ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 20 febuari 2018, pukul 06.30 WIB di

ruang Dahlia Rumah Sakit RSUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya.

2.1.1 Identitas Pasien

Nama pasien Tn.A, Umur 47 tahun, Jenis Kelamin laki-laki, Suku/Bangsa

Jawa/Indonesia, asal pasien dari Jawa tengah, Pasien beragama Islam, Pekerjaan
Swasta, Pendidikan terakhir SD, Status Perkawinan sudah menikah, Alamat
pasien kuala Kurun, Tanggal masuk Rumah Sakit 17 febuari 2018, Diagnosa
medis fraktur digiti manus.

2.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan

1. Keluhan utama
Pasien mengatakan “Jari tangan saya yang luka terasa nyeri”
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Empat hari yang lalu pada tanggal 16 febuari 2018 sekitar jam 24:00
malam, saat pasien berada di lokasi tempat pasien bekerja, mobil angkutan
yang digunakan pasien untuk bekerja mogok dijalan dan pasien berinisiatif
untuk menarik mobil tersebut dengan lain dibantu oleh rekan kerjanya,
ketika pasien memasang kawat tambang untuk menarik mobil tersebut
tiba-tiba rekan sudah menjalankan mobilnya tanpa memberikan kode
kepada pasien sehingga jari tangan pasien terjepit dan mengalami
perdarahan. Melihat keadaan tersebut rekan pasien langsung membawa
pasien ke Rumah sakit Kuala Kurun lalu luka dibersihkan dan dijahit oleh
petugas rumah sakit Kuala Kurun. Petugas RS menganjur untuk di rawat di
Rumah sakit Doris sylvanus untuk penanganan selanjutnya karena
keterbatasan alat. Keesokan harinya pasien dibawa ke sakit Dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya, masuk IGD lalu ditangani oleh parawat dan di
pindahkan ke ruang Dahlia untuk mendapatkan pengobatan selanjutnya.
 3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan operasi)
Pasien tidak pernah mengalami luka seperti ini sebelumnya atau luka
lain dan tidak pernah dilakukan tindakan operasi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Didalam keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
seperti diabetes mellitus, hipertensi dan lain sebagainya.

Bagan 2.1 Genogram

Keterangan :

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

: Hubungan keluarga

2.1.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran pasien compos menthis, posisi pasien berbaring
terlentang kadang duduk, terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm di tangan sebelah
kanan, tampak ada luka dijari tengah tangan sebelah kiri.
2. Status Mental
Tingkat kesadaran compos metis, ekspresi wajah datar, bentuk badan
simetris, cara berbaring / bergerak duduk / bebas,berbicara dengan jelas dan
lancar, suasana hati sedih, berpenampilan cukup rapi. Fungsi kognitif baik
(Orientasi waktu : pasien mengetahui pagi siang dan malam, Orientasi orang :
pasien dapat membedakan perawat dan dokter, Orientasi tempat : pasien
mengetahui bahwa sedang dirawat dirumah sakit ). Insight baik, dan
pertahanan diri adaftif.

3. Tanda-tanda vital
Suhu : 36,2oC (axila), Nadi/HR : 90x/m, Pernfasan/RR : 18x/m,
Tekanan darah : 120/80 mmHg.
4. Pernafasan (Breathing)
Bentuk dada simetris, Pasien inspirasi dengan tipe pernafasan dada,
irama nafas teratur dengan suara nafas vaskuler, tidak ada suara nafas
tambahan mpauun lainnya. Tidak ada masalah keperawatan pada sistem
pernafasan.

5. Kardiovaskuler (Bleeding)
Tidak ada masalah keperawatan pada fungsi kardiovaskuler Tn.A suara
jantung s1-s2 tunggal.
6. Persyarafan (Brain)
Nilai GCS Tn. T 15 E : 4 (Membuka mata secara spontan) V : 5 (Dapat
berorientasi secara normal/baik) M : 6 (Melokalisir nyeri menjangkau dan
menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri), tingkat kesadaran compos
metis,pupil isokor, refleks cahaya kanan dan kiri positif, dapat mencium aroma
minyak kayu putih, dapat tersenyum, dapat mendengarkan, tidak ada respon
muntah, dapat menggerakan bahu, dapat menggerakan lidah ke kiri dan kanan,
dan pasien dapat berbicara dengan jelas. tidak ada masalah keperawatan.

7. Uji saraf kranial

Nervus Kranial I (Olfaktori) pasien dapat membedakan minyak kayu
putih dan Alkohol, nervus kranial II(Optic) pasien dapat melihat, nervus kranial
III (Okulimotor) pupil pasien dapat bereaksi dengan baik, nervus kranial
IV(Troklear) bola mata pasien dapat bergerak ke atas dan ke bawah dengan
normal, nervus kranial V(Trigeminal) rahang pasien dapat mengatup dengan
baik, nervus Kranial VI(Abdusen) kedua bola mata pasien dapat bergerak ke
kiri dan ke kanan, nervus Kranial VII(Fasial) pasien dapat tersenyum, nervus
Kranial VIII(Auditori) pasien dapat mendengar saat di ajak berbicara, nervus
kranial IX(Glosofaringeal) tidak dikaji, nervus kranial X(Vagus), tidak dikaji,
nervus kranial XI(Aksesori) pasien dapat menggerakkan kepala dan bahu,
nervus kranial XII (Hipoglosal) lidah pasien dapat bergerak menyamping ke
atas dan ke bawah. Uji koordinasi ekstermitas atas dan bawah jari ke jari (+),
jari kehidung (+), tumit ke jempol kaki (+), kestabilan tubuh (+), reflex bisef
kanan (+) kiri (+), reflex Babinski kaki kanan (+) kaki kiri (+).

8. Eliminasi Urin (Bladder)

Pasien pipis 5-6 sehari, warna kuning dan bau khas
9. Eliminasi Alvi (Bowel)
Kondisi bibir Tn.A lembab, pada gigi tidak terdapat karies gigi dan
ompong, gusi tidak ada peradangan, lidah bersih. BAB 1x/hari berwarna
kecoklatan dengan konsistensi lembek. Dengan bising usus 10x/m, perut tidak
kembung, tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada benjolan pada sekitar
abdomen.
10. Tulang-otot-integument (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi pasien tampak bebasas. tidak ada parese,
tidak ada krepitasi, tidak terdapat bengkak, Ukuran otot simetris. Uji kekuatan
55
otot pada ekstermitas atas dan bawah menunjukan bahwa hasilnya Tidak
55

ada peradangan, tampak tulang belakang normal.

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
11. Kulit dan Rambut
Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan dan lain-lain. Suhu
kulit teraba hangat, turgor kulit baik, warna kulit normal, tekstur kulit halus,
tidak terdapat lesi pada kulit, tekstur rambut lurus. Tidak terdapat masalah
keperawatan pada kulit dan rambut.
 12. Sistem Pengindraan
Tidak ada masalah keperawatan pada fungsi pengindraan. Fungsi
penglihatan pasien normal, gerakan bola mata bergerak normal, sklera
putih/normal, Konjungtiva merah muda, kornea bening, pasien tidak
menggunakan alat bantu kaca mata. Fungsi pendengaran baik, bentuk hidung
simetris, tidak ada kelainan dan peradangan hidung, fungsi penciuman pada
hidung masih baik.
13. Leher dan Kelenjar limfe
Masa dan jaringan parut tidak ada masalah, kelenjar limfe dan kelenjar
tiroid tidak teraba, mobilitas leher bebas.
14. Sistem Reproduksi Pria
Tidak dikaji
2.1.4 Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit
Pasien mengetahui tentang penyakitnya dan berharap cepat sembuh serta
bisa melakukan aktivitas seperti biasanya.
2. Nutrisi Metabolisme
TB : 165 cm
BB sekarang : 62 kg
BB sebelum sakit : 62 kg
Tabel 3.1 Nutrisi dan Metabolisme
Pola makan sehari-hari Saat sakit Sebelum sakit
Frekuensi/hari 3x 3x
Porsi 1porsi 1 porsi
Nafsu makan Baik Baik
Jenis makan Bubur,ikan,telur,tempe,tahu Nasi,ikan, tempe, tahu
Jenis minuman Air putih Air putih,the, kopi
Jumlah 7-8 gelas 7-8 gelas
minuman/c/24jam
Kebiasaan makan Pagi siang malam Pagi siang malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
 3. Pola Istirahat Dan Tidur
Sebelum sakit pasien tidur siang 1-2 jam, malam 6-7 jam. Saat sakit
pasien tidur siang 1-11/2 jam, malam 6-7 jam.
Tidak ada masalah keperawatan pada pola istirahat dan tidur pasien.
4. Kognitif
Pasien mengetahui tentang penyakit yang di alaminya

5. Konsep diri (gambaran diri, ideal diri, harga diri, peran)

Gambaran diri : pasien mencintai dirinya secara utuh, Ideal diri : pasien
ingin cepat sembuh, harga diri : pasien merasa dicintai oleh keluarganya, peran
: pasien seorang suami dan ayah, identitas diri : pasien adalah seorang kepala
keluarga. Tidak ada masalah keperawatan pada konsep diri.
6. Aktivitas sehari-hari
Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari pasien sebelum sakit yaitu
bekerja sebagai buruh, Saat sakit aktivitas pasien sehari-hari bercerita dengan
keluarga, teman dan pasien lain diruangan perawatan.
Tidak ada masalah keperawatan yang terdapat pada aktivitas sehari-hari
7. Koping – Toleransi Terhadap Setress
Pasien mengatakan selalu bercerita dengan keluarganya jika ada
masalah.
8. Nilai-Pola Keyakinan
Semua tindakan keperawatan tidak ada yang bertentangan dengan
kepecayaan pasien ataupun keluarga
2.1.5 Sosial-Spiritual

Kemampuan komunikasi pasien secara verbal baik. Bahasa yang di

gunakan sehari hari adalah bahasa jawa, Hubungan pasien dengan keluarga
terjalin dengan baik. Hubungan pasien dengan petugas kesehatan atau orang lain
baik, pasien dapat bekerja sama saat melakukan tindakan keperawatan, hubungan
pasien dengan teman-teman (pasien lain) baik, orang terdekat pasien adalah anak-
anak dan istri pasien.
2.1.6 Data Penunjang ( Radiologi, Laboratorium, Penunjang lainnya )
Data Rontgen

Tabel 2.2 Pemeriksaan Laboratorium

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Glukosa 101 < 200 mg/dl
2 Ureum 18 21-53 mg/dl
3 Creatinin 0,94 0,7-1,5 mg/dl
4 Masa Pendarahan (BT) 4 4-10 menit
5 Masa Pembekuan (CT) 2 1-3 menit

2.1.7 Penatalaksanaan Medis

Tanggal : 20 Januari 2018
1) Infus Nacl 0,9% 20tpm
2) Injeksi ketorolac 3x30 mg via intravena
3) Injeksi ranitidine 2x1 mg via intravena

Palngka Raya, 20 Febuari 2018

Mahasiswa

Naftali
2.1.8 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB

DS: Pasien mengatakan Cidera Traumatis Nyeri akut

“Tangan saya terasa
Kerusakan kontunitas
nyeri”
jaringan
DO:
Nyeri akut
- Tampak ada luka di
jari tengah tangan
sebelah kiri
- Tampak meringis
- Nadi: 90x/menit
P: nyeri timbul dari
luka
Q: seperti ditusuk-
tusuk
R: dijari tengah
tangan sebelah kiri
S: 4 ( sedang )
T: timbul hilang

DS: - Fraktur digiti manus

Resiko infeksi
DO: Tindakan bedah

- Terdapat luka post Tindakan invasif

op dibagian jari
Resiko infeksi
tengah tangan
sebelah kiri
2.1.9 Prioritas Masalah
1. Nyeri akut berhubungan dengan cedera traumatis ditandai dengan di jari
tengan tangan sebelah kiri, tampak meringis, P: nyeri timbul dari luka Q:
seperti ditusuk-tusuk, R: dijari tengah tangan sebelah kiri, S: 4 ( sedang ) T:
timbul hilang
2. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasive ditandai dengan
Terdapat luka post op dibagian jari tengah tangan sebelah kiri
2.1.10 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.A

RuangRawat : Dahlia
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji karakteristik nyeri 1. Untuk mengetahui sejauh
berhubungan dengan keperawatan selama 1x8 2. Berikan teknik relaksasi mana tingkat nyeri dan
cedera traumatis jam diharapkan masalah dan distraksi merupakan indicator
ditandai dengan di jari pasien teratasi dengan 3. Ajarkan teknik manjemen secara dini untuk dapat
tengan tangan sebelah kriteria hasil : nyeri memberikan tindakan
kiri, tampak meringis, 4. Kolaborasi dengan dokter selanjutnya.
- Nyeri berkurang atau
P: nyeri timbul dari pemberian obat anti nyeri 2. Dapat mengurangi
hilang
luka Q: seperti ketegangan atau
- Skala 0-1
ditusuk-tusuk, R: dijari mengalihkan perhatian
- Tidak meringis lagi
tengah tangan sebelah klien agar mampu
kiri, S: 4 ( sedang ) T: mengurangi rasa nyeri
timbul hilang. 3. Menambah pengetahuan
dan cara bagaimana
mengatasi nyeri
4. Mengurangi rasa nyeri.
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. A
Ruang Rawat : Dahlia

DiagnosaKeperawatan Tujuan (Kriteriahasil) Intervensi Rasional

2. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV 1. mendeteksi secara dini
berhubungan dengan keperawatan selama 1x8 2. Observasi tanda-tanda infeksi] gejala awal dari infeksi.
tindakan invasive jam diharapkan gangguan 3. Lakukan perawatan luka 2. Deteksi dini terhadap
ditandai dengan komunikasi verbal dapat dengan tehnik septik dan infeksi
Terdapat luka post op teratasi dengan criteria aseptik 3. Mempercepat Menurunkan
dibagian jari tengah hasil : 4. Kolaborasi dengan dokter terjadinya resiko infeksi dan
tangan sebelah kiri - Tidak ada tanda-tanda dalam pemberian antibiotik penyebaran bakteri
infeksi dan 4. Menekan pertumbuhan
peradangan ( tumor, bakteri
kalor, dolor, rubor,
perubahan fungsi )

2.1.11 IMPLEMENTASI DAN EVALUSI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evalusi (SOAP) Tanda Tangan dan Nama

 Perawat
Selasa, 20-02-2018 1. Mengkaji karakteristik S: Pasien mengatakan “nyeri
nyeri tangan saya berkurang”
2. Memberikan teknik O:
relaksasi dan distraksi - Tampak tidak meringis
Naftali
Dx 1 3. Mengajarkan teknik - Skala nyeri 2 ( Nyeri
manjemen nyeri Ringan )
4. Mengkolaborasikan - Pasien melakukan teknik
dengan dokter relaksasi
pemberian obat anti A: Nyeri akut
nyeri P: Lanjutkan Intervensi
1. Kaji karakteristik nyeri

IMPLEMENTASI DAN EVALUSI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evalusi (SOAP) Tanda Tangan dan Nama
Perawat
Selasa, 20-02-2018 1. Mengobservasi TTV S: -
O:
2. Mengobservasi tanda-
- Tampak tidak ada tanda-
tanda infeksi]
tanda infeksi dan
3. Melakukan perawatan
peradangan ( tumor,
Dx 2 luka dengan tehnik
kalor, dolor, rubor,
septik dan aseptic
perubahan fungsi ) Naftali
4. Mengkolaborasikan
A: Resiko Infeksi
dengan dokter dalam
P: Pasien pulang
pemberian antibiotik
- Anjurkan pasien rutin
Kontrol
- Anjurkan pasien minum
obat secara teratur