemeriksaan penunjang dan diagnostik (tanggal, hasil, dan interpretasi)
 Pengobatan (nama, dosis, rute)
mannitol 125 cc
omz 40 mg
ceftriaxon 1 gr
 Perencanaan pulang
 Kesimpulan Keadaan Pasien
 Analisis Data

Data Interpretasi Data Dan Masalah Keperawatan

Kemungkinan Penyebab
DS: kecelakaan, terjatuh Nyeri Akut
- pasien mengatakan nyeri ↓
pada bagian kepala trauma tumpul
P : kecelakaan ↓
Q : seperti tertekan trauma kepala
R : dibagian bagian kepala ↓
S : hilang timbul Tulang kranial
 ↓
DO: fraktur tulang tegkorak
- skala nyeri 4 ↓
- pasien tampak meringis Terjadi pelepasan histamin,
- pasien tampak gelisah bradikinin, serotonin,
- pasien sulit tidur merangsang nosiseptor
- TTV
↓
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit Medulla spinalis
S :36,0 ˚C ↓
RR : 20x/menit Cortek cerebralis
↓

Nyeri akut

DS: kecelakaan, terjatuh Resiko perfusi serebral

- Klien mengatakan ↓ tidak efektif
kecelakaan dan terjatuh trauma tumpul
DO: ↓
-Terlihat luka pada trauma kepala
wajah,tangan dan kaki ↓
Tulang kranial
↓
pendarahan
↓
Aliran darah keotak
menurun
↓
Resiko perfusi serebral
tidak efektif
DS : Kecelakaan Resiko Infeksi
-pasien mengatakan nyeri di ↓
bagian kepala Trauma tumpul
- pasien mengatakan tidak ↓
nyaman Trauma kepala
↓
DO : Tulang kranial
-terlihat luka tertutup ↓
-tampak kemerahan Fraktur tulang tengkorak
↓
Terputus nya kontinuitas
tulang
↓
Resiko Infeksi

 Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik (mis. prosedur operasi) ditandai dengan pasien
tampak meringis, pasien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 4
 2. Resiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan cedera kepala akibat kecelakaan
dan jatuh
3. Resiko Infeksi d.d efek prosedur invasive

II. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

 Rencana Keperawatan

Tgl Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan
26/2/22 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan 1x24 jam dengan  identifikasi lokasi,
kriteria hasil : karakteristik, durasi,
1. Tingkat nyeri ( L.08066 ) frekuensi, intensitas nyeri
 keluhan nyeri (menurun  identifikasi skala nyeri
5)  identifikasi faktor yang
 meringis (menurun 5) memperberat dan
 gelisah (menurun 5) memperingan nyeri
 kesulitan tidur (menurun  berikan teknik
5) nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. terapi music,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin)
 kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 jelaskan strategi meredakan
nyeri

26/2/22 Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan Pemantauan neurologis

serebral tidak keperawatan 1x24 jam dengan  Monitor tingkat kesadaran
efektif kriteria hasil :  Monitor tanda-tanda vital
1.perfusi serebral (L.02014)  Monitor kekuatan
 tingkat kesadaran pegangan
(meningkat 5)  Monitor kesimetrisan
 sakit kepala menurun wajah
 nilai rata-rata tekanan  Monitor keluhan sakit
darah membaik kepala
 Monitor respon terhadap
pengobatan
 Hindari aktivitas yang
dapat meningkatkan
tekanan intracranial

26/2/22 Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi

keperawatan 2x24 jam dengan  monitor tanda dan gejala
kriteria hasil : infeksi lokal dan sistematik
 1. Tingkat infeksi  berikan perawatan kulit
 kemerahan (cukup pada area edema
menurun)  cuci tangan sebelum dan
 nyeri (menurun) sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
 pertahankan teknik aseptic
pada pasien beresiko tinggi
 jelaskan tanda dan gejala
infeksi
 ajarkan cara mencuci
tangan yang benar

III.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 Implementasi dan Evaluasi

No Hari/Tgl Diagnosa Implemetasi Evaluasi

Keperawata
n
1. Selasa, Nyeri akut  mengidentifikasi lokasi, S:
26/2/22 karakteristik, durasi, - pasien mengatakan nyeri
frekuensi, intensitas nyeri pada bagian kepala
 mengidentifikasi skala - P : kecelakaan, Q : seperti
nyeri tertekan, R : dibagian kepala,
 mengidentifikasi factor S : skala nyeri 4, T : hilang
yang memperberat dan timbul
memperingan nyeri
 mengontrol lingkungan O:
yang memperberat rasa - pasien tampak meringis
nyeri kesakitan berkurang
 menjelaskan strategi - pasien tampak tenang
meredakan nyeri - pasien sudah bisa tidur
dengan nyenyak
 mengedukasi teknik
napas dalam
A: masalah teratasi sebagaian
P: intervensi dilanjutkan
Rabu,
27/2/22
S : pasien mengatakan nyeri
nya sudah sedikit berkurang
O : pasien sudah tampak tidak
mringis lagi, gelisah tampak
berkurang
A : masalah sebagian teratasi
P : intervensi dilanjutkan

2. Selasa, Resiko  memonitor tingkat S :

 26/2/22 perfusi kesadaran -klien mengatatakan kepala
serebral tidak  memonitor kekuatan nya masih sedikit nyeri
efektif pegangan -klien mengatakan setelah
 memonitor kesimetrisan minum obat merasa lebik baik
wajah
 memonitor keluhan sakit O:
kepala -klien tampak lebih baik
 mengidentifikasi adanya setelah meminum obat
alergi obat -tidak terdapat alergi
 memonitor efek samping A : masalah teratasi sebagaian
dan interkasi obat P : intervensi dilanjutkan
 menjelaskan jenis obat,
alasan
pemberian,tindakan yang
diharapkan dan efek
samping sebelum
pemberian

3. Selasa, Resiko  memonitor tanda dan S: -

26/2/22 infeksi gejala infeksi lokal dan O: luka pasien tampak
sistematik kemerahan, ada sedikit push
 mencuci tangan sebelum dan darah
dan sesudah kontak A: resiko infeksi
dengan pasien dan P: intervensi di lanjutkan
27/2/22
lingkungan pasien
 mempertahankan teknik S : pasien mengatakan sedikit
aseptic pada pasien kurang nyaman
beresiko tinggi O : pasien tidak nyaman
 menjelaskan tanda dan A : masalah belum teratasi
gejala infeksi P : intervensi dilanjutkan
28/2/22  mengobservasi luka Mengganti balutan luka
 membersihkan luka
S : pasien mengatakan sudah
jahitan
nyaman
 mengganti balutan luka O : pasien tampak sudah
nyaman
A : masalah teratasi
P : intervensi dilanjutkan