ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian Keperawatan
Nama Mahasiswa : Nopha Damaiyanti
Ruang : Sakura
Tanggal : 18 Februari 2022
Tanggal Dan Jam Pengkajian : 18 Februari 2022 Jam 10.00 WIB
Identitas Klien
Nama: : Ny. J
Umur: :48 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Suku Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama: : kristen
Pekerjaan: : IRT
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl,G.obos
Tgl MRS : 15 februari 2022
Diagnosa Medis : CKD
Riwayat Kesehatan/Perawatan
Keluhan Utama Pasien mengatakan:
- P : Nyeri pada perut bagian bawah
- Q : Seperti tertusuk-tusuk
- R : nyeri terasa di bagian area perut bagian bawah saja
- S : sedang (4)
- T : semenjak 2 minggu yang lalu

1. Riwayat Penyakit
Sekarang

Pasien mengatakan sebelum masuk ke Rumah Sakit, sudah nyeri bagian perut bawah
semenjak semenjak 2 minggu yang lalu, pasien dibawa ke RSUD dr. Doris Slyvanus
Palangka Raya untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut dengan peralatan yang
lebih lengkap dan memadai Pada saat pasien tiba di IGD RSUD dr. Doris Slyvanus
Palangka Raya dalam keadaan nyeri pada perut bagian bawah dengan (skala 4 nyeri)
dengan kesadaran penuh, Pemeriksaan TTV yakni TD 140/80 mmHg, N: 99 x/m, S:
36,5OC, RR:21 x/m, SPO2: 98%. Setelah mendapatkan penanganan di IGD Pasien
kemudian di rawat inap di Ruangan untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
2. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan sebelum masuk ke Rumah Sakit, sudah mengeluhtangan kiri
membengkak semenjak 20 hari yang lalu,pasien sempat merasa seak sebelum HD
kemaren,BAB (-) sejak 18 hari yang lalu , BAK (+),Riwayat Ginjal ,Riwayat serviks 2
tahun yang lalu,

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit

Genogram

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Keadaan umum pasien baik dengan kesadaran Compos menthis, namun pasien terlihat gelisah dan
terus menggaruk badannya, pasien tampak berbaring di tempat tidurnya dengan posisi terlentang
menggunakan satu bantal serta terpasang Infus NaCl 0.9% 20 tpm di kaki kiri
Status Mental
Tingkat Kesadaran Composmentis, ekspresi wajah tampak normal, bentuk badan normal,
bicaranormal, posisi berbaring semifowler, penampilan tidak rapi, fungsi kognitif, orientasi
waktu pasien dapat membedakan antara pagi, siang, malam dan orientasi orang pasien
dapat mengenali keluarga maupun petugas kesehatan, orientasi tempat pasien mengetahui
bahwa sedang berada di Rumah Sakit, Insight baik, mekanisme pertahanan diri adaptif.
Tanda-tanda Vital
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Ny. J didapatkan hasil Tekanan Darah: 140/80
mmHg, Suhu/T: 36,5OC, Nadi/HR: 99 x/mt, Pernafasan/RR: 21 x/mt, SPO2: 98%.
Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada pasien simetris, kebiasaan merokok tidak ada, pasien tidak mengalami
nyeri dan rasasesak pada dada, tipe pernafasan dada, irama pernafasan teratur, suara
pernafasan bronchovesikuler dan tidak ada suara tambahan.
Masalah keperawatan :tidak ada
Cardiovasculer (Bleeding)
Pasien mengalami nyeri perut bagian bawah, tidak ada kram kaki, tidak ada
clubbing finger, tidak sianosis, tidak ada palpitasi, capillary refill <2 detik , tidak ada
edema, tidak ada asites, ictus cordis tidak terlihat, tidak ada peningkatan vena jugularis,
suara jantung normal. Keluhan lainnya P : Nyeri pada perut bagian bawah, Q : seperti
tertusuk-tusuk, R : nyeri terasa dibagian are perut bagian bawah saja, S : sedang (4), T :
semenjak 2 minggu yang lalu.
Masalah keperawatan :
Persyarafan (Brain)
Nilai GCS E: 4 (dengan spontan membuka mata), V: 6 (orientasi baik), M : 6
(bergerak sesuai perintah) dan total Nilai GCS: 15 (Comphos Mentis), kesadaran Nn. A. S
comphos mentis, pupil isokor tidak ada kelainan, reflex cahaya kanan dan kiri positif.
Uji Syaraf Kranial :
Penilaian fungsi saraf kranial:
1) Syaraf kranial I (olfaktoris): pada pemeriksaan ini, pasien mampu mengetahui bau
alkohol tersebut.

2) Syaraf kranial II (optikus): pasien mampu melihat orang-orang disekitarnya dengan

baik.
3) Syaraf Kranial III (okulomotorius): pasien mampu membuka mata dan menutup mata.
4) Syaraf kranial IV (trochlear): pasien mampu menggerakaan bola mata dengan baik.
5) Syaraf kranial V (trigeminus): pasien dapat mengunyah dengan baik.
6) Syaraf VI (abdusen): pasien dapat menggerakan bola matanya kesamping, kanan, dan
kiri.
7) Syaraf kranial VII (fasialis): pasien mampu menggerutkan dahi dan mengangkat alis
secara simetris.
8) Syaraf kranial VIII (vestibulokokhlearis): pasien mampu mendengarkan kata-kata
yang kita bicarakan dengan jelas.
9) Syaraf kranial IX (glosofaringeus):pasien mampu membedakan rasa pahit, manis,
asam dan asin.
10) Syaraf kranial X (vagus): refleks menelan baik.
11) Syaraf kranial XI (assesorius): pasien mampu menggerakan lehernya dengan baik,
pasien mampu menoleh kekiri dan ke kanan.
12) Syaraf kranial XII (hipoglosus): pasien mampu menggerakkan lidahnya dengan baik.
1) Eliminasi Uri (Bladder)
Pada pemeriksaan sistem eliminasi urinditemukan hasil yaitu, produksi urine dengan
output 250ml / 7jam, bau khas urin (amoniak), tidakada masalah/lancar, tidak ada oliguri,
poliuri, dysuri, tidak menetes, tidak ada nyeri, tidak panas.
Tidak ada masalah keperawatan
2) Eliminasi Alvi (Bowel)
Pada pemeriksaan eliminasi alvi ditemukan hasil yaitu, bibir lembab, gigi lengkap
dan tidak terdapat caries, reflek mengunyah baik, tidak ada peradangan dan kemerahan
pada gusi, tidak ada peradangan dan lesi pada lidah, mukosa bibir lembab, tidak ada
peradangan pada tonsil, tidak terdapat benjolan pada rektum, tidak terdapat hemoroid, BAB
1x/hari dengan warna kuning dan konsistensi feses masih lembek .
Tidak ada masalah keperawatan
3) Tulang - Otot - Integumen (Bone)
Pada pemeriksaan tulang, otot, dan integumen(bone)ditemukan hasil yaitu,
kemampuan pergerakan sendi bebas, tidak ada parises, tidak ada nyeri, bengkak, kekakuan,
serta ukuran otot simetris, tulang belakang normal

Kulit-Kulit Rambut
Akral teraba dingin, keringat dingin, warna kulit normal tidak ada kelainan, turgor kulit
halus tidak kasar maupun kemerahan tidak ada peradangan, tekstur rambut lurus, rambut
merata, bentuk kuku simetris tidak ada kelainan tidak ada masalah keperawatan.

4) Sistem Penginderaan
(1) Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan Ny. J baik, gerakan bola mata normal, sklera normal/putih,
konjungtiva anemis, kornea bening, tidak ada keluhan dan nyeri yang di rasakan
klien, pasien juga tidak menggunakan alat bantu atau kacamata.
Tidak ada masalah keperawatan
(2) Hidung/Penciuman
Fungsi penciuman pasien baik, hidung simetris tidak ada peradangan maupun
kelainanan yang di alami pasien.
5) Leher Dan Kelenjar Limfe
Massa tidak ada, jaringan parut tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba, kelenjar tyroid
tidak teraba, mobilitas leher bergerak bebas tidak terbatas.
6) Sistem Reproduksi
Reproduksi tidak ada mengalami kemerahan, gatal-gatal, perdarahan, tidak ada
kelainan pada uretra, kebersihan cukup bersih.
Tidak ada masalah
Pola Fungsi Kesehatan
1) Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting dan pasien percaya terhadap tindakan yang
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
2) Nutrisi dan Metabolisme
Tinggi badan 150cm, berat badan sebelum sakit 50 kg, berat badan saat sakit 50 kg. Diet
biasa, tidak ada kesukaran menelan atau normal.Saat pengkajian pasien tampak sakit
sedang, pasien mampu menghabiskan 1 porsi makanan.
IMT : BB/TB (m)2 = 60 /1,5 x 1,5 = 50/ 2,25= 22,22 kg/m2
Perempuan IMT normal = 18,5 – 25 kg/m2
 Tabel2.1Pola Makan pasien
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 4x1hari 3x1hari
Porsi 1porsi 1porsi
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Nasi,la Nasi,lauk,sayur
uk,sayu
r ,Buah
dan roti
Jenis Minuman Airputih,susu Air putih
Jumlah minuman/cc/24jam ± 750cc/24jam ± 200cc/24jam
Kebiasaan makan Tidak teratur Teratur
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

3) Pola istirahat dan tidur

Pasien mengatakan sebelum sakit tidur pada malam hari 5-6 jam sedangkan pada
siang hari 1-2 jam. Saat sakit pasien tidur 8-9 jam dan siang hari 1 jam Masalah
keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
4) Kognitif
Setelah diberikan penjelasan pasien mengetahui tentang penyakit yang diderita dan
pasien juga mengetahui tentang tindakan yang akan dilakukan.
Masalah: Tidak ada masalah
5) Konsep diri (Gambaran diri, identitas diri, harga diri, peran)
Gambaran diri: pasien menyukai tubuhnya secara utuh, ideal diri: pasien ingin cepat
sembuh dari penyakit yang di deritanya, identitas diri: pasien seorang pelajar/mahasiswa
diri: pasien merasa selalu dihargai,.
Masalah Keperawatan: tidak ada
1) Aktivitas Sehari-hari
Aktivitas pasien sebelum sakitdapat melakukan aktivitasnya secara mandiri, saat
sakit pasien dianjurkan untuk bedrest di tempat tidur dan untuk aktivitas dibantu oleh
keluarga dan perawat.
Keluhan lain : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
2) Koping –Toleransi terhadap Stress
Pasien mengatakan bila ada masalah pasien bercerita kepada keluarganya.
Masalah Keperawatan: Tidak ada
3) Nilai-Pola Keyakinan
 Pasien memeluk agama islam, pasien mengatakan semua tindakan yang dilakukan
oleh petugas kesehatan tidak ada yang bertentangan dengan pola keyakinan.
Masalah Keperawatan: tidak ada
Sosial-Spritual
1) Kemampuan berkomunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan jelas.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
2) Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari, yaitu bahasa Indonesia.
3) Hubungan dengan keluarga
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga.
4) Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Pasien dapat berinteraksi dengan baik pada orang lain baik itu dengan lingkungannya
sekitar, perawat maupun dokter.
5) Orang berarti/terdekat
Orang yang paling dekat dengan Ny. A adalah keluarga
6) Kebiasaan menggunakan waktu luang
Pasien mengunakan waktu yang luang dengan berkumpul bersama keluarga.
i. Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang lainnya)
3). Penatalaksanaan Medis
Nama Obat Indikasi

Inj. Hydrocortisone Obat ini bekerja dengan menurunkan respon

sistem kekebalan tubuh, sehingga gejala dan
keluhan, termasuk nyeri dan pembengkakan
bisa berkurang. 
Inj. ceftazidime bat antibiotik untuk mengobati infeksi bakteri

Inj. OMZ OMZ digunakan sebagai terapi jangka pendek

untuk mengatasi tukak lambung

Inj. Mecobalamin Mecobalamin merupakan salah satu jenis vit

B12 yang dapat mengobati Anemia

Inf Nacl 0,9% Digunakan pada kondisi kekurangan nantrium

dan klorida, pengganti cairan isotonik plasma,
juga digunakan sebagai pelarut sediaan injeksi
ANALISA DATA
No Data Dasar Penyebab Masalah
DaData Subjektif : Rasa nyeri Defisit perawatan Rasa
nyeri
- Klien mengatakan badannya
terasa gatal-gatal
- Klien mengatakan badannya
risih dengan bau tubuhnya
- Klien mengatakan sedih
dengan keadaan tubuhnya

DaData Objektif :
- Suhu/T:36,5OC Axilla

- Nadi/HR: 99 x/mt
- Pernafasan/RR : 21 x/mt
- Tekanan Darah/BP :
140/80 mm Hg
- Pasien tampak menahan
sakit dibagian bawah perut
 RENCANA KEPERAWATAN
No Data Dasar Tujuan dan Intervensi Implementasi Evaluasi
Kriteria Hasil
11 Defisit Tujuan: - Jalin hubungan -menjalin - Hubungan
perawatan Berkurangny terpaeutik hubungan terapeutik
rasa nyeri a rasa nyeri - Berikan terpaeutik telah terjalin
Kriteria hasil: tindakan Inj. -memberikan - Pasien telah
- Pasien tampak Hydrocortisone, tindakan Inj. tidak merasa
merasa Inj. Hydrocortisone, nyeri
nyaman Inj. dibagian
Ceftazidime,
- Tidak merasa Ceftazidime, bawah perut
Inj. OMZ, Inj.
nyeri di - Kolaborasi
Mecobalamin, Inj. OMZ, Inj.
bagian bawah telah
Inf Nacl 0,9% Mecobalamin,
perut dilakukan
- Lakukan Inf Nacl 0,9%
kolaborasi kepada pasien
dengan dokter - melakukan
untuk kolaborasi
penyembuhan dengan dokter
lebih lanjut untuk
penyembuhan
lebih lanjut
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari / Tanggal Catatan Perkembangan Tanda Tangan
S : - Pasien mengatakan dirinya sudah merasa lebih
baik

O : K/U pasien tampak baik

- Suhu/T:36,5OC Axilla
- Nadi/HR: 99 x/mt
- Pernafasan/RR : 21 x/mt
- Tekanan Darah/BP : 140/80 mm Hg

A : Masalah teratasi sebagian seperti pasien telah

lebih baik kembali

P : melanjutkan intervensi
e/ Intervensi telah dilanjutkan