BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 PENGKAJIAN

2.1.1 Identitas Klien

Nama : Ny. N

Umur : 36 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Dayak /Indonesia

Agama : Kristen

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMA

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Tewang Karangan

Tgl MRS : 18 Oktober 2019

Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

2.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan

1) Keluhan utama
Pasien mengatakan “Nyeri bagian kepala” saat berbaring dan saat
bergerak diatas tempat tidur , nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri
dirasakan dibagian kepala, skala nyeri 4, waktunyeri mucul saat
baring dan bertahap

2) Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan sejak tanggal 15 Oktober 2019 ,di rumah pasien
mengatakan bahwa dirinya pernah jatuh dari tangga dan mengenai
bagian kepala akibat anggota tubuh pasien bagian ekstremitas bawah
 dan atas lemah. Pada tanggal 15 Oktober 2019 pada siang hari pukul
12.10 WIB pasien dibawa ke RSUD Mas Amsyar Kasongan untuk
diberikan penanganan dan diberikan terapi infus NaCl 0,9%,injeksi
citicoline 250mgx1, injeksi amlodipine 1x1mg,candesartan 0-0-8
mg, terpasang kateter, pemeriksaan EKG, cek laboratorium setelah
mendapat penangan keadaan pasien belum stabil lalu pasien dirujuk
pergi ke rumah sakit ke IGD RSUD Dr. Doris Sylvanus untuk
mendapat penanganan lebih lanjut, di IGD pasien mendapat terapi
Infus NaCl 0,9% 16 tpm di tangan sebelah kanan , injeksi asam
tranexamat 3x5mg, infus manitol 125 ml , injeksi omeprazole
1x40mg dari IGD pasien di rawat di Ruang Nusa Indah untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut.

3) Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk rumah sakit

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang mengalami
penyakit seperti ini, diabetes melitus dan gagal jantung.

2.1.3 Genogram
KETERANGAN:

= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Hubungan keluarga

= Menikah

= Tinggal serumah

= Pasien

2.1.4 Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum
Keadaan umum pasien tampak lemah, berbaring fowler atau bebas,
tingkat kesadaran pasien compos menthis, penampilan pasien tampak
rapi, terpasang infus NaCl 0,9 % di tangan sebelah kanan , dan terpasang
Kateter.

2) Status Mental
Tingkat kesadaran compos menthis, ekspresi wajah meringis, bentuk
badan sedang ,suasana hati sedih, berbicara lancar , fungsi kognitif
orientasi waktu pasien dapat membedakan antara pagi, siang, malam,
orientasi orang pasien dapat mengenali keluarga maupun petugas
kesehatan, orientasi tempat pasien mengetahui bahwa sedang berada di
rumah sakit. Insight baik, mekanisme pertahanan diri adaptif.

3) Tanda-tanda Vital
Pada saat pengkajian tanda–tanda vital, tekanan darah 180/100

mmHg, Nadi 87 x/menit, pernapasan 20 x/menit dan suhu 36,5 0C .

1) Pernapasan (Breathing)
 Bentuk dada simetris, type pernafasan dada dan perut, irama
pernafasan teratur, bunyi napas vesikuler,tidak ada suara nafas
tambahan

Masalah keperawatan:

2) Cardiovasculer (Bleeding)
Tidak Ada nyeri, cappilary refill ≤2 detik, pasien tidak pucat, tidak
ada peningkatan Vena Jugularis, Bunyi Jantung Lup-Dup, irama
Reguller.

3) Persyarafan (Brain)
Nilai GCS E:4 ( membuka mata spontan ), V:5 ( orentasi dengan
baik ), M 6 ( bergerak sesuai perintah ) dan total Nilai GCS:15
normal, kesadaran Ny. N compos menthis, pupil Ny. N isokor tidak
ada kelainan, reflex cahaya kanan dan kiri positif.

Hasil dari uji syaraf kranial, saraf kranial I (Olfaktorius): pada

pemeriksaan menggunakan minyak kayu putih dengan mata tertutup
pasien mampu mengenali bau minyak kayu putih tersebut. Saraf
kranial II (Optikus): pasien mampu membaca nama perawat dengan
baik pada saat perawat meminta pasien untuk membaca namanya.
Saraf kranial III (Okulomotor): pasien dapaat mengangkat kelopak
matanya dengan baik. Saraf kranial IV (Troklearis): pasien dapat
menggerakkan bola matanya (pergerakan bola mata normal). Saraf
kranial V (Trigeminalis): pada saat pasien makan pasien dapat
mengunyah dengan lancar. Saraf kranial VI (Abdusen): pasien mampu
menggerakan bola matanya ke kiri dan kekanan. Saraf kranial VII
(Fasialis): pasien dapat membedakan rasa manis dan

asin. Saraf kranial VIII (Auditorius): pasien dapat menjawab

dengan benar dimana suara petikan jari perawat kiri dan kanan.
Saraf kranial IX (Glosofaringeus): pasien dapat merasakan rasa
asam. Saraf kranial X (Vagus): pada saat makan pasien dapat
mengontrol proses menelan. Saraf kranial XI (Assesorius): pasien
 dapat menggerakkan leher dan bahu. Saraf kranial XII
(Hipoglosus): pasien mampu mengeluarkan lidahnya.

Hasil uji koordinasi ekstremitas atas jari ke jari positif, jari ke

hidung positif. Ekstremitas bawah tumit ke jempol kaki, uji kestabilan
positif; pasien dapat menyeimbangkan tubuhnya, refleks bisep dan
trisep kanan dan kiri postif dengan skala 5, refleks brakioradialis
kanan dan kiri positif dengan skala 5, refleks patela kanan dan kiri
positif dengan skala 5, refleks akhiles kanan dan kiri positif dengan
skala 5, refleks babinski kanan dan kiri positif dengan skala 5. Uji
sensasi pasien di sentuh bisa merespon.

Tidak ada masalah keperawatan.

4) Eliminasi Uri (Bladder)

Produksi urine 1300 ml 4x6/hari warna urine kuning, bau urine
amoniak. Eliminasi Ny.N tidak ada masalah atau lancar keluhan dan
masalah keperawatan.

5) Eliminasi Alvi (Bowel)

Sistem pencernaan, bibir terlihat tampak kering, tidak ada lesi.
Gigi lengkap (atas, bawah, kanan dan kiri) tidak caries, gusi tidak
ada peradangan dan perdarahan, lidah berwana merah muda dan
tidak ada peradangan, tidak ada perdarahan pada mukosa, tidak ada
peradangan pada tonsil, tidak ada keluhan nyeri pada tenggorokan
saat menelan. Palpasi abdomen tidak teraba massa dan tidak ada
nyeri tekan pada abdomen. Tidak ada hemoroid pada rectum. Pasien
BAB 1x sehari warna kuning dan lunak konsistensinya.

Tidak ada masalah keperawatan.

6) Tulang-Otot-Integumen (Bone)
 Pergerakan Ny. R secara bebas dan tidak terbatas, Hemiparese
sinistra,ekstremitas atas 5/1 dan ekstremitas bawah 5/1 normal
pergerakanya ,tidak ada peradangan maupun deformitas pada tulang,
maupun patah tulang.

Masalah keperawatan : Gangguan Perfusi Jaringan Serebral

7) Kulit-Kulit Rambut
Riwayat alergi Pasien tidak pernah mengalami alergi obat, alergi
makanan, alergi kosmetik. Suhu kulit Ny. N hangat , warna kulit
normal tidak ada kelainan, turgor kulit halus tidak kasar maupun
kemerahan tidak ada peradangan, jaringan parut tidak ada, tekstur
rambut lurus, distribusi rambut merata, bentuk kuku simetris tidak
ada kelainan.

Tidak ada masalah keperawatan.

8) Sistem Penginderaan
Fungsi penglihatan normal, bola mata bergerak normal, visus mata
kanan dan mata kiri normal 6/6, sklera normal/putih, kornea bening.
Pasien tidak memakai kecamata dan tidak keluhan nyeri pada mata.
Fungsi pendengaran baik, penciuman normal, hidung simetris, dan
tidak ada polip.

Tidak ada masalah keperawatan.

9) Leher Dan Kelenjar Limfe

Massa tidak ada, jaringan parut tidak ada, kelenjar limfe tidak
teraba, kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bergerak bebas
tidak terbatas.

10) Sistem Reproduksi

Reproduksi tidak di kaji karena pasien menolak untuk di kaji. Tidak
ada masalah keperawatan.
2.1.5 Pola Fungsi Kesehatan
1) Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Pasien mengatakan ia ingin cepat sembuh dari penyakit yang
dialaminya.

2) Nutrisi dan Metabolisme

Tinggi badan 150 cm, berat badan sebelum sakit 47 kg, berat badan
saat sakit 47 kg. Diet nasi lembek, tidak kesukaran menelan atau
normal.
BB 47 47
= = =20,88
TB(m) ² (1,5)² 2,25

25 = BB sedang 18-25

Tabel 2.1 Pola Makan Sehari-hari Ny. N di Ruang Nusa Indah

Pola Makan Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Sehari-hari
Frekuensi/hari 3x sehari 3x sehari
Porsi Satu porsi 1 piring makan
Nafsu makan Ba Baik
ik
Jenis Makanan Nasi, lauk, sayur, Nasi, lauk, sayur
buah
Jenis Minuman Air putih Air putih, teh,kopi
Jumlah 1400 cc/24 jam 1800 cc/24 jam
minuman/cc/24
jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada

3) Pola istirahat dan tidur

 Pasien mengatakan sebelum sakit tidur pada malam hari 6-7 jam
sedangkan pada siang hari 1-2 jam. Saat sakit pasien tidur pada
malam hari 6-7 jam dan siang hari 1-2 jam.

Tidak ada masalah keperawatan.

4) Kognitif
Pasien mengatakan “ saya sudah mengerti tentang penyakit yang
saya derita saat ini’’.

Tidak ada masalah keperawatan.

5) Konsep diri (Gambaran diri, identitas diri, harga diri, peran )

Gambaran diri: pasien menyukai tubuhnya secara utuh, ideal diri:
pasien ingin cepat sembuh dari penyakit yang di deritanya, identitas
diri: pasien seorang Istri dan ibu dari anak-anaknya, harga diri:
pasien sangat di perhatikan oleh keluarga, Suami dan merasa di
hargai, Peran: pasien adalah sebagai Istri sekaligus Ibu untuk
anaknya.

Tidak ada masalah keperawatan.

6) Aktivitas Sehari-hari
Pasien tampak lemah ,rentang gerak menurun , kekuatan otot
menurun untuk melakukan aktivitas karena penurunan massa dan
kekuatan otot, skala aktivitas 3, dan ADLs tidak dapat dilakukan
secara mandiri

seperti makan, minum, BAK , BAB.

Masalah keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik

7) Koping –Toleransi terhadap Stress

Pasien mengatakan bila ada masalah pasien bercerita kepada
suami dan keluarganya.

Tidak ada masalah keperawatan.

8) Nilai-Pola Keyakinan
 Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada tindakan
medis yang bertentangan dengan keyakinan yang dianut.

Tidak ada masalah keperawatan.

2.1.5 Sosial-Spritual
1) Kemampuan berkomunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik meskipun
dengan suara yang pelan.

2) Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari, yaitu bahasa
Dayak indonesia.

3) Hubungan dengan keluarga

Baik, ditandai dengan perhatian yang diberikan oleh
keluarga saat Ny. N di rawat di Nusa Indah terlihat
keluarga selalu menjenguk.

4) Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain

Pasien dapat berinteraksi dengan baik pada orang lain baik
itu dengan lingkungannya sekitar, perawat maupun dokter.

5) Orang berarti/terdekat
Orang yang paling dekat dengan Ny. N adalah suami, anak,
dan keluarga

6) Kebiasaan menggunakan waktu luang

Pasien mengunakan waktu yang luang dengan berkumpul
bersama keluarga dan beristirahat di rumah.
2.1.5 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang lainnya)

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 18 Oktober 2019

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

WBC 9,86 x 10^3/ul 4.50-10.00
RBC 3,99 x 10^6/ul 3,50-6,00
HGB 11,2 g/dl 10,5-18,0
PLT 148x 10^3/ul 150-400
HCT 33,9 % 37,0-48,0

Pemeriksaan labolatorium Tanggal 18 Oktober 2019

No Parameter Hasil Nilai normal

1 Glukosa-sewaktu 85 mg\dl <200
2 Ureum 48 mg\dl 21-53
3 Creatinin 1,08mg\dl 0,7-1,5
4 Natrium 138 mmol/L 135-148
5 Kalium 4,7 mmol/L 3,5-5,3
6 Calcium 1,07 mmol/L 0,98-1,2
 0

2.1.6
2.1.7 Penatalaksanaan Medis
Terapi Medis Tanggal 18 Oktober 2019

1) Terpasang Infus NaCl 0,9%

Penatalaksanaan Medis Pada Ny. N di Ruang Nusa Indah

Nama obat Dosis Indikasi

1. Injeksi asam tranexamat 3x1 amp Mengurangi atau menghentikan perdarahan

2. Injeksi Mecobalamin 500mcg 3x1 Mengatasi kekurangan vitamin B12
Mempercepat masa pemulihan akibat
3. Injeksi Citicoline 2x1
stroke.
4. Injeksi Omeprazole 2x40mg Mengurangi kadar asam lambung

Palangka Raya 05 Mei 2020

Mahasiswa

Igo Gunawan
2018.C.10a.0969
 1

3.1.1 TABEL ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
1. DS : Terbentuknya trombus arterial
- Pasien mengatakan dan emboli Ketidakefektifan
sakit dibagian kepala ↓ perfusi jaringan
belakang Penyumbatan pembuluh darah serebral
DO : ke otak
- Klien tampak berbaring ↓
lemah ditempat tidur Sirkulasi serebral terganggu
- Terpasang infus NaCl ↓
0,9% 20 tpm Suplay O2 Ke otak berkurang
- GCS : E=4,V=5,M=6 ↓
- TTV : TD : 160 /90 Iskemik jaringan pada otak
mmHg ↓
S : 36, 2 °C Syok neurologik
N : 102 x/mnt ↓
RR : 20 x/mnt Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral
2. DS :
- Pasien mengatakan Tekanan Darah meningkat Nyeri akut
nyeri kepala bagian ↓
belakang Non Trauma
DO : ↓
- Pasien tampak lemah Nyeri Akut
- Pasien tampak gelisah
dan meringis
kesakitan
- Terpasang infus NaCl
0,9% 20 tpm
- P = Penyebab nyeri
berawal dari kepala
 2

bagian belakang
Q = Nyeri terasa seperti
berdenyut
R = Nyeri terasa
dikepala bagian
belakang
S = Skala nyeri 4
T = Nyeri terjadi secara
mendadak < 30
menit
- TTV : TD :180 / 100
mmHg
RR : 21 x /mnt
S : 36,4 °C
N : 98 x/m
 3

PRIORITAS MASALAH

1. ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah

keotak terhambat
2. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan darah meningkat
 4

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Ruang Rawat : Rg. Nusa Indah

erawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Setelah dilakakukan 1) 1)
tindakan keperawatan
3x24jam batuk kembali
berkurang dengan kriteria
hasil

-
 5

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

al Tand
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Na
20 S:
1) O:
A:
P: