LAPORAN FHCP

Laki-laki 64 Tahun dengan Myalgia

14 Januari 2021

Dokter Muda Kedokteran Keluarga

Periode 3 – 16 Januari 2022

Oleh:

Kadek Putri Paramita Abyuda

190070200011090

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laki-laki 64 Tahun dengan Myalgia

Oleh:

Kadek Putri Paramita Abyuda

190070200011090

Malang, 14 Januari 2022

Menyetujui,

Pembimbing

Dr. dr. Jack Roebijoso, M.Sc (OM), PKK

NIP. 194507141981031002
Tanggal kunjungan pasien : Rabu, 5 Januari 2022

Wahana : Klinik dr. Suharnowo, Sp.KKLP

Identitas Pasien:

Nama : Wahidin

Usia : 64 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jalan Candi Mendut Blok 6 Kavling C7

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan Disperindag

Status Pendidikan : S1

Status Perkawinan : Sudah menikah, Cerai Mati

Anamnesis (Auto-Anamnesis Rabu, 8 Desember 2021)

● Keluhan Utama / Alasan Kedatangan  Pegal, kaku, dan nyeri leher kiri

● Riwayat keluhan saat ini

Pasien datang dengan keluhan pegal,nyeri dan kaku pada leher sejak tadi

pagi pada saat bangun tidur, keluhan dirasakan pada area leher hingga bahu kiri tidak

menjalar. Keluhan dirasakan masih menetap sejak pagi akan tetapi tidak memberat,

keluhan dirasa berkurang dengan istirahat. Pasien mengalami kekakuan pada bahu,

sulit digeratkan, merasa sakit/nyeri tadi bila digerakan. Dan rasa seperti tegang di otot.

Sehingga pasien sulit menggerakan tangan kirinya.

Pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami keluhan yang sama

kurang lebih 1 bulan yang lalu. Dan pasien menganggap adanya kemungkinan salah

tidur dan posisi bantal pada saat tidur.

Keluhan nyeri kepala(-) pusing (-) mual (-) muntah (-). Riwayat trauma
sebelumnya disangkal.

Pasien juga datang untuk mengkonsultasikan hasil checkup yang dilakukan di

laboraturium 1 minggu yang lalu.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan serupa pernah dialami oleh pasien sebelumnya. Dan pasien

biasanya langsung berobat ke dokter untuk meminta obat, sebelumnya dengan

mengkonsumsi anti nyeri pasien merasa keluhan membaik.

 Riwayat Keluarga (Family History)

Keluhan serupa tidak ada dialami keluarga lainnya. Riwayat penyakit

kronis pada keluarga disangkal, HT(-) DM(-) Penyakit Jantung Kronis (-) Stroke

(-)

 Riwayat sosial

Pasien merupakan pensiunan Disperidag Kota Surabaya pada tahun

2013. Keseharian pasien beraktivitas degan olah raga ringan, membaca buku,

dan terkadang pergi untuk bertemu dengan teman.

 Riwayat pengobatan

Saat ini pasien belum mengkonsumsi obat-obatan apapun. Pasien

sebelumnya tidak ada riwayat MRS.

Pasien suka mengkonsumsi jamu, jamu yang dikonsumsi dibuat sendiri.

 Review of sistem

Pasien tidak mengeluhkan adanya keluhan lain. Keluhan gangguan

penglihatan, sakit kepala, gangguan pendengaran, maupun BAB atau BAK

yang terganggu disangkal.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
GCS 456

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

HR : 78x/menit

RR : 18x/menit

SpO2 : 99% on room air

Tax : 36,5oC

Kepala / Leher : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), Pembesaran KGB (-)

Mata : Pandangan kabur (-/-), gangguan visus (-/-)

Telinga : Gangguan pendengaran (-/-)

Thoraks :

 Inspeksi : Simetris

 Palpasi : Ekspansi dada simetris

Stem Fremitus N|N

N|N

N|N

 Perkusi : Sonor | Sonor

Sonor | Sonor

Sonor | Sonor

Suara nafas: ves | ves Rh - | - Wh - | -

ves | ves -|- -|-

ves | ves -|- -|-

 Auskultasi :

Cor : S1 S2 Normal, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Soefl, BU (+) normal
 Abdomen: flat soefl, Bising usus normal

Ekstremitas : Akral Hangat, CRT <2 detik, edema (-)

STATUS LOKALIS: leher dan bahu kiri tenderness(+) kemerahan (-) tanda inflamasi

(-) ROM terbatas (+) nyeri tekan (+)

● Status Gizi

BB : 53kg

TB : 158 cm

IMT : 21.2  normal

Pemeriksaan Penunjang

Belum dilakukan pemeriksaan penunjang.

Hasil checkup lab terakhir 23/12/21

Kolesterol total 218 (meningkat)

Kadar TG 170 (meningkat)

Family assessment

● Family genosgram
● Bentuk keluarga

Bentuk keluarga pasien adalah keluarga orang tua tunggal/ single parent

family. Karena di dalam rumah pasien terdiri dari pasien dan keempat anak perempuan

pasien, karena istri pasien sudah meninggal.

● Tahap keluarga

Tahapan keluarga berdasarkan Duvall’s Eight Stage Family Life Cycle adalah

tahap VIII yakni kondisi sudah dalam masa pensiun.

● Family APGAR

No. Pertanyaan Sering Kadang-kadang Jarang

1. Saya puas karena saya dapat √

berceritakepada keluarga saat saya
memiliki masalah
2. Saya puas dengan cara keluarga saya √
berusyawarah untuk memecahkan
masalah
3. Saya puas karena diberikan √
kesempatanbertumbuh sesuai arah
kehidupan yang
saya inginkan
4. Saya puas dengan kasih sayang yang √
terjalin diantara keluarga saya
5. Saya puas dengan keluarga membagi √
antara waktu pribadi dan waktu
bersama

Interpretasi dari skor APGAR keluarga pasien yaitu fungsi keluarga baik (highly

functional family) dengan skor 10 yang berarti keluarga pasien termasuk ke dalam

kategori highly functional family.

● Family SCREEM

Family SCREEM
Social Hubungan pasien dengan tetangga lingkungan sekitar baik. Pasien
rutin mengikuti pertemuan RT/RW dan juga melakukan pertemuan
keagamaan. Selain itu pasien juga sesekali pergi bersama teman-
temannya untuk mengisi waktu.
Cultural Pasien dan keluarga adalah orang suku jawa. Tidak ada perbedaan
budaya yang bermakna
Religious Pasien dan keluarganya beragama Islam. Ibadah wajib pasien
lakukan setiap hari. Pasien biasa melakukan sholat subuh dan
maghrib di masjid dekat rumah.
Economic Pasien saat ini sudah Pensiun dari Desperidag kota Surabaya pada
2013. Anak pertama pasien sudah bekerja sebagai asisten dosen di
salah satu universitas di malang.
Educational Pendidikan terakhir pasien adalah S1. Kemampuan pasien dalam
memahami masalah kesehatan cukup baik.
Medical Pasien dan keluarganya sudah memanfaatkan pelayanan kesehatan
yang ada dengan baik karena sudah memiliki kartu BPJ sehingga
pasien jika mengalami masalah kesehatan cepat berobat ke
puskesmas atau klinik BPJS setempat. Pasien juga rutin untuk
melakukan check up laboraturium tahunan dengan biaya pribadi.
 Mandala Of Health

Diagnosis Holistik

● Aksis 1 – Aspek Personal :

- Alasan kedatangan :

Pasien datang ke Klinik Blimbing bersama anaknya karena adanya keluhan kaku

pada leher yang diikuti nyeri pada area leher hingga bahu kiri, keluhan

menyebabkan area tersebut sulit untuk digerakan. Keluhan dirasakan sejak pagi

ini. Sebelumnya apsien pernah mengalami keluhan yang sama 1 bulan yang lalu.
 Pasien juga datang dengan membawa hasil lab rutin yang dilakukan disalah satu

Lab swasta dan ingin mengkonsultasikan hasil pemeriksaan laboraturium

tersebut.

- Persepsi :

Pasien mengganggap bahwa keluhannya ini timbul karena kesalahan posisi tidur

dan bantal yang kurang empuk atau mungkin disebabkan oleh kondisi lab yang

menunjukan peningatan angka kolesterol.

- Harapan :

Pasien datang berobat ke Klinik Blimbing agar mendapat pengobatan sehingga

pasien tidak lagi merasakan keluhan. Dan mengetahui interpretasi dari hasil lab

yang dibawa pasien.

- Kekhawatiran :

Pasien khawatir kondisi ini bila terus berlanjut mengganggu kualitas tidur dan

gerak pasien yang terbatas. Pasien juga khawatir akan hasil lab yang

menunjukan kadar kolesterol meningkat dapat menimbulkan komplikasi nantinya.

- Upaya :

Pasien melakukan upaya dengan menjemur bantal dan langsung berobat menuju

klinik.

● Aksis 2 – Aspek Biomedis :

- Diagnosis kerja : neck and shoulder myalgia

- Diagnosis banding:

1. Delayed Onset Muscle Soreness

2. Cervical spondylosis

3. Cervical radiculopathy

● Aksis 3 – Aspek Risiko Internal :

 Pasien pernah mengalami keluhan yang sama satu bulan yang lalu. Saat

ini pasien sudah berusia 64 tahun, dimana fleksibilitas dari tulang dan sendi

sudah menurun yang menyebabkan kondisi injury muskuloskeletal lebih mudah

terjadi.

Sehasi-hari pasien terbiasa sholat subuh di masjid dekat rumah, kemudian

membaca buku di kursi, dan dilanjutkan untuk olah raga pagi 30-45 menit. Olah

raga yang dipilih pasien cenderung olah raga ringan dengan berjalan kaki.

Kemudian pasien kembali membaca buku di kursi. Sebelumnya pasien

cenderung aktif beraktivitas saat bekerja, karena sudah pensiun pasien jarang

memiliki aktivitas lain sehingga cenderung repetitif.

Pasien juga sedang terganggu pikirannya karena memikirkan hasil lab

yang didapatkan minggulalu yang menunjukan peningkatan kadar kolesterol.

Pasien khawatir kondisi tersebut dapat menyebakan stroke atau serangan

jantung mendadak, karena sebelumnya diketahui istir pasien meninggal

mendadak akibat peningkatan tekanan darah yang mendadak dan menyebabkan

karena stroke pasien juga membesarkan anak seorang diri

● Aksis 4 – Aspek Risiko Eksternal

- Ekonomi : Saat ini kebutuhan sehari-hari masi ditanggung oleh pasien dengan

menggunakan uang pensiunan dan tabungan pasien, sebelumnya pasien

merupakan Kepala Kemetrologian Pemprov Jatim, ekonomi keluarga juga

dibantu dengan anak pertama pasien yang saat ini bekerja sebagai asisten

dosen. Sehingga pasien rutin melakukan checkup.

- Lingkungan social : -

- Lingkungan budaya : -

- Lingkungan fisik : saat ini aktivitas pasien cenderung terbatas akibat adanya

pandemi COVID-19, sehingga sehari-hari pasien menghabiskan waktu dengan

 membaca buku di sofa, menurut pasien sofa tersebut sudah cukup empuk, akan

tetapi pasien kurang mengetahui apakah kursi tersebut ergonomis atau tidak.

Pasien juga bisa menghabiskan waktu membaca selama 3-4 jam tanpa

melakukan peregangan.

- Lingkungan kimia : -

- Lingkungan biologi : keterbatasan aktivitas yang bisa dilakukan pasien karena

kondisi pandemi COVID-19.

● Aksis 5 – Derajat Fungsional :

Derajat fungsional pasien adalah (1), karena pasien masih bisa melakukan aktivitas

sehari-hari tanpa bantuan orang lain.

Analisis Penegakan Diagnosis

Kondisi myalgia/muscle soreness atau pegal otot merupakan salah satu kondisi

yang umum terjadi pada manusia. Termasuk pegal yang terjadi pada sisi kiri leher,

berbagai kondisi sangat memungkinkan untuk menyebabkan keluhan ini, mulai dari

ketegangan otot hingga saraf terjepit, juga gangguan postural baik saat duduk ataupun

tidur. Kebanyakan orang mulai merasakan sakit punggung antara usia 40 dan 60

tahun, beberapa orang mulai merasakan efek dari tulang belakang yang menua sejak

usia 30 tahun.

Myalgia secara umum adalah suatu rasa nyeri yang tidak nyaman, baik ringan

maupun berat. Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi

seseorang dan eksistensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya. Menurut

International Association for Study of Pain (IASP), Nyeri adalah pengalaman perasaan

emosional yang tidak menyenangkan akibat terjadinya kerusakan aktual maupun

potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. Nyeri leher adalah salah

satu gangguan muskuloskeletal utama pada populasi orang dewasa. Prevalensinya di

dunia berkisar antara 16,7% hingga 75,1%. Kondisi ini memiliki etiologi yang kompleks,
termasuk beberapa faktor: ergonomis (aktivitas fisik yang berat, penggunaan kekuatan

dan getaran, postur yang tidak memadai, gerakan berulang), individu (usia, indeks

massa tubuh, genom, riwayat nyeri muskuloskeletal), perilaku (merokok dan tingkat

aktivitas fisik), dan psikososial (kepuasan kerja, tingkat stres, kecemasan, dan

depresi). (Genebra et al, 2017)

Aktivitas kehidupan sehari-hari, terlepas dari apakah seseorang melakukan

pekerjaan fisik, kompetisi, atau olahraga, sering mengakibatkan cedera, baik pada otot

rangka dan sekitarnya, disertai dengan penurunan kinerja otot, dan peningkatan

edema jaringan, serta nyeri, discomfort, dan soreness (sering disebut sebagai nyeri

otot onset lambat— DOMS) (Baker, 2017)

Usia juga merupakan faktor risiko ternjadinya pegal dan nyeri otot leher. Orang

kehilangan massa atau kepadatan tulang seiring bertambahnya usia, terutama wanita

setelah menopause. Tulang kehilangan kalsium dan mineral lainnya. Tulang belakang

terdiri dari tulang-tulang yang disebut vertebra. Di antara setiap tulang terdapat

bantalan seperti gel (disebut cakram). Dengan bertambahnya usia, bagian tengah

tubuh (batang) menjadi lebih pendek karena diskus secara bertahap kehilangan cairan

dan menjadi lebih tipis. Vertebra juga kehilangan sebagian kandungan mineralnya,

membuat setiap tulang lebih tipis. Sendi menjadi kaku dan kurang fleksibel. Cairan di

persendian bisa berkurang. Tulang rawan mungkin mulai bergesekan dan aus. Mineral

dapat mengendap di dalam dan di sekitar beberapa sendi (kalsifikasi). Ini biasa terjadi

di sekitar bahu. Selain itu kondisi/posisi leher yang canggung untuk waktu yang lama

dapat menyebabkan ketegangan pada otot dan tendon leher dan bahu.

(Dean et al, 2013)

Intervensi Komprehensif

● Patient centered

Aspek 1 : Aspek Personal

- Alasan kedatangan :
 1. Melakukan KIE tentang kondisi pasien saat ini, utamanya penjelasan

mengenai kondisi pegal, kaku, dan nyeri pada leher saat bangun pagi.

Kemungkinan yang terjadi.

2. Selain itu juga memberi penjelasan bahwa kondisi ini dapat diobati, dikurangi

keluhannya, dan dicegah untuk terjadi kedepannya.

3. Juga memberikan apresiasi kepada pasien karena sudah datang ke fasilitas

kesehatan dilandaskan dengan kesadaran dari diri sendiri dan

menganamnesis dengan lengkap untuk menggali keluhan mudah lelah pada

pasien

- Persepsi :

• Menjelaskan kepada pasien kemungkinan penyebab keluhan yang dialami

pasien, seperti adanya injury pada otot-otot, dan faktor risiko yang

menyebabkan timbulnya kondisi, baik secara internal ataupun eksternal.

• Menjelaskan kepada pasien mengenai kemungkinan diagnosis penyakit

yang dialaminya saat ini.

• Menjelaskan kondisi hiperkolesterol dan kondisi lanjutan yang dapat terjadi,

- Harapan :

1. Menjelaskan adanya obat dan terapi non-medikamentosa yang dapat

membantu mengurangi gejala dan keluhan yang ialami pasien

- Kekhawatiran :

1. Menenangkan pasien dari kekhawatiran bahwa keluhan dapat dikontrol dan

diobati dengan mengonsumsi obat ataupun melakukan terapi non-

medikamentosa yang diberikan dan mengendalikan faktor risiko.

2. Menjelaskan kondisi kolesterol yang meningkat pada pasien yang dapat di

kontrol dengan upaya makan makanan yang kurang lemak, ataupun

medikamentosa, dan tetap rutin memeriksakan kadar kolesterol.

- Upaya :

1. Mengapresiasi dan menjelaskan bahwa upaya pasien, untuk tetap kontrol

rutin dan melakukan checkup.

2. Mengedukasikan kepada pasien bahwa keluhan yang dialami pasien dapat

dihindari dengan aktivitas fisik ditengah-tengah membaca, menggangti

bantal yang empuk, atau kursi belajar yang ergonomis.

Aspek 2 : Aspek Biomedis

Myalgia

- Mengedukasi pasien untuk memperbaiki postur/posisi saat tidur ataupun

membaca buku di sofa

- Edukasi pasien untuk menyelengi aktivitas fisik ringan disela-sela membaca dan

mencegah untuk duduk pada posisi yang sama dalam waktu lama

- Edukasi pasien keluhan dapat dikurangi dengan kompres air hangat untuk 3 hari

pertama, dilanjutkan kompres air dingin bila keluhan masih terasa.

- Edukasi pasien keluhan juga dapat dikurangi dengan massase otot-otot dapat

menggunakan minyak kayu putih atau minyak gosok lain.

- Memberi obat anti nyeri berupa Paracetamol dan OAINS (seperti Natrium

diklofenak ataupun asam mefenamat) yang dapat dikonsumsi 3x1 tablet perhari

jika dirasakan adanya keluhan.

- Pada kondisi hiperkolesterol dapat dikomunikasikan untuk memperhatikan diet dan

aktivitas fisik harian sebelum mengkonsumsi obat anti kolesterol

Aspek 3 : Aspek Risiko Internal

- Pada pasien didapatkan pikiran “terlalu” responsibilis, dimana saat ini pasien

merasa memiliki rasa kewajiban untuk menjaga kesehatannya, dan mendapati

 adanya peningkatan nilai kolesterol yang besar sehingga timbul stres/cemas

pada pasien. Edukasi pasien untuk melakukan mawas diri dan menerapkan

Primbon Hidup Sehat untuk mencegah terjadinya penyakit akibat stres

- Menjelaskan kepada pasien untuk peregangan, beraktivitas ditengah-tengah

membaca, dan tidak berdiam lama pada satu posisi.

- Mengedukasi pasien untuk pola duduk yang baik, posisi 90 derajat, bila

diperlukan gunakan bantal punggung untuk mencegah kram otot.

- Menjelaskan ke pasien tentang pentingkan posisi ergonomis dalam melakukan

sesuatu. Baik dalam posisi tidur maupun duduk membaca.

- Menjelaskan kepada pasien untuk melakukan manajemen stres, dapat dilakukan

dengan cara yang membuat pasien nyaman seperti aktivitas spiritual maupun

aktivitas sosial

Aspek 4 : Aspek Risiko Eksternal

- Menjelaskan ke pasien tentang pentingnya posisi tidur yang didukung oleh kasur

dan bantal yang ergonomis untuk menciptakan kualitas tidur yang baik.

- Seperti penggunaan bantal punggung saat membaca di kursi, bantal dan kasur

busa bisa diganti dengan kapuk. Bantal bisa diganti menggunakan handuk yang

empuk.

- Menjelaskan ke pasien pentingnya kursi atau sofa tidak hanya empuk akan tetapi

ergonomis untuk mencegah keluhan yang sama terjadi.

- Mejelaskan pada pasien bolehnya untuk melakukan aktivitas di luar sesekali

dengan tetap menerapkan 5M untuk mencegah penularan COVID-19.

Aspek 5 : Derajat Fungsional

- Memberi edukasi kepada pasien mengenai gejala, faktor risiko, tatalaksana dari

myalgia

- Mengupayakan supaya derajat fungsional pasien tidak semakin meningkat,

 dengan edukasi posisi tidur, duduk, dan dapat minum obat bila didapatkan

keluhan.

● Family Focused :

Keluarga memainkan peran penting dalam memenuhi kebutuhan perawatan

individu yang membutuhkan bantuan karena sakit, tanpa dukungan yang

memadai, kesehatan dan kesejahteraan mereka sendiri dapat terganggu. Pada

kasus ini pendekatan keluarga sangat dibutuhkan, beberapa intervensi keluarga

yang dapat dilakukan diantaranya:

1. Menyarankan kepada keluarga pasien untuk selalu memberikan dukungan

positif baik emosional, fisik, dan instrumental kepada pasien karena

dukungan tersebut dapat membantu upaya perawatan dan pengobatan

pasien. Penting untuk memberikan pemahaman konteks keluarga dan

tanggung jawab bersama yang dimiliki keluarga, termasuk kondisi penyakit

pasien agar pasien tidak merasa menanggung beban sendiri.

- Pemberian edukasi tentang penyakit, komplikasi, prognosis, perawatan dan

pengobatan yang akan dijalani pasien perlu untuk memungkinkan

perawatan yang berpusat pada keluarga. Pendidikan biasanya didekati dari

konsep saling belajar, di mana pasien, anggota keluarga, dan tenaga

kesehatan saling belajar dan mendukung satu sama lain untuk pengobatan

pasien.

- Komunikasi antar keluarga juga penting untuk dilaksanakan untuk

mengetahui kondisi masing-masing individu pada keluarga pasien dan

peran yang mungkin dilakukan oleh masing-masing anggota keluarga

dalam mendukung pengobatan pasien, perlu diingat juga ada konsep

komunikasi anggota keluarga juga dapat menyampaikan hambatan dan

kendala mereka sebagai support system untuk pasien selama ini.

 - Mengedukasi pasien untuk melakukan Primbon Hidup Sehat yakni

dengan:

1. Melatih rasa sabar dan ikhlas untuk mengurangi stres

2. Melakukan doa/zikir setiap saat

3. Berfikir: menggunakan logika untuk mencari hikmah, mengamati

pelajaran dari orang lain, dan untuk membantu mengambil keputusan

atas masalah yang dihadapi

4. Sabar dan Ikhlas

5. Menjaga panca indra

6. Menjaga gerak atau olahraga rutin setiap hari minimal 30 menit

Lakukan sambal berdzikir dan dengan perasaaan dan pikiran

sabar/ikhlas

● Community-oriented

- Melakukan edukasi ke masyarakat tentang posisi ergonomis dalam bekerja

dan beraktivitas sehari-hari

- Mengedukasi ke masyarakat bahwa kesalahan posisi daat bekerja dapat

berdampak pada kesehatan kita dan menyebabkan gangguan saat

beraktivitas sehari-hari.

- Melakukan edukasi tentang kondisi-kondisi yang mudah muncul seiring

dengan penambahan usia/geriatric problem.

- Melakukan edukasi pada masyarakat tentang terapi non-medika mentosa

yang dapat dilakukan seperti kompres hangat, erlatihlah peregangan yang

pelan, Tidur dengan bantal leher khusus. Gunakan postur yang baik saat

berdiri, duduk, dan berjalan. Hindari membawa beban berat yang menarik

terlalu banyak di satu bahu.

 Hasil follow up daring (Whatsapp dan Telepon)

Waktu
Keluhan Hasil temuan Saran intervensi
(Hari/tanggal)

Keluhan masih Masih terasa pegal Mengapresiasi pasien karena

dirasakan oleh diarea bahu kiri dan sudah menerapkan saran untuk

Kamis, 6 pasien gerak masih terbatas meminum obat, menerapkan

Januari 2022 posisi yang lebih baik saat tidur

maupun duduk, dan mengelola

stress

Keluhan masih Aktivitas pasien mulai Mengapresiasi pasien dan

dirasakan oleh dapat kembali memberikan saran untuk terus

Jumat, 7 pasien namun dilakukan. keluhan melanjutkan pola hidup saat ini.

Januari 2022 cukup berkurang masih dirasakan, Tetap melakukan kelola stres

tangan sudah bisa dengan baik.

digerakan

Keluhan masih Pasien sudah bisa Mengapresiasi pasien dan

dirasakan akan beraktivitas, keluhan memberikan saran untuk terus

Senin, 10
tetapi jauh lebih masih dirasakan. melanjutkan pola hidup saat ini.
Januari 2021
ringan Tetap melakukan kelola stres

dengan baik.
Lampiran screenshot hasil follow up
 Lampiran Dokumentasi

Dokumentasi Foto Pasien dan Kursi yang Digunakan Pasien Membaca Sehari-hari

Dokumentasi Tempat Tidur dan Bantal Pasien Sehari-hari dan Arah Ventilasi Kamar
 ALGORITMA MODEL DIAGNOSA DAN INTERVENSI : HOLISTIK/
KOMPREHENSIF/ INTEGRATIF
1. Neck and Shoulder Myalgia (keluhan utama pegal)

DIAGNOSA : HOLISTIK/ Sosiologi

INTERVENSI H/K Modul
KOMPREHENSIF Kesehatan

I. Klinis : I. Intervensi : FKTP PAPDI IDI /

Profesi
A. Symptom: pegal, kaku, Medikamentosa: IRA
dokter
dan nyeri area leher hingga 2020
Paracetamol 3x500 mg
keluarga
pundak kiri
Asam mefenamat 3x500 mg
B. Patofisiologi Myalgia:
nyeri otot/ Myalgia terjadi
karena kontraksi otot secara Non-medika mentosa:
berulang-ulang atau terus Kompres hangat
menerus dan statik akan
Massase dengan minyak
mengakhibatkan otot menjadi
kayuputih/minyak gosok lain.
spasme ataupun meradang.
Ketika otot meradang, bengkak Edukasi posisi ergonomis saat
atau kaku karena kelelahan, duduk membaca
ruang antara kulit dan otot Edukasi tempat tidur yang baik
tertekan, sehingga terjadi untuk mengurangi kram otot
penyempitan pada aliran pada
aliran kelenjar limpatik.
Tekanan juga berpengaruh
pada reseptor nyeri dibawah
kulit, yang pada selanjutnya
memberi sinyal
ketidaknyamanan ke otak
sehingga mengalami rasa sakit

C. Diagnosis kerja : neck

and shoulder myalgia

D. Diagnosis banding:
1. Delayed Onset Muscle
 Soreness
2. Cervical spondylosis
3. Cervical radiculopathy

E. Keluhan penyakit lain :

hasil checkup lab terakhir
Kolesterol total 218
(meningkat)

Kadar TG 170 (meningkat)

F. Pemeriksaan Dasar :
GCS456
TD : 120/80 mmHg
HR : 78x/menit
RR : 18x/menit
SpO2
: 99% on room air
Tax : 36,5oC

G. Pemeriksaan Penunjang
: Belum dilakukan, dapat
dilakuakan pencitraan bila
diperlukan.

II. Dx faktor pemicu II. Pemberdayaan PAPDI

masalah kesehatan : Kesehatan : 2014
a. Pada pasien didapatkan
1. Pemicu :
pikiran “terlalu” responsibilis,
• Posisi tidur dan
dimana saat ini pasien
penggunaan bantal yang
merasa memiliki rasa
kurang empuk
kewajiban untuk menjaga
• Karena sudah pensiun, kesehatannya, dan mendapati
pasien merasa kurang adanya peningkatan nilai
aktivitas sehari-hari. kolesterol yang besar
Pasien lebih banyak sehingga timbul stres/cemas
membaca buku di kursi pada pasien. Edukasi pasien
dalam waktu lama tanpa untuk melakukan mawas diri
peregangan. dan menerapkan Primbon
 Hidup Sehat untuk
• Pasien baru megambil
mencegah terjadinya penyakit
hasil lab rutin yang
akibat stre
dilakukan pasien, dan
b. Melakukan Primbon Hidup
menunjukan kadar
Sehat untuk mencegah
kolesterol yang naik,
terjadinya penyakit yang
pasien khawatir dan
diakibatkan oleh stres,.
menyebabkan sulit tidur.
i. Melatih rasa sabar dan
ikhlas, untuk mengurangi
stres, dengan cara berdoa,
berfikir, dan sabar
ii. Menjaga panca indra
iii. Bergerak / kerja / olahraga
sembari berdzikir minimal
30 menit setiap hari
iv. Minum obat yang
diperlukan dan dibenarkan
oleh dokter sesuai kondisi
v. Menjaga silaturahmi /
konsultasi dengan tim
pelayanan Kesehatan
vi. Menyampaikan manfaat
primbon hidup sehat pada
orang lain.

2. Faktor Resiko : • Minum obat yang diperlukan

dan dibenarkan oleh dokter
 Banyak pikiran/ Stress
sesuai kondisi
Pasien akhir-akhir ini
• Menjelaskan kepada pasien
sedang stress akibat hasil
untuk peregangan,
lab yan menunjukan
beraktivitas ditengah-tengah
peningkatan kadar
membaca, dan tidak
kolesterol, pasien khawtir
berdiam lama pada satu
akan kemungkinan
posisi.
penyakit yang timbul.
  Pasien merupakan tulang • Mengedukasi pasien untuk
punggung keluarga pola duduk yang baik, posisi
90 derajat, bila diperlukan
Pasien merupakan single
gunakan bantal punggung
parent dan harus
untuk mencegah keluhan.
membesarkan anak
seorang diri • Ganti kasur busa menjadi
kasur kapuk. Atau pada
 Bantal pasien saat tidur
karpet tanpa bantal. Atau
tidak nyaman
penggunaan bantal dengan
 Pasien saat membaca handuk yang tebal yang
buku berada di posisi dilipat saat tidur miring.
duduk dalam waktu lama
• Menjelaskan ke pasien
3. Predisposisi : tentang pentingkan posisi
Usia Tua ergonomis dalam
melakukan sesuatu. Baik
Nyeri otot lebih mudah dialami
dalam posisi tidur maupun
seiring proses penuaan. Hal ini
duduk membaca.
dikarenakan sejumlah faktor
termasuk kekuatan otot, daya • Menjelaskan kepada pasien
tahan, kapasitas kerja, dan untuk melakukan
kekuatan telah dilaporkan manajemen stres, dapat
menurun secara progresif dilakukan dengan cara yang
seiring bertambahnya usia, membuat pasien nyaman
mulai dari masa dewasa dan seperti aktivitas spiritual
berlanjut hingga usia lanjut. maupun aktivitas sosial

i. Riwayat Pengobatan : III. Advis : Pasien di edukasi

untuk memperhatikan kondisi
 -
nonfarmakologis, yang
melibatkan postur dalam
melakukan aktivitas.

I Derajat Fungsional : IV. Edukasi kepada keluarga

V mengenai keluhan,
Derajat fungsional
. penyebab, dan
pasien adalah 1, karena
 pasien masih bisa tatalaksana penyait
melakukan aktivitas pasien. Edukasi kepada
sehari-hari tanpa anak pasien untuk menu
bantuan orang lain keluarga yang dikurangi
walaupun terkadang makanan berlemak dan
keluhan pasien menggu berminyak. Edukasi
aktivitasnya. (Pasien keluarga pasien terkait
masih dapat melakukan keluhan pasien dapat
sholat subuh da maghrib berasal dari psikis oleh
di masjid, jalan pagi) karena itu penting untuk
tetap menjaga komunikasi
antar anggota keluarga
tetap baik untuk
membantu pengelolaan
stress.

V. Usulan : V.

 10 usaha pokok - Sesuai kondisi alokasi biaya,

tenaga, waktu agar hasil
 Kunjungan rumah
pemberdayaan optimal,
 Rujukan medis sehingga tujuan /objektif FKTP
yaitu

- Meningkatkan pemberdayaan
kesehatan individu, keluarga,
komunitas

- Rujukan medis dilakukan bila

pada pasien tidak terdapat
perbaikan keluhan maka akan
dilakukan rujukan untuk
pemeriksaan lebih lanjut.
 DAFTAR PUSTAKA

Baker, B.A., 2017. An old problem: aging and skeletal-muscle-strain injury.

Journal of sport rehabilitation, 26(2), pp.180-188.

Dean, B.J.F., Gwilym, S.E. and Carr, A.J., 2013. Why does my shoulder hurt? A
review of the neuroanatomical and biochemical basis of shoulder pain. British journal
of sports medicine, 47(17), pp.1095-1104.

Genebra, C.V.D.S., Maciel, N.M., Bento, T.P.F., Simeão, S.F.A.P. and De Vitta,
A., 2017. Prevalence and factors associated with neck pain: a population-based study.
Brazilian journal of physical therapy, 21(4), pp.274-280.
PAPDI. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Edisii Keenam. Jakarta:
Internal Publishing